REFERAT

REFERAT

Pembimbing :

dr. Alinda Rubiati Wibowo, Sp.A

Penyusun:

Sarah Prima Ayu030.01.230Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 11 September 18 November 2006

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

Pendahuluan

Dalam upaya peningkatan kualitas calon sumber daya manusia, bayi dan anak, upaya preventif dan promotif perlu mendapat perhatian yang lebih besar disamping tetap diperlukan peningktan upaya pelayanan medis untuk kelangsungan hidup yaitu kuratif dan rehabilitatif. Dalam melakukan supervisi kesehatan dan tumbuh kembang anak, khususnya upaya promotif dan preventif, sangat diperlukan penilaian pertumbuhan anak yang lebih cermat. 1

Pertumbuhan seorang anak dapat dibandingkan dengan kawan sebayanya, dengan mengacu pada nilai normal grafik pertumbuhan yang akurat. Pengukuran longitudinal pertumbuhan anak merupakan status dinamik dari kondisi umum atau kesehatannya.2 Laju pertumbuhan anak juga mencerminkan status nutrisi dan intake energi. 3 Dengan pengukuran pertumbuhan maka dapat diidentifikasi ada tidaknya penyakit yang menyebabkan gangguan pertumbuhan atau respon anak yang sakit terhadap terapi. 2

Penilaian pertumbuhan merupakan komponen kesehatan anak yang sangat penting karena berbagai permasalahan yang mencakup domain fisiologi, interpersonal dan sosial dapat mempengaruhi pertumbuhan anak. Perhatian utama dalam kaitannya dengan pertumbuhan anak ditujukan pada pengelolaan gizi buruk dan failure to thrive, walaupun demikian obesitas kini juga makin epidemik. 4Definisi Pertumbuhan fisis adalah proses metabolisme yang memerlukan masukan oksigen dan zat gizi. Proses pertumbuhan fisis ini berlangsung terus menerus serta bersifat kompleks, unik dan mengikuti pola tertentu

dari satu sel ovum yang dibuahi menjadi banyak sel yang berlainan dari kecil menjadi besar dari pendek menjadi panjang/tinggi berlangsung pada tingkat: sel, misalnya sel otak, sel lemak jaringan, rambut, kulit, otot, darah alat/organ/bagian tubuh, gigi, kepala seluruh tubuh (fisik). dengan pola pertumbuhan jaringan dan organ yang berbeda, maka proporsi bagian tubuh berlainan untuk setiap tahap pertumbuhan 0-18 tahun, yaitu bayi baru lahir, bayi, anak balita, anak sekolah dan remaja dipengaruhi berbagai faktor intrinsik (genetik termasuk rasial) dan berbagai faktor lingkungan. 1Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh dalam arti sebagian atau keseluruhan. Jadi bersifat kuantitatif sehingga dengan demikian dapat kita ukur dengan mempergunakan satuan panjang atau berat. 5Ciri-ciri pertumbuhan

Secara garis besar terdapat 4 kategori perubahan sebagai ciri pertumbuhan yaitu:

1. Perubahan ukuran

Perubahan ini terlihat secara jelas pada pertumbuhan fisik yang dengan bertambahnya umur anak terjadi pula penambahan berat badan, tinggi badan, lingkar kepala dan lain-lain. Organ tubuh seperti jantung, paru-paru dan usus akan bertambah besar sesuai dengan peningkatan. 52. Perubahan proporsi

Selain pertambahan ukuran, tubuh juga memperlihatkan perubahan proporsi. Anak bukanlah dewasa kecil, tubuh anak memperlihatkan perbedaan proporsi bila dibandingkan dengan tubuh orang dewasa. Proporsi tubuh neonatus yang baru lahir berbeda bila dibandingkan tubuh anak maupun orang dewasa. Pada bayi baru lahir, kepala mempunyai proporsi yang lebih besar dibandingkan umur-umur lainnya. Titik pusat bayi baru lahir kurang lebih setinggi umbilikus sedangkan pada orang dewasa, titik pusat tubuh terdapat kurang lebih setinggi simfisis pubis.5

Gambar 1. Proporsi tubuh dari janin sampai dewasa

(dikutip dari kepustakaan no 4,5 )

