ANAK BRONKOPNEUMONIA

8/17/2019 ANAK BRONKOPNEUMONIA

1/30

I. Anamnesis

A. Identitas

MRS :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : bulan

Agama : Islam

Suku : Aceh

Alamat :

. Ri!a"at Pen"akit

#. Keluhan Utama

Sesak Na$as%. Keluhan &ambahan

'emam

(. Ri!a"at Pen"akit Sekarang

Al)anamnesis *ibu +asien,

Pasien datang diantar )leh keluargan"a dengan keluhan sesak na$as

"ang memberat seak am SMRS. Sesak na$as dirasakan sudah seak %

hari "ang lalu. Pasien uga mengeluhkan demam dan batuk. Pasien

tidak da+at minum ASI/ karena saat minum ASI +asien sesak na$as.

Muntah tidak ada/ A dan AK dalam batas n)rmal.0. Ri!a"at Pen"akit 'ahulu

Pasien sebelumn"a dira!at di RSU'1A dengan diagn)sa

r)nk)+neum)nia

2. Ri!a"at Pen"akit Keluarga

Ri!a"at keluarga menderita batuk/ sesak/ bersin +agi hari/ asma/ alergi

dan gatal-gatal di kulit disangkal.

3. Ri!a"at Pen"akit Kehamilan

&idak ada ri!a"at +en"akit selama hamil

4. Ri!a"at Persalinan

Pasien lahir cuku+ bulan/ di bidan/ s+)ntan/ langsung menangis/ berat

badan lahir (355 gram/ +asien meru+akan anak kedua dari dua

bersaudara.

. Ri!a"at Makanan

5 6 %/2 bulan : ASI 7ksklusi$ ad libitum

%/2 6 3 bulan : -

3 6 8 bulan : -

8 6 #% bulan : -

# &ahun : -

1


2/30

Kesan

Kualitati$ : cuku+ sesuai umur

Kuantitati$ : cuku+ sesuai umur

8. Ri!a"at Imunisasi

9 : - scar *-,

'P& : -

9am+ak : -

;e+atitis : -P)li) : -

Kesan

Imunisasi tidak lengka+ sesuai umur

II. Pemeriksaan Fisik

A. Status Present

Keadaan umum : lemah/ tam+ak sakit sedang

Kesadaran : c)m+)s mentis/ gerak +asi$/ menangis/ re!el

Suhu : (/2?menit

=rekuensi na$as : 33>?menit

a!al : (/8 kg

sekarang : 0 kg

P : 22 cm

Lingkar lengan : #2 cm *sesuai menurut umur,

Lingkar ke+ala : ( cm *sesuai menurut umur,

Status i@i : aik

'ata Antr)+)metrik

a"i laki-laki usia %/2 bulan dengan +anang badan *P, 22 cm dan berat

badan *, 0 kg.

#. ?U

2


3/30

a. ?U di+at)k +ada kurBa: C +ersentil #5 de$isit / D +ersentil

85 kelebihan

b. 'ida+atkan +ada kurBa +ersentil 2/ maka anak dikatakan de$isit berat

badan.%. &?U

a. &?U +ada kurBa:C +ersentil 2 de$isit berat/ Antara +ersentil 2 dan

#5 +erlu eBaluasi lebih lanut/ untuk membedakan antara +era!akan

+endek sebagai akibat de$isiensi nutrisi kr)nik atau karena $akt)r

genetik

b. 'ida+atkan +ada kurBa/ +ersentil #5/ maka +erlu eBaluasi lebih

lanut/ untuk membedakan antara +era!akan +endek sebagai akibat

de$isiensi nutrisi kr)nik atau karena $akt)r genetik (. ?&

a. saat ini? ideal C 45E : i@i buruk

b. saat ini? ideal 45E 6 5E : i@i kurang

c. saat ini? ideal 5E 6 #55E : i@i baik

d. saat ini? ideal #55E 6 ##5 E: i@i lebih

e. saat ini? ideal D ##5E : Fbesitas *harus dihitung MI,

'ari growth chart P 22 cm men"entuh kurBa persentil 10. KurBa

berat badan +ada persentil 10 dida+atkan Ideal adalah 0/0 kg. Rasi)

saat ini dengan ideal "aitu 0?0/0 85/8 E erdasarkan inter+retasi

diatas maka anak dikatakan saat ini bergi@i baik.

3


4/30

4


5/30

. Status eneralis

#. Kelainan Muk)sa Kulit?Subkutan "ang Men"eluruh

Pucat : tidak ada

Sian)sis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Fedem : tidak ada

&urg)r : cuku+Pembesaran K : tidak ada

5


6/30

%. Ke+ala

Muka : edema *-,/ merah

Rambut : hitam/ lurus/ tidak mudah dicabut

UU : cekung *-,/ men)n)l *-,Mata : k)nungtiBa ananemis *-?-,/ sklera ikterik *-?-,

