LES AMYGDALES LES AMYGDALES PALATINESPALATINES

I. DÉFINITION/GÉNÉRALITÉSII. INTÉRÊT D’ÉTUDEIII. EMBRYOLOGIEIV. HISTOLOGIEV. ANATOMIE DESCRIPTIVEVI. RAPPORTS

RAPPORTS IMMÉDIATS RAPPORTS MÉDIATS

VII. VASCULARISATIONVIII. INNERVATIONXI. EXPLORATIONSXII. VOIES D’ABORD

I. DÉFINITION / GÉNÉRALITÉS

• Formations lymphoïdes paires et a peu près symétriques.

• Constituants les éléments les plus volumineux de l’anneau lymphatique de Waldeyer.

• Plaquées contre la paroi latérale de l’oro-pharynx.

II. INTERET D’ETUDE

1. Anatomique :

Rapports avec :

- La loge amygdalienne.

- Les éléments vasculaires : carotide interne, carotide externe, artère pharyngée ascendante.

- Les éléments musculaires.

- La base de la langue.

2. Physiologique :

- Elles interviennent dans le système immunitaire.

3. Pathologique :

- infectieux :- non spécifique : angine, amygdalite, phlegmon.- spécifique : syphilis, tuberculose,angine de vincent.

- tumoral :- bénigne : kystes rétentionnels, papillome. - maligne: carcinome épidermoide, lymphome,

métastases.

- embryologique :

- Fistule congénitale- Tumeur embryonnaire

- troubles phonatoires : voie amygdalienne- Plaies, blessures amygdaliennes lors de l’amygdalectomie.

4. Chirurgical :

- Amygdalectomie simple ou élargie - Incision de phlegmon - Buccopharyngectomie transmandibulaire

III. EMBRYOLOGIE ET DEVELOPPEMENT:

Double ébauche issue du segment ventral de la 2éme fente branchiale interne.

- Endodermique : - cryptes amygdaliennes - follicules

- Mésodermique : - les axes conjonctivo-vasculaires - la capsule amygdalienne - le système réticulo-endothélial des

follicules clos.

La deuxième fente branchiale laisse persisté chez l’adulte un reliquat diverticulaire fossette sus amygdalienne siège habituel de la pathologie embryonnaire.

DEVELOPPEMENT :

Nettement destinées dès la naissance, elles augmentent régulièrement de volume jusqu’à 4 ou 5 ans.

- restent stationnaires de 5 à 12 ans;- l’involution se termine vers 18-20 ans.

IV. HISTOLOGIE

a) Face médiale = endo-buccale : épithélium pavimenteux stratifié de type muqueux non kératinisé.

b) Face latérale = pharyngée :• Une capsule :

- réseau de fibres élastiques- fibres musculaires striées- riche plexus vasculaire intra capsulaire.

• Un parenchyme : nappe de tissu conjonctif traversée par - les canaux excréteurs des glandes salivaires accessoires.- des lymphatiques et des capillaires.- des follicules lymphatiques

A partir de 30 ans, l’amygdale subit :- une transformation fibreuse du stroma;- une transformation graisseuse des follicules lymphatiques.

V. ANATOMIE DESCRIPTIVE

GENERALITE :

• Aspect :

Normalement :- sessile,- débordant en dedans le pilier antérieur

Peut être anormalement : - pédiculés- enchatonnée- intra-vélique- bilobée

• Dimensions :

Diamétre verticale : 2 cmDiamétre transversal : 1cmDiamètre anteroposterieur : 1,5 cm

VI. RAPPORTS :

1. Rapports Immédiats :

d’intérêt chirurgical et pathologique

A) la fosse tonsillaire (loge amygdalienne) :

- de forme triangulaire;- excavée, regardant en dedans et un peu en avant;- comporte trois parois, un sommet et une base.