3. Hilangnya ciri-ciri lama. Selama proses pertumbuhan terdapat hal-hal yang terjadiperlahan-lahan, seperti menghilangnya kelenjar timus, lepasnya gigi susu dan menghilangnya refleks-refleks primitif 54. Timbulnya ciri-ciri baru. Timbulnya ciri-ciri baru ialah akibat pematangan fungsi-fungsi organ. Perubahan fisik yang penting selama pertumbuhan adalah munculnya gigi tetap yang menggantikan gigi susu yang telah lepas, dan munculnya tanda-tanda seks sekunder seperti tumbuhnya rambut pubis dan aksila, tumbuhnya buah dada pada wanita dan lain lain 5Ciri-ciri pertumbuhan ini mempunyai keunikan, yaitu :

1. Kecepatan pertumbuhan yang tidak teratur. Kecepatan pertumbuhan mulai konsepsi sampai akhir masa remaja tidaklah tetap, ada masa-masa dimana pertumbuhan sangat pesat, yaitu masa pranatal, bayi dan adolesensi, diluar masa itu pertumbuhan berlangsung lambat. Kecepatan pertumbuhan menurut Montbeillard seperti terlihat pada grafik berikut ini :

Gambar 2. Kurva Tinggi badan anak laki laki dan kurva laju kenaikan tinggi badan anak laki-laki de Montbeillard (dikutip dari kepustakaan no 5 )

2. Masing-masing organ memiliki pola pertumbuhan yang berbeda. Pada umumnya pertumbuhan bagian-bagian tubuh mengikuti pola pertumbuhan tinggi badan terutama tulang dan otot. Beberapa organ tubuh tertentu tidak mengikuti pola pertumbuhan umum, tetapi mempunyai pola tersendiri. Organ-organ tubuh dimaksud ialah otak dan tulang tengkorak, organ reproduksi dan jaringan limfoid. Secara umum terdapat 4 pola kurva pertumbuhan, yaitu: 5a. Pola pertumbuhan umum.

b. Pola pertumbuhan organ limfoid.

c. Pola pertumbuhan otak dan kepala , dand. Pola pertumbuhan organ reproduksiPemeriksaan dan Pengukuran Pertumbuhan

Proses dan hasil pertumbuhan sebagai dampak daripada masukan makanan (zat gizi) dan berbagai proses metabolisme (anabolisme dan katabolisme) dapat diperiksa atau diukur untuk selanjutnya dibuat analisis dan penilaian. 1Pelaksanaan pemeriksaan / pengukuran dapat dibedakan 2 macam:

1. Dilakukan satu kali pada waktu tertentu (moment opname atau cross-sectional).2. Dilakukan beberapa kali pada waktu-waktu yang berlainan atau secara berkala longitudinal). Hasil pemeriksaan sekali (cross-sectional) dipergunakan untuk membuat penilaian sewaktu-waktu, tentang: 1a. keadaan gizi (status gizi), tergantung daripada klasifikasi tentang status gizi yang dipergunakanb. keadaan hasil pertumbuhan, tentang corak tumbuh dan hasil tumbuh.

Hasil pemeriksaan beberapa kali (longitudinal) merupakan pemantauan tentang status gizi dan pertumbuhan, untuk tujuan berikut: 1 mendeteksi perubahan status gizi, misalnya dari gizi baik menjadi kurang mengevaluasi proses pertumbuhan, yaitu: perubahan corak tumbuh, misalnya dari normal menjadi abnormal (aneh) sifat laju pertumbuhan, memuaskan (optimal/normal), terlambat, terhenti, gagal (FTT) atau berlebih. 1Pemeriksaan Fisik Rutin1. Tinggi badan

Sedikit ketidakakuratan dalam pengukuran panjang tubuh bayi dapat mempengaruhi persentil anak dalam kurva pertumbuhan. Pada pengukuran panjang tubuh bayi, bayi diletakkan dengan bagian kepala terfiksasi pada headboard alat pengukuran dan lutut bayi harus dalam keadaan lurus.2

Gambar 3. Pengukuran panjang tubuh bayi

(dikutip dari kepustakaan no 2)