k)rnea ernih/ re$lek caha"a *G?G,

&elinga : bentuk n)rmal/ liang la+ang/ simetris/serumen *-?-,

;idung : n)rmal/ deBiasi se+tum *-,/na$as cu+ing hidung *G,

Mulut : bibir kering/ sian)sis *G, +eri)ral/ lidah k)t)r *-,/

gusi tidak ada +erdarahan

(. Leher

entuk : simetris

&rachea : letak di tengah

K : tidak membesar

0. &h)raks

entuk : simetris/ +engembangan dada simetris

Retraksi su+rasternal : *G,

Retraksi substernal : *G,

Retraksi interc)stal : *G,

2. Jantung

Ins+eksi : iktus k)rdis tidak terlihat

Pal+asi : iktus k)rdis teraba sela iga IH garis midclaBicula sinistra

Perkusi : batas antung kanan sela iga IH garis +arasternal de>tra

batas antung kiri sela iga IH garis midclaBicula sinistra

Auskultasi : un"i antung I-II reguler/ murmur *-,/ gall)+ *-,

3. Paru

Anteri)r P)steri)r

Ins+eksientuk dan +ergerakan

hemith)raks kirikanan

entuk dan +ergerakan

hemith)raks kirikanan

Pal+asi=remitus taktil hemith)raks

kirikanan

=remitus taktil hemith)raks

kirikanan

Perkusi S)n)r S)n)r

Auskultas

i

Hesikuler G?GR)nkhi basah halus n"aring G?G

!hee@ing -?-

Hesikuler G?GR)nkhi basah halus n"aring G?G

!hee@ing -?-

4. Abd)men

Ins+eksi : datar/ simetris

6


7/30

Pal+asi : turg)r baik/ he+ar dan lien tidak teraba/ n"eri tekan *-,

Perkusi : t"m+ani

Auskultasi : bising usus *G, n)rmal

. enitalia eksternaKelamin : laki-laki n)rmal/ tidak ada kelainan

8. 7kstremitas

Su+eri)r In$eri)r

Anemis -?- -?-

Sian)sis -?- -?-

Akral dingin -?- -?-

7dema -?- -?-

III. Pemeriksaan Penunjang

A. 'arah Rutin;b :#%/% gr?dL

L7' : %2 mm?am

Leuk)sit : 8(55?ul

;itung enis

as)$il : 5E

7)sin)$il : 5E

atang : 5E

Segmen : E

Lim$)sit : E

M)n)sit : E

&r)mb)sit : .555?ul'S : mg?dl

. Urin Rutin

&idak dilakukan

9. =eces Rutin

&idak dilakukan

'. Pemeriksaan Penunang Lain?Anuran

R)ntgent &h)ra> AP

IV. Resume

Pasien adalah se)rang anak laki-laki/ An.P/ usia %/2 bln/ : 0kg. A!aln"a

mengalami demam tinggi seak ( hari SMRS. 'emam naik turun se+anang

hari disertai batuk berdahak dan +ilek. 'ahak ber!arna +utih dan tidak

bercam+ur darah. Selang # hari kemudian +asien sesak dan bertambah berat.

Sesak terlihat terus menerus/ tidak disertai suara mengi atau meng)r)k.

7


8/30

Pasien tidak menda+atkan +eng)batan a+a-a+a sebelum ke rumah sakit.

Ri!a"at muntah/ A cair/ keang/ dan +enurunan kesadaran selama demam

disangkal. Ri!a"at AK biasa. Ri!a"at tersedak air susu disangkal. Ri!a"at

+asien dengan keluhan "ang sama disangkal. Ri!a"at keluarga menderita

batuk/ sesak/ bersin +agi hari/ asma/ alergi dan gatal-gatal di kulit disangkal.

Pada +emeriksaan $isik dida+atkan keadaan umum lemah/ kesadaran c)m+)s

mentis/ gerak +asi$/ menangis/ re!el/ nadi : #02>?menit/ RR : 33>?menit/

suhu : (4/


9/30

7>+ertisi

-r)nch)+neum)nia-esar c)r n)rmal

F())(* "P

+ari,%anggal Kelu&an tatus Penatalaksanaan

Kamis/

2 A+ril %5#%

- Anak re!el

- 'emam *G,

- Sesak *G,

- atuk *G,

- Pilek *G,

KU : lemah

Kes : 9M

Hital sign

Nadi : #02>

RR : 3>

& : (/4<

Pem.=isik Retraksi G?GR)nkhi basah

halus n"aringG?G

- IH=' N0'2 #2 gtt

mikr)?menit

- F% 5/2 lt?menit

sam+ai sesak

berkurang

- Ineksi ce$tria>)n

%55mg?#% am

- Paracetam)l dr)+

(>5/2cc bila +anas

9


10/30

Jumat/

3 A+ril %5#%

- Anak re!el

- 'emam *G,- Sesak *G,

- atuk *G,

- Pilek *G,

KU : lemah

Kes : 9M

Hital sign

Nadi : #05>

RR : 33>

& : (/2<

Pem.=isik

Retraksi G?GR)nkhi basah

G G

- IH=' N0'2 #2 gtt

mikr)?menit

- F% 5/2 lt?menit

sam+ai sesak

berkurang

- Ineksi ce$tria>)n

%55mg?#% am

- Paracetam)l dr)+

(>5/2cc bila +anas

- R? R)ntgent th)ra>

AP

Sabtu/

4 A+ril %5#%

- Anak re!el

- 'emam *G,

- Sesak *G,

- atuk *G,

- Pilek *G,

KU : lemah

Kes : 9M

Hital sign

Nadi : #(5>

RR : 3%>

& : (<

Pem.=isik

Retraksi G?GR)nkhi basah

halus n"aringG?G

- IH=' N0'2 #2 gtt

mikr)?menit

- F% 5/2 lt?menit

sam+ai sesak

berkurang

- Ineksi ce$tria>)n

%55mg?#% am

- Paracetam)l dr)+

(>5/2cc bila +anas

- R)ntgent th)ra> AP

Minggu/

A+ril %5#%

- Anak tidak re!el

- 'emam *G,

- Sesak *,

- atuk *G,

- Pilek *G,

KU : lemah

Kes : 9M

Hital sign

Nadi : #%5>

RR : 02>

& : (4/<

Pem.=isik

Retraksi ?R)nkhi basah

- IH=' N0'2 #2 gtt

mikr)?menit

- F% 5/2 lt?menit

sam+ai sesak

berkurang

- Ineksi ce$tria>)n

%55mg?#% am

- Paracetam)l dr)+

(>5/2cc bila +anas

- 9hest thera+" bila

suhu C(4<

10


11/30

Senin/

8 A+ril %5#%

- Anak tdk re!el

- 'emam *-,- Sesak *,

- atuk *G,

- Pilek *G,

KU : aik

Kes : 9M

Hital sign

Nadi : ##5>

RR : (0>

& : (3/3<

Pem.=isik

Retraksi ?R)nkhi basah

- IH=' N0'2 #2 gtt

mikr)?menit

- F% st)+

- Ineksi ce$tria>)n

%55mg?#% am

- Paracetam)l dr)+

(>5/2cc bila +anas

- 9hest thera+"

Selasa/

#5 A+ril %5#%

- Anak tdk re!el

- 'emam *-,

- Sesak *,

- atuk *,

- Pilek *,

KU : lemah

Kes : 9M

Hital sign

Nadi : ##%>

RR : (%>

& : (4/#<

Pem.=isik

Retraksi ?

