Upload
andrada
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 1/69
1
CUPRINS
CUPRINS............................................................................................................................1
I. PARTEA GENERALĂ..................................................................................................2
1. Introducere.................................................................................................................3
2. Istoric..........................................................................................................................3
3. Anatomie.....................................................................................................................5
4. Patoo!ie....................................................................................................................15
". #$iecti%e &i 'rinci'ii................................................................................................25
(. Te)nica o'eratorie...................................................................................................26
*. Recu'erare 'osto'eratorie......................................................................................29
+. Prote,area.................................................................................................................30
II. PARTEA SPECIALĂ.................................................................................................36
Sco'u ucr-rii..............................................................................................................36
ateria i metodeș .......................................................................................................36
E%au-ri /unc ionae0 Scae0 Scoruriț ...........................................................................39
E%auarea AL.........................................................................................................39
Tratamentu..............................................................................................................42
1. #rte,area........................................................................................................44
2. Procedee /i,icae aut-toare..........................................................................45
Pro!ramu de recu'erare........................................................................................57
Re,utate &i discu iiț ......................................................................................................64
ILI#GRAIE..............................................................................................................67
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 2/69
2
I. PARTEA GENERALĂ
Am ales ca temă de studiu calitatea vieţii pacienţilor cu amputatie de gambă deoarece
consider că balneoi!io"inetoterapia #i recuperarea ac o mare dierenţă c$nd vine vorba
de reabilitarea acestora.
Amputaţia de gambă este o intervenţie care sc%imbă viaţa pacienţilor prin sagitarea
segmentului inerior al membrului& apt care duce la alterarea percepţiei despre corpul
individual. Această alterare cau!ea!ă de cele mai multe ori depresia #i lipsa dorinţei de
viaţă. 'acienţii care trec prin astel de operaţie au nevoie de oarte mult suport psi%ologic
#i emoţional pentru a putea (ncepe programul de recuperare propriu)!is #i o educare
adecvată a acestora& c$t #i a aparţinătorilor& despre ce (nseamnă această intervenţie #i
beneiciile acesteia asupra vieţii (n general.
*n urma studiului ăcut am dedus că singurul impediment pe care (l are pacientul (n
urma intervenţiei& este depresie. 'acienţii care au avut o g$ndire po!itivă s)au recuperat
mai repede si calitatea vietii lor a crescut considerabil in urma interventiei. 'acientii care
au pierdut din vedere aptul ca interventia salvea!a viata si nu o alterea!a& au intampinat
mai multe probleme in recuperare.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 3/69
3
1. Introducere
Amputaţia de gambă este una dintre cele mai traumatice e+perinţe prin care poate
trece un individ. Această interveniţie survine cel mai adesea (n urma unui traumatism
direct& (n 70, dintre ca!urile pre!ente de amputaţie& iar un procenta- de 30, se alocă
cronici!ării anumitor boli& cum sunt diabetul !a%arat& cancere osoase #i de ţesut& boli
congenitate #i c%iar boli reumatice pacienţilor care nu mai pot tolera durerea& iar
calmantele nu)#i mai ac eectul& li se recomandă această procedură/.
e)a lungul timpului& oamenii au (ncercat să compense!e lipsa membrului pierdut
prin dierite mi-loace ortopedice cum ar i prote!ările& c$r-ele sau scaunul cu rotile. e#i
provocarea cea mai mare nu constă (n operaţia (n sine sau (n recuperarea pacientului din
punct de vedere motor& ci (n impactul pe care (l are aceasta asupra psi%icului& iar una
dintre principalele obiective este reintegrarea acestuia (n societate.
a procedură& amputaţia de gambă este intervenţia c%irurgicală prin care se
reali!ea!ă (ndepărtarea membrului inerior de la nivelul gambei.
2. Istoric
*nsemnări ale practicării acestei intervenţii #i olosirii prote!elor de membru& apare
(ncă din neolitic& iind descoperite recent un sc%elet ară gambă (mpreună cu& ce pare a i&
o trusă c%irurgicală din piatră. Altă relatare apare (ntr)un legendar te+t sanscrit ig eda
care menţiona cum că regina is%pla a ost rănită (n timpul unei lupte& apt care a dus la
amputarea gambei& aceasta iind (nlocuită cu o prote!ă din oţel& care i)a permis să se
(ntoarcă pe c$mpul de bătălie. Alt te+t dat$nd din anii 500 i.. aparţin$nd te!aurului
grecesc& menţionea!ă procedura de amputaţie (n ca!ul piciorului cu gangrenă& ace#tia
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 4/69
4
susţineau că tăierea se ace sub limitele negrelii atunci c$nd ţesutul este mort #i lipsit de
sensibilitate. ai t$r!iu Aulus ornelius elsus& supranumit #i icero al medicinei&
descrie procedura corectă de amputaţie (n ca!ul acestei aecţiuni& speciic$nd că tăietura
trebuie ăcută deasupra părţii aectate& pe ţesut sănătos.
e#i au ost aduse numeroase note pe aceasta temă& p$nă la Ambroise 'are 1517)
1590/& te%nicile c%irurgicale #i nivelurile de amputaţie erau empirice& acesta preconi!ea!ă
legăturile vasculare #i descrie principiile moderne ale c%irurgiei de amputaţie a
membrului inerior. *n perioada ră!boaielor napoleoniene lucrările lui au ost completate
de omini8ue)ean :arre; 1766)1<42/ care recomandă amputaţiile precoce (n ca!ul
le!iunilor traumatice a membrului inerior.
upă descoperirea eterului din 1<46& olosit ca aneste!ic& #i mai t$r!iu a
antisepticelor& operaţia de amputare a devenit o procedură mult mai u#or de suportat decătre pacienţi. 'entru c%irurgi& aceste descoperiri au (nsemnat (nceputul unor noi abordări
a esteti!ării montului #i a te%nicilor de prote!are ortopedică.
upă cel de)al oilea ă!boi ondial& unde o medie de apro+imativ 60, dintre
soldaţi au suerit o le!iune traumatică care a dus la amputare& gurvernele au căutat
metode de reintegrare a indivi!ilor (n societate& cre$nd centre speciale de recuperare. =ot
(n această perioadă& aparatele ortopedice de prote!are #i alte te%nici medicale au ăcut
progrese considerabile& lărgind ba!a de producţie #i pentru oamenii de r$nd. *n primele decenii ale secolului >>& toată problematica picioarelor pacienţiilor cu
diabet !a%arat era tratată sub denumirea de gangrenă diabetică& abia (n 1923 un
important tratat de c%irurgie& publicat in Anglia de ?it% ar& descria piciorul diabetic
drept gangrena senilă produsă de arteriosclero!ă. upă 1930)1940 se conturea!ă mai
clar tabloul clinic a două mari categorii de aspecte ale piciorului la pacienţii cu diabet
!a%arat& #i anume gangrena uscată& ie la nivelul degetelor& ie mai e+tinsă& oarte
dureroasă #i caraceristică v$rstnicilor& #i inecţii grave& cu evoluţie rapidă& (nsotiţe de
ulceraţii plantare& ale e+tremităţilor distale ale metatarsienelor& (n mod caracteristic&
nedureroase& #i care aectau diabeticii tineri.
=erapia era centrată #i ea pe două categorii& (nsemn$nd tempori!area #i a#teptarea (n
ca!ul gangrenei uscate& uneori p$nă la producerea amputaţiei& #i inci!ii prounde& pentru
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 5/69
5
drena-& (n cea de)a doua situaţie& care aveau o vindecare lentă #i se complicau recvent cu
amputaţii (nalte.
*n !iua de astă!i& amputarea repre!intă ultima metodă de salvare a membrului (n
urma traumatismelor sau a bolilor& e+plo!ia te%nologică #i descoperirile medicale din
ultimii două!eci de ani au adus (n discuţie noi metode de tratament cum ar i (ncercarea
de reata#are a segmentului pierdut (n urma traumatismului. @n ca!urile e+cepţionale (n
care amputarea este singura soluţie& oamenii de #tiinţă au reu#it să cree!e prote!e
controlate mental& av$nd aceea#i capacitate ca #i membrul pierdut& din punct de vedere
mecanic.
3. Anatomie
amba este segmentul mi-lociu al membrului inerior& iind delimitat de două planuri
unul superior care trece prin tubero!itatea anterioară a tibiei #i unul inerior& care trece
prin ba!a celor două maleole.
amba este unită de membrul inerior prin articulaţia genunc%iului& care este cea mai
mare articulaţie a corpului. Atenţia deosebită care i se alocă se datorea!ă c$torva
observaţii de ordin general medical comparativ cu alte articulaţii mari& este mai puţin
acoperită #i prote-ată de părţile moi& ceea ce e+plică recvenţa traumatismelor #i le!iunilor ale acestei !one& este oarte solicitată (n statică #i locomoţie& apt care grăbe#te u!ura
elementelor sale de componenţă& av$nd (n vedere aceste aspecte articulaţia genunc%iului
are numeroase implicaţii patologice& iind sediul unor procese inlamatorii #i tumorale.
Această articulaţie se (ncadrea!ă (n grupul articulaţiilor bicondiliene.
Articulaţia genunc%iului. Bupraeţele articulare aparţin epii!ei inerioare a
emurului& epii!ei superioare a tibei #i patelei. Cibula nu ia parte la alcătuirea articulaţiei.
Bupraaţa articulară a epi!iei inerioare emurale& repre!entată prin cei doi condili& este
recurbată (napoi #i de aceea& partea cea mai mare este situată (napoia a+ului ososului&
iecare condil este oblic orientat #i a+ul său de (nv$rtire este oblic de sus (n -os #i dinspre
spaţiul intercondilian (nspre aţă cutanată. ondilul median este mai proeminent dec$t cel
lateral& al$ndu)se pe planul anterior& iind mai (ngust #i mai lung dec$t cel lateral. 'rivind
din proil ra!a de curbură a celor doi condili descre#te dinainte)(napoi& ceea ce ace ca
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 6/69
6
supraaţa articulară a condililor să apară ca o curbă spirală. iametrul transversal al
e+tremităţii inerioare emurale este mai mare (n partea posterioară dec$t (n cea
anterioară& condilii iind acoperiţi de un cartila- %ilian gros de 2)3 mm.
Caţa posterioară a patelei pre!intă o creastă verticală #i două pov$rni#uri pe laturi.
Dpii!a superioară a tibiei pre!intă o aţă superioară articulară cu cele două ose
articulare separate prin eminenţa intercondiliană sau prin spina tibiei. artila-ul care
acoperă osele articulare este mai subţire (n partea perierică a acestora #i mai groasă (n
partea centrală. Dl este oarte elastic #i are rol de a atenua presiunile #i traumatismele
produse de mi#cările care se eectuea!ă (n timpul mersului& alergării sau săriturilor.
orespunderea supraeţelor articulare se ace aţa patelară a emurului corespunde
eţei posterioare a patelei prin cresta #i pov$rni#urile sale& eţele articulare a condililor
răspund oselor articulare ale platoului tibiei& eminenţa intercondiliană continuă cresta
patelei. *n această articulaţie nu e+istă concordanţă perectă (ntre supraeţele osoase.
'entru atenuarea acestei nepotriviri se de!voltă ibrocartila-e semilunare& ligamentele #i
mu#c%ii care contribuie la soliditatea articulaţiei.
'e secţiuni gamba este alcătuită din piele& vase #i nervi supericiali& aponero!a #i
musculatura #i sc%eletul osos& repre!entat de tibie si peroneu.
=ibia este un os perec%e& pre!ent$nd de studiat un corp #i două epii!e. orpul
pre!intă două u#oare cuburi& una superioară conve+ă medial #i una inerioară& concavă
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 7/69
7
medial& care dau aspectul literei B. orpul este primatic triung%iular av$nd de studiat trei
eţe #i trei margini.
Caţa mediană este plană #i netedă& se poate palpa sub piele& deoarece nu este
acoperită de mu#c%i. *n partea superioară se inseră o ormaţiune ibroasă numită piciorul
g$#tei. Caţa laterală este evidentă numai (n porţiunea superioară pre!ent$nd un #ant
longitudinal pe care se inseră mu#c%iul tibial anterior& apoi (n porţiunea inerioară (#i
sc%imbă direcţia devenind anterioară. Caţa posterioară pre!intă (n porţiunea superioară o
linie oblică& orientată (n -os #i medial& numită linia solearului pentru inserţia mu#c%iului
omonim. easupra liniei se inseră mu#c%iul popliteu& iar dedesubtul ei mu#c%iul le+or
lung al degetelor #i mu#c%iul tibial posterior.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 8/69
<
arginea anterioară este oarte ascuţită #i de aceea poartă numele de cresta tibiei.
Erm$nd curburile corpului& marginea anterioară are orma literei B proemin$nd sub piele&
iind palpabilă pe toată lungimea ei. *n sus se biurcă #i cuprinde tubero!itatea tibiei de pe
epii!a superioara& iar (n -os se termină pe maleola medială a osului. arginea medială
este bine pronunţată doar (n porţiunea inerioară. arginea interosoasă dă inserţia
membranei interosoase& biurc$ndu)se pe epii!a inerioară& delimint$nd inci!ia ibulară.
Dpii!a superioară este o masă voluminoasă& alungită (n sens transversal& iind
constituită din doi condili condilul medial #i condilul lateral& ace#tia pre!ent$nd o aţă
superioară comună #i o circumerinţă& aceasta iind alcătuită la r$ndul ei din două
supraeţe articulare care corespund condililor emurali. Dminenţa intercondiliană sau
spina tibiei& este un masiv osos ce separă cele două supraeţe articulare& iind ormată din
doi tuberculi intercondilieni. Anterior #i posterior aţă de eminenţă se ală două supraeţeneregulate #i rugoase& numite aria intercondiliană anterioară pentru inserţia ligamentului
(ncruci#at anterior #i aria intercondiliană posterioară pentru inserţia ligamentului
(ncruci#at posterior. ircumerinţa este (ntreruptă de aria intercondiliană posterioară& iar
pe porţiunea lateră se ală o eţi#oară articulară pentru capul ibulei. 'e porţiunea
anterioară se găse#te o supraaţă triung%iulară& limită de biurcare a marginii anterioare a
corpului& (n această supraaţă se găse#te tubero!itatea tibiei& care dă inserţia ligamentului
patelei.Dpii!a inerioară este mai puţin de!voltată& av$nd o ormă cuboidală& neregulată
pre!ent$nd de studiat o aţă superioară ce se conundă cu corpul& o aţă articulară& pe care
se găse#te o crestă antero)posterioară care (mparte (n două at$t cresta c$t #i eţi#oarele
care răspund tro%leei talusului& o aţă anterioară& pe care alunecă tendoanele e+tensorilor
degetelor #i tendonul tibialului anterior& o aţă posterioară pe care alunecă tendonul
mu#c%iului le+or lung al %alucelui& o aţă laterală ce pre!intă scobitura ibulară pentru
articulaţia cu ibula #i o aţă laterală ce se prelunge#te cu o apoi!ă puternică numită
maleola medială& vi!ibilă #i palpabilă sub piele. aleola medială pre!intă o supraaţă
articulară pentru talus& iar posterior #anţul maleolar prin care trec tendoanele mu#c%ilor
le+or lung al %alucelui #i tibial posterior.