Pada anak berusia diatas 2 tahun, pengukuran tinggi badan dilakukan pada anak dengan cara berdiri. Pada saat pengukuran, anak tidak diperbolehkan mengenakan sepatu. Tumit, bokong, punggung dan bahu anak harus menempel pada dinding pengukuran. Salah satu parameter pertumbuhan ialah kecepatan pertambahan tinggi yang diperoleh dari pengukuran panjang/tinggi badan yang dilakukan setiap 3-4 bulan sekali pada bayi dan 6 bulan pada anak yang lebih besar. Di negara-negara Barat, ternyata musim cukup berpengaruh terhadap pertumbuhan anak. Pertumbuhan linear cenderung lebih tinggi pada musim semi dibandingkan dengan musim gugur sedangkan pertambahan berat badan lebih banyak dijumpai pada musim gugur.2Gambar 4. Pengukuran tinggi badan anak(dikutip dari kepustakaan no 2)

Pada waktu lahir, panjang badan rata-rata ialah 50 cm. Tinggi 75 cm dicapai dalam usia 1 tahun. 85 cm pada usia 2 tahun dan 100 cm pada usia 4 tahun dan pada usia 6 tahun tinggi badan mencapai 130 cm.7 Tinggi badan dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan pertumbuhan, yaitu dengan mengukur panjang (tinggi) badan secara periodik, kemudian dihubungkan menjadi sebuah garis pada kurva pertumbuhan tertentu. Pada umumnya digunakan kurva pertumbuhan yang dipublikasi oleh United Stated National Center for Health Statistic (NCHS) pada tahun 1979 berdasarkan data yang dikumpulkan pada tahun 1963 - 1975. Sejak taken 1983 oleh WHO kurva tersebut dianjurkan digunakan untuk menilai status gizi dan pertumbuhan anak 6

Walaupun sejak tahun 2000 oleh US Centre for Disease Control (CDC) telah dipublikasikan kurva pertumbuhan baru berdasarkan data National Health and Nutrition Examination Survey tahun 1988-1994, namun di Indonesia umumnya masih menggunakan kurva tinggi badan NCHS 1979. Ada juga yang menggunakan kurva Jumadias atau Yayah-Husaini. 6Seorang anak dicurigai mengalami gangguan pertumbuhan jika panjang (tinggi hadan) selama beberapa periode selalu dibawah persentil 3 (- 2 SD) kurva pertumbuhan tinggi badan rata-rata anak pada usia tersebut sesuai dengan jenis kelaminnya Namun keadaan tersebut belum tentu patologis, karena dapat disebabkan oleh faktor genetik / familial, atau lambat tumbuh konstistusional akibat keterlambatan maturasi (usia) tulang lebih dari 2 tahun yang pada akhir masa remaja dapat mencapai pertumbuhan normal. 6Oleh karena itu dengan satu atau dua kali pengukuran, kita hanya dapat menyebutkan bahwa ia berperawakan pendek atau normal, namun belum dapat menyimpulkan status pertumbuhannya.6Untuk menyimpulkan status pertumbuhan seorang anak harus dibandingkan prakiraan tinggi akhir anak tersebut dengan potensi tinggi akhir genetiknya. Prakiraan tinggi akhir anak dilakukan dengan melanjutkan kurva pertumbuhan anak tersebut dengan menarik garis lengkung sampai memotong garis umur 19 - 20 tahun sejajar dengan kurva terdekat. 6Potensi tinggi akhir genetiknya dihitung dari rata-rata tinggi badan kedua orangtuanya) dengan rumus dibawah ini :Tabel 1. Potensi tinggi genetik pada masa remaja akhir