R)nkhi basah

G G

- IH=' N0'2 #2 gtt

mikr)?menit

- Ineksi ce$tria>)n

%55mg?#% am

- Paracetam)l dr)+

(>5/2cc bila +anas

Rabu/

## A+ril %5#%

- Anak k))+erati$

- 'emam *-,

- Sesak *-,

- atuk *-,

- Pilek *-,

KU : aik Kes : 9M

Hital sign

Nadi : ##2>

RR : (%>

& : (4/0<

Pem.=isik

Retraksi -?-R)nkhi basah- -

- IH=' N0'2 #2 gtt mikr)?menit

- Ineksi ce$tria>)n

%55mg?#% am

- Paracetam)l dr)+

(>5/2cc bila +anas

11


12/30

Kamis/

#% A+ril %5#%&idak ada

KU : baik

Kes : 9M

Hital sign

Nadi : ##5>

RR : (3>

& : (4/%<

Pem.=isik

Retraksi -?-R)nkhi basah

- -

- IH=' st)+

- Ineksi ce$tria>)n

st)+

- Paracetam)l dr)+

St)+

Acc +ulang

12


13/30

A!A)IA KA"

1. Apaka& diagnosis pada kasus ini suda& tepat -

'iagn)sa kera +ada +asien ini adalah Bronkopneumonia/ sudah te+at.

r)nk)+neum)nia ditegakkan berdasarkan geala klinik :

- Adan"a retraksi e+igastrik/ interk)stal/ su+rasternal

- Adan"a +erna+asan cu+ing hidung

- Adan"a +erna+asan "ang ce+at

- iasan"a didahului in$eksi traktus res+irat)rius bagian atas selama

bebera+a hari

- 'emam

- Anak dis+neu- Kadang disertai muntah dan diare

- atuk biasan"a tidak +ada +ermulaan +en"akit/ mungkin terda+at batuk

bebera+a hari "ang mula-mula kering kemudian menadi +r)dukti$.

- Pada auskultasi ditemukan ronkhi basah halus nyaring

- Pada +emeriksaan darah te+i ditemukan adan"a leuk)sit)sis dengan

+red)minan PMN

- Pada +emeriksaan r)ntgen th)raks ditemukan adan"a in$iltrat interstitial

dan in$iltrat alBe)lar serta gambaran br)nk)+neum)nia

La+)ran kasus ini se)rang ba"i laki-laki berusia %/2 bulan datang dengan

keluhan utama sesak na$as. 'ari al)anamnesa dengan ibu +asien dida+atkan

seak ( hari SMRS anakn"a menderita batuk disertai +ilek. 'ahak ber!arna

+utih dan tidak bercam+ur darah. 'emam tinggi *G,/ terus menerus naik turun

se+anang hari. Seak % hari SMRS +asien menderita sesak na$as "ang

dirasakan tiba-tiba dan semakin berat. Sesak na+as tidak berhubungan dengan

aktiBitas dan cuaca. Keluhan sesak na$as tidak disertai adan"a suara na$as berbun"i *mengi, atau meng)r)k/ buang air besar dan buang air kecil tidak ada

keluhan. Ibu )s kemudian memba!a )s ber)bat ke RSAM. Pada +emeriksaan

umum dida+atkan +eningkatan $rekuensi +erna+asan 33>?menit dan demam

dimana tem+eratur (/2


14/30

n"aring +ada kedua +aru. Pada +emeriksaan r)ntgen $)t) th)rak ditemukan

sillh)ute sign dan air br)nch)gram *G, dengan kesan br)nk)+neum)nia.

Penderita datang dengan keluhan utama sesak na$as. 'ari keluhan ini da+at

di+ikirkan adan"a kelainan +ada +aru-+aru/ antung/ kelainan metab)lic se+erti

asid)sis dan uremia serta adan"a kelainan di )tak. 'ari all)anamnesis tidak

dida+atkan keluhan AK sehingga kemungkinan kelainan metab)lic da+at

disingkirkan. 'ari +emeriksaan $isik tidak dida+atkan +enurunan kesadaran

sehingga kelainan disentral da+at disingkirkan/ selain itu dari hasil

+emeriksaan +ada antung dida+atkan dalam batas n)rmal sehingga kelainan

+ada antung da+at disingkirkan.

Fleh karena itu da+at di+astikan meru+akan kelainan +ada +aru-+aru. 'ari

all)anamnesis dida+atkan +asien mengalami batuk serta demam/sehingga da+at

di+ikirkan adan"a suatu +en"akit in$eksi. Selain itu/ di da+atkan r)nki basah

halus n"aring "ang khas untuk geala br)nk)+neum)nia/ sehingga diagn)sis

br)nk)+neum)nia +ada +asien ini sudah te+at.

. Apaka& penatalaksanaan pada kasus ini suda& tepat -

• Pemberian F% 5/2 L?menit sudah te+at. F% diberikan untuk mengatasi

hi+)ksemia/ menurunkan usaha untuk berna+as/ dan mengurangi kera

mi)kardium. Fksigen diberikan +ada anak "ang menunukkan geala adan"a

tarikan dinding dada *retraksi, bagian ba!ah "ang dalam/ S+F% C 85E/

$rekuensi na$as 35>?menit atau lebih/ merintih setia+ kali berna$as untuk

ba"i muda/ dan adan"a head n)dding *anggukan ke+ala,. Pemberian F%

melalui nasal +r)nge "aitu #-% L?menit atau 5/2 L ?menit untuk ba"i muda.

Pemberian F% melalui kateter nasal "aitu #-3 L?menit untuk memberikan

k)nsentrasi F% %0-00E. Pemberian F% melalui sungku+ biasa "aitu 2-

L?menit untuk memberikan k)nsentrasi )ksigen 05-35E. Serta +emberian

F% melalui sungku+ reserB)ir "aitu 3-#5 L?menit untk memberikan

k)nsentrasi )ksigen 35-88E.

14


15/30

• Pemberian IH=' N0'2 H- tetes +ermenit dalam mikr) dri+ sudah

te+at. N0'2 terdiri dari #55cc '2E G %2 cc Na9l/ dengan kandungan

dekstr)sa 25g *%55kkal,/ Na (/2 m7?L/ 9l (/2 m7?L/ 9a %55 mg?dL/

dan t)tal Fsm (2(.

0 kg Kebutuhan cairan : #55 ml?kg > 0kg 055ml?hari

Mikr)dri+ #ml35 tetes

055ml?hari 055ml > 35tetes #3/34 gtt? menit

%0am > 35menit

• Pemberian ce$tria>)n %55mg?#% am sudah te+at. 9e$tria>)ne meru+akan

antibi)tik se$al)s)+rin generasi ketiga dengan aktiBitas "ang lebih luas

terhada+ bakteri gram negati$/ namun umumn"a kurang akti$ terhada+

k)kus gram +)siti$. Sedangkan ika dilihat berdasarkan eti)l)gi dari

br)nk)+neum)nia akibat bakteri/ bakteri "ang cuku+ ban"ak men"ebabkan

br)nk)+neum)nia adalah bakteri k)kus gram +)siti$ se+erti stre+t)c)ccus

+neum)nia/ dan +neum)c)ccus. Pemberian ce$tria>)ne uga memiliki lebih

ban"ak e$ek sam+ing/ se+erti ne$r)t)ksik dan de+resi sumsum tulang.

