AnafilaxiaCarla Bruxel

Marcelo CardozoTélio Fróis

Leonardo PossamaiLucas Schirmer

Paula Schlickman

Caso Clínico Feminino, 50 anos. HDA: hoje a tarde tomou 1cp de cefalexina cfe

prescrição do dentista, e pouco tempo depois apresentou espirros, náuseas, vômitos e dor abdominal, dispnéia e sibilos, conjuntivas hiperemiadas e com prurido, prurido em face. Imediatamente foi ao HPS pq já havia apresentado uma reação semelhante em janeiro deste ano após usar penicilina, ocasião em que teve que ficou internada no HPS e fez uma PCR.

Exame Físico SpO2=77% Impressão: reação anafilática HPP: DM-2 insulino dependente. Sintomas tipo stress pós-traumático

após presenciar assalto em janeiro 2010. (pânico, falta de ar)

Conduta O2 Adrenalina SC e via NBZ Fenergan IM Hidrocortisona EV 500mg Monitorização OBS: durante a anamnese, após estabilização do

quadro, apresentou episódio de dispnéia (sem hipóxia e sem alteração na AP e AC!!!), sufocamento, agitação.

Diagnósticos Diferenciais Crise conversiva???? Crise de pânico???? Transtorno de stress pós-traumatico???

Anafilaxia A anafilaxia é uma sistêmicaaguda, grave, que acomete váriosórgãos e sistemas simultaneamentee é determinada pela atividade demediadores farmacológicos

liberadospor mastócitos e basófilos ativados.Pode ser mediada por IgE ou porMediadores como complemento,ativação direta de mastócitos ebasófilos, por moduladores do ácidoaracdônico e outros.

Anafilaxia: etiologia Alimentos: Amendoim, nozes, peixes, crustáceos,leite, ovo. Drogas: Penicilinas, cefalosporinas, insulina,anestésicos, tiopental. Picadas de inseto: Abelhas, vespas, formigas. Látex: Luvas, preservativos, sondas e cateteres,adesivos. Outros: Vacinas, e extratos alergênicos, dextran, ECA,óxido etileno de tubos de diálise, anticorpos monoclonais.Idiopática.

Anafilaxia: Quadro Clínico Manifestações Cardíacas: início em até 30 min,hipotensão,

sensação de fraqueza, taquicardia, vertigem, síncope, estado mental alterado, dor no peito e arritmia.

Manifestações Respiratórias: início em até 30 min, prurido e aperto na garganta, disfonia, disfagia, rouquidão, tosse seca, estridor, prurido na canal auditivo externo; Respiração curta, dispnéia, aperto no peito, sibilância; Prurido nasal, obstrução, rinorréia e espirros.

Manifestações Cutâneas: surgem na maioria das crises mas podem estar ausentes no choque; rubor, prurido, urticária, angioedema, rash morbliforme, ereção capilar; prurido labial, da língua e do palato: prurido palmoplantar e couro cabeludo; edema lábios, lingua e úvula; prurido periorbital, eritema e edema, eritemaconjuntival, lacrimejamento; palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades

Anafilaxia: Quadro Clínico Manifestações GI: Náusea, dor abdominal em cólica,vômitos e diarréia Outros: Contrações uterinas, convulsões, perda devisão, zumbido, sensação de morte iminente, perda docontrole de esfincteres. Alimentos e venenos de insetos: início em até 15 min. Drogas ou contrastes radiológicos: início em até 5 min.

Critérios Diagnósticos A anafilaxia é altamente provável quando QUALQUER UM doscritérios abaixo for preenchido:

1. Início agudo dos sintomas em minutos a algumas horascom envolvimento da pele, mucosa, ou ambos (ex:urticáriageneralizada, prurido ou rubor facial, edema de lábios, língua eúvula).

E pelo menos um dos seguintes: a)alteração respiratória: dispnéia, sibilância, estridor,redução doPEF e hipoxemia. b)Redução PA ou sintomas associados de disfunção terminal deórgão; hipotonia, sincope, incontinência.

Critérios Diagnósticos2. Dois ou mais dos seguintes sintomas que ocorrem

rapidamenteapós exposição a provável alérgeno para um determinadopaciente ( minutos ou várias horas):

a. Cutâneos/mucosa: urticária, flush, prurido, edema dos lábios,língua e úvula. b. Respiratórios: dispnéia, sibilância, estridor, redução PEF ehipoxemia. c. Redução da PA e sintomas associados como hipotonia, síncope,incontinência. d. Sintomas GI persistentes: cólica abdominal, vômitos

Critérios Diagnósticos3. Redução da PA após exposição a alergeno conhecido paradeterminado paciente ( min a horas):

a. Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa ou queda maiorque 30 % na pressão sistólica. b. Adultos; pressão sistólica menor que 90 mmHg ou queda maior

que30 %da basal do paciente. Na criança PA sistólica baixa é inferior a 70 mmHg para idadede 1 mês a 1 ano, menor do que 70 + (2 x idade) para os de 1 – 10anos e menor que 90 mmHg para 11 17 anos.