Cibula sau peroneul este un os lung ce pare torsionat pe a+ul său pre!ent(nd un corp
#i două diai!e. orpul este pri!matic triung%iular& iind (nvelit aproape (n totalitate de
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 9/69
9
mu#c%i& are trei eţe laterală& pe care se ală un #anţ longitudinal (n care se inseră mu#c%ii
peronieri& medială& unde se inseră le+orul lung al degetelor #i lung al %alucelui #i una
posterioară& iind cea mai (ntinsă venind (n raport cu mu#c%ii le+ori ai piciorului. 'e ea
se găse#te longitudinal o crestă& numită cresta medială pe care se inseră mu#c%iul tibial
posterior& iar lateral de ea se inseră mu#c%iul solear #i le+orul lung al %alucelui. e
asemeni& corpul pre!intă trei margini marginea anterioară& posterioară #i interosoasă.
arginea introsoasă este puternic pronunţată in porţiunea mi-locie a diai!ei& inser$ndu)
se membrana interosoasă.
Dpii!a pro+imală este palpabilă sub piele& aceasta pre!ent$nd pe aţa sa medială o
eţi#oară articulară pentru tibie. apul se prelunge#te (n sus cu un v$r pe care se inseră
mu#c%iul biceps emural& iind legat de corp printr)un col& (ncon-urat lateral de nervul
peronier comun. Dpii!a distală este ormată de o porţiune turtită dinaară (năuntru& vi!ibilă sub piele&
numită maleola laterală& are o orma piramidală #i pre!intă o ba!ă care se conundă cu
osul& un v$r& o aţă laterală subcutanată #i o aţă medială de pe care succed (n -os& o
supraaţă rugoasă pe care se inseră ligamentul interosos al sindesmo!ei tibio)ibulare& o
eţi#oară articulară a osei maleolei laterale pe care se prinde ligamentul talo)ibular
posterior& iar posterior de osa precedentă se găse#te #antul maleolar prin care alunecă
tendoanele mu#c%ilor peronieri.amba este (mpărţită (n două regiuni& una anterioară #i una posterioară& separate
prin tibie& peroneu #i membrana interosoasă.
egiunea anterioară a gambei este ormată la r$ndul ei din regiunea antero)internă #i
regiunea anetro)e+ternă. *n regiunea antero)internă& subcutanat& se găsesc doar vena
saenă internă #i nervul satelin. 'ractic regiunea antero)internă a gambei este considerată
regiunea anterioară. Aponevro!a gambieră se continuă cu cele ale regiunei vecine& iar de
pe aţa ei proundă se desprind două septuri intermusculare care delimitea!ă două lo-e
una e+ternă #i una antero)e+ternă. *n lo-a antero)e+ternă se găsesc mu#c%ii gambieri
anterior& e+tensor comun al degetelor #i e+tensor propriu al %alucelui. :o-a e+ternă
cuprinde doi mu#c%i supericial& lung peroneu lateral #i pround scurt peroneu lateral.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 10/69
10
ambierul anterior se prinde pe condilul lateral al tibiei& aţa laterală a tibei #imembrana interosoasă& tendonul trece pe sub reticulul inerior al e+tensorilor #i se inseră
pe primul cuniorm #i pe ba!a primului metatarsian.
D+tensorul comun al degetelor se inseră pe peroneu& condilul lateral al tibiei&
membrana interosoasă& iar tendonul său este (mpărţit (n patru ramuri de o teacă sinovială&
care trece pe sub retnaculul inerior al e+tensorilor spre degetele @@)& unde iecare se
triurcă (ntr)un ascicul mi-lociu care se inseră pe a doua alangă #i două laterale care se
inseră pe a treia alangă.
D+tensorul lung al %alucelui se inseră pe aţa internă a peroneului (n treimea medie #i
membrana interosoasă& are un tendon care trece prin retinaculul inerior al e+tensorului #i
se prinde pe a doua alangă a %alucelui.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 11/69
11
:ungul e+tensor lateral se prinde pe capul peroneului& aţa sa anterioară& septulintermuscular& are un tendon care trece (napoia maleolei e+terne& străbate planta #i se
inseră pe ba!a primului metatarsian #i pe primul cuniorm.
Bcurtul peronier lateral se prinde pe aţa e+ternă a peroneului #i septurile
intermusculare #i are un tendon care trece retromaleoral e+tern #i se termină pe
tubero!itatea celui de)al cincilea metatarsian.
:a nivelul regiunii posterioare a gambei& aponevro!a ormea!ă cu aţa posterioară a
tibiei&a ligamentul interosos& a peroneului #i a septului intermuscular e+tern& o cavitate
care este (mpărţită de aponevro!a gambei proundă& situată transversal de la marginea
internă a gambei la marginea e+ternă a peroneului& (n două lo-e supericială #i proundă.
*n lo-a supericilă sunt patru mu#c%i a#e!aţi pe trei straturicei doi mu#c%i gemeni& pe
primul strat& mu#c%iul plantar subţire (n al doilea strat #i mu#c%iul solear (n al treilea strat.
Ace#ti mu#c%i ormea!ă distral tendonul lui Ac%ile. =ot in această lo-ă se mai găsesc
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 12/69
12
mu#c%iul popliteu& le+orul comun al degetelor& gambierul posterior #i le+orul lung al
%alucelui.
u#c%ii gemeni sunt mu#c%ii cei mai supericiali& av$nd originea pe cele două capete
a condililor emurali& pe care se prind prin tendoane late puternice. ei doi gemeni ram$n
separaţi #i se inseră pe o aponero!ă lata& de!vltată pe aţa anterioară a mu#c%iului& această
aponevro!ă se (ngustă treptat #i se une#te cu tendonul solearului orm$nd tendonul lui
Ac%ile& cel mai puternic tendon din corp& care se inseră pe mi-locul eţei posterioare a
calcaneului.
u#c%iul solear este un mu#c%i lat& a#e!at (naintea gemenilor& av$nd originea pe aţa
posterioară a capului peroneului #i a diai!ei acesteia.& pe linia oblică ca tibiei& iar
tendonul distal se une#te cu tendonul gemenilor orm$nd tendonul lui Ac%ile. ei doi
gemeni #i solearul ormea!ă tricepsul sural.u#c%iul plantar este usiorm #i oarte subţire. Be prinde (n sus pe condilul lateral al
emurului& (n porţiunea lui superioară. orpul muscular e scurt #i se continuă cu un
tendon oarte subţire #i lung care coboară (ntre gastrocnemian #i solear& mai -os el se
a#ea!ă pe marginea medială a tendonului calcaneului #i se inseră ie pe el& ie pe
calcaneu.
u#c%iul popliteu este scurt& de ormă triung%iulară& situat (n proun!imea osei
poplitee& orm$nd astel plan#eul gropii poplitee. *#i are originea pe condilul lateral alemurului #i pe ligamentul popliteu oblic #i se inseră pe aţa posterioară a diai!ei tibiale&
deasupra liniei poplitee.
:ungul e+tensor al %alucelui& este cel mai lateral mu#c%i #i cel mai puternic& cu rol
important (n mers #i statică. Be inseră pe aţa posterioară a ibulei #i pe porţiunea
(nvecinată a membranei interoasoase. =endonul terminal străbate o serie de #anţuri& #antul
posterior de pe e+tremitatea inerioară a tibiei& #anţul de pe procesul inerior al talusului
#i #anţul de pe aţa inerioară a sustentaculum tali. :a plantă se (ncruci#ea!ă cu tendonul
le+orului lung al degetelor& #i merge (nspre mu#c%ii lo-ei mediale #i mi-locii& termin(ndu)
se pe a doua alangă a %alucelui.
:ungul le+or comun al degetelor are originea pe aţa posteoară a diai!ei tibiale& sub
linia oblică& tendonul său trec$nd retromaleolar intern spre plantă& unde se (mparte (n
patru tendoane& inserate pe eţele plantare ale ba!elor alangelor distale @@& @@@& @& .
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 13/69
13
ambierul posterior (#i are originea pe aţa posterioară a tibiei& membrana
interosoasă #i aţa posterioară a peroneului& iar tendonul său trece retromaleolar intern #i
spre plantă& inser$ndu)se pe tuberculul scaoidului.
asculari!aţia Artera tibială anterioară deserve#te compartimentul anterior #i lateral.
upă emergenţa din poplitee& străbate inelul solearului #i se (ndreaptă (n -os #i (nainte
spre regiunea gambieră antero)e+ternă& trec$nd peste ligamentele (ncruci#ate pentru a se
găsi (n interstiţiul dintre mu#c%ii gambieri anteriori #i e+tensori. *n partea inerioară este
(ncruci#ată de tendonul e+tensorului %alucelui& iar la marginea inerioară a ligamentului
inelar anterior al talusului se continuă cu pedioasa. Artera este (nsoţită de două vene
(mpreună cu care se găse#te (n canalul ibros F;rtl #i de nervul tibial anterior situat iniţial
e+tern& apoi intern. Această arteră deserve#te (n regiunea articulaţiei genunc%iului& prin
arterele recurente tibiale anterioare #i posterioare& ce contribuie la ormarea reţeleivasculare perirotuliene.& (n regiunea anterioară a capsei prin ramurile musculare #i (n
regiunile maleolare prin arterele maleolare internă #i e+ternă.
=runc%iul tibio)peronier are o lungime de 4)5 cm #i se (ntinde de la nivelul solearului
p$nă la biurcare. *n traiectul său dă ramuri musculare& o arteră nutritivă a osului #i un
ram care participă la ormarea ple+ului vascular perirotulian.
Artera peronieră este situată (ntre planurile musculare ale lo-ei posterioare a gambei.
*n porţiunea inerioară se biurcă (ntr)o peronieră anterioară #i una posterioară& de aiciartera este (nsoţită de două vene #i de nervul tibila posterior. 'e traiectul său dă artera
nutritivă a osului #i multe ramuri musculare.
Artera tibiala posterioară se (ntinde de la biurcarea trunc%iului tibio)peronier& p$nă
la #anţul calcaneului& unde se (mparte (n arterele plantare internă #i e+ternă. *n traiectul
său este (nsoţită de două vene #i lancată pe partea e+ternă de nervul tibial posterior.
Artera este un punct de elecţie in palparea pulsului (n regiunea ei retromaleolară& unde se
găse#te (ntre tendoanele le+orului comun #i le+orul propriu al %alucelui.
eţeaua venoasă supericială (ncepe la nivelul piciorului. 'e aţa plantară se găse#te
o reţea venoasă oarte bogată& cu vene de calibru oarte redus. *ntreaga reţea plantară
a-unge& prin 10)12 trunc%i& (n cele două vene marginale& internă si e+ternă& care repre!intă
originea venelor saenă internă #i respectiv e+ternă. 'e aţa dorsală a piciorului e+istă
vene mai numeroase #i de calibru mai mare care iau aspectul unei arcade transversale ce
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 14/69
14
se continuă cu două vene numite dorsală internă #i e+ternă& care se vor continua cu vene
saene.
Baena e+ternăparva/ are originea (n vena dorsală e+ternă& care merge retromaleolar
e+tern pe marginea e+ternă a tendonului lui Ac%ile& apoi pe mi-locul eţei posterioare a
gambei p$nă (n spaţiul popliteu& unde se varsă (n vena poplitee& este supericială (n
-umătatea inerioară a gambei& iar superior se găse#te (ntr)o dedublare a aponevro!ei.
*nainte de terminare trimite o anastomo!ă la vena saenă internă.
Baena internămagna/ continuă vena dorsală internă& urcă premaleolar inter& pe aţa
internă a tibiei& a genunc%iului& apoi pe aţa antero)internă a coapsei p$nă la 3)4 cm sub
arcada crurală& unde se (ndreaptă (napoi descriind o crosă& după care străbate aponevro!a
#i se varsă (n vena emurală. :a vena saenă a-ung venele supericiale ale membrului
inerior #i subcutanatele abdominale. ilatarea patologică a acestor vene& poartă numelede varice.reţele venoase& supericială #i proundă& sunt legate (ntre ele prin numeroase
anastomo!e& cu importanţă deosebită (n circulaţia venoasă.
Bciaticul popliteu e+tern& ram de biurcaţie a marelui sciatic& (nsoţe#te tendonul
bicepsului& atinge capul #i g$tul peroneului& apoi pătrunde (n grosimea lungului perinier
lateral unde se divide (n ramurile sale terminale musculo)cutanat& care coboară vertical
de)a lungul eţei e+terne a peroneului lung lateral& apoi (ntre acesta #i peroneul scurt
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 15/69
15
lateral #i& (n inal& (ntre acesta din urmă #i e+tensorul lung al degetelor& pentru ca (n
treimea inerioară a gambei să devină subcutanatG dă două ramuri laterale care se s$r#esc
prin cele #apte colaterale dorsale ale degetelor& dă colateralele pentru peronierii laterali #i
un ilet cutanat pentru partea inerioară #i e+ternă a gambei. Hi cel de)al doilea ram& tibio)
anterior& traversea!ă inserţia superioară a e+tensorului comun al degetelor #i se alătură
arterei tibiale anterioare& aţă de care se situea!ă mai (nt$i e+tern& iar (n treimea inerioară
o (ncruci#ea!ă anterior trec$nd intern. ă ramuri musculare& #i după ce trece pe sub
ligamentul anterior al tarsului& a-unge (n regiunea dorsală a piciorului& intern aţă de
artera pedioasă& unde se (mparte (n două ramuri& intern #i e+tern.