')sis ce$tria>)ne "aitu 25-#55 mg?kg?hari/ dalam % d)sis +emberian.

Pada +asien ini 0kg 0>#55mg055mg?hari %55mg?#%am *d)sis

+emberian ce$tria>)n ineksi sudah te+at,

• Pemberian +aracetam)l diberikan selama +asien mengalami demam/ dengan

d)sis #5-#2mg?kg?kali da+at diulang 0-3 am.

Pada +asien ini 0kg 0>#5mg05mg?kali +emberian

Paracetam)l dr)+s 35mg?ml 05?355/34 5/3cc?kali +emberian

/. Bagaimana prognosis pada kasus ini -

Pr)gn)sis +ada kasus ini baik/ Umumn"a +enderita bahkan da+at sembuh

s+)ntan dalam %-( minggu. A+alagi ika dilihat berdasarkan gambaran klinis

selama +era!atan +asien sudah sangat membaik. Keluhan uga telah berkurang

secara berangsur-angsur. ;al ini ditandai dengan batuk "ang sudah mulai

menghilang/ demikian +ula dengan retraksi serta +erna+asan cu+ing hidung

sudah menghilang. Pr)gn)sis +enderita ini adalah dubia ad b)nam untuk u)

15


16/30

ad Bitam dan $uncti)nam karena +ada +asien ini telah dilakukan +eng)batan

"ang adekuat serta belum ada tanda-tanda "ang mengarah +ada k)m+likasi.

%I!#A"A! P"%AKA

16


17/30

I. Penda&uluan

Struktur dasar alan na$as telah ada seak lahir dan berkembang selama

ne)natus dan de!asa menadi sistem br)nkh)+ulm)nal. Jalan na$as +ada

setia+ usia tidak simetris. A+abila dibagi menadi dua bagian/ ada +erbedaan

bentuk dan umlah cabang "angtergantung dari l)kasin"a. Hariasi tersebut

men"ebabkan im+likasi $isi)l)gi "ang berbeda. Alur "ang berbeda

men"ebabkan +erbedaan resistensi terhada+ aliran udara/ sehingga

men"ebabkan distribusi udara atau +artikel "ang terhisa+ tidak merata.

9abang dari br)nkus mengalami +engecilan ukuran dan kehilangan kartilag)/

"ang kemudian disebut br)nkhi)lus. r)nkhi)lus terminalis membuka saat

+ertukaran udara dalam +aru-+aru. Jalan na$as dila+isi )leh membran e+itel"ang berganti secara bertaha+ dari e+itelk)lumner bertingkat bersilia di

br)nkus menadi e+itel kubus bersilia +ada area tem+at +ertukaran udara.

Sillia ber$ungsi untuk menghantarkan mukus dari +inggir alan na$as

ke$aring. Sistem trans+)rt muk)silier ini ber+eran +enting dalam mekanisme

+ertahanan+aru. Sel g)blet +ada trakhea dan br)nkhus mem+r)duksi musin

dalam reticulum end)+lasma kasar dan a++aratus g)lgi. Sel g)blet meningkat

umlahn"a +ada bebera+agangguan se+erti br)nkhitis kr)nis "ang hasiln"a

teradi hi+ersekresi mukus dan+eningkatan +r)duksi s+utum.Unit +ertukaran

udara *terminal res+irat)r", terdiri dari br)nkhi)lus distal sam+ai terminal :

br)nkhi)lus res+irat)rius/ duktus alBe)laris dan alBe)li. Pada +emeriksaan

luar +ulm) dekstra lebih +endek dan lebih berat dibanding +ulm) sinistra.

Pulm) dekstra dan sinistra dibagi )leh alur "ang disebut incissura interl)baris

dalam bebera+a L)busPulm)nis.Pulm) dekstra dibagi menadi ( l)bi/ "aitu:

#. L)bus Su+eri)r dibagi menadi ( segmen: a+ikal/ +)steri)r/ in$eri)r

%. L)bus Medius dibagi menadi % segmen: lateralis dan medialis(. L)bus In$eri)r dibagi menadi 2 segmen: a+ikal/ medi)basal/ anter)basal/

later)basal/+)ster)basal.

Pulm) sinistra dibagi menadi % l)bi/ "aitu:

#. L)bus Su+eri)r dibagi menadi segmen: a+ik)+)steri)r/ anteri)r/ lingularis

su+eri)r/ lingularis in$eri)r.

%. L)bus In$eri)r dibagi menadi 0 segmen: a+ikal/ anter)medi)basal/

later)basal/ dan +)ster)basal.

17


18/30

Pneum)nia adalah +eradangan +arenkim +aru/ distal dari br)nkhi)lus

terminalis "ang mencaku+ br)nkhi)lus res+irat)rius/ dan alBe)li "ang beru+a

in$iltrat atauk)ns)lidasi +ada alBe)li atau aringan interstisial. Pneum)nia ini

da+at mengakibatkangangguan +ertukaran gas setem+at. Istilah +neum)nia

la@im di+akai bila +eradangan teradi )leh +r)ses in$eksi akut "ang

meru+akan +en"ebab tersering/ sedangkan istilah +neum)nitis sering di+akai

untuk +r)ses n)n in$eksi.

II. Deinisi

r)nch)+neum)nia meru+akan salah satu bagian dari +en"akit Pneum)nia.

r)nch)+neum)nia *+enum)nia l)baris, adalah suatu in$eksi saluran

+erna$asan akut bagian ba!ah dari +arenkim +aru "ang melibatkan br)nkus ?

br)nki)lus "ang beru+a distribusi berbentuk bercak-bercak * patchy

distribution, "ang disebabkan )leh bermacam-macam eti)l)gi se+erti bakteri/

Birus/amur/ dan benda asing.

r)nch)+neum)nia adalah +eradangan +aru/ biasan"a dimulai di

br)nki)literminalis. r)nki)lus terminalis menadi tersumbat dengan eksudat

muk)+urulen membentuk bercak-bercak k)ns)lidasi di l)bulus "ang

bersebelahan. Pen"akit ini seringn"a bersi$at sekunder/ mengikuti in$eksi dari

saluran na$as atas/ demam +adain$eksi s+esi$ik dan +en"akit "ang

18


19/30

melemahkan sistem +ertahanan tubuh. Pada ba"i dan )rang-)rang "ang

lemah/ Pneum)nia da+at muncul sebagai in$eksi +rimer.