Dengan perhitungan diatas maka dapat ditentukan rentang potensi tinggi genetik pada akhir masa remaja / dewasa muda. Kalau prakiraan tinggi akhir ternyata masih masuk didalam batas potensi genetik, maka pertumbuhan anak umumnya dalam Batas normal. Jika prakiraan tinggi akhir diluar batas potensi tinggi genetik maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari faktor penyebabnya 6Penyebab gangguan pertumbuhan tinggi badanGangguan pertumbuhan dapat diakibatkan oleh penyebab primer dan sekunder. Penyebab primer antara lain kelainan pertumbuhan tulang (osteokondroplasia, osteogenesis imperfekta), kelainan kromosom (sindroma Turner, Down,dll.) kelainan metabolik (mukopolisakaridosis, mukolipidosis), dan faktor keturunan (genetik, familial). Gangguan pertumbuhan akibat penyebab primer umumnya sulit diperbaiki.6Penyebab sekunder antara lain : retardasi pertumbuhan intra uterin, malnutrisi kronik, penyakit-penyakit kronik (infeksi, kelainan jantung, paru, saluran cerna, hati, ginjal, darah dll), kelainan endokrin (defisiensi GH, IGF- l, hipotiroidism, kelebihan glukokortikoid, diabetes melitus, diabetes insipidus, Rickets hipopostamemia) dan kelainan psikososial (sindrom deprivasi emosional). Ada perawakan pendek pada anak yang akhirnya pada masa dewasa dapat mencapai tinggi normal (dalam rentang Midparenteral height), disebut lambat tumbuh konstistusional akibat keterlambatan maturasi (usia) tulang lebih dari 2 tahun. 6Gangguan pertumbuhan dapat berupa perawakan jangkung, antara !ain disebabkan oleh: kelainan endokrin (pituitary gigantism, sexual precocity, thyrotoxicosis, sindrom Beckwith-Wiedeman), kelainan kromosom, dan variasi normal (genetik, konstitusional). 62.Berat badan

Anak yang lahir dari ibu yang sehat setelah suatu kehamilan normal memiliki berat rata-rata 3000-3500 gram. Beratr badan waktu lahir ini penting karena dapat dipergunakan untuk menilai apakah pertumbuhan dan perkembangan sewaktu dalam kandungan cukup baik atau tidak. 7 Bayi mulai mendapatkan pertambahan berat badan pada usia 2 minggu dan berat ini menjadi dua kali lipat dari berat badan lahir pada usia 5 bulan. 8 Pada usia 1 tahun dicapai 3 kali berat badan lahir dan pada usia 2 tahun dicapai 4 kali berat badan lahir. Setelah 2 tahun pertambahan berat badan umumnya berkisar 2000 gram dalam 1 tahun. Pada usia 6 tahun berat rata-rata sekitar 20 kg dan pada usia ini anak laki-laki umumnya lebih berat. 7Berat badan dapat membantu mendeteksi gangguan pertumbuhan, yaitu dengan menimbang berat badan secara periodik, kemudian dihubungkan menjadi sebuah garis pada kurva berat badan yang dipublikasi oleh United Stated National Center for Health Statistic (NCHS) pada tahun 1979. Umumnya balita normal berat badannya selalu diatas persentil 5 kurva NCHS, namun bisa naik atau turun memotong 1 - 2 kurva persentil berat badan. 6Jika kurva berat badan anak mendatar atau menurun hingga memotong lebih dari 2 kurva persentil, disebut failure to thrive (gagal tumbuh), bisa disebabkan oleh faktor medik (organik, penyakit) atau non medik (psikososial). Berat badan berkaitan erat dengan masalah nutrisi (termasuk cairan, dehidrasi, retensi cairan). 6Obesitas dapat dijumpai dengan retardasi mental (sindroma Prader-Willi dan Beckwith-Wiedeman) 63.Kepala

Perhatikan ukuran, bentuk dan simetri kepala. Mikrosefali (lingkar kepala lebih kecil dari persentil 3) mempunyai korelasi kuat dengan gangguan perkembangan kognitif sedangkan mikrosefali progresif berkaitan dengan degenerasi SSP. Makrosefali (lingkar kepala lebih besar dan persentil 97) dapat disebabkan oleh hidrosefalus, neurofibromatosis dll 6 Makrosefali ini banyak berhubungan dengan defisit kognitif. 8Berat otak waktu lahir ialah 350 gram dan menjadi 925 gram pada usia 1 tahun (hampir 3 kali lipat) dan mencapai 90% pada usia sekitar 6 tahun. Jadi pengukuran lingkar kepala memiliki arti penting terutama sampai usia 2 tahun karena dalam waktu tersebut terjadi pertumbuhan yang sangat cepat. Waktu lahir lingkar kepala 37 cm dan pada usia 1 tahun berukuran 47 cm. Pada tahun kedua bertambah 2-3 cm dan mempunyai ukuran 54-55 cm pada usia 6 tahun. 7Pertumbuhan kepala selama 5-6 bulan pertama disebabkan oleh pembelahan sel neuronal yang berkesinambungan. Kemudian, peningkatan ukuran kepala ini disebabkan oleh karena pertumbuhan sel neuronal dan proliferasi jaringan penyokongnya. 8Bentuk kepala yang 'aneh' sering berkaitan dengan sindrom dengan gangguan tumbuh kembang. Ubun-ubun besar biasanya menutup sebelum 18 bulan (selambat lambatnya 29 bulan) Keterlambatan menutup dapat disebabkan hipotiroidi dan peningkatan tekanan intrakranial (hidrosefalus, perdarahan subdural atau pseudotumor serebri). 64. Kelainan bagian dan organ tubuh lainnya