Bciaticul popliteu intern coboară vertical (n lungul spaţiului popliteu& se anga-ea!ă pe
sub mu#c%ii gemeni #i plantar subţire& după care trece la gambă sub arcada solearului
sc%imb$ndu)#i numele (n tibial posterior. Dmite colaterale musculare& articulare #icutanate.
=ibialul posterior emite colaterale musculare& articulare #i cutanate& iar ramurile
terminale sunt nervii plantari intern #i e+tern.
4. Patologie
$rsta avansată se (nsoţe#te& printre altele& de o mulţime de aecţiuni musculo)
sc%eletale& vasculare sau neurologice& ale membrelor inerioare& sau repercusiuni ale unor
boli generale asupra picioarelor& toate gener$nd unul dintre %andicapurile ma-ore ale
acestei v$rste& #i anume& reducerea mobilităţi& c%iar imobili!are completă& cu toate
consecinţele dramatice ale acesteia.
a-oritatea ca!urilor (n care survine amputarea membrului inerior este rigidi!area
arterelor & adică arterosclero!a. Arterosclero!a este o combinaţie de modiicări ale
arterelor inimii& const$nd (n acumularea (n ocar de lipide& poli!a%aride& de s$nge #i
constituenţii acestuia& de ţesut ibros #i depo!ite de calciu (nsoţit de modiicări ale
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 16/69
16
trunc%iului muscular. epunerile de grăsimi bogate (n colesterină (n endoteliuaterom/
(ncep din copilărie sau adolescenţă& (nsoţite de o reacţie ibroasăibrosclero!ă/&treptat se
depun săruri de calciu #i progresiv placa de aterom se ulcerea!ă. D+tensiunea proceselor
aterosclerotice distrug tunica musculară a arterei& duc$nd la dilatări sau obstrucţii mai
mult sau mai puţin complete& steno!e arteriale sau boli isc%emice.
Ena dintre principalele boli care provoacă arterosclero!a este diabetul !a%arat& iind
o tulburare metabolică care poate avea etipatie multiplă& caracteri!ată prin modiicări ale
metabolismului glucidic& lipidic #i proteic& re!ultate din deicienţa (n insulinosecreţie&
insulinore!istenţă sau ambele #i care are ca element de deinire p$nă (n pre!ent valoarea
glicemiei. 'relevenţa bolii dieră semniicativ (n uncţie de populaţia studiată& se+& v$rstă&
statutul socio)economic& etc.
iabetul !a%arat se clasiică (n patru categorii clinice I de tip 1re!ultat dindistrugerea celulelor beta pancreatice& care conduc de obicei la un deicit absolut de
insulină/& I de tip 2 caracteri!at prin deicit progresiv al secreţiei de insulină pe ondul
re!istenţei la insulină/& alte tipuri de diabet datorate dieritelor cau!e anomaliile genetice
ale uncţiei beta pancreatice& anomalii genetice (n acţiunea insulinei& aecţiunile
pancreasului e+ocrine& aecţiuni endocrine& diabet indus medicamentos sau cau!at de
substanţe c%imice/ #i diabetul gestaţional.
iabetul !a%arat de tip 1 )autoimun)idiopaticiabetul !a%arat de tip 2 )cu predominanţa insulinore!istenţei
asociată cu deicit secretor relativ deinsulină)cu predominanţa deicitului secretor asociat cu insulinore!istenţă
Alte tipuri de diabet !a%art )rareiabet gestional )cu debut sau diagnosticat (n timpul sarcinii
Ena dintre principale complicaţii ale acestei bolie este gangrena& adică moartea
ţesuturilor& uneori c%iar #i viscerelor cum ar i icatul& plăm$ni sau intestin. au!a locală a
ormării unei gangrene este oprirea circulaţiei sanguine. Alte complicaţii pot i (ngro#area
venelor& obe!itatea& probleme de coagulare& slăbirea sensibilităţii& orbire& surditate& astenie
#i abolirea sistemului imunitar.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 17/69
17
*n apariţia gangrenei intervin trei actori actorul neuropat& repre!ent$nd neuropatia
diabetică& aectarea sensibilităţii nociceptorilor& numindu)se #i termoalge!ie #i tolerarea
unei le!iuni iniţiale cau!ate de actori i!ici sau c%imici. Aectarea nervoasă sistemică stă
la ba!a tulburărilor uncţionale& av$nd drept consecinţă %ipo+ia tisulară #i scăderea
troicităţii ţesutului. Acest proces este avori!at de alterarea ţesutului con-unctiv&
dependent de glicoli!area neen!imatică a proteinelor structurale. Al doilea actor este cel
vascular& microangiopatia diabetică& (n procesul cel mai mare& repre!ent$nd (ngro#area
venelor mici #i macroangiopatia diabetică sau arteriopatia diabetică& aectarea vaselor
mari sanguine. @ar cel de)al treilea actor survine după instalarea primelor două& iind
repre!entat de un proces inecţios& care slăbesc sistemul imunitar& iar le!iunile cutanate
permit grearea unor germeni streptococi& stailococi& anaerobi sau baciligram negativ/
datorită absenţei durerii.
in punct de vedere clinic& gangrena apare sub două orme gangrenă umedă
e+cesivă care se instalea!ă relativ brusc& (n urma suprainectări unei le!iuni& declan#ată la
pacienţii care au un grad variabil de aectare nervoasă sau vasculară& acesta se pre!intă
sub orma unei tumeacţii a labei piciorului cu !one de saceluri #i trenuri de linangită #i
gangrena uscată care apare recvent pe ondul isc%emiei cronice progresive& ără o
le!iune de continuitate evidentă& %alucele sau unul dintre degetele de la picior& sau c%iar
!ona calcaneană capătă o culoare vineţiu)negricioasă care poate i (nsoţită de durere
intensă& sau dimpotrivă durerea poate să absente!e& av$nd o evoluţie lentă& ără a altera
starea generală a pacientului& dar pot apărea semne locale ale inecţiei& cum ar i
inlamaţiile minore care cedea!ă la tratament antiinlamator.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 18/69
1<
*n aceste ca!uri tratamentul este variabil& prin ec%ilibrarea bolii& tratament
vasodilatator #i troic (n general& prote-area !onei vătămate prin luarea unor măsuri de
igienă #i ortopedice care permit pacientului să calce doar pe partea sănătoasă. in păcate
multe dintre gangrene a-ung la spital oarte t$r!iu& sold$ndu)se cu progresia procesului
inlamator către structurile osoase& iind u#or de evidenţiat radiograic. *n această situaţie
deci!ia de amputaţie depinde de doi actori pre!enţa sau absenţa isc%emiei& cicatri!area
le!iunii necesit$nd un nivel minim de o+igen tisular #i e+tensia le!iunii.
lasiicarea dupa Jagner
radul 0 :ipsa le!iunilor desc%ise& dar pre!enţa prealabilă a unor deormăriosoase sau a %iper"erato!ei
radul @ Elcer supericial& ără penetrare (n ţesuturile prounderadul @@ D+tensia proundă către tendoane& oase #i articulaţiradul @@@ =endinită& osteomilelită& abces ori celulită proundăradul @ angrena unui deget de la picior sau a labei piciorului& cel mai recvent
asociat cu o inecţie plantarăradul angrena masivă a piciorului& asociată cu le!iuni articulare #i o inecţie
a ţesuturilor moi
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 19/69
19
$nd piciorul nu mai poate i salvat& o prote!ă ortopedică pentru o amputaţie de
gambă& c%iar din treimea superioară& repre!intă o măsură acceptabilă& de#i (n ca!ul
amputaţiei de coapsă& aceasta devine o problemă discutabilă& determin$nd o invaliditate
ma-oră.
acroangiopatia se (nt$lne#te de obicei la pacienţii v$rstnici diabetici& iar locali!area
#i modul de maniestare nu este oarte dierit de le!iunile clasice de arterosclero!ă.
Dlementele caracteristice ale pacienţilor cu diabet !a%arat se reeră la alterarea %istologică
secundară procesului de glicoli!are en!imatică #i neen!imatică a proteinelor structurale&
(n special a colagenului& care repre!intă o componentă esenţială a ţesutului de susţinere
din -urul vaselor. Cactorii de risc iind repre!entaţi de dislipidemii& obe!itate&
%ipertensiune arterială #i %iperinsulinism& ele se asocia!ă #i cu alterarea ţesutului vaselor
mici si mi-locii& e+ist$nd trei locali!ări esenţiale coroariană cu apariţia cardiopatieiisc%emice #i inarct miocardic acut& cerebralăorii cerebrale& merg$nd p$nă la accident
vascular cerebral aterosclero!a carotidiană #i vertebro)ba!ilară& cu apariţia unor accidente
isc%emice tran!it #i perierică artoslero!a ilio)emurală cu apariţia gangrenei umede la
nivelul călc$iului #i a %alucelui.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 20/69
20
icroangiopatia se caracteri!ea!ă %istopatologic prin arteriolo)sclero!ă #i (ngro#area
membranei ba!ale prin glicoli!area nonen!imatică a proteinelor. uprinde trei entităţi
neropatia diabetică cu evoluţie spre insuicienţă renală maniest$ndu)se prin
albuminurie& retinopatia diabetică care poate i& la r$ndul ei& de două tipuri retinopatia de
ond maniestată prin e+sudate retiniene #i microanevrisme/ #i prolierativă se
ormea!ă o reţea capilară de neoormaţie (ntre retină #i corpul vitros/ &av$nd o evoluţie
spre cecitate& iar cea de)a treia este neuropatia diabetică aect$nd sau nervi perierici
somatici cu aectarea sensibilităţii tactile #i apariţia pareste!iilor dispariţia rele+elor& iar
(n timp apar ulcerele troice/ sau nervi perierici vegetativi dă disuncţii esoagiene&
diaree& incontinenţă urinară& iar la bărbaţii& impotenţă/& caracteri!ată prin degenerescenţa
celulelor Bc%Kann #i demielini!are.
*n ceea ce prive#te ulceraţiile piciorului la diabetici statisticile sunt deprimante cu
privire la rata de amputaţie& apt care e+plică& că (nţelegerea mecanismelor palogice ale
acestor le!iuni& nu a cunoscut o evoluţie continuă. *n iecare an < din 1000 de americani
cu diabet !a%arat sueră amputaţia de picior& procentul iind de două ori mai mare la
aroamericani #i c%iar mai mare la populaţia %ispanică sau amerindiană. Crecvenţa acestor
amputaţii cresc$nd odată cu v$rsta #i evoluţia bolii. in păcate mai puţin de 15, dintre pacienţii cunoscuţi cu complicaţii ale piciorului din cau!a aceste boli primesc o evaluare
corectă a le!iunii& iar (n momentul apariţiei ulceraţiei 1din 5 a-ung la amputare. e#i s)a
estimat că un tratament adecvat #i aprecierea actorilor de risc ar putea salva de această
suerinţă p$nă la <5, dintre bolnavi.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 21/69
21
$ţiva actori care contribuie la apariţia le!iunilor ulcerative la ace#ti pacienţi sunt
deormările structurale sau limitarea mobilităţii articulare& antecedentele de ulcere ale
piciorului sau de amputaţie #i diabetul decompensat& eectul acestor actori iind
cumulativ.
=riada neuropatie perierică)vasculopatie)susceptibilitate crescută pentru inecţii
repre!intă scenariu clasic de risc pentru amputaţie. @dentiicarea ic%emiei poate i destul
de diicilă la ace#ti pacienţi& deoarece diabetul masc%ea!ă semnele boli. :ipsa mi#cării #i
neuropatia pot masca claudicaţia #i durerea (n repaus& (n timp ce #unturile arteriovenoase
limitea!ă paloarea #i răceala tegumentară. 'iciorul iind coloral& cald #i c%iar o umplere
capilară clinic normală& dar (n acela#i timp lu+ul sanguin să ie insuicient pentru
vindecarea ulceraţiilor.
#steosarcoamee5 sunt neopla!ii care de#i rare& repre!intă cele mai recvente tumorimaligne primare ale osului caracteri!ate prin ormarea de ţesut osos sau osteoid de către
celulele tumorale& repre!ent$nd circa 20, din totalitatea malignităţiilor. Barcoamele
osului au o incineţă ma+imă la pubertate& cu debut (n metai!a osoasă #i cre#tere rapidă&
apro+imativ 70, dintre tumori sunt locali!ate la e+tremităţi. Acestea se (mpart (n trei
categorii osteosarcome& sarmoame DKing #i condrosarcoame.
Cactorii de risc ai sarcoamelor sunt actori de natură genetică cum ar i
retinoblastomul bilateral& pierderea genelor supresoare p53 sau secundar după iradireaosoasă.
Fistologic& sarcoamele osoase se (mpart (n două mari categorii (n uncţie de
locali!area lor& centrale sau medulare #i supericiale sau perierice& care la r$ndul lor au
subcategorii. intre sarcoamele osoase centrale cea mai recventă este osteosarcomul
central clasic caracteri!at prin arii de necro!ă& mito!e atipice #i ţesut osteoid sau
cartilaginos malign. intre cele supericiale& osteosarcomul paraosos #i intraosos bine
dierenţiat au cel mai bun prognostic& put$nd i vindecate prin e+ci!ie radicală a !onei
aectate.
a principiu de tratament& amputaţia ram$ne mi-locul terapeut esenţial (n tratarea
tumorilor de acest gen& urmat de c%imioterapie pre #i postoperatorie.
#steosarcomu este cel mai recvent cancer osos& cu o incidenţă de 3 la 100.000 de
adolescenţi anual& pe glob& iind aectat mai des se+ul masculin. :ocali!area tumorii este
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 22/69
22
de obicei la metai!a oaselor lungi& cel mai recvent (n -urul genunc%iului e+tremitatea
inerioară #i superioară a emurului& diai!a emurală& e+tremitatea superioară a tibiei& dar
#i la nivelul umărului la nivelul e+tremităţi superioare a %umerusului sau la nivelul
#oldului& aect$nd oaseale iliace. =otu#i boala poate apărea secundar #i după v$rsta de 40
ani (n urma unor iradieri sau a e+istenţei (n antecendent a bolii 'aget.