III. Epidemiologi

Insiden +en"akit ini +ada negara berkembang ham+ir (5E +ada anak-anak

diba!ah umur 2 tahun dengan resik) kematian "ang tinggi/ sedangkan di

Amerika +neum)nia menunukkan angka #(E dari seluruh +en"akit in$eksi

+ada anak diba!ah umur % tahun. In$eksi saluran na+as ba!ah masih teta+

meru+akan masalah utama dalambidang kesehatan/ baik di negara "ang

sedang berkembang mau+un "ang sudah mau. 'ari data S7AMI9 ;ealth

Statistic %55# in$luen@a dan +neum)nia meru+akan +en"ebab kematian

n)m)r 3 di Ind)nesia/ n)m)r 8 di runei/ n)m)r 4 di Mala"sia/ n)m)r ( di

Singa+ura/ n)m)r 3 di &hailand dan n)m)r ( di Hietnam. La+)ran ;F#888

men"ebutkan bah!a +en"ebab kematian tertinggi akibat +en"akit in$eksi

didunia adalah in$eksi saluran na+as akut termasuk +neum)nia dan in$luen@a.

Insidensi+neum)nia k)muniti di Amerika adalah #% kasus +er #555 )rang +er

tahun dan meru+akan +en"ebab kematian utama akibat in$eksi +ada )rang

de!asa di negara itu. Angka kematian akibat +neum)nia di Amerika adalah

#5E. 'i Amerika dengan cara inBasi$ +un +en"ebab +neum)nia han"a

ditemukan 25E. Pen"ebab +neum)nia sulit ditemukan dan memerlukan

!aktu bebera+a hari untuk menda+atkan hasiln"a/ sedangkan +neum)nia

da+at men"ebabkan kematian bila tidak segera di)bati/ maka +ada

+eng)batan a!al +neum)nia diberikan antibi)tika secara em+iris. ;asil

SurBei Kesehatan Rumah &angga 'e+kes tahun %55#/ +en"akit in$eksi

saluran na+as ba!ahmenem+ati urutan ke-% sebagai +en"ebab kematian di

Ind)nesia. 'i SM= Paru RSUP Persahabatan tahun %55# in$eksi uga

meru+akan +en"akit +aru utama/ 2E diantara+enderita ra!at alan adalah

kasus in$eksi dan ##/3E diantaran"a kasusn)ntuberkul)sis/ +ada +enderita

ra!at ina+ 2/E kasus in$eksi dan #0/3E diantaran"a kasus n)ntuberkul)sis.

'i RSUP ;. Adam Malik Medan 2(/E kasus in$eksi dan %/3E diantaran"a

in$eksi n)ntuberkul)sis. 'i RSU' 'r. S)et)m)Suraba"a dida+atkan data

sekitar #5 +neum)nia k)muniti dengan angka kematianantara %5-(2E.

19


20/30

Pneum)nia k)muniti menduduki +eringkat keem+at dan se+uluh +en"akit

terban"ak "ang dira!at +er tahun.

Pneum)c)ccus meru+akan +en"ebab utama +neum)nia. Pneum)c)ccus

denganser)ti+e # sam+ai men"ebabkan +neum)nia +ada )rang de!asa lebih

dari 5E/ sedangkan +ada anak ditemukan ti+e #0/ #/ 3 dan 8. Angka keadian

tertinggi ditemukan +ada usia kurang dari 0 tahun dan megurang dengan

meningkatn"a umur. Pneum)nia l)baris ham+ir selalu disebabkan )leh

+neum)c)cus/ ditemukan +ada )rang de!asa dan anak besar/ sedangkan

br)nk)+neum)nia lebih sering dium+ai +ada anak kecil dan ba"i.

IV. Etiologi

Usia +asien meru+akan $akt)r "ang memegang +eranan +enting +ada

+erbedaan dan kekhasan +neum)nia anak/ terutama dalam s+ektrum eti)l)gi/

gambaran klinis/ dan strategi +eng)batan. S+ektrum mikr))rganisme

+en"ebab +ada ne)natus dan ba"i kecil berbeda dengan anak "ang lebih

besar. 7ti)l)gi +neum)nia +ada ne)natus dan ba"i kecil meli+uti

Stre+t)c)ccus gru+ dan bakteri gram negati$ se+erti 7. 9)lli/ Pseud)m)nas

s+/ atau Klebsiella s+. Pada ba"i "ang lebih beeasr dan anak balita/

+neum)nia sering disebabkan )leh in$eksi Stre+t)c)cus +neum)niae/

;aem)+hillus in$lien@ae ti+e / dan Sta+h"l)c)ccusaureus/ sedangkan +ada

anak "ang lebih besar dan remaa/ selain bakteri tersebut/ sering uga

ditemukan in$eksi M"c)+lasma +neum)niae.

'i negara mau/ +neum)nia +ada anak terutama disebabkan )leh Birus/

disam+ing bakteri/ atau cam+uran bakteri dan Birus. Hirkki dkk. Melakukan

+enelitian +ada +neum)nia anak dan menemukan eti)l)gi Birus seban"ak

(%E/cam+uran bakteri dan Birus (5E/ dan bakteri saa %%E. Hirus "ang

terban"ak ditemukan adalah Res+irat)r" S"nc"tical Hirus *RSH,/

Rhin)Birus/dan Birus Parai$luen@a.

Kel)m+)k anak usia % tahun ke atas mem+un"ai eti)l)gi in$eksi bakteri"ang

lebih ban"ak dari+ada anak berusia di ba!ah % tahun. Secara klinis/ umum"a

+neum)ia bakteri sulit dibedakan dengan +neum)niaBirus. 'emikian uga

20


21/30

dengan +emerikksaan radi)l)gis dan lab)rat)rium/ biasan"a tidak da+at

menentukan eti)l)gi.

Pen"ebab br)nk)+neum)nia "ang biasa dium+ai adalah :

A. =akt)r In$eksi

#. Pada ne)natus : Stre+t)k)kus gru+ / Res+irat)r" Sinc"tial Hirus

*RSH,.

%. Pada ba"i : Hirus : Hirus +arain$luensa/ Birus in$luen@a/ Aden)Birus/

RSH/ 9"t)megal)Birus. Frganisme ati+ikal : 9hlamidia trach)matis/

Pneum)c"tis. akteri : Stre+t)k)kus +neum)ni/ ;aem)$ilus in$luen@a/

M"c)bacteriumtubercul)sa/ . +ertusis.

