Analisa Data Baru

ANALISA DATA

(CP1B)

Nama pasien : Ny “A”

Nomor rekam medik : 085 302

No. Data Etiologi Masalah

I

II

Ds :

- Klien mengeluh sakit

kepala

- Klien mengeluh

pusing

- Klien mengatakan

leher terasa tegang

Do :

- Ekspresi wajah

meringis

- Tanda-tanda vital :

TD : 180/100 mmHg

- Kolesterol Total : 209

mg/dl

DS

- Klien mengatakan

saat berjalan dan ke

kamar mandi harus

Vasokontriksi pembuluh darah

Aliran darah ke vaskuler menurun

Metabolisme anaerob

Peningkatan produksi asam laktat

Stimulasi nociseptor

Dipersepsikan di cortex cerebri

nyeri

Cardiac output menurun

Suplai O2 kejaringan menurun

Nyeri (sakit

kepala)

Intoleransi

aktivitas

53

III

IV

dibantu oleh

keluarganya

- Klien mengatakan

aktivitasnya dibantu

Do :

- Klien nampak lemah

- Klien nampak dibantu

oleh keluarganya saat

berjalan

DS

- Klien sering bertanya-

tanya tentang

penyakitnya

Do :

- Ekspresi wajah cemas

- Klien nampak gelisah

Ds :

- Klien mengeluh sakit

kepala

- Klien mengeluh

pusing

- Klien mengatakan

leher terasa tegang

Do :

- Tanda-tanda vital :

Metabolisme menurun

kelemahan

Intoleransi aktivitas

Perubahan status kesehatan

Stressor bagi klien

Koping tidak efektif

Kecemasan

Tekanan darah meningkat

Peningkatan afterload jantung

Penurunan kontraktilitas jantung

Kecemasan

Resiko terhadap

penurunan

curah jantung

54

V

TD : 180/100 mmHg

Ds :

- Klien mengatakan

kurang nafsu makan

Do :

- Nafsu makan

menurun

- Klien nampak lemah

- Porsi makan tidak

dihabiskan (1/2 porsi)

- BB sebelum sakit : 55

Kg

Saat sakit : 54 Kg

Cardiac output menurun

Resiko tinggi terhadap penurunan

curah jantung

Suplai O2 ke jaringan menurun

Metablisme menurun

Nafsu makan menurun

Intake nutrisi kurang

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko

perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

55

DIAGNOSA KEPERAWATAN (CP 2)



No. Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

I

II

III

IV

V

Nyeri (sakit kepala)

berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler

cerebral

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

kelemahan

Kecemasan berhubungan

dengan kurang pengetahuan

tentang penyakitnya

Resiko penurunan curah

jantung berhubungan dengan

peningkatan

afterload,vasokontriksi

Resiko perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

10 - 4 – 2007

10 - 4 – 2007

10 - 4 – 2007

10 - 4 – 2007

10 - 4 – 2007

-

-

12 – 4 – 2007

-

12 – 4 - 2007

56

RENCANA KEPERAWATAN(CP3)



TGLNDX dan Data

PenunjangTujuan Rencana Tindakan Rasional

0.04

2007

I. Nyeri (sakit

kepala)

berhubungan

dengan

peningkatan

tekanan

vaskuler

cerebral.

Ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengeluh

sakit kepala

- Klien mengeluh

pusing

- Klien

mengatakan

terasa tegang

leher

DO :

- Ekpresi wajah

Setelah

diberikan

tindakan

keperawatan

klien akan

memperlihatkan

nyeri

berkurang/hilang

dengan kriteria :

- Ekspresi wajah

ceria

-Klien tidak

mengeluh sakit

kepala dan

pusing

- Tanda-tanda

vital dalam

batas normal

TD : 120/80

mmHg

1. Kaji tingkat nyeri

2. Observasi tanda-

tanda vital

3. Berikan tindakan

nonfarmakologi

Misalnya : pijat

punggung

4. Atur posisi tirah

baring sesuai

1. Sebagai

pedoman

dalam

memberikan

tindakan

keperawatan

selanjutnya

2. Peningkatan

tanda-tanda

vital

merupakan

gambaran rasa

nyeri

3. Dalam

melakukan

tehnik relaksasi

dapat

mengurangi

nyeri

4. Dengan

mengatur

57

10.04

2007

meringis

- Tanda-tanda

vital

TD : 180/100

mmHg

- Kolesterol total

209 mg/dl

II. Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan

Ditandai

dengan :

DS :

- Klien

mengatakan

saat berjalan

dan ke kamar

N : 80-100 x/mnt

P : 18-24 x/mnt

S : 36,5 0C-37

0C

Setelah

diberikan

tindakan

keperawatan

klien akan

memperlihatkan

kemampuan

dalam

melakukan

aktivitas sehari-

hari secara

mandiri dengan

posisi

kenyamanan

klien

5. Alihkan perhatian

dari rasa sakit

akibat nyeri

seperti :

berbincang-

bincang tentang

hal-hal disukai

klien

6.Penatalaksanaan

pemberian obat

analgetik

1. Kaji tingkat

keterbatasan

klien

2. Berikan bantuan

melakukan

aktivitas sesuai

kebutuhan

posisi

memungkinkan

nyeri berkurang

5. Pengalihan

perhatian

membantu

mengurangi

nyeri yang

dialami klien

6. Dapat

membantu

mengatasi rasa

nyeri yang

dialami klien

1. Sebagai

pedoman

dalam

memberikan

tindakan

keperawatan

selanjutnya

2. Memberikan

bantuan hanya

sebatas

kebutuhan,

akan

58

10.04

2007

mandi harus

dibantu oleh

keluarganya

- Klien

mengatakan

aktivitasnya

dibantu

Do :

- Klien nampak

lemah

- Klien nampak