Bemnele #i simptomele tipice sunt puseele dureroase mai ales (n timpul nopţii&
produc$nd insomni rebele& sau la repaus& astenie& an+ietate& urmate de inlamare locală&
deormarea regiunii& duc$nd la tulburări uncţionale loco)regionale& apariţia ormaţiunilor
tumorale (n !ona aectată& %emoragie& scăderea (n greutate& iar secundar pot apărea #i
racturi patologice care pot duce la impotenţă uncţională. Cactorii de risc pot i somatici&
v$rsta #i se+ul& genetici& dependenţii de stilul de viaţăconsumul e+cesiv de alcool&
umatul& dietele neconvenţionale& obe!itatea& medicamentele& sedentarism/ sau mediul deviaţă microorganismele& poluarea& radiaţiile solare& carcinogeni proesionali/.
iagnosticul deinitiv se pune (n urma unui e+amen %istologic al tumorii cu a-utorul unei
biopsii desc%ise.
'rin deiniţie& populaţia de celule maligne trebuie să producă osteoid pentru a putea
i clasiicată ca osteosarcom& iar cele tipice sau convenţionale& cu un grad (nalt de
malignitate& repre!intă peste <0, dintre toate cancerele osoase& dintre care cele mai des
(ntalnite sunt osteosarcomul osteogenic #i osiicant #i osteosarcomul osteolitic. 'rimul sede!voltă (n elementele dierenţiale ale pericordului (ntr)un ritm alert #i cu o malignitate
moderată instal$ndu)se iniţial prin osiicări subperiostale #i intratumorale& iar tardiv se
reali!ea!ă inva!ia medulară& ca aspect polimor aceasta se pre!intă ca o consistenţă dură
pe os. Lsteosarcomul osteolitic se de!voltă din elementele me!enc%imale tinere ale
osteogene!ei endostale& av$nd o evoluţie rapidă #i malignitate deosebită& osteli!a av$nd
sediul subcortical produce rapid obstrucţia corticalei #i invadea!ă părţile moi
peritumorale. Aceasta este cea mai malignă dintre tumori& deoarece invadea!ă precoce
vasele sanguine. Aspectul polimor este de o consistenţă redusă& aspectuasă& oarte bine
vasculari!ată& sau poate lua un aspect mi+t. *n ambele ca!uri media de supravieţuire este
de 2 ani& din cau!a instalării steno!elor pulmonare.
iagnosticul dierenţial se ace cu osiicările periarticulare& astenia de tip condesant&
osteomielita& tuberculo!a osoasă& sarcomul gigantocelular& angiosarcomul #i multe altele.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 23/69
23
=ratamentul este oarte comple+ ţin$ndu)se cont de caracteristicile clinice #i evolutive
ale procesului tumoral #i de durata medie de supravieţuire. Apariţia răspunsului& re!ecţia
limitată& riscul de metasta!are #i caracteristicile osteore!istente ampliică metodele de
tratament& dar amputarea sau de!articularea membrului aectat răm$ne o soluţie sigură
iind urmată de c%imoterapie. Amputarea trebuie eectuată la distanţă (n limitele de
securitate oncologică& nivelul de amputaţie iind superior articulaţiei din care ace parte
osul aectat. eoarece durata de viaţă este mai mică de 5 ani& (n unele ca!uri tratamentul
c%irurgical a ost abandonat (n avoarea tratamentului radioc%imoc%irurgical& evit$nd
impactul psi%ologic pe care (l are amputarea& c%iar dacă metasta!a pulmonară nu poate i
prevenită.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 24/69
24
Condrosarcomu osos este o ormaţiune tumorală malignă a osului& de origine
cartilaginoasă& care se de!voltă primar ca o tumoră malignă& sau secundar (n urmatransormării sarcomatoase a unei tumori cartilaginoase benigne. Apare recvent la v$rsta
adultă cu predominenţă la se+ul masclin& dar poate i (nt$lnită #i la tineri peste 10 ani.&
iind interesate cartila-ele oaselor lungi& cel mai adesea la nivelul e+tremităţii inerioare a
emurului #i e+tremităţii superioare a tibiei. a aspect apare pre!enţa unor celule
cartilaginoase voluminoase cu unul sau mai mulţi nuclei %ipercromi& re!ultaţi dint)o
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 25/69
25
prolierare e+cesivă a ţesutului me!enc%imal precartilaginos al cartila-ului de con-unctură
din !ona de cre#tere osoasă. itmul de de!voltare al celulelor cancerigene este mai alert
la orma primară a condrosarcomului aţă de cea secundară. ebutul este lent& cu durere
reductibilă cu caracter intermitent& din această cau!ă se depistea!ă recvent (n urma unei
racturi pe os patologic& c$nd boala a evoluat destul de mult& iar tratamentul conservator
prin c%imoterapie este ineicient& singura metodă de tratament răm$n$nd cel c%irurgical
prin c%ioreta-ul !onei aectate.
L altă tumoră care aectea!ă osul este /i$rosarcomu. Dste o ormaţiune tumorală
malignă de origine me!enc%imală& de!volt$ndu)se din ibrobla#tii stratului supreicial al
periostului sau reţelei %aversiene. Dste o tumoră e+pansivă& caracteri!ată prin lipsa de
producere a ţesutului condroi sau osteoid& put$ndu)se de!volta central sau perieric&
pre!ent$nd celule& vase #i ibre de!voltate cu un răspuns anar%ic (n substanţăundamentală. elulele cancerigene apar distal& ie uniorm& ie de!ordonat& cu un aspect
polimor. ?ucleii celulelor ibroblastice varia!ă ca #i număr #i ormă& put$nd i intens
coloraţii& adică %ipercromi& sau pali. asele au dimensiuni reduse cu densitate crescută&
iar tumora nu ormea!ă os sau osteoid. Apare recvent la v$rsta adultă& iind interesaţi& (n
special& indivi!i de se+ masculin cu o medie de 4M1& aect$nd metai!ele oaselor lungi.
Cibrosarcomul apare sub două orme central sau perieric. el central aectea!ă
canalul medular prin invadarea apoi subţierea #i apoi penetrarea corticalei osoase& put$ndi delimitat de capsula ibroasă& cu caracter i+ & neinvad$nd cartila-ele (nvecinate. el
perieric (n sc%imb& se de!voltă recvent e+centric& sub o ormă tumorală consistentă #i
volum crescut. ebutul este dureros& cu o cre#tere progresivă ormaţiuni tumoare&
aect$nd #i cartila-ele (nvecinate. Ambele orme de ibrosarcom au un debut incidios&
pre!ent$nd tumeacţie& iar local apar de ormaţiuni subtegumentare dense #i neaderente
de ormă tumorală subiacentă&racturi la nivelul ocarului de inecţie #i alterarea stării
generale progresiv. Dvoluţia este lentă cu metasta!are pulmonară tardivă& av$nd o durată
de supravieţuire de ma+im 5 ani& tratamentul iind conservator prin administrarea de
citostatice pentru delimitarea procesului tumoral& radioterapie #i c%imoterapie
preoperatorie& iar c%irurgical se poate aplica e+ere!a locală a ormaţiunii tumorale #i
reconstrucţia segmentului osos sau re!ecţia largă.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 26/69
26
Reticuosarcomu E6in! sau periteliosarcomul& este o altă ormă de cancer osos cu
o malignitate deosebită care se de!voltă din elementele reticulo%istocitare ale măduvei
osoase& invad$nd #i distrug$nd ţesutul osos& (n general aect$nd sistemul reticulo)
%isticitar& av$nd o metasta!are precoce& aectat iind mai des indivi!i de se+ masculin cu
v$rstă t$nără& interes$nd metai!a oaselor lungi& !onele epii!are #i oasele late.
icroscopit se evidenţea!ă prolierarea sarcomatoasă a celulelor periteliale ale
capilarelor sanguine #i limatice din ţesutul medular care sunt (ncon-urate de masoame
perivasculare cuiburi celulare centrate pe o structură vasculară/& elementele periostale
av$nd dimensiuni reduse lu$nd ormă rotundă sau poliedrică. acroscopic&
reticulosarcomul DKing& apare la nivelul mi-lociu al diai!ei oaselor lungi (n măduva
centrală a osului& sub o ormă tumorală consistentă alb)cenu#ie #i aderenţă pe plan osos.
Dvoluţia este rapidă& prin invadarea precoce pe (ntreaga lungime a osului #i acorticalei osoase.
linic apare durere cu evoluţie concomintentă (n pusee ebrile #i tumeacţie
u!iormă& dură ca #i consistenţă& orm$ndu)se un raport direct proporţional (ntre acestea.
@ndivi!ii mai pre!intă atroie musculară& racturi pe os patologic& astenie& an+ietate&
scădere (n greutate& stare generală abolită. Dvoluţia este oarte rapidă& iar metasta!a
pulmonară se instalea!ă precoce& scă!$nd durata de supravieţuire p$nă la 1< luni& singura
ormă de tratament iind cel conservator prin c%imoterapie #i ablaţia !onei aectate.
5. Obiective şi principii
'rincipalele obiective ale amputaţiei sunt (ndepărtarea porţiunii de membru lipsită de
viabilitate& neuncţională& a cărei păstrare pune (n pericol viaţa pacientului #i reali!area
unui bont uncţional apt pentru prote!are. 'entru reali!area primului obiectiv trebuie ca
intervenţia să survină pe ţesut sănătos& iar pentru cel de)al doilea sunt mai multe principii
după care se ace amputare. Amputaţia trebuie să se reali!e!e la nivel ideal& adică minim
15 cm sub condilul tibial intern& iar lungimea osului trebuie să ie cel puţin de 11 cm& (n
uncţie de (nălţimea persoanei. Nonturile de această lungime sunt un e+celent braţ de
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 27/69
27
p$rg%ie& au piele bună #i o circulaţie adecvată& se i+ea!ă bine (n prote!ă. Amputaţia (n
treimea inerioară& lipsită de musculatură suicientă lasă un bont greu prote!abil& care se
poate ractura u#or& secţiunea planurilor trebuie reali!ată (n avanta-ul planului posterior&
secţiunea osoasă se ace cu un diametru de gambă mai sus dec$t secţinea pielii& iar
secţiunea peroneului trebuie eectuată mai sus dec$t tibia. Nontul de gambă trebuie să ie
viabil& solid& cu suiciente părţi moi& care să acopere (ndea-uns a+ul osos& să aibă o ormă
cilindro)conică& u#or de prote!at& să ie nedureros& iar cicatricea să ie suplă #i neaderentă
la planurile prounde.
Lbiectivele imediate ale amputaţiei sunt scăderea durerii& (ndepărtarea părţii
necro!ate sau a le!ării ireversibile& vindecarea primară de la nivelul plăgii& reali!area unui
bond adecvat pentru prote!are.
6. Tenica operatorie
'regătirea preoperatorie se reali!ea!ă printr)o evaluare amănunţită a statusului
uncţional #i stării de sănatate a pacientului& (n ca!urile de urgenţe& se (ncearcă tratarea (n
prima a!a a problemelor care au dus la amputare #i (ncetinirea procesului de necro!are
sau a tratării plăgii conservator a procedură de anaste!iere se olose#te cel mai adesea ra%ianeste!ia& deoarece este
necesară menţinerea constantă a valurile tensiunii arteriale& doar (n ca!urile
traumatismelor sau a intervenţiilor asociate cu alte aecţiuni se va opta pentru o aneste!ie
generală.
=ipurile de lamboruri cutanate care pot i olosite la (nc%iderea plăgii sunt variabile&
lambou mio)cutanat posteriol& lateral #i medial& anterior #i posterior& olosind mu#c%ii
adiacenţi pentru ormarea estetică a bondului. intre acestea cel mai olosit este lamboul
posterior& iind considerat cel mai bine vasculari!at.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 28/69
2<
?ivelul la care se ace amputaţia este de minim 7 cm de sub tubero!itatea tibială&
pentru ca bondul să ie uncţional& iar inci!ia cutanată la apro+imativ 1 cm de la inci!ia
tibială& reali!ată (n orma literei OE cu braţul intern pe aţa internă a gambei& la nivelul
tibiei& #i bratul e+tern trece (n spatele mu#c%iilor peronieri. Be trasea!ă mai (nt$i lamboul
mare posterior& măsur$nd aproape dublu diamentrului antero)posterior al gambei de la
nivelul secţiunii osoase. @nci!ia cutanată (ncepe pe aţa anterioară a gambei& olosind
următoarea te%nică m$na st$ngă a c%irurgului susţine gamba (n e+tensie #i trece cu
bisturiul pe sub braţul st$ng pentru a ace inci!ia primei ramuri din OE pe piele& trec$nd
pe aţa anterioară a gambei& apoi inci!ia trece spre dreapta& transversal& secţion$nd piele(n spatele tendonului lui Ac%ile. Ldată a-unsă inci!ia la acest nivel& gamba este rotată spre
st$nga pentru a urmări latura internă. Be secţionea!ă piele #i aponevro!a supericială&
urm$nd secţionarea păturii musculare a tricepsului sural& descoperind pac%etul vasculo)
nervos& după tratamentul căruia se secţionea!ă pătura proundă secţion$nd aponevro!a
proundă la nivelul marginii posterioare a tibiei #i peroneului& secţionarea lu$nd o direcţie
oblică (ncep$nd cu originea tendonului lui Ac%ile retractat. Be separă mu#c%ii proun!i de
aţa posterioară a celor două oase #i a membranei interosoase& desprin!$nd lamboul
posterior de la nivelul structurilor osoase& apoi se crea!ă lamboul anterior secţion$nd
transversal (ntre cele două braţe din OE. Femosta!a se reali!ea!ă cu a-utorul a trei
ligamente tibial anterior #i posterior #i peroniera #i cu a-utorul c$torva vase musculare.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 29/69
29
Becţiunea osoasă se ace printr)o inci!ie circulară pe cele două oase #i membrana
interosoasă& secţion$ndu)se tibia (n plan perpendicular & apoi peroneul cu 1)2 cm mai sus
dec$t re!estia tibială.
Be suturea!ă plan cu plan mu#c%i din cele două lo-e acoperind oasele secţionate&
urm$nd arontarea perectă a suturii cutanate #i aplicarea unui pansament rigid careinclude #i genunc%iul pentru a avori!a cicatri!area mic#orarea edemului #i prote-area
bontului.