(. Pada anak-anak : Hirus : Parain$luensa/ In$luensa Hirus/ Aden)Birus/

RSP Frganisme ati+ikal : M"c)+lasma +neum)nia/ akteri :

Pneum)k)kus/ M"c)bakterium tubercul)sa.

0. Pada anak besar de!asa muda : Frganisme ati+ikal : M"c)+lasma

+neum)nia/ 9. &rach)matis. akteri : Pneum)k)kus/ . Pertusis/ M.

tubercul)sis.

. =akt)r N)n In$eksi

&eradi akibat dis$ungsi menelan atau re$luks es)+hagus meli+uti :

a. r)nk)+neum)nia hidr)karb)n : &eradi )leh karena as+irasi selama

+enelanan muntah atau s)nde lambung * @at hidr)karb)n se+erti

+elitur/ min"ak tanah dan bensin,.

b. r)nk)+neum)nia li+)id : &eradi akibat +emasukan )bat "ang

mengandung min"ak secara intranasal/ termasuk eli +etr)leum. Setia+

keadaan "ang mengganggu mekanisme menelan se+erti +alat)ski@is/

+emberian makanan dengan +)sisi h)ri@)ntal/ atau +emaksaan

+emberian makanan se+erti min"ak ikan +ada anak "ang sedang

menangis. Ke+arahan +en"akit tergantung +ada enis min"ak "ang

terinhalasi. Jenis min"ak binatang "ang mengandung asam lemak

tinggi bersi$at +aling merusak c)nt)hn"a se+erti susu dan min"ak ikan.

Selain $akt)r di atas/ da"a tahan tubuh sangat ber+engaruh untuk

teradin"a br)nk)+neum)nia. Menurut sistem imun +ada +enderita-

+enderita +en"akit "ang berat se+erti AI'S dan res+)n imunitas "ang

belum berkembang +ada ba"i dan anak meru+akan $akt)r +redis+)sisi

teradin"a +en"akit ini.

21


22/30

Selain $akt)r di atas/ da"a tahan tubuh sangat ber+engaruh untuk teradin"a

br)nk)+neum)nia. Menurut sistem imun +ada +enderita ber+en"akit berat

se+erti AI'S dan res+)n imunitas "ang belum berkembang +ada ba"i dan

anak meru+akan $akt)r +redis+)sisi teradin"a +en"akit ini.

"M"R BAK%ERI

C # bulan

Grup B streptococcus

Gram negativ

E.Coli

Klebsiela

#-( bulan

Chlamydia

Staphylococcus aureusGrup B streptococcus

( bulan 6 2 tahun

H. influena

S. pneumonia

S. aureus

Grup ! streptococcus

"ycoplasma

2 6 #5 tahun

"ycoplasma

S. aureus


D #5 tahun

S. pneumonia

"ycoplasma


Klebsiela

V. Klasiikasi

Pembagian secara anat)mis :

#. Pneum)nia l)baris

%. Pneum)nia l)bularis *br)nk)+neum)nia,

(. Pneum)nia intersisialis *br)nki)litis,

Pembagian secara eti)l)gi :

#. akteri : Pneum)c)ccus +neum)nia/ Sre+t)c)ccus +neum)nia/

Sta+h"l)c)ccus +neum)nia/ ;aem)$ilus in$luen@a

%. Hirus : Res+irat)r" s"nctitial Birus/ Parain$luen@a Birus/ Aden)Birus

(. Jamur : 9andida/ As+ergillus/ Muc)r/ ;ist)+lasm)sis/ 9)ccidi)m"c)sis/

last)m"c)sis/ 9r"+t)cc)sis

0. 9)r+us alienum

2. As+irasi

3. Penum)nia hi+)statik

22


23/30

VI. Patogenesis

Masukn"a mikr))rganisme ke dalam saluran na$as dan +aru da+at melalui

berbagai cara/ antara lain :

#. Inhalasi langsung dari udara

%. As+irasi dari bahan-bahan "ang ada di nas)$aring dan )r)$aring

(. Perluasan langsung dari tem+at lain

0. Pen"ebaran secara hemt)gen

'alam keadaan sehat +ada +aru tidak teradi +ertumbuhan mikr))rganisme/

keadaanini disebabkan )leh adan"a mekanisme +ertahanan +aru. Mekanisme

da"a tahan traktus res+irat)rius bagian ba!ah sangat e$isien untuk mencegah

in$eksi dan terdiri dari :

#. Susunan anat)mis r)ngga hidung

%. Jaringan lim$)id di nas)-)r)-$aring(.(. ulu getar "ang meli+uti sebagian besar e+itel traktus res+irat)rius dan

secret liat"ang dikeluarkan )leh sel e+itel tersebut

0. Re$leks batuk

2. Re$leks e+igl)ttis "ang mencegah teradin"a as+irasi secret "ang terin$eksi

3. 'rainase s"stem lim$atik dan $ungsi men"aring kelenar lim$e regi)nal.

4. =ag)sit)sis/ aksi en@imatik dan res+)n immun)-hum)ral terutama dari

immun)gl)bilin A *IgA,.

ila +ertahanan tubuh tidak kuat maka mikr))rganisme +en"ebab terhisa+ ke

+aru +eri$er melalui saluran na+as men"ebabkan reaksi aringan beru+a edema

"ang mem+ermudah +r)li$erasi dan +en"ebaran kuman.

#. Stadium K)ngesti. Ka+iler melebar dan k)ngesti serta dalam alBe)lus

terda+ateksudat ernih/ bakteri dalam umlah ban"ak/ bebera+a neutr)+hil

dan makr)+hag.

%. Stadium ;e+atisasi Merah. L)bus dan l)bulus "ang terkena menadi +adat

tidak mengandung udara/ !arna menadi merah dan +ada +erabaan se+erti

he+ar. 'alam alBe)lus dida+atkan $ibrin/ leuk)sit netr)$il/ eksudat dan

ban"ak sekali eritr)sit dan kuman. Stadium ini berlangsung sangat +endek.

(. Stadium ;e+atisasi Kelabu. L)bus masih teta+ +adat dan !arna merah

berubah menadi +ucat kelabu. Permukaan +leura suram karena dili+uti

)leh $ibrin. AlBe)lusterisi $ibrin dan leuk)sit/ tem+at teradi $ag)sit)sis

+neum)c)ccus/ ka+iler tidak lagik)ngesti$.