• Paroi antérieure :

a) l’arc palato-glosse = pilier antérieur :

- repli muqueux aplati d’avant en arrière; en dehors de la base de l’uvule;

- oblique en bas, en dehors et un peux en avant;

- Limitant avec son homologue l’isthme du gosier;

- il se termine à l’union du bord marginal postérieur de la portion orale de la langue avec la base de langue, en arrière de l’extrémité latérale du V lingual (marqué par une papille circumvallée ou calcifome. C’est la zone de jonction.

b) Le pilier antérieur contient : • Le muscle palato-glosse :- Mince rideau musculaire;- Tendu de la face Antéro-inférieure de l’aponévrose vélique à la langue;- Situé à la face profonde du plan des constricteurs.

• Du tissu cellulaire lâche

• Un plexus veineux : qui chemine le long du bord postérieur du palato-glosse.

c) Rapport avec la tonsille : - Tonsille en position normale : le pilier antérieur recouvre

. Le bord antérieur de la tonsille dont il est séparé dans sa moitié supérieur, par un fin sillon (zone de fistulisation spontané des suppuration péri-amygdalienne) . Le tiers antérieur de la face médiale sur lequel il s’applique étroitement

- Tonsille pédiculée : seul le pédicule hilaire est masqué - Tonsille enchatonnée : le pilier antérieur est le plie triangulaire

masquent la partie antéro inférieur de sa face médiale.

d) Sur le plan chirurgical :

- La tonsille est facilement clivable du pilier antérieur, qui doit être respecté, car sa lésion est susceptible de retentir sur la mobilité du

voile.

- Un pli triangulaire développé peut être gênant lors de l’amygdalectomie au Sluder.

• Paroi postérieur :

a) l’arc palato-pharyngien = pilier postérieur :

- repli muqueux renflé - Fait suite au bord libre du voile en dehors de la base de l’uvule - se dirige presque verticalement en bas légèrement en arrière et en dehors- Limitant avec son homologue l’isthme pharyngo-nasal;

- il se termine sur la paroi hypopharyngée latérale : . en regard du tiers moyen de la grande corne de l’os hyoïde,. à l’origine de l’insertion pariétale du pli pharyngo-épiglottique.

b) Le pilier postérieur contient : • Le muscle palato-pharyngien :- corps musculaire renflé;- Insertions supérieures : tubo-ptérygo-palatines;- Insertions inférieur antérieur laryngo-épiglottiques postérieur pharyngées- situé à la face profond du plan des constricteurs

• Des troncs lymphatiques.

• Un plexus veineux : souvent important qui descend le long du bord latéral du palato-pharyngien.

c) Rapport avec la tonsille

- le bord postérieur de la tonsille repose sur le pilier qui le sépare de la paroi postérieur de l’oropharynx.

- a l’état normal, un espace décollable, comblé de tissu celluleux sépare la tonsille du pilier.

d) Sur le plan chirurgical :

- Indépendamment des rapports du pilier avec la carotide interne, il doit être respecté, car la lésion du pharyngo-staphylin, élévateur du larynx, peut entraîner une dysphonie.

• Le plancher :

a) Le sillon amygdalo-glosse : limité

- en avant : pied du pilier antérieur ; - En dedans :

. bord létéral de la base de la langue

. pli glosso-épyglottique latéral - En arrière : pli pharyngo-

éphiglottique- En dehors : fosse tonsillaire.

b) Rapport avec la tonsille

- Le pôle inférieur de la glande est normalement situé nettement au-dessus du plancher, laissant libre la partie inférieure de la fosse tonsillaire.