Becţiunea incorectă a planurilor poate duce la o recupă musculară #i uneori c%iar
osoasă pentru a acoperi (n bune condiţii bondul osos.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 30/69
30
!. "ecuperare postoperatorie
'erioada preoperatorie #i postoperatorie este cea mai esenţială pentru stabilirea unui
plan de recuperare i!ică #i psi%ică a indivi!ilor care trec printr)o operaţie de amputare.
Alegerea te%nicii de perormare a amputaţiei& nivelul de la care se ace aceasta #i
potenţialul de prote!are& c$t #i tipul de prote!ă olosit & repre!intă disuncţiile principale
care au loc (ntre pacient #i doctor.
Btilul de viată& greutatea corporală& -obul& locuinţa& activităţiile interactive pe care le
are pacientul (nainte de intervenţie repre!intă de asemenea un actor important c$nd vine
vorba de alegerea te%nicii de amputare. L greutate corporală peste limitele normale ace
ca prote!area să ie diicilă& iind mult mai beneică alegerea unui scaun cu rotile. e
asemenea pacienţii care mai au o amputaţie de membru inerior le este recomandat
olosirea unui scaun cu rotile pentru perormarea activitaţiilor importante& dar prote!area
nu este e+clusă& actorii care pun (n balanţă alegerea dintre prote!are #i scaun cu rotile
sunt variabili& de la v$rsta pacientului& stilul de viaţă& bolii asociate& greutate corporală si
status uncţional& p$nă la suportul psi%ic #i amilial.
@mportanţa stabilirii unei legături dintre doctor& pacient #i aparţinători este critică (n
recuperarea completă a pacientului& #i (n rec$#tigarea perormării activităţiilor !ilnice aacestuia.
'erioada preoperatorie beneică ar i cu apro+imativ 3 luni (nainte de intervenţie&
astel (nc$t pacientul să ie pregătit #i instruit asupra eectelor #i consecinţelor pe care o
are amputaţia asupra vieţii acestuia. Camilia trebuie de asemenea instruită #i evaluate
pentru asigurarea unui suport adecvat in recuperare.
ecuperarea postoperatorie (ncepe imediat după intervenţia c%irurgicală& prin
recomandarea unui tratament medicamentos pentru durere& (ngri-irea plăgii& controlul
vascular& menţinerea mobilităţii #i suport psi%ologic.
*n timpul spitali!ării uncţiile vitale sunt monitori!ate !ilnic pentru a putea stabili
planul de tratament& evitarea dieritelor complicaţii #i perioada de e+ternare a acestuia.
omplicaţiile imediate după operaţie pot i embolism pulmonar& inarct miocardic&
septicemie& trombo!ă venoasă proundă& insuicienţă renală& %ematom& inecţii.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 31/69
31
*nainte de a i e+ternat este importantă o evaluarea a locuinţei #i a potenţialelor bariere
(n perormarea activităţilor acestuia. @mportant este #i evaluarea aparţinătoriilor pentru a
stabili suportul emoţional #i timp pe care ace#tia (l pot aloca pacientului (n perioada
imediată a e+ternării& dar #i capacitatea acestora de a (ngri-ii un invalid.
Btatusul uncţional& ec%ilibrul& mobilitatea& orţa musculară #i sensitivitatea
proprioceptivă se evaluea!ă obiectiv (n timpul perormării A:)uriloractivităţiilor
!ilnice& dail;)activit; perormances/& apreciind gradul uncţional pentru iecare parametru
(n parte. =egumentul #i bondul sunt veriicare !ilnic pentru a evita eventualele complicaţii
sau e+tinderi a le!iuniilor pree+istente intervenţiei. *n ca!ul pacienţilor cu diabet !a%ar&
riscul de amputare a membrului mai pro+imal sau c%iar a membrului co)lateral este oarte
ridicat.
*nceperea e+erciţiilor (ncă din a!a acută este oarte importantă pentru menţinereamobilităţii (n articulaţiile adiacente dar #i (n cele superioare amputaţiei. Abilitatea de a
perorma transerurile& de a sta (n ortostatism sau de a propulsa un scaun cu rotile&
necesită orţă segmentară. 'entru a (mbunătăţi orţa musculară& se va eectua un program
de "inetoterapie individuali!ată constant (n contratarea (ntregii musculaturi& e+erciţii
pentru coordonare #i ec%ilibru& e+erciţii de itness #i aerobi& e+erciţii respiratorii #i te%nici
de rela+are #i acilitare proprioceptivă.
#. Prote$area
Alegerea unei prote!e potrivite poate i o provocare pentru pacient& deoarece procesul
poate să dure!e& iecare prote!ă iind creată special pentru iecare individ.
'rocesul constă (n educarea pacientului (n legatură cu tipul de prote!ă pe care urmea!ă
să)l olosească& (ngri-irea bontului (naintea olosirii acesteia& procesul de olosirea a
prote!ei& (ndepartarea prote!ei& c$t #i păstrarea igienică a acesteia.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 32/69
32
=egumentul bontului care intră (n contact cu prote!a trebuie să ie veriicat c$t mai
des& pacientul trebuie s$ con#tienti!e!e că membrul amputat nu este obi-nuit la presiunile
care sunt e+ercitatea asupra acestuia (n po!iţia verticală sau ori!ontală& iar din acest motiv
trebuie să ie amiliari!at cu iecare aspect al membrului rămas& culoarea tegumentului&
orma bontului& linia de inci!ie& proeminenţa osoasă #i orice alte iregulariţi ale acestuia.
*nvăţarea (ngri-irii mansonului pare să ie partea cea mai grea din (ntreg procesul de
prote!are& dar #i cea mai esenţială pentru menţinerea tegumentului sănătos #i bine
suspendat. Dste esenţial ca te%nicianul #i terapeutul să e+plice pacientului importanţa
luctuaţiei volumului sanguin (n membrul re!idual& deoarece lipsa acesteia poate
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 33/69
33
(nseamna o nouă intervenţie& iind cau!ată de atroierea musculaturii sau %ipertroia
acesteia& cre#terea sau scăderea (n greutate sau eecte adverse ale medicamentaţiei.
'rimordial este ca pacientul să (nţeleagă că iecare strat din man#on are o dimensiune
de 2 mm #i că orice strat (n plus poate sc%imba elul (n care acesta se integrea!ă (n
prote!ă& dar acesta proce este universal #i nu individual& dacă e+istă arii osoase& man#onul
poate avea p$nă la 3 straturi& (nsemn$nd 6 mm (n plus la nivelul prote!ei& ce se va aplica
sub presiune& put$nd cau!a durere.
*mbrăcarea #i de!brăcarea prote!ei trebuie ăcut (n maniere medicale de iecare dată
c$nd prote!a este olosită& d$nd o importanţă deosebită căptu#eli din care este creat
man#onul& acesta av$nd un actor important (n apariţia posibilelor iritaţii #i c%iar a
inecţiilor. Dste necesară spălarea cel puţin de două ori pe săptăm$nă a căptu#elii&
olosirea unui de!inectant special pentru partea siliconată a man#onului& iar dupăspălarea propriu)!isă acestea trebuie lăsate să se usuce la aer& pentru a preveni ormarea
bacteriilor patogene.
upă (nţelegerea #i con#tienti!area (ntregului proces de (ngri-ire& pacientul intră (n
a!a de educare a ortostatismului& coordonării& ec%ilibrului #i mersului. 'acientul este
(nvăţat cum să)#i transere greutatea de pe un picior pe celălalt prin e+erciţii care să
acilite!e at$t orţa musculară c$t #i (nvăţarea olosirii adecvate a prote!ei.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 34/69
34
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 35/69
35
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 36/69
36
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 37/69
37
II. PARTEA SPECIALĂ
%copul lucr&rii
*n lucrarea de aţă ne)am propus monitori!area #i evaluarea pacienţilor cu
amputa ie de gambă& care s)au adresat serviciului de ortopedie)traumatologie iț ș
recuperare& pacienţi ce au suerit intervenţia c%irurgicală i stabilirea unei orme deș
ambula ie& ie prote!ă de gambă sau scaun cu rotile& urm$nd apoi un program deț
recuperare comple+& inclu!$nd "inetoterapie& i!ioterapie i terapie ocupa ională. Bcopulș ț
lucrării este acela de a eviden ia beneiciile urmării unui program de recuperare comple+ț
pentru (mbunătă irea calită ii vie ii pacien ilor cu amputa ie de gambă.ț ț ț ț ț
'aterial i metode ș
*n studiu& am inclus 10 pacient i cu amputa ie de gambă& interna i la Bpitalul linicț ț ț
udeţean de Ergen ă& secţia Lrtopedie)=raumatologie i icroc%irurgie& ca!uri operateț ș
(ntre 2010 i 2014& dintre care 7 au prote!ă de gambă& iar 3 sunt (n scaun cu rotile& dinș
cau!a amputa iei ambelor gambe sau a gradului de obe!itate pe care (l pre!intă. 'acien iiț ț
au urmat un tratament de recuperare postoperator& după prote!are sau stabilirea ormei de
ambula ie pe care o vor adopta.ț
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 38/69
3<
Cig.12412412 eparti ia (n unc ie de orma de ambula ieț ț ț
're!entarea ca!urilor
?r. ?ume&'renume
Be+ $rstă ediu @nterven ieț
unilat.Mbilat.>/ iș
mecanism de producerea traumatismului
iagnostice associate
1 A.?. 50 Erban r. Lsteonecro!ă 'BF draptă2 .@. 63 Erban r. =raumatism
directo+artro!ă bilaterală
3 .. C 54 Erban > =raumatism
direct
F=A& I tip @@& depresie cronică
4 C.. 45 ural > =raumatismdirect
F=A sub tratament& obe!itate
5 .A. 5< Erban Btg. angrenădiabetică
o+artro!ă& I tip @
6 @.A. C 60 ural Btg. =raumatismdirect
Bpondilar)tro!ă :
7 P.B. C 64 Erban > =raumatismdirect
F=A& :ombalgie cronică&obe!itate
< :.. 62 Erban r. angrenădiabetică
:ombosciatică& I tip @
9 :.D 4< Erban Btg. =raumatismdirect
Bpondilartro!ă cervicală
10 ?.. C 52 Erban r. angrenădiabetică
F=A& I tip @
=abelul 1
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 39/69
39
in totalul de 10 pacien i& 6 sunt bărba i& iar 4 sunt emei.ț ț
Cig.213423 eparti ia pacien ilor (n unc ie de se+ț ț ț
eparti ia pacien ilor (n unc ie de mediu Cig./ț ț ț
ediu urban < pacien iț
ediu rural 2 pacien iț
=abelul 2
Cig.1234234 eparti ia pacien ilor (n unc ie de mediuț ț ț
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 40/69
40
in cei 10 pacien i& 6 au suerit traumatisme directe& ale căror complica ii au dus laț ț
amputa ia gambei& 3 au ost opera i datorită cangrenei diabetice& iar un pacient a ostț ț
operat din cau!a unei osteonecro!e idiopatice avansate a platoului tibial.
Cig.213124124 eparti ia pacien ilor (n unc ie de motivul amputa ieiț ț ț ț
(valu&ri )unc ionale* %cale* %coruri ț
etoda noastră de evaluare olose#te scala de evaluare A: i C@ unctionalș
independence measure/ pentru toţi bolnavii luaţi (n studiu.
(valuarea A+,
"olurile evalu&rii-
) 'reci!ea!ă nivelul uncţional e+istent
) Btabile#te nivelul de incapacitate& particip$nd la ormularea diagnosticului #i
prognosticului
) A-ută la (ncadrarea (n grade de invaliditateMincapacitate (n conormitate cu
legislaţia
) Dste utilă la elaborarea programului de recuperare
) 'ermite aprecierea posibilităţilor #i nevoilor reale ale pacientului #i stabilirea
priorităţilor acestuia
n evaluarea A+, se vor aprecia o serie de )actori ce /in de pacient şi de mediu-
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 41/69
41
) Cactori i!ici mobilitate articulară& orţă musculară& anduranţă& coordonare&
ec%ilibru& abilităţi
) Cuncţii perceptuale #i cognitive capacitate de (nţelegere& de comunicare&
memorie& atenţie& capacitate de concentrare
) apacitate de mobili!are (n pat& de a eectua transeruri& de a utili!a scaunul cu
rotile& capacitate de ambulaţie
) ediul de viaţă locuie#te singur& cu amilia sau alte persoane& se va (ntoarce la
locul de muncă& va participa la activităţi sociale& comunitare
) ?ecesitatea unor adaptări ale locuinţei sau locului de muncă
) Bituaţia inanciară a pacientului
) D+istenţa unui cadru instituţional care poate spri-ini pacientul
a metode de evaluare se olosesc interviul cu pacientul #i amiliaMantura-ul acestuia&c%estionare standard& observaţia directă a evaluatorului (n mediul natural al pacientului
sauM#i (n condiţii simulate (n spital.
Be vor olosi c%estionare separate pentru activităţi de auto(ngri-ire& activităţi casnice&
mobilitateMtranseruri& evaluarea mediului %abitual.
%estionarele se vor completa prin evaluarea eectivă a activit&/ilor de auto0ngriire
(n cadrul programului orarului/ !ilnic al pacientului Q igiena personală #i (mbrăcarea de
dimineaţă& alimentarea la locul #i ora la care are loc masa etc.. Bolicitarea de a eectuaaceste activităţi (n mediu artiicial& la alte ore dec$t cele obi#nuite poate da inormaţii
incomplete. %estionarul va (ncepe de la activităţile simple spre cele comple+e #i se va
completa (n mai multe etape& pentru a nu)l obosi pe pacient.
"e$ultatele evalu&rii vor stabili nivelul de independenţă uncţională
A Grade de inde'enden7-54 perormanţă normală
3 perormanţă adecvată dar dependentă de aparate& instalaţii& amena-ări speciale Grade de de'enden7-2 necesită supravegere pentru (ndeplinirea activităţilor 1 necesită asistare0 activitate imposibilă
=abelul 3
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 42/69
42
ai utili!ată este urmatoarea scală de apreciere
1 Inde'endent
2 Su'ra%e!)eat poate perorma singur activităţile dar necesită o persoanăde protecţie3 Asisten7- minim- necesită supraveg%ere #i asistenţă de apro+imativ 2894 Asisten7- moderat- asistenţă 28:"895 Asisten7- ma;ima- asistenţă "8:+896 e'endent poate perorma unele activităţi dar lent& obose#te u#or& are
nevoie de ec%ipamente& instalaţii speciale #i de 'este +89asistenţă
=abelul 4
Be va evalua #i capacitatea individului de a desă#ura activit&/i casnice. 'acientul
trebuie să)#i deinească responsabilităţile casnice #i diicultăţile pe care consideră că le
are (n (ndeplinirea lor. Be va testa abilitatea pacientului de a perorma aceste activităţi.