0. Stadium Res)lusi. 7ksudat berkurang. 'alam alBe)lus macr)$ag

bertambah dan leuk)sit mengalami nekr)sis dan degenerasi lemak. =ibrin

23


24/30


25/30

suara +erna+asan +ada auskultasi terdengar mengeras. Pada stadium res)lusi/

r)nki terengar lagi. &an+a +eng)batan biasan"a +en"embuhan da+at teradi

sesudah %-( minggu. ambaran +neum)nia +ada ne)natus dan ba"i kecil

tidak khas/ mencaku+serangan a+nea/ sian)sis/ merintih/ na$as cu+ing hidung/

taki+nea/ letargi/ muntah/tidak mau minum/ takikardi atau bradikardi/ retraksi

subk)sta/ dan demam. Ada ba"i LR sering teradi hi+)termi. ambaran

klinis tersebut sulit dibedakan antara se+sisdan meningitis. Se+sis +ada

+neum)nia ne)natus dan ba"i kecil sering ditemukansebelum 0 am

+ertama. Angka m)rtalitas sangat tiggi di negara mau/ "aitudila+)rkan %5-

25E. Angka kematian di Ind)nesia dan di negara berkembang lainn"adiduga

lebih tinggi. Fleh karena itu/ setia+ kemungkinan adan"a +neum)nia

+adane)natus dan ba"i kecil berusia diba!ah % bulan harus segera dira!at di

RS.in$eksi )leh9ham"dia trach)matis meru+akan in$eksi +erinat)l)gi dan

da+at men"ebabkan +neum)nia +ada ba"i berusia diba!ah % bula.

Umumn"a ba"i menda+atkan in$eksi dari ibu +ada masa +ersalinan. P)rt

dentree in$eksi meli+uti mata/ nas)$aring/ saluran res+irat)ri/ dan Bagina.

eala timbul +ada usia 0-#% minggu. eala umum O geala in$eksi res+irat)ri

ringan-sedang/ ditandai dengan batuk-batuk stacatt) *ins+irasi diantara setia+

satu kali batuk,/ kadang-kadang disertai muntah/ umumn"a +asien tidak

demam. ebera+a kasus in$eksi berkembang menadi +neum)nia berat

*sindr)m +neum)nitis, dan memerlukan +era!atan. eala klinis meli+uti

r)nki atau mengi/ taki+nea/ dan sian)sis. ambaran $)t) r)ntgenth)raks tidak

khas/ umumn"a terlihat tanda-tanda hi+erin$lasi bilateral denganberbagai

bentuk in$iltrat di$us/ se+erti in$iltrat iinterstisial/ retikul)n)duler/ atelektasis/

br)nk)+neum)nia/ dan gambaran milier. Antibi)tik +ilihan adalah makr)lid

intraBena.

VIII. Diagnosis

'iagn)sis ditegakkan berdasarkan :

#. eala Klinis

25


26/30

ambaran klinik biasan"a didahului )leh in$eksi saluran na$as akut

bagian atas selama bebera+a hari/ kemudian diikuti dengan demam/

menggigil. Suhu tubuh kadang-kadang melebihi 0559/ sakit tengg)r)k/

n"eri )t)t/ dan sendi. Juga disertai batuk dengan s+utum muk)id atau

+urulen/ kadang-kadang berdarah.

%. Pemeriksaan =isik

'alam +emeriksaan $isik +enderita br)nkh)+neum)ni ditemukan hal-hal

sebagai berikut :

a. Pada setia+ na$as terda+at retraksi )t)t e+igastrik/ interk)stal/

su+rasternal/ dan +erna+asan cu+ing hidung.

b. Pada +al+asi ditemukan B)kal $remitus "ang simetris.

c. Pada +erkusi tidak terda+at kelainand. Pada auskultasi ditemukan crackles *R)nkhi basah, sedang n"aring.

(. Pemeriksaan Lab)rat)rium

a. ambaran darah menunukkan leuk)sit)sis/ biasan"a #2.555-

05.555?mm( dengan +ergeseran ke kiri. Jumlah leuk)sit "ang tidak

meningkat berhubungan dengan in$eksi Birus atau m"c)+lasma.

b. ;itung leuk)sit da+at membantu membedakan +neum)ni Biral dan

bakterial. In$eksi Birus leuk)sit n)rmal atau meningkat *tidak

melebihi %5.555?mm( dengan lim$)sit +red)minan, dan bakteri

leuk)sit meningkat #2.555-05.555 ?mm( dengan neutr)$il "ang

+red)minan.

c. Nilai ;b biasan"a teta+ n)rmal atau menurun

d. Peningkatan L7'

e. Kultur dahak da+at +)siti$ +ada %5-25E +enderita "ang tidak

di)bati. Selain kultur dahak/ biakan uga da+at diambil dengan cara

ha+usan tengg)r)k *thr)at s!at,.

$. Analisa as 'arah *A', menunukkan hi+)ksemia dan

hi+erkarbia. Pada stadium lanut da+at teradi asid)sis metab)lik.g. Pengambilan sekret secara br)nk)sk)+i dan $ungsi +aru untuk

+re+arasi langsung/ biakan dan test resistensi da+at menemukan atau

mencari eti)l)gin"a/ teta+i cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit.

h. =)t) th)raks br)nk)+neum)nia terda+at bercak-bercak in$iltrat +ada

satu atau bebera+a l)bus ika +ada +neum)nia l)baris terlihat adan"a

k)ns)lidasi +ada satu atau bebera+a l)bus.

0. ambaran Radi)l)gis

Meru+akan +neum)nia "ang teradi +ada uung akhir br)nkhi)lus "ang

da+at tersumbat )leh eksudat muk)+uren untuk membentuk bercak

26


27/30

k)ns)lidasi dalam l)bus. ambaran radi)l)gis mem+un"ai bentuk di$us

bilateral dengan +eningkatan c)rakan br)nkh)Baskular dan in$iltrat kecil

dan halus "ang tersebar di +inggir la+ang +aru. a"angan bercak ini

sering terlihat +ada l)bus ba!ah.&am+ak in$iltrate +eribr)nkial "ang

semi )+ak dan inh)m)gen di daerah hilus "ang men"ebabkan batas

antung menghilang *silh)ute sign,. &am+ak uga air br)nk)gram/ da+at

teradi nekr)sis dan kaBitas +ada +arenkim +aru.

;F mengaukan +ed)man diagn)sa dan tata laksana "ang lebih

sederhana. erdasarkan +ed)man tersebut br)nk)+neum)nia dibedakan

berdasarkan :

#. r)nk)+neum)nia sangat berat : bila teradi sian)sis sentral dan anak

tidak sanggu+ minum/ maka anak harus dira!at di rumah sakit dan di

beri antibi)tik.

%. r)nk)+neum)nia berat : bila dium+ai retraksi tan+a sian)sis dan

masih sanggu+ minum/ maka anak harus dira!at di rumah sakit dan di

beri antibi)tik.

(. r)nk)+neum)nia : bila tidak ada retraksi teta+i dium+ai +erna$asan

"ang ce+at

D 35 >?menit : +ada anak usia kurang dari dua bulanD 25>?menit : +ada anak usia % bulan - # tahun

D 05>?menit : +ada anak usia #-2 tahun

0. ukan r)nk)+neum)nia : han"a batuk tan+a adan"a geala dan tanda

se+erti di atas/ tidak +erlu dira!at dan tidak +erlu di beri antibi)tik.

'iagn)sis +asti dilakukan dengan idienti$ikasi kuman +en"ebab :

- Kultur s+utum?bilasan cairan lambung

- Kultur Nas)$aring atau kultur tengg)r)kan *thr)at s!ab,/ terutama

Birus

- 'eteksi antigen bakteri

I. Diagnosis Banding

#. r)nki)litis

%. r)nkhitis

(. & +aru +rimer

0. As+irasi +neum)nia

. Penatalaksanaan

A. Penatalaksaan umum:

27


28/30

1. F% %-0 liter? menit sam+ai sesak hilang

. In$us %5 tetes +er menit mikr) *untuk )bat,

. Penatalaksanaan khusus:

#. Muk)litik/ eks+ekt)ran/ dan )bat +enurun +anas sebaikn"a tidak

diberikan +ada 4% am +ertama karena akan mengaburkan

inter+retasi reaksi antibi)tik a!al.

%. Fbat +enurun +anas diberikan han"a +ada +enderita dengan suhu

tinggi/ takikardi/ atau +enderita kelainan antung.

(. Pemberian antibi)tika berdasarkan mikr))rganisme +en"ebab dan

mani$estasi klinis. Antibi)tik "ang meru+akan drug )$ ch)ice untuk

kuman "ang dicurigai.ila tidak ada kuman "ang dicurigai/ berikan

antibi)tik a!al *%0-4% am +ertama, menurut kel)m+)k usia.

Am+isilin %>%55 mg iB Am+isilin *#55mg?kgbb?hari IH, untuk

Pneum)nia ringan. a"i dan anak usia +ra sek)lah *% bl-2 thn,

betalaktam am)ksisillin ? am)ksisillin? am)ksisillin klaBulanat?

g)l)ngan se$al)s+)rin ? k)trim)ksa@)l ? makr)lid *eritr)misin,.

Antibi)tika selanutn"a tergantung dari +emantauan terhada+ res+)n

%0-4% am +eng)batan. A+abila mengalami +erbaikan teruskan

sam+ai ( hari klinis baik/ sedangkan a+abila bertambah berat? tidak

ada +erbaikan ganti antibi)tik sesuai bakteri +en"ebab.

I. Komplikasi

K)m+likasi dari br)nch)+neum)nia adalah :

#. Atelektasis adalah +engembangan +aru-+aru "ang tidak sem+urna atau

k)la+s +aru meru+akan akibat kurangn"a m)bilisasi atau re$leks batuk

hilang.

%. 7m$isema adalah suatu keadaan dimana terkum+uln"a nanah dalam

r)ngga +leura terda+at di satu tem+at atau seluruh r)ngga +leura.(. Abses +aru adalah +engum+ulan +us dalam aringan +aru "ang meradang.

0. 7nd)karditis adalah +eradangan +ada setia+ katu+ end)kardial.

2. Meningitis adalah in$eksi "ang men"erang sela+ut )tak.

II. Prognosis

'engan +emberian antibi)tik "ang te+at dan adekuat "ang dimulai secara

dini +ada +eralanan +en"akit tersebut maka m)rtalitas selam masa ba"i

dan masa kanak-kanak da+at diturunkan sam+ai kurang #E dan sesuai

28


29/30

dengan ken"ataan ini m)rbiditas "ang berlangsung lama uga menadi

rendah. Anak dalam keadaan malnutrisi energi +r)tein dan "ang datang

terlambat menunukkan m)rtalitas "ang lebih tinggi.

III. Pen2ega&an

Pen"akit br)nk)+neum)nia da+at dicegah dengan menghindari k)ntak

dengan +enderita atau meng)bati secara dini +en"akit-+en"akit "ang da+at

men"ebabkan teradin"a br)nk)+neum)nia ini.

Selain itu hal-hal "ang da+at dilakukan adalah dengan meningkatkan da"a

tahan tubuh kita terhada+ berbagai +en"akit saluran na$as se+erti : cara

hidu+ sehat/ makan makanan "ang bergi@i dan teratur/ menaga kebersihan/ beristirahat cuku+/ rain ber)lahraga dll.

Melakukan Baksinasi uga dihara+kan da+at mengurangi kemungkinan

terin$eksi antara lain :

a. Haksinasi Pneum)k)kus

b. Haksinasi ;.In$luen@a

c. Haksinasi Harisela "ang dianurkan +ada anak dengan da"a tahan tubuh

rendah

d. Haksin in$luen@a "ang diberikan +ada anak sebelum anak sakit.

DAF%AR P"%AKA

Nels)n &e>tb))k )$ Pediatrics %55

Price/ S"lBia Anders)n #880. Path)+h"si)l)g" : 9linical 9)nce+ts )$ 'isease

Pr)cesses. Alih ahasa Peter Anugrah. 7disi 0. Jakarta : 79.

Smelt@er/ Su@anne 9. %555. uku Aar Ke+era!atan Medikal edah. H)lume I/

Jakarta : 79.

Raha)e/ Nastini N. %55. uku Aar Res+ir)l)gi/ 7disi I. Jakarta I'AI.

29


30/30

Murra" Nedels. %552. &e>t ))k )$ Res+irat)l)g" Medicine/ 7disi I. H)lume I

United State )$ America : 7lseiBer Saunders.

1ul 'ahlan/ %555. Ilmu Pen"akit 'alam. 7disi II/ Jakarta : alai Penerbit =KUI.

Nels)n. %555. Ilmu Kesehatan Anak/ 7disi #2/ H)lume %. Jakarta : 79.

Documents

ANAK BRONKOPNEUMONIA