- Il peut plonger vers la base de la langue et s’unit à la tonsille linguale par une nappe diffuse le tissus lymphoïde.

c) Sur le plan chirurgicale :

- La disposition habituelle favorise la charge du pôle inférieur par l’anneau du Sluder;

- S’il est plongeant cette manœuvre risque de léser :. En dedans : l’artère dorsale de la langue. En dehors : la linguale . En bas : une artère facial

• Le sommet :

Fosse supra-tonsillaire = fossette sus-amygdalienne : formée par

- La jonction des deux piliers antérieur et postérieur- Émousser par le pli semi-lunaire (de His)- Paroi latérale de la fosse

• La paroi latérale : de dedans en dehors

- Le fascia pharyngo-basilaire : mince et celluleuse à ce niveau

- Le treillis musculaire pharyngien formé : . Rideau sagittal des constricteurs supérieur et moyen . Traversé obliquement par le stylo-pharyngien en arrière et le

stylo-glosse en avant . Doublé en dedans par les fibres du glosso tonsillaire

- Le fascia buco-pharyngien : toile cellulo graisseuse minsse

B) Rapports de la tonsille avec la loge

1) Rapports capsulo-pariétaux

Espace décollable péri-tonsillaire

- Entre le fascia pharyngo-basilaire et la capsule - Net au deux tiers supérieur

- Moins net eu tiers inférieur

- Lieu de fusée des suppurations péri-tonsillaires qui y créent des adhérences pathologiques

2) Aire de projection

2) Rapport médiats : important pour l’abord chirurgical latéral (type buco-pharyngectomi-transmendibulaire, de dedans en dehors

a) l’espace latéro-pharyngien céphalique : C’est la région para-amygdalienne qui contient :

- Muscle stylo-glosse - Le nerf glosso-pharyngien IX - L’artère palatine ascendante - Processus styloïde

b) Éléments vasculaires des régions voisines :

- Réputés dangereux lors de l’amygdalectomie - En réalité assez lointains de l’aire tonsillaire

- Se rapprochent :. Anatomiquement >>>>

émettent une tonsillaire courte >>>> la facial et la carotide externe+++

. Physiologiquement >>>> certaines positions de la tête>>>> la carotide interne+++

- les carotides externe et interne sont en arrière d’un plan frontal mené par le pilier postérieur du voile.

c) Les plans de couvertures :

- Face médiale de l'angle de la mandibule - Les plans cutanés de la zone de jonction cervico-facial, contenant,

le filet labial inférieur du VII.

VII Vascularisation

1) Artères

- Pédicule supérieur destiné au hile accessoir : . Artère amygdalienne supérieure . Artère polaire supérieure

- Pédicule inférieur destiné au hile principal .Artère amygdalienne inférieure .Artère polaire inférieure

Donc on aura deux zones de condensations vasculaires

- l’une, extra capsulaire saigne en jet : hémorragie après amygdalectomie

- l’autre, intra capsulaire qui saigne en nappe : hémorragie après amygdalectomie incomplète

En fin les vaisseaux se divisent en deux réseaux distincts :

- l’un sous épithélial;- L’autre desservant les follicules lymphatiques.

2) Veines :

- Naissent autour des follicules et au sein du stroma- Constituent à la périphérie de l’amygdale un plexus continu

.les veines polaires supérieures

.les veines du hile supérieur

.les veines du hile principal et du pôle inférieur

3) Lymphatiques :

- Nés dans les espaces inter folliculaires, se divisent en trois groupes :

. Antéro-supérieur : aboutissent au groupe des nœuds jugulo-digastriques

. Antéro-inférieur : aboutissent au niveaux du sinus carotidien

. Postérieur : aboutissent au niveaux du ganglion lymphatique cervical supérieur

VIII- Innervation

- Assurée essentiellement par le plexus amygdalien qui provient du IX- Le plexus péri-pharyngé constitué par l’intrication de fibres du IX,

du X, et du sympathique fournit des filets sensitifs et végétatifs qui accompagnent les pédicules artériels.

IX- Exploration

- Clinique :. Inspection : taille, forme, couleur, aspect général, sillon amygdalo-glosse. Palpation : touché digital

- Examen au miroir : apprécie la fossette sus-amygdalienne- Para clinique : TDM, IRM, Endoscopie, Biopsie.

X- Voies d’abord :

- Endobuccale: Sluder, dissection.- Transcutaée : buccopharyngectomie transmandibulaire,

cervicotomie, pharyngectomie latéral.