Dste de preerat ca această evaluare să se reali!e!e c%iar la domiciliul clientului. Be va
(ncepe cu activităţi simple manevrarea (ntrerupătorului& a robinetului& #tergerea praului&
spălarea unei ce#ti/ progres$nd spre cele comple+e pregătirea caelei& a m$ncării&
aspiratul covoarelor/.
'entru un pacient care locuie#te singur sunt necesare c$teva A: #i @)A: minimale
pentru protecţie #i independenţă toaletă& transer& alimentare& olosirea teleonului pentru
a anunţa o urgenţă& administrarea de medicamente& sesi!area pericolelor.
Dvaluarea A: la nivel de abilităţi ale individului trebuie completată cu evaluarea
mediului (n care acesta trăie#te at$t mediul material c$t #i antura-ul pacientului& amilia
acestuia/. Această evaluare se ace la domiciliul clientului& (mpreună cu acesta #i amilia
sa& identiic$nd rolurile pacientului (n amilie #i concepţia antura-ului aţă de persoana
%andicapată. 'acientul va demonstra modul (n care se reali!ea!ă deplasarea& transerurile&gesturile esenţiale ale activităţilor sale.ediul ambiental poate ridica noi diicultăţi sau
poate pre!enta acilităţi pentru desă#urarea activităţii pacientului #i acestea trebuie avute
(n vedere. =erapeutul va e+plica (n ce constă modiicările care trebuie aduse (n locuinţă #i
va ace măsurători ale lăţimii u#ilor& (nălţimii treptelor& (nălţimii patului etc. odiicările
care se vor reali!a la domiciliu vor ţine seama de posibilităţile inanciare ale pacientului
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 43/69
43
#i amiliei sale. Dvaluarea se va (nc%eia prin identiicarea problemelor& alegerea
modiicărilor adecvate #i a ec%ipamentelor adiţionale de asistenţă #i protecţie (mpotriva
pericolelor. acă vi!ita la domiciliu nu este posibilă evaluarea se va ace după
inormaţiile culese de la pacienti #i amilia sa.
(valuarea deprinderilor de via/& 0n comunitate presupune identiicarea problemelor
inanciare #i a posibilităţilor de deplasare (n societate.
ulţi bolnavi cu deicienţe i!ice au #i probleme perceptuale #i cognitive care
aectea!ă capacitatea lor (n manevrarea banilor #i administrarea resurselor inanciare&
activităţi care trebuie trecute (n sarcina altor persoane din antura-ul pacientului.
Be vor evalua posibilităţile i!ice #i cognitive ale pacientului de a se deplasa (n
comunitate (n condiţii de siguranţă
) Are capacitatea de a se mobili!a (n comunitate ără să obosească) Are independenţă suicientă cu cadru& c$r-e& scaun cu rotile pentru a se deplasa (n
aara casei
) Are capacităţi de orientare geograică
) 'oate citi orarul autobu!elor& se poate urca (n autobu!
) Are păstrată capacitatea de a conduce ma#ina #i ce modiicări trebuie aduse
acesteia.
Tratamentul
=erapie ocupational
=erapia ocupationala=L/ este o orma de tratament care olose#te activităţi #i metode
speciice pentru a de!volta & ameliora sau reace capacitatea de a desă#ura activităţiile
necesare vieţii individului de a compensa disuncţiile #i a diminua deicienţele i!ice. *n
terapia ocupaţională termenul de pacient este (nlocuit cu cel de client iind centrată pe
activităţiile !ilnice a acestuia pentru (mbunătăţirea perormanţei ocupaţională #i
promovarea stării de bine (n mediul (ncon-urător pentru o bună calitate a vieţii.
Acesta cuprinde activităţi din toate domeniile pe care individul le reali!ea!ă (n cursul
!ilei
1.Auto(ngri-irea !ilnică spălat& (mbrăcat& %rănire& mobili!are& transport/
2.Activităţi proesionale
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 44/69
44
3.Activităţi educaţionale
4.Activităţi recreative sporturi& %obb;)uri&-ocuri/
5.Alte activităţi.
in toate aceste deiniţii se deduc rolurile TO-
1. utili!area unei activităţi care are scop #i a unei ocupaţii care are semniicaţie
pentru individ ca mi-loace terapeutice (n promovarea sănătăţii #i a stării de bine.
2. capacitatea de a anga-a oamenii (n identiicarea& obţinerea #i menţinerea unui
ec%ilibru (n sarcinile #i rolurile de !i cu !i asociate (ngri-irii personale& activităţilor
de recreere #i muncă.
3. abilitatea de a evalua eectul #i apoi de a manipula i!ic #i psi%osocial mediul
pentru a (mbunătăţii uncţia #i integrarea socială.
4. capacitatea de a anali!a& selecta #i aplica ocupaţiile ca mi-loace terapeuticespeciice pentru a trata oamenii care resimt disuncţii (n sarcinile vieţii cotidiene&
interacţiuni #i sarcini ocupaţionale.
5. optimi!area potenţialului i!ic& emoţional& cognitiv& social #i uncţional.
6. anticiparea #i previnerea eectelor disabiltăţii #i disuncţiei prin intervenţia
educativă #i terapeutică (n conte+t uncţional.
7. implementarea unui stil de viaţă cu sens pentru individ prin pregătirea sau
integrarea (n muncă sau (mbunătăţirea calitativă a timpului prin activităţirecreative& educaţionale #i posibilitatea de muncă voluntară
.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 45/69
45
=erapia ocupaţională olose#te #i metode pregătitoare a pacienţilor e+erciţiul i!ic
terapeutic& orte!area si i!ioterapia.
1. (erci/iile terapeutice sunt cele cunoscute din "inetoterapie #i subscriu
obiectivelor acesteia
) re#terea mobilităţii
) re#terea orţei #i re!istenţei musculare
) re#terea stabilităţii& coordonării #i ec%ilibrului
) Antrenament cardio)respirator
Dle au rolul de a pregăti pacientul pentru activităţile de =L. AL=AAmerican Lccupation
=%erap; Association/ consideră că aceste e+erciţii ac parte din =L numai dacă se
e+ecută (n asociere cu =L speciică& altel este vorba despre e+erciţii de "inetoterapie.
1. Orte$area
Lrte!a repre!intă un material ortopedic sau un aparat destinat a susţine& alinia&
preveni sau corecta deviaţiile a+iale diormităţile/ sau de a (mbunătăţii uncţia
capacitatea de mi#care/ dieritelor segmente ale corpului.
Alături de celelalte mi-loace ale tratamentului recuperator& are un aport esenţial (n
procesul de vindecare #i de combatere a deicitului uncţional. ate despre orte!are e+istă
din cele mai vec%i timpuri. e#i concepţia #i scopurile orte!elor nu sunt noi& reali!ările #i
succesele obţinute (n domeniul metodelor de terapie medicamentoasă #i c%irurgicală& a
obţinerii de materiale noi #i a de!voltării de noi te%nologii& a e+tins aria #i modalităţile de
aplicare a acestora.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 46/69
46
D+istă dierite clasiicări ale orte!elor& cele mai ecvente ba!$ndu)se pe numele
inventatorului sau al locului de de!voltare a lor& la ora actuală se u!itea!ă denumirea lor
standardi!ată ba!ată pe calitatea contenţiei suplă sau rigidă/& a !onei anatomice de
aplicare #i a uncţiei lor i+e de imobili!areMposturare sau dinamice/.
2. Procedee )i$icale aut&toare- termoterapia& electroterapia& masa-ul&
%idroterapia.
AL=A a publicat (n 1992 “Poziţia AOTA pentru modalităţile de aplicare ale agenţilor
fizici în TO” care preci!ea!ă Etili!area e+clusivă a modalităţilor de aplicare a agenţilor
i!ici (n timpul unei sesiuni de tratament ără aplicarea unei terapii cu inalitate
uncţională nu este =L. Ci!ioterapia trebuie integrată (n planul terapeutic de =L
utili!$ndu)se (nainte sau (n timpul activităţilor uncţionale pentru a mări eectele
terapeutice.
:a ba!a procesului de evaluare stă un raţionament clinic speciic =L& acest
raţionament constă (ntr)un proces prin care terapeutul planiică& direcţionea!ă& reali!ea!ă
#i relectea!ă la modalitatea de abordare terapeutică a clientului& olosind inormaţii #i
cuno#tinte teoretice pentru a identiica actori relevanţi care ţin de client #i contribuie la
problemele lui ocupaţionale.
E%auareaConte;te de'er/orman7-
Cerin7eeacti%it-7ii
actori ce 7inde cient
Arii de'er/orman7-
A$iit-7i odee
• ultural• Ci!ic• Bocial• 'ersonal• Bpiritual• =emporal• irtual
•Lbiecte #iinstrumente
•Bpaţiu•Aspecte
sociale•Becvenţiere #i
tempori!are•Acţiuni
necesare•Cuncţii #i
structură
•ental• Ben!orial•orbie• ?euromuscul
ar #i mi#care• Cuncţionalitat
ea organelorinterne
•A: #i@A:
•Activităţieducaţionale
•Activităţi proesionale•Activităţi de
recreere #i -oc• 'articipare
socială
• otorii• omunicare• @nteracţiune
• Lbiceiuri• utine• oluri
esasă#urarea A:)urilor conera idividului independenţă i!ică& psi%ică #i socială&
(nbunătăţind calitatea vieţii acestuia. olul pe care (l are evaluarea A:)urilor ne a-ută să
stabilim nivelul de incapacitate& particip$nd la ormularea unui diagnostic #i prognostic&
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 47/69
47
preci!area nivelului uncţional& (ncadrarea gradului de invaliditate permite elaborarea
unui program propice de recuperare #i aprecierea posibilităţilor #i nevoilor reale ale
pacientului.
'rima etapă (n terapia ocupaţională este eliberarea locuinţei de actorii care pot
provoca căderea sau accidentarea. Asteel& se elimină covoarele (n ca!ul (n care sunt (n
casă& preerail ar i să se opte!e pentru o moc%etă& se elimină pragurile (nalte. *n ca!ul (n
care e+istă gresie sau podea glisantă Q acestea trebuie acoperite cu o moc%etă. Naia
trebuie modiicată astel (nc$t să se adapte!e nevoilor pacientului #e!utul Kc)ului să ie
ridicat& l$ngă acesta să e+iste o bară a-utătoare pentru a se putea spri-inii pacientul& cabina
de du# să ie utilată cu un scaun (nalt& iar (n cădiţa cabinei de du# să e+iste un covora#
special& pentru evitarea alunecărilor& c%iuveta din baie trebuie susţinută cu un cadru solid
#i a-utată aţă de (nălţimea pacientului. *nălţimea patului trebuie să ie la apro+imativcinci centimetri deasupra genunc%iului.
Trans/eru repre!intă procedeul prin care pacientul (#i sc%imbă po!iţia (n spaţiu
e+emplu clinostatism ) ortostatism/ sau se mută de pe o supraaţă pe alta e+empludin
pat (n scaunul cu rotile/.
*n uncţie de nivelul de participare al pacientului e+istă mai multe tipuri de transer
− @ndependente M active
−
Asistate M pasivo)active− ependente M pasive
1. Trans)erurile independente ) pacientul reali!ea!ă singur transerul& la indicaţiile
terapeutului. 'resupun o perioadă de antrenament. Be e+ecută după un algoritm
bine stabilit.
2. Trans)erurile asistate Q terapeutul a-ută pacientul (n anumite a!e ale activităţii
3. Trans)erurile dependente ) participarea activă a pacientului la transer este
minimală sau nu e+istă. Be reali!ea!ă cu a-utorul unuia sau mai multor asistenţisau cu instalaţii speciale cu sau ără scripeţi/. Eltimele se mai numesc transeruri
prin litare #i se olosesc pentru pacienţii cu invaliditate totală& de obicei (n secţiile
de terapie.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 48/69
4<
=ranserurile repre!intă unul din obiectivele ma-ore ale =L at$t (n ceea ce prive#te
evaluarea capacităţii de transer a pacienţilor c$t #i corectarea deicitului prin (nvăţarea
pacientului a te%nicilor de transer adecvate pentru deicitul lor uncţional
E%auarea incude5
Pacientul ) cunoa#terea deicienţelor i!ice ale pacientului& a capacităţii de
comunicare #i (nţelegere& a contraindicaţiilor de mobili!are.
,ocul pe care de pe care se reali!ea!ă transerul Q scaun rulant& pat& otoliu sau
alt scaun& scaun de toaletă& vana de baie& scaunul de ma#ină etc. Q caracteristicile
acestuia (nălţime& stabilitate& siguranţă& acesibilitate
%elec/ia modalit&/ii de trans)er şi a num&rului de asisten/i
=e%nicile se ba!ea!ă pe c$teva principii generale urm$nd ca terapeutul să le adapte!e
iecărui pacient ţin$nd seama de necesităţile acestuia.
Cee mai comune te)nici de trans/er sunt
• Trans)er prin pivotare din po$i/ie ortostatic& pivot ortostatic
- presupune că pacientul este capabil să a-ungă (n po!iţie ortostatică #i să pivote!e
pe unul sau ambele membre inerioare
- se poate aplica la %emipare!e& reducerea generali!ată a orţei musculare& tulburări
de ec%ilibru
• Trans)erul cu autorul scndurii de alunecare scndurii de trans)er
- Be utili!ea!ă (n ca!ul pacienţilor cu deicit motor important la nivelul membrelor
inerioare& dar cu orţă suicientă la nivelul membrelor superioare
- @ndicaţii paraplegici& le!iuni vertebromedulare sub nivelul 6 AB@A& amputaţii de
membre inerioare
• Trans)er prin pivotare cu genuncii )lecta/i pivot )lectat
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 49/69
49
- Be aplică la pacienţii care nu se pot ridica #i menţine (n ortostatism
- Bpri-inul pe membrele inerioare lectate asigură o (ncărcare egală a greutăţii #i un
suport optim pentru trunc%i
• Trans)er dependent de alte personae
- Be utili!ea!ă la pacienţii cu uncţii alterate& capacitate uncţională minimă
- 'ersoana care reali!ea!ă transerul trebuie să aibă o capacitate i!ică adecvată
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 50/69
50
- :a pacienţii volumino#i& cu greutate mare este nevoie de 2 persoane pentru
reali!area transerului
?oţiunea de transer include #i secvenţele de mi#care necesare (nainte #i după transer.
