AMPİYEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ

Doç. Dr. Akın Eraslan BalcıFırat Üniv.

Göğüs Cerahi Anabilim Dalı

PARAPNÖMONİK AMPİYEM

Tedavinin Temel İlkeleri

• Enfeksiyon kontrolü• Sepsis kontrolü• Plevra boşluğundan püy boşaltma• Ampiyem boşluğunu ortadan kaldırma

• Hasta cerrah tarafından ilk görüldüğünde genellikle antibiyotik tedavisi altında– Kültürler çoğunlukla negatif

• Pnömoninin hastane ya da toplum kaynaklı oluşuna göre antibiyotik

Torasentez

• Lokal anestezi• 18 G iğne• Yeri: radyografideki opasitenin 2 cm altı• Torasenteze bağlı pnömotoraksı önlemek

için manotmetre tekniği kullanılır– Plevra sıvı basıncı 0 veya negatifse

pnömotoraks ve şok olabilir

• Manometre tekniği• Anjiokatetere bağlı

ince bir tüp ile plevra basıncı saptanır

• İnce tüp manometre görevi görür

• Sıvı basıncı pozitif ise sıvı rahatça alınabilir

Torasentezle tedavi şartları

• Benign görünümlü sıvı• Lokülasyonsuz sıvı• Alttaki akciğerin ekspansiyon yeteneğinin

olması

• Parapnömonik efüzyonda yararlı• Ampiyemde yinelenen torasentezle başarı

%25-40• Büyük (>1.5 L) sıvı boşaltılması:

– Re-ekspansiyon pulmoner ödemi !!• Torasentezler sıvıyı loküle hale getirebilir

GÖĞÜS TÜPÜ

• Tek mutlak endikasyonu:– Efüzyonda bakteri

bulunması• Aşikar ampiyemlerde• pH<7.2; glukoz <40

mg/dl; LDH > 1000 IU• Kültür veya gramda

mikroorganizma

Fibrinolitik Tedavi

• 12 – 16 F göğüs tüpü• BT veya USG kılavuzluğu• Bütün plevra sıvısının aspirasyonu• -20 cm H2O sakşın

• Günlük salin irrigasyonlarla dren açıklığı• 100 bin U ürokinaz veya 250 bin U

streptokinaz 250 ml salinle karıştırılır ve 75-100 ml verilir ve drenler klemplenir.

• 1-4 saat sonra klempler açılır ve sakşın uygulanır.

• İşlem günde 3-4 kez tekrarlanır

Açık Drenaj

• Akut dönemde yapılmaz• Torasentez sıvısında sediment %75 olursa

yapılır• Akciğerin tam ekspanse olmadığı• Toraksta boşluğun sebat ettiği

• Göğüs tüpüyle yapılabilir• Göğüs tüpü atmosfere açılarak kısaltılır• Hava boşluğu azaldıkça tüp geri çekilir• Granülasyon dokusu traktı doldurur ve

drenaj azalır

• Geniş boşluk ve uzun süre drenaj bekleniyorsa– Eloesser modifiye deri flebi

Eloesser Tekniğiyle Açık Drenaj

• 1935’de tanımlanmış ancak uygulaması artık farklıdır

• 1971’de Symbas tarafından tanımlanan U tarzında deri flebi kaldırma tekniği Eloesser ile sinonim kullanılmakta

Endikasyon

• Genel durumu kötü• Yaşlı• Rekürren – kronik enfeksiyonlu• Fokal posterior ampiyem kavitesi

Orijinal Eloesser Flebi. Bu teknikteki temel fikir tek yönlü bir sübap mekanizması sağlayarak kronik plevra effüzyonunu drene etmektir. Klasik açık drenaj uygulamasından farklıdır (Eloesser LA. An operation for tuberculous empyema. Surg Gynecol Obstet 1935; 60: 1096).

Eloesser Flebinin tabanı ampiyem kavitesinin dibindeki ilk kaburganın üst sınırına paraleldir. Skapulanın alt köşesi ve aksiler çizgi arasında yer alır. Flebin genişliği iki kaburga ve aralarındaki interkostal mesafe kadardır. Yalnızca flebin tabanındaki kaburga rezeke edilir.

Eloesser flebi için Symbas tarafından yapılan modifikasyon. Eloesser flebinin sübap gibi çalıştığına burada ise açık drenaj için modifiye edildiğine dikkat ediniz: deri flebi, kavitenin altına sütüre edilmektedir. Symbas PN, Nugent JT, Abott OA. Nontuberculous empyema in adults. Ann Thorac surg 1971: 12:69.