Kelainan yang dijumpai pada bagian-bagian tubuh dan atau organ tubuh (terutama kelainan mayor) harus diwaspadai kemungkinannya disertai sindroma yang berkaitan dengan gangguan tumbuh kembang anak 6Monitoring Pertumbuhan

Tanda-tanda tumbuh kembang fisik dapat diamati dengan pertambahan besar ukuran antropometrik dan gejala/tanda lain pada rambut, gigi geligi, otot kulit serta jaringan lemaknya, darah dan lain sebagainya.Ukuran Antropometrik

Dalam prakteknya, ukuran antropometrik yang bermanfaat dan banyak dipakai ialah berat bada, tinggi/ panjang badan, lingkar kepala, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit. Disamping itu masih ada ukuran antropometrik lain tetapi hanya dipakai untuk keperluan khusus misalnya kelainan bawaan atau menentukan jenis perawakan (somatotipe). Ukuran khusus tersebut ialah : Lingkaran dada, lingkaran perut dan lingkaran leher

Panjang jarak antara 2 titik tubuh seperti bioakromial untuk leher bahu, bitrokanterik untuk lebar pinggul, bitemporal untuk lebar kepala1. Berat Badan. Berat badan merupakan ukuran antropometrik yang terpenting, dipakai pada setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada setiap kelompok umur. Merupakan hasil keseluruhan peningkatan jaringan-jaringan tulang, otot, lemak, cairan tubuh dan lainnya. Merupakan indikator tunggal yang terbaik pada waktu ini untuk keadaan gizi dan keadaan tumbuh kembang. Di Indonesia pengukuran berat badan telah memasyarakat dengan digunakannya kartu menuju sehat (KMS) untuk monitoring pertumbuhan.72. Tinggi Badan.

Tinggi badan merupakan ukuran antropometrik kedua yang penting, keistimewaan adalah nilai tinggi badan meningkat terns, walaupun laju tumbuh berubah dari pesat pada masa bayi muda kemudian melambat dan menjadi pesat lagi (growth spurt) pada masa remaja. Selanjutnya melambat lagi dengan cepatnya kemudian berhenti denagn nilai tinggi maksimal pada usia 18 - 20 tahun. Tinggi badan hanya menyusut pada usia lanjut. Oleh karma itu nilai tinggi dipakai untuk dasar perbandingan terhadap perubahan-perubahan relatif seperti nilai berat dan lingkaran lengan atas. Peningkatan nilai rata-rata tinggi orang dewasa suatu bangsa merupakan salah satu indikator peningkatan kesejahteraan/kemakmuran, jika potensi genetik belum mencapai secara maksimal.73. Lingkaran Kepala.Lingkaran kepala mencerminkan volume intrakranial. Dipakai untuk menaksir pertumbuhan otak. Laju tumbuh pesat pada enam bulan pertama bayi, dari 35 cm saat lahir menjadi 43 cm pada 6 bulan. Laju tumbuh kemudian berkurang, hanya 46,5 cm pada usia 1 tahun dan 49 cm pada usia 2 tahun. Selanjutnya berkurang menjadi drastis hanya bertambah 1 cm sampai usia 3 tahun dan bertambah lagi kira-kira 5 cm sampai usia remaja/dewasa. Oleh karena itu manfaat pengukuran lingkaran kepala terbatas sampai usia 3 tahun, kecuali bila diperlukan seperti pada kasus hidrosefalus.74. Lingkaran Lengan Atas. Lingkaran lengan atas mencerminkan tumbuh kembang jaringan lemak dan otot yang tidak terpengaruh banyak oleh keadaan cairan tubuh dibandingkan dengan berat badan. Dapat dipakai untuk menilai keadaan gizi/keadaan tumbuh kembang pada kelompok usia prasekolah. Laju tumbuh lambat, dari 11 cm pada saat lahir menjadi 16 cm pada usia 1 tahun. Selanjutnya tidak banyak berubah selama 1- 3 tahun.75. Lipatan kulit. Tebalnya Lipatan kulit pada daerah triceps dan subskapuler merupakan refleksi tumbuh kembang jaringan lemak bawah kulit, yang mencerminkan kecukupan energi. Dalam keadaan defisiensi lipatan kulit menipis dan sebaliknya menebal jika masukan energi berlebihan. Dimanfaatkan untuk menilai terdapatnya keadaan gizi lebih, khususnya pada kasus obesitas.7