'utem astel vorbi de trei Ra!eR ale transerului
1. pretranser
2. mobili!are
3. posttranser po!iţionare (n noul plan/.
om e+empliica transerul pat Q scaun rulant& celelalte tipuri de transer reali!$ndu)
se pe acelea#i principii.
%e descriu 2 modalit&/i de trans)er-
1. lateral Q scaunul rulant este po!iţionat paralel sau la 45S aţă de locul transerului
2. rontal ) scaunul rulant este perpendicular pe locul de transer
?u e+istă studii reeritoare la avanta-ele unui tip de transer aţă de altul. Alegerea se
ace de către pacient sau (mpreună cu terapeutul.
*n toate ormele de transer pacientului trebuie să i se e+plice modalitatea #i
responsabilităţile sale (n timpul transerului.
Preg&tirea pacientului pentru transerul pasiv se ace (n 2 etape.
• *n prima etapă se e+plică
- care sunt motivele e+ecuţiei acestei acţiuni- ce po!iţie va avea pacientul (n timpul transerului
- care sunt pri!ele olosite de asistent #i cum asigură acestea siguranţa pacientului
- cum va participa pacientul la acţiune
- ce elemente principale trebuie să urmărească pacientul
- care sunt elementele de siguranţă ale transerului #i de ce nu trebuie să se teamă
• *n etapa a doua se va ace o demonstraţie practică pentru pacient
- se vor demonstra pri!ele olosite
- se vor pre!enta timpii transerului po!iţia iniţială& timpii intermediari& po!iţia
inală
'entru pacienţii mai diicili demonstraţia se poate ace de către mai multe persoane.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 51/69
51
'acientul trebuie să ie (mbrăcat adecvat& pielea să ie prote-ată& uneori este necesar să
se poată ata#a o curea de susţinere la nivelul taliei.
etodologie
A. Po,i7ionarea 'acientuui
1. "idicarea pacientului pe marginea patului
• Din decubit dorsal, cu ajutorul unui asistent
Prin tracţiune
Q pacientul este culcat cu genunc%ii lectaţi #i tălpile spri-inite pe pat& cuprinde
asistentul cu un braţele unul trecut pe sub a+ila asistentului& celălalt prin aţă pe
după g$t/ #i (#i (ncle#tea!ă m$inile&
Q asistentul (l ridică prin e+tensia trunc%iului po!iţie de andare anterioară spre
pacient din care se redresea!ă/& cu spri-inul membrelor superioare pe pat
Q la comandă pacientul trage de braţe #i (mpinge cu picioarele (n pat&
Q (n timpul ridicării pacientul menţine trunc%iul rigid #i capul u#or lectat (nainte
Q dacă pacientul pre!intă deicit important la nivelul membrelor inerioare
asistentul i+ea!ă genunc%ii pacientului cu o m$nă& cu cealaltă spri-inindu)se pe
pat #i se deplasea!ă prin andare laterală
!u ajutor simplu
Q pacientul ţine braţele (ncruci#ate pe piept Q asistentul cuprinde cu o m$nă pacientul pe sub umeri spri-inindu)i capul cu
antebraţul& celaltă o plasea!ă sub #e!utul acestuia
Q pacientului i se cere ca la comanda O#i să se (mpingă cu picioarele (n pat
Q asistentul (l ridică prin mutarea greutăţii de pe un picior pe celălalt
Q pacientul este instruit ca (n timpul acţiunii să ridice capul de pe pat& să nu
vorbească
• "edresarea independentă
Q 'acientul este iniţial (n decubit dorsal& se (ntoarce (n decubit lateral pe partea
sănătoasă la un %emiplegic/ cu genunc%ii (n aara marginii patului cu spri-in pe
cot antebraţ #i m$nă& cealaltă m$nă se plasea!ă pe marginea patului& aproape de
ba!in
Q eplas$nd membrele inerioare pe marginea patului #i (mping$nd (n braţe
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 52/69
52
pacientul se ridică.
Q Asistentul urmăre#te mi#cările pacientului iind gata pentru a interveni
2. Po$i/ionarea pacientului la marginea patului
• pacientul este po!iţionat la marginea patului (n po!iţie #e!$ndă
• pacientul se apleacă proiect$nd centrul de greutate anterior pentru un ec%ilibru
mai bun
• trunc%iul trebuie ec%ilibrat pe linia mediană& (nclinarea de o parte #i de alta poate
de!ec%ilibra at$t pacientul c$t #i asistentul
• membrele inerioare sunt po!iţionate (n triplă le+ie coapsă& gambă& picior la
90S/& cu u#oară abducţie a coapselor pentru mărirea supraeţei de spri-in& călc$iele
se vor i+a spre supraaţa pe care pacientul va i transerat
• membrele inerioare vor i mutatate ie (nainte& ie după transerul #e!utului& (n
uncţie de supleţea isc%iogambierilor spasticitate/
. Pre!-tirea scaunuui ruant
• scaunul trebuie să ie c$t mai aproape de spaţiul de transer
• #e!utul scaunului să ie la nivelul planului de transer
• r$nele scaunului rulant să ie puse
• dacă picioarele sunt spri-inite pe suporturi roţile mici din aţă trebuie să ie drepte
asigură stabilitatea scaunului/& dacă transerul se ace cu picioarele pe podea nu
are importanţă po!iţia roţilor nu este risc ca otoliul să bascule!e/
• suporturile de braţe se ridică Q obligatoriu cel din direcţia de transer a pacientului
• suportul de #e!ut nu trebuie să ie (nclinat
Trans/eru
Trans)erul cu 2 autoare de pe pat 0n scaunul rulant
• pacientul este a#e!at la marginea patului& cu genunc%ii (ndoiţi& tălpile pe pat&
braţele (ncruci#ate pe abdomen
• un asistent se plasea!ă (n spatele pacientului cu un genunc%i pe pat& plasat la
nivelul ba!inului #i cu piciorul (n aara marginii patuluiG el (#i trece m$inile pe sub
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 53/69
53
a+ilele pacientului #i le prinde (n aţă& pri!ă pe antebraţe
• al doilea asistent este plasat lateral& cu aţa spre pacient& #i trece un braţ pe sub
coapse iar celălalt la nivelul spaţiului popliteu sau pe sub gambe
• la comanda O#i asistenţii ridică u#or pacientul #i (l transeră (n scaun
Trans)erul de pe pat 0n scaunul rulant persoane paraplegice& cu orţă suicientă (n
braţe/
• pacientul este a#e!at la marginea patului& braţele asigur$nd menţinerea corpului la
verticală
• pacientul prinde cu un braţul suportul (ndepărtat al scaunului& iar cu celălalt& prin
spate& suportul dinspre pat
• (mping$nd (n braţe ridică trunc%iul #i se deplasea!ă pe scaun& apoi (ndoaie braţele
#i se a#ea!ă pe scaun
• pacientul ridică membrele inerioare pe r$nd cu a-utorul celor superioare #i le
a#ea!ă u#or pe suporturile de picioare.
Acest tip de transer independent presupune antrenament #i toniierea trenului
superior.
Trans)erul cu autorul unei pl&ci de alunecare* )&r& autor
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 54/69
54
• se olose#te o placă dreptung%iulară de apro+imativ 23 cmM65 cm& cu marginile
rotun-ite.
• se plasea!ă scăndura sub #old prin (nclinare spre partea opusă sau tr$g$nd
membrul inerior
• pacientul se apleacă (nainte cu capul lectat #i greutatea corpului (naintea
genunc%ilor
• se (mpinge de)a lungul scăndurii
• c$nd este pe scaun& se trage sc$ndura #i se a#ea!ă (ntr)un loc accesibil
ăsuri de autoprotecţie pentru asistent
1. manevrele se e+ecută după ce asistentul adoptă po!iţia cea mai adecvată situaţiei&
din care poate să e+ecute corect #i eicient toate manevrele
2. ba!a de susţinere să ie c$t mai largă pentru a asigura stabilitatea (n timpul
manevrelor
3. la aplecare lectea!ă genunc%ii& coloana vertebrală răm$ne dreaptă
4. se va evita răsucirea coloanei (n timpul manevrelor
5. corpul pacientului să ie apropiat de al asistentului& centrul de greutate al ambelor
corpuri proiect$ndu)se (n poligonul de susţinere al asistentului
6. pri!ele să ie erme& să nu -ene!e pacientul
dacă pacientul este diicil de manevrat de o singură persoană se solicită a-utor
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 55/69
55
'rescrierea scaunului rulant
Scaunu ruant repre!intă un mi-loc principal de deplasare pentru un pacient cu
disucţie permanentă sau progresivă parali!ii inantile& traumatisme vertebro)medulare
sau cranio cerebrale& sclero!ă multiplă& distroii musculare/& respectiv un mi-loc de
deplasare temporar pentru pacienţi cu probleme ortopedice sau deicienţe motorii
reversibile.
Lbiectivele principale (n prescrierea scaunului rulant
Q să asigure o perormanţă optimă (n sera mobilităţii care să (mbunătăţească gradul
de independenţă uncţională al pacientului
Q să asigure un aliniament corporal corect
Q să promove!e starea de bine a pacientului.
E%auarea scaunuui ruant
• E%auarea 'acientuui presupune5
Q $rsta
Q iagnosticul #i prognosticul
Q Btatusul uncţional Q bilanţ articular #i muscular& spasticitate& deormări& abilitate
#i coordonare
Q ?ivelul cognitiv Q nivelul de (nţelegere& cuno#tiinţele te%nice
• E%auarea mediuui de %ia7-5
Q Accesul (n locuinţă numărul #i (nălţimea treptelor& dacă poate i amplasată o
rampă& dacă e+istă lit/
Q :ărgimea u#ilor
Q Bpaţiul necesar pentru manevrarea scaunului
Q :ocurile unde pacientul olose#te scaunul acasă& la #coală& la locul de muncă& (n
comunitate/
Q acă participă la sporturi care necesită olosirea scaunului Q e mi-loace de transport olose#te pacientul #i dacă acestea sunt compatibile cu
scaunul rulant
Q e posibilităţi de plată #i (ntreţinere a scaunului rulant are pacientul
Caracteristicie scaunuui ruant
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 56/69
56
Acronimul BDA= <2& ormat din 2 B& 2 D& 2 A& 2= este o ormulă de mnemote%nică pentru
ceea ce trebuie să avem (n vedere la prescrierea unui scaun rulant. *n continuare vom
de!volta aceste componente.
Lista SEAT T2
Support BA:'B/ # aet;& ! omortM! osmesis& Arms& $egs& P elvis& # pine and %ead
S"in
Eas; propulsion
Eas; transers
Alteration o tone
Accomodation rLJ CAB=/ %r oKt%& Ot%er& & orsening medical condition& ' unctional
Activities& # tructural deormities& T ec%nolog;Transportabilit;
Terrain
Su''ort : Su'ortu trebuie să (ndeplinească următoarele criterii
- să conere siguranţă saet;/ (n ceea ce prive#te stabilitatea statică #i dinamică&
dispo!itivele de blocare a roţilor r$ne/&
- să ie comortabil #i estetic comortMcosmesis/&inclu!$nd aici #i aspectul
silenţio!ităţii- să asigure un spri-in adecvat al braţelor arms/&
- picioarelor legs/&
- ba!inului pelvis/&
- coloanei vertebrale #i capului spine and %ead/&
Aceste de!iderate sunt e+primate tot sub orma unui acronim ) BA:'B.
*n ca!ul unor deormări medii obiectivul este ca spri-inul să ie simetric& cu păstrarea
aliniamentului corporal normal. 'entru pacienţii cu di!abilităţi ma-ore& spri-inul simetricnu este totdeauna cel mai comortabil impun$ndu)se modiicări adaptative ale
supraeţelor de spri-in.
S=in : Te!umentee> sunt susceptibile la apariţia escarelor (n !onele cu presiune
crescută datorită aptului că pacientul (#i va petrece o mare parte a timpului (n scaunul
rulant. 'entru evitarea acestora este necesar să se asigure po!iţii ce permit distribuţia
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 57/69
57
uniormă a presiunilor& olosirea de materiale moi (n !onele de contact cu tegumentele&
reducerea orţelor de recare. =apiseria trebuie să ie conecţionată din materiale non)
alergene #i care să nu se supra(ncăl!ească.
Eas? 'ro'usion ) Pro'usare
*n uncţie de modul de propulsare scaunele rulante pot i cu propulsare manuală #i cu
propulsare electrică.
=ipul de scaun va i ales (n uncţie de capacitatea i!ică a pacientului
• %caunul cu propulsare manual& este indicat atunci c$nd
- 'acientul are orţa #i re!istenţa necesare pentru manevrarea scaunului
- anevrarea manuală a scaunului asigură independenţa uncţională a pacientului
- anevrarea manuală a scaunului avori!ea!ă antrenamentul pentru orţă #i
re!istenţă al musculaturii membrelor superioare ca #i antrenamentul cardio)
respirator
- 'acientul nu are o capacitate cognitivă suicientă pentru a putea utili!a un scaun
cu propulsare electrică (n condiţii de securitate
- 'acienţii %emiplegici pot propulsa scaunul cu m$na #i piciorul sănătos
- Dste necesară pre!enţa unei alte persoane care să asiste pacientul la deplasarea cu
scaunul rulant
• %caunul cu propulsare electric& se va recomanda (n următoarele situaţii
- 'acientul nu are capacitatea i!ică adecvată pentru propulsarea manuală
tetraplegie cu le!iune medulară superioară 6/
- 'acientul sueră o degradare uncţională progresivă #i energia sa i!ică trebuie
conservată
- 'acientul are nivelul cognitiv #i abilităţile necesare manevrării unui scaun electric
Eas? trans/ers : Trans/eruri
Bcaunul rulant trebuie să permită reali!area cu u#urinţă a transerurilor suporturile de
braţe #i picioare să ie rabatabile& să se poată olosi o sc$dură de alunecare sau mecanisme
de litare.