Açık drenaj için hasta pozisyonu ve insizyonAçık drenaj için H şeklinde de

yapılabilen insizyon

AÇIK TÜP DRENAJI

• Uzun süre drenajı sağlamak için

• Akut hastalıkta yapılmamalı

• Akciğer göğüs duvarına fikse olmalı

• Tüp deriden 2-3 cm mesafede kesilir

• Kesik uç açık bırakılır

• Tüp her hafta birkaç cm geri çekilir• Granülasyon dokusu tüp yerini doldurur • Drenaj azalır

Endikasyonlar

• Postpnömonektomi ampiyemi– Boşluğun uzun süre drenaj gereksinimi

• Operasyon riski yüksek hastalarda rekürren fokal ampiyem

• Tüp torakostomisi ve VATS’ın başarısız olduğu fokal ampiyem– Örn: büyük posterior ampiyem

VATS

• Göğüs tüpü + fibrinolitiğe göre daha etkindir

• Tek akciğer ventilasyonu şarttır

Torakotomi

• Dekortikasyon ampiyem tedavisinde etkin bir değer taşır

Ampiyemektomi

• Paryetal plevranın ekstraplevral diseksiyonu

• Ampiyem kesesinin akciğerden diseksiyonu

KRONİK AMPİYEM

• Fibrozis var, bunun yanında:• Plevral boşlukta enfeksiyon devam ediyor• Genellikle bronkoplevral fistül var

• Geçmişte tercih edilen tedavi:– Torakoplasti

• Kavite üzerindeki kostalar çıkarılır• Paryetal plevra rezeke edilir• Kas bantları kaviteye düşürülür

• Günümüzde:– Kavite içine kas translokasyonu– Nadiren kosta rezeksiyonu

Çocuk Ampiyemleri

• Torakotomi• Minitorakotomi• Erken dekortikasyon

• Enzimatik debridman önerilmez• Açık drenaj önerilmez

CERRAHİ SONRASI AMPİYEM

Rezeksiyon Dışı Cerrahi

• Özefagus cerrahisi sonrası plevraya kaçak• Subdiafragmatik cerrahi

– Dalak– Mide– Pankreas

• Bül – bleb rüptürü• Akciğer apsesi

*Hasta M. K, protokol no: 479527, Fırat Univ Göğüs Cerrahi Arşivi

Boarhaave Sendromu*

• Alkol ve narkotik kullanan hasta

• Özefagus rüptürü• Bilateral ampiyem• Etken: pnömokok

• İki torakotomi– Dekortikasyon– Özefagus onarımı

• Özefagus stenti

*Hasta M. K, protokol no: 479527, Fırat Univ Göğüs Cerrahi Arşivi

Alt lobektomiden sonra

• Genellikle basit drenaj

Üst lobektomiden sonra

• Drenajdan daha fazlası gerekir

Hasta A.H. Sağ üst lob kitlesi. Lobektomi sonrası ampiyem. FU Göğüs Cerrahi Arşivi

*T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59

Lobektomi sonrası ampiyem*

Alt lobektomiden sonra rezidüel ampiyem boşluğu

Boşluğun latissimus dorsi ve serratus anterior kaslarıyla

kapatılması

T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59

Pnömonektomiden sonra

Özellikler• Ampiyem boşluğu

büyüktür• Ampiyem persistandır

Alternatifler• Sterilizasyon• Kalıcı drenaj• Torakoplasti• Kas flebi transplant.

Cerrahi sonrası ampiyemde tedavi algoritması*

*T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59

Pnömonektomi sonrası ampiyem*

*T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59

Postpnömonektomi ampiyem boşluğunu doldurmak için kullanılan kas flepleri. Ann Thorac Surg 1984; 38:227.

Postpnömonektomi ampiyem boşluğunu kapatmak için diafragmada yapılan anterior bir açıklık vasıtasıyla omentumun bronş güdüğü üzerine

çekilmesi. Ann Thorac Surg 1984, 38:227.

Bütün plevra boşluğu kas flepleriyle doldurulabilir. Ann Thorac Surg 1984; 38:227

Toraks kaslarının içeri alınması için kosta rezeksiyonu yerleri. Ann Thorac Surg 1984; 38:227

DEKORTİKASYON

Dekortikasyon nedir?• Bir soyma işlemi• Kavite eksplorasyonu• Tam akciğer mobilizasyonu• Fibröz kabuk çıkarma• Plevral boşluk drenajı

Endikasyonlar

• Diğer tedaviler yetersizse• Antitüberküloz tedaviden sonra plevra

hastalığı devam ederse• Semptomlu ekstraparankimal restriksiyon

• %50’den fazla kompresyon• Kollabe apeks• PA filmlerde ¼ opasifikasyon• Lateral grafilerde anlamlı opasifikasyon

Hasta: M.Ç. Protokol no: 349909, Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi Arşivi

Hasta: M.Ç. Protokol no: 349909, Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi Arşivi