Tratamento da Anafilaxia Adrenalina é droga de escolha no tratamento daanafilaxia: 0,01 mg/kg IM a cada 5 a 15 min se necessário.Aplicação IM no vasto lateral da coxa promove picoplasmático mais rápido. Oxigênio e Beta² agonistas: O² em fluxo alto sobmáscara ou tubo endotraqueal poderão ser adm apacientes com sintomas respiratórios ou hipoxemia.Albuterol inalado poderá ser útil no BE refratário aadrenalina. Paciente deverá ser posto em decúbito dorsal, comextremidades elevadas, exceto na dispnéia e vômito.

Tratamento Anafilaxia Reposição-hidroeletrolítica: pacientes permanecem hipotensosdevem receber reposição com cristalóides nos primeiros 5 a 10 min

emreação grave. Vasopressores: como vasopressina deve ser administrada se otratamento anterior falhou em manter a PA sistólica maior que90mmHg. Anti-histamínicos H1 e H2: seu início de ação é mais lento que aadrenalina e tem pequeno efeito sobre a pressão sanguínea. Sãoconsiderados 2ª linha no tto da anafilaxia. São úteis no tto da urticáriae prurido.

Drogas mais envolvidas em anafilaxia Commonly-implicated drugs — The drugs most commonly implicated in type I reactions

include the following:

Beta lactam drugs (penicillins and cephalosporins) Neuromuscular blocking agents Quinolones: Quinolone antibiotics have been implicated as a common cause of hypersensitivity

reactions in Europe but less commonly in the United States, so there may be important geographical variations that will become more apparent over time. Only a subset of these reactions are IgE-mediated

Platinum containing chemotherapeutic agents, such as carboplatin and oxaliplatin  Foreign proteins, including chimeric antibodies such as cetuximab and rituximab: The frequency

with which these agents cause anaphylaxis can also vary by geographical location (eg, cetuximab-induced anaphylaxis has been reported mostly in the Southern United States).

RISK FACTORS FOR PENICILLIN ALLERGY — A number of risk factors have been identified for the development of penicillin allergy and antibiotic allergies in general:

Age — Patients between the ages of 20 and 49 appear to be at greatest risk of having immediate allergic (particularly anaphylactic) reactions to penicillin [14].

Frequency and route of administration — Frequent, repeated courses of the penicillin favor the development of allergic sensitization [24]. The route of administration of antigens is also important in determining the type of immune response generated [23. Penicillin administration via the parenteral route seems to be more sensitizing for the development of type I allergies compared to oral administration, and it is also most likely to result in anaphylaxis (in sensitized individuals). The vast majority of anaphylactic deaths have occurred in patients treated with intramuscular or intravenous, rather than oral, penicillin preparations [14].

Multiple drug allergy syndrome — The term multiple drug allergy syndrome may be assigned to individuals who have experienced allergic reactions (either IgE- or non-IgE-mediated) to two or more non-crossreacting medications. A number of studies support the theory that patients who develop an allergy to one medication are more likely to react to a second unrelated compound [26-31]. Hence, patients who have experienced allergic reactions to drugs other than penicillins are probably at increased risk of reacting to penicillins. The reasons why certain patients have a heightened propensity to generate immune responses to drugs have not been identified.

Hereditary factors — Genetic factors may play a role in the expression of penicillin and other antibiotic allergies, but the evidence is limited. In the Chinese population, particular HLA-DRB genotypes were found to be associated with IgE-mediated penicillin allergy [32].

Other allergic diseases — Patients with other allergic diseases (or a family history of allergic disease) seem to become sensitized (ie, develop drug-specific IgE) to penicillin at the same rate as other people [5,14,36-38]. However, once sensitized, patients with asthma (in particular) are at greater risk for serious reactions and anaphylaxis [14].

Exames contratados - Profilaxia

Indicação: pacientes de risco (reação prévia a contraste, alimento, asma)

Não reduz ocorrência de reações graves (?)

Exames Contrastados - Profilaxia 1. Corticóide/ antihistamínico

Prednisona 50 mg VO em 13 horas, 7 horas e 1 hora antesdo meio de contraste

Difenidramina (Benadryl ®) 50 mg intravenosa,intramuscular ou VO 1 hora antes da injeção de contraste.

Meio de contraste não iônico e de baixa osmolaridade.

Exames contrastados - Profilaxia 2. Monoterapia com corticosteróide

Metilprednisolona (Medrol ®) 32 mg VO, 12h e 2h antesdo meio de contraste.

Um anti-histamínico (como na opção 1) também pode seradicionada a este esquema.

Não iônico, de baixa osmolaridade meio de contraste.

Exames Contrastados - Profilaxia Cortiocoesteroides são o componente essencial e

deve ser incluído em qualquer protocolo, a menos que haja contra-indicações muito claras para sua utilização.

Os anti-histamínicos sozinhos não diminuem a taxa de reação grave.