Selain pengukuran antropometrik untuk menilai tumbuh kembang diperlukan pemeriksaan tubuh yang lain yang terlihat pada tanda-tanda fisik lainnya yaitu :1. Keseluruhan fisik : dilihat bentuk tubuh, perbandingan bagian kepala, tubuh, anggota.2. Jaringan otot : tumbuh kembang otot diperiksa pada lengan atas, pantat dan paha dengan cara cubitan tebal.

3. Jaringan lemak : diperiksa pada kulit di bawah triceps dan subskapuler dengan cubitan tipis.4. Rambut : diperiksa perlumbuhannya, wama, diameter (tebal atau tipis),sifat (lures atau keriting) dan akar rambut (mudah dicabut atau tidak). 5. Gigi-geligi : jadwal pertumbuhan gigi-geligi susu (saat erupsi), saat tanggal dan pergantian/rupsi gigi-geligi permanen. Kesimpulan Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh dalam arti sebagian atau keseluruhan. Penilaian pertumbuhan merupakan komponen kesehatan anak yang sangat penting karena berbagai permasalahan yang mencakup domain fisiologi, interpersonal dan sosial dapat mempengaruhi pertumbuhan anak

Penilaian pertumbuhan anak dapat dilakukan dengan tata cara klinis dan antropometri. Penilaian pertumbuhan juga merupakan prasarana pendukung dalam menegakkan diagnosis, penentuan dosis obat dan prognosis perjalanan penyakit pada anak. Keterbatasan antropometri ialah tidak adanya baku antropometri lengkap mencakup rentang usia 0-18 tahun.

Daftar Pustaka1. Samsudin, Soedibjo S. Penilaian Keadaan Gizi dan Pertumbuhan : Cara, Kegunaan dan Keterbatasan. Dalam : Samsudin, Nasar SS, Sjarif DR, penyunting. Naskah lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XXXV. Jakarta 11-12 Agustus 1995.h.149-58

2. Rogol AD, Clark PA, Roemmich JN. Growth and Pubertal Development in Children and Adolescents : Effects of Diet and Physical Activity. Am J Clin Nutr 2000;72(Suppl 1):521S-8S3. Garza C, De Onis M. A New International Growth Reference for Young Children. Am J Clin Nutr 1999;70(Suppl 1):169S71S

4. Needlman RD. Growth and Development. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelsons Textbook of Pediatric. Edisi ke 14. Philadelphia : WB Saunders.2004.h.58-625. Tanuwidjaya S. Konsep Umum Tumbuh dan Kembang. Dalam : Narendra MB, Sularyo TS, Soetjiningsih,Suyitno H, Ranuh IGNG, penyunting. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja. Edisi pertama. Jakarta: Sagung Seto 2002.h.1-12

6. Soedjatmiko. Deteksi Dini Gangguan Tumbuh Kembang Balita. Sari Pediatri 2001;3(3):175-887. Suyitno H, Narendra MB. Petumbuhan Fisik Anak. Dalam : Narendra MB, Sularyo TS, Soetjiningsih,Suyitno H, Ranuh IGNG, penyunting. Tumbuh Kembang Anak dan Remaja. Edisi pertama. Jakarta: Sagung Seto 2002.h.51-62

8. Johnson CP, Blasco PA. Infanth Growth and Development. Pediatrics in Review 1997;18(7):224-42PAGE 11