Aynı hasta. Dekortikasyon sonrası (349909)

Dekortikasyon kontrendikasyonları

• Ana bronş obstrüksiyonu• Kontrolsüz sepsis• Kontralateral hastalık• Kronik debilite• Kısıtlayıcı organ disfonksiyonu

Operasyon

• Preoperatif bronkoskopi yapılmalıdır– Endobronşiyal lezyonların ekartasyonu

• Akciğer ekspansiyonunu engellerler

• Çift lümenli tüp veya selektif ventilasyon– Dekortikasyonu kolaylaştırabilir

• Lateral dekübitus pozisyonu• Posterolateral torakotomi

Lateral dekübitüs pozisyonu

Posterolateral torakotomi

6.-7. interkostal aralık

• 6.-7. interkostal aralık– Alt lob ve diafragma daha iyi görülür

• Pariyetal plevranın künt diseksiyonu

Plöroliz

Viseral plevra periferik kısmından divize edilir. Akciğer tam mobilize hale getirilir. Bütün adhezyonlar divize edilerek akciğer enflasyon ve dekortikasyon için hazır hale getirilir.

(Akciğerin diafragma, göğüs duvarı ve mediyastenden mobilizasyonu)

T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 61

Endotorasik fasya ve pariyetal plevra arasında pariyetal peel’in künt diseksiyonu. T.W. Shields et al: General Thoracic

Surgery, 6th ed, Ch. 61

• Kalınlaşmış pariyetal peel insize edilir ve plevra kavitesine girilir

Kalınlaşmış pariyetal plevra insize edilir ve plevra kavitesindeki sıvı ve debris boşaltılır. T.W. Shields et al:

General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 61

Pariyetal dekortikasyondan farklı olarak viseral dekortikasyon viseral plevra ve fibroz peel arasında yapılır. T.W. Shields et al:

General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 61

Dekortikasyonda Başarısızlık

• Alttaki parankim hastalığı• Tüberküloz• Re-ekspansiyonu kısıtlayan diğer

parankim hastalıkları• Akciğer kollapsının uzun süreli oluşu• Peel’in çıkarılmasının zor olması• Hava kaçakları

• Akciğer re-ekspansiyonunun kötü olması• Yetersiz postoperatif boşluk drenajı• Yandaş pulmoner rezeksiyon• Frenik sinir travması• Diafragma ve göğüs duvarı üzerindeki

paryetal plevranın çıkarılmaması• Postoperatif komplikasyonlar

TORAKOPLASTİ

Endikasyonlar

• Septik plevral boşluk + ekspansiyon yapamayan akciğer

• Postpnömonektomi ampiyemi• Kaviter pulmoner tüberküloz kompresyonu• Rezeksiyon sonrası geride kalan akciğerin

yetersiz ekspansiyonu

Torakoplasti insizyonu

Alexander

• Tüberküloz için• 2-3 hafta arayla 3 evrede• Balgam pozitif pulmoner tüberkülozda• Apeksteki büyük kaviteler ve paravertebral

oluk mediyalindeki kavitelerde uygun değil• Üst lob apikal ve posterior ve alt lob

süperior segment için uygun• Kavite çapı>5 cm ise TPL ile kapatılamaz

• Şu durumlarda tek evrede yapılır– Postpnömonektomi ampiyemi– Lobektomi sonrası bronkoplevral fistül– Tam olmayan akciğer reekspansiyonu

• Serratus kaburgalardan ayrılır

• Periost insize edilerek kaburgalar aşağıdan yukarıya doğru çıkarılır

• Birinci ve ikinci kaburgalar arasındaki interkostal bant mobilize edilir ve divize edilir

• 5. ve 6. kaburga rezeksiyon daha kısa segment alınarak yapılır

TAILORING TORAKOPLASTI

• Rezeksiyondan önce veya onunla birlikte yapılan torakoplasti

• Tüberküloz için yapılan lobektomi olgularında geride kalan akciğerin tam ekspanse olamayacağına inanılıyorsa

Grow-Kergin

• Kalınlaşmış pariyetal plevra rezeke edilir

• İnterkostal kaslar ve nörovaskülatür korunur ve bunlar ampiyem boşluğuna düşer

Andrews

• Kosta rezeksiyonu• Paryetal plevra flebi

mobilizasyonu• Flebin yumuşatılarak

mediyasten plevrasına sütüre etmek

Plombaj Torakoplasti

• Kavite üzerindeki kostalar periostundan soyulur

• Yumuşak dokular deprese edilir

• Kuş kafesi içine plombe yerleştirilir– Oil, parafin, ping-pong

topu vb.

• Sawamura– Ekstraperiostal boşluk yaratma

• Schede– Bütün ampiyem boşluğunun radikal olarak

destekten yoksun hale getirilmesi