O uso de um meio de contraste de osmolaridade baixa e não iônico é recomendado para pacientes com risco de uma reação e quando a profilaxia é considerada necessária.

Crise/Transtorno CONVERSIVO Trata-se de uma situação que envolve perda ou

alteração na função motora ou sensorial voluntária, não sendo explicada por doença clínica ou outro processo fisiopatológico conhecido. Tais condições não podem ser decorrentes da influência direta do paciente sobre elas, como acontece na simulação.

Os critérios diagnósticos do DSM-IV requerem que o início ou exacerbação dos sintomas seja precedido por conflitos psicológicos ou estressores identificáveis.

Características diagnósticas Os sintomas sensoriais são anestesia e parestesia,

principalmente de extremidades, como a anestesia em meia-e-luva. Os sentidos especiais podem ser acometidos, ocasionando cegueira e surdez, por exemplo. Importante notar que as vias sensoriais encontram-se intactas, podendo o paciente acometido de cegueira conversiva caminhar sem se ferir.

Estão relacionados ao funcionamento motor ou sensorial voluntário assim sendo chamados de “pseudoneurológicos”.

Entre os sintomas motores estão movimentos anormais, fraqueza, paralisia, tremores e outros. Os sintomas na maioria das vezes pioram quando se dá atenção a eles. Paralisia e paresia não respeitam os trajetos neurais. As vias motoras também estão intactas.

Existem 4 subtipos de transtorno conversivo, divididos em relação à natureza de seus sintomas: Com sintoma ou déficit motor. Com sintoma ou déficit sensitivo. Com ataques ou convulsões. Com apresentação mista.

Critérios diagnósticos segundo a DSM-IV-TRA. Um ou mais sintomas ou deficits afetando a função motora ou sensorial

motora que sugerem uma condição neurológica ou médica em geral.B. Fatores psicológicos são julgados com associados a com o sintoma ou

deficit uma vez que o inicio ou a exacerbação do sintoma é precedido por conflitos ou estressores.

C. Sintoma ou deficit não é produzido intencionalmente ou simulado.D. Sintoma ou deficit não pode ser completamente explicado por uma

condição médica geral ou por efeitos de alguma substância.E. Sintoma ou deficit causa sofrimento significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional.F. O sintoma ou deficit não se limita a dor ou disfunção sexual, nem é mais

bem explicado por outro transtorno mental.

A etiologia segue duas teorias. Uma, a psicanalítica, diz que a conversão advém da repressão de conflitos intrapsíquicos inconscientes, convertendo a ansiedade em um sintoma físico. Desta forma, o corpo expressa estes sentimentos. Por exemplo, uma paciente que se sentia "paralizada" diante de uma situação que não sabia como resolver não conseguiu mais movimentar os membros inferiores.

Outra teoria acredita em uma base neuropsicológica, para o transtorno.

O transtorno é duas a cinco vezes mais freqüente entre as mulheres, e a faixa etária mais comumente acometida é a de adolescentes e adultos jovens. A incidência é mais alta entre indivíduos de baixo nível sócio-econômico, em populações rurais e em pessoas com pouca instrução.

Diagnóstico e tratamento dependem de um exame clínico minucioso. Descartadas as causas médicas, pode-se sugerir ao paciente uma abordagem psicológica para o tratamento, com terapia focalizada em questões de estresse e enfrentamento. Psicanálise e psicoterapia orientada para o insight também são usadas. Alguns casos respondem bem à hipnose, ansiolíticos e exercícios de relaxamento comportamental. Psicoterapia de curto prazo também é usada, já que quanto maior o tempo que o indivíduo passa na condição de doente, mais difícil torna-se o tratamento.

Transtorno do Pânico

Se caracteriza pela ocorrência espontânea e inesperada de ataques de pânico.

Os ataques de pânico tem duração relativamente breve ( menos de 1 hora) com intensa ansiedade ou medo, junto com sintomas somáticos.

Ataques de Pânico

Ataques de pânico são comuns, afetando mais de 1/3 da população num único ano.

Afeta as mulheres 2 a 3 vezes mais que homens.

A maioria das pessoas se recupera sem tratamento, poucas desenvolvem transtorno do pânico.

Ataques de pânico

Início súbito de pelo menos 4 dos 13 sintomas relacionados a seguir.

Os sintomas alcançam um pico dentro de 10 min e usualmente dissipam-se dentro de minutos, permanecendo o medo que a pessoa sente de um outro ataque.

Sintomas de um ataque de pânico

Asfixia Dispnéia ou sensação de asfixia Dor ou desconforto torácico Medo de ficar louco ou perder o controle Medo de morrer Náusea ou desconforto abdominal Palpitações ou frequência cardíaca

aumentada

Sintomas de um ataque de pânico

Rubores ou calafrios Sensações de formigamento Sensações de perda da realidade Sudorese Tontura, fraqueza Tremores

Tratamento

Explicar ao paciente que seu problema é oriundo de problemas psicológicos e não fisiológicos.

Terapia comportamental. Farmacoterapia : benzodiazepínicos,

antidepressivos.