Ateration o/ tone : odi/icarea tonusuui muscuar
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 58/69
5<
Bcaunul rulant trebuie să permită strategii de scădere a spasticităţii Q stabilitate pentru ca
pacientul să se simtă (n siguranţă& po!iţionarea corectă& distribuţia uniormă a presiunilor.
Fipotonia necesită elemente de susţinereMi+are Q centuri.
Accomodation : Ada'ta$iitate
Bcaunul trebuie să poată i adaptat la o serie de condiţii
- e!voltarea copilului cu v$rsta& cre#terea greutăţii unui adult
- olosirea unor dispo!itive de respiraţie& %rănire
- agravarea unor bolii #i degradarea i!ică a pacientului
- participarea pacientului la A:& activităţi proesionale& recreative
- e+istenţa unor deormaţii structurale& a contracturilor
- de!voltarea te%nologică
Trans'orta$iit? > Trans'ort > să ie u#or de transportat
Terrain : Teren> scaunul trebuie să aibă suspensii adecvate #i dispo!itive de
amorti!are a #ocurilor.
Programul de recuperare
'entru a putea stabili calitatea vieţii pacienţilor cu amputaţie am elaborat un
program de e+erciţii apro+imativ la el pentru toţi pacienţi care au participat la acest
studiu de ca!.
(lectroterapia-
Dlectroterapia este o metoda de tratament care olose#te curenţi pentru
amelionarea contracturii musculare& scăderea durerii #i acilitarea volumelor sanguine
prin cre#terea vasodilataţiei #i (ncăl!irii locale a !onei de tratament. *n tratamentul
amputaţiei& se poate olosi eletroterapia pentru rela+area musculaturii prin
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 59/69
59
deconstracturarea acesteia& electrostimularea musculaturii pentru cre#terea tonusului #i
masei musculare #i pentru ameliorarea durerii& a posibilelor aecţiuni pree+istente.
7a metode de tratament am )olosit-
urenţii =D?B stimularea nervoasă eletrică transcutanată/ olosind un current cu
impulsuri dreptung%ilare& emise de aparate mici& beneiciind de 1)2 circuite. Dlectro!i se
aplică pe punctele dureroase& latero)lateral& antero)posterior& sau longitudinal. upă
aplicarea eletro!ilor la niveul genunc%ilor& am crescut intensitatea p$nă la aparţia
urnicăturilor& cu durata de 15 minute& (n scop decontracturant& vasodilatator #i scăderea
dureri.
urenţii diadinamici& (n orma dia!at i+ ) 4 min& perioada scurta ) 2 min& perioada lunga ) 4 min& pacientul simte o sen!aţie plăcută de urnicătură& (nţepătură cu
eletro!i plasaţi lateo)lateral (n !ona genunc%iului& cu scop de stimulare musculară #i
proprioceptiva& decontracturant& vasodilatator #i scăderea dureri.
Eltrasunetul& aplicat (n c$mp semimobil& cu intensitatea de 0&5 #i durata de 5
min& pe paravertebral& la nivelul articulaţiei %umerale bilateral #i la nivelul genunc%iului&
membrului inerior le!at cu scop de (ncăl!ire locală a !onei #i scăderea contracturii
musculare.Dlectrostimularea este o terapie care olose#te curenţi de ormă depretung%iulară&
curenţi aradici #i neoaradici modulaţi pentru a stimula segmental neuromuscular
gener$nd contracţii musculare sau vibraţii (n scopul antrenării cre#teri orţei musculare.
u#c%iul normoenervat răspunde la impulsuri cu durata scurta de 0&1 ) 5 sec. #i o
intensitate de 10 ) 30 F! impulsuri cu pantă bruscă/.
8idroterapia-
Fidroterapie este o metoda terapeutică ce olose#te apa ca remediu pentru
dieritele aecţiuni& la dierite temperaturi #i diverse stări de agregare& av$nd acţiune
asupra sistemului respirator& cardio)vascular nervos #i asupra metabolismului.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 60/69
60
*n acest ca! s)au olosit băi la temperatura de indierenţa 35 Q 37 /& băi de abur
generale #i baia "inetoterapeutică pacientului i se imprimau mi#cări pasive ale
membrelor de către "inetoterapeutM aparţinător/& av$nd un eect sedativ #i rela+ant.
Cricţiuni reci& const$nd (n aplicarea unei p$n!e umede peste care "inetoterapeutul
rictionea!ă !ona prin mi#cari lungi de alunecare cu palmele& p$nă c$nd p$n!a se
(ncăl!e#te. upă terminearea procedurii& !ona este #tearsă #i acoperită pentru acilitarea
vasodilataţiei& rela+ări musculare #i scăderea atroicităţii.
Hi aplicarea compreselor calde pe !onele dureroase& cu scop rela+ant& sedative&
antiinlamator& vasodilatator #i antalgic.
Terapie manual&-
=erapia manuală repre!intă& masa-ul prin dierite te%nici bine cunoscute aplicate pe tot
corpul (n uncţie de deicienţele pre!ente. a metodă de tratament s)a aplicat masa-ul
stimulant pe mebru aectat& decontracturant pe membru inerior sănătos& rela+ant (n
partea superioară a trunc%iului& (nclu!$nd membrele superioare.
'rogramul constă (n e+erciţii i!ometrice #i i!otonice active (ncă din a!a imediată
postoperatorie
D+erciţiul 1 'acientul (n decubit dorsal& cu membrele inerioare #i superioare e+tinse&
se (ncearcă contractarea musculaturii coapselor& isotonic.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 61/69
61
D+erciţiul 2 'acientul (n decubit dorsal cu membrele superioare pe l$ngă corp #i
palmele (n spri-in pe planul patului& membrul inerior neaectat (n le+ie de 90 de grade&
se e+ecută ridicări #i cobor$ri a lombei de pe planul patului.
D+erciţiul 3 'acientul (n #e!ut la marginea patului& se e+ecută le+ia #i e+tensia
genunc%iului la ori!ontală& prima dată cu piciorul aectat apoi cu cel sănătos.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 62/69
62
D+erciţiul 4 'acientul (n decubit %eterolateral& e+ecută abducţia #i adducţia coapsei& pima dată cu membrul aectat apoi cu cel sănătos.
D+erciţiul 5 'acientul (n decubit ventral& membrele superioare lectate& cu antebraţul
(n spri-in pe planul patului& membrele inerioare (n le+ie la 90 de grade& se (ncearcă
ridicarea piciorului la !enit& prin antele+ia coapsei& prima dată cu piciorul aectat& apoi cu
cel sănătos.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 63/69
63
D+erciţiul 6 'acientul (n #e!ut la marginea patului& membrele inerioare (n u#oară
le+ie& se e+ecuta ridicarea #e!utului de pe planul patului cu a-utorul membrelor
superioare& menţin$ndu)se po!iţia de suspensie pentru 5 ) 10 secunde& apoi se revine la
po!iţia iniţială& e+erciţiul av$nd 5 repetări.
D+erciţiul 7 'acientul (n #e!$nd la marginea patului& membrele inerioare (n u#oară
le+ie& cu m$na (n supinaţie& #i pri!e pe gantera de 1 ) 2 "g& se ace le+ia #i e+tensia din
cot& prima dată cu un membru apoi cu celălalt& e+ecut$ndu)se 15 ridicări.
D+erciţiul < in acea#i po!iţie ca (n e+erciţiul 7& se e+ecută ridicări prin abducţie a
membrelor superioare cu gantera& prima dată cu un membru apoi cu celălalt& 15 repetări.
D+erciţiul 9 :a el ca la e+erciţiul <& dar ridicarea se ace prin e+tensie& e+ecut$ndu)se
15 repetări& prima dată cu un membru apoi cu celălalt.
D+erciţiul 10'acientul (n #e!ut la marginea patului cu membrele inerioare u#or lectate& membrele superioare (ncruci#ate pe piept& se ac (nclinări laterale ale ba!inului
dreapta)stanga& se e+ecută 10 repetări pe iecare parte.
D+rciţiul 11 'acientul (n decubit dorsal cu membrele inerioare u#or lectate&
membrele superioare e+tinse l$ngă corp& se ac ridicări ale trunc%iului abdomene/ p$nă
c$nd runtea atinge genunc%iul& se e+ecuta 15 repetări.
D+erciţiul 12 :a el ca #i e+erciţiul anterior& doar că ridicarea se ace prin rotaţie spre
dreapta& apoi spre st$nga& repet$ndu)se de 20 de ori. D+erciţiul 13 'acientul (n ortostatism cu spatele la spalie& membrele superioare (n
pri!ă pe ultima #ipcă& se e+ecută le+ia #i e+tensia coapselor& cu gambele e+tinse. Be
e+ecută 15 repetări
D+erciţiul 14 =ot din acea#i po!iţie ca #i (n e+erciţiul 13& dar e+tensia coapsei pe ba!in
se ace cu genunc%i lectaţi. Be e+ecută 15 repetări.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 64/69
64
D+erciţiul 15 tracţiuni la bara. 'acientul (n ortostatism cu m$inile (n pri!ă pe bară&
e+ecuta ridicări #i cobor$ri a trunc%iului& cu genunc%iul (n u#oară le+ie pe coapsă. Be ac
10 ridicări.
9a$a de orstostatism şi reeducarea mersului cu cra-
D+erciţiul 1 in #e!ut la marginea patului& pacientul are (n aţă un cadru metallic& este
rugat să aca pri!a cu membrele superioare pe cadru #i să (ncerce ridicarea (n ortostatism
#i menţinerea po!iţiei pentru c$teva secunde. Be ac 10 repetări.
D+erciţiul 2 'acientul (n #e!ut la marginea patului cu spri-in pe c$r-e& (ncearcă
ridicarea (n ortostatism (ncerc$nd să menţină po!iţia pentru c$teva secunde. Be ac 10
repetări D+erciţiu 3 in acea#i po!iţie ca #i e+erciţiul 2& doar că pacientul este rugat să acă
c$ţiva pa#i& cu a-utorul c$r-elor.
D+erciţiul 4 in ortostatism& cu a-utorul c$r-elor& (nvăţarea urcatului #i cobor$tului
scărilor. 'rima dată se a#ea!ă c$r-ele pe prima treaptă pă#ind cu memrul sănătos pe primatreaptă.& iar la coborare& c$r-ele răm$n pe o treaptă superioară atunci c$nd pacientul
coboară membrul sănătos pentru a coboară.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 65/69
65
9a$a de mers cu autorul prote$ei-
*n această a!ă se (ncepe cu e+erciţiile din a!a precedentă& singului lucru sc%imbat
iind că acum spri-inul se ace pe ambele member inerioare& iar antrenarea mersului se
ace după modelul c$r-a st$ngă merge odată cu picioarul drept #i c$r-a dreaptă odată cu
piciorul st$ng pentru a putea menţine un ec%ilibru stabil la (nceput& iar apoi se plasea!ă
c$r-ele pe traiectul de mi#care urm$nd ca pacientul să acă pa#i.
upă ce pacientul este bine antrenat sa)#i olosească prote!a a-utat de c$r-e se (ncepe
reeducarea mersului& ec%ilibrului #i a coordonări ără suportul acestora.
D+erciţiul 1 'acientul (n #e!ut la marginea patului& e+ersea!ă ridicare (n ortostatism
ară a-utor. 10 repetări
D+erciţiul 2 'acientul (n ortostatism la 50 de cm de spalier& acesta este rugat să
meargă cu pa#i mici p$nă la spalier.
D+erciţiul 3 'acient (n ortostatism& (nceracă să menţină ec%ilibrul (n timp ce
"inetoterapeutul (l de!ec%ilibrea!ă. D+erciţiul 4 'acientul trebuie să pă#ească pe anumite puncte trasate de "inetoterapeut
pe podea (ncerc$nd să menţină un aliniament corporal corect.
Dcerciţiul 5 ersul pe bicicletă 15 minute.
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 66/69
66
"e$ultate şi discu ii ț
Dvaluarea ini ială a pacien ilor cu amputa ie de gambă& (nainte de eectuareaț ț ț
programului comple+ de recuperare care include "inetoterapie& terapie ocupa ională iț ș
i!ioterapie =abelul 5/.
?ume& 'renume Dvaluarea A: Dvaluare C@A.?. 5 2.@. 5 2
.. 6 3C.. 4 2
.A. 4 [email protected]. 6 3P.B. 5 3:.. 5 3:.D 5 3
?.. 6 2=abelul 5
edia ini ială a scorurilor evaluării A: i a scorurilor evaluării independen eiț ș ț
unc ionale =abelul 6/ț
edia ini ială a scorurilor A:ț 5&1edia ini ială C@ț 2&5
=abelul 6
Dvaluarea inală a pacien ilor cu amputa ie de gambă& după eectuarea programuluiț ț
comple+ de recuperare care include "inetoterapie& terapie ocupa ională i i!ioterapie.ț ș
?ume& 'renume Dvaluarea A: Dvaluare C@A.?. 1 5
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 67/69
67
.@. 1 4.. 2 4C.. 1 5.A. 1 [email protected]. 3 4
P.B. 1 4:.. 1 4:.D 2 5
?.. 1 4=abelul 7
edia inală a scorurilor evaluării A: i a scorurilor evaluării independen eiș ț
unc ionale =abelul </ț
edia inală a scorurilor A: 1&4
edia inală C@ 4&4=abelul <
edia scorurilor ce relectă capacitatea pacientului de (ntreprinde activită ile vie iiț ț
!ilnice A:/ a scă!ut de la 5&1 la 1&4& ceea ce (nseamnă că pacientul i)a (mbunătă itș ț
capacitatea de a eectua A: cu 56,.
Cig.324234 re terea cu 56, a capacită ii eectuării A:)urilor ș ț
edia scorurilor ce relectă gradul de unc ionalitate a pacientului a crescut de laț
2&5 la 4&4& ceea ce (nseamnă că pacientul i)a (mbunătă it gradul de unc ionare cu 2<,ș ț ț
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 68/69
6<
Cig.324234 re terea cu 2<, a C@ș
7/23/2019 Amputatia de Gamba
http://slidepdf.com/reader/full/amputatia-de-gamba 69/69
ILI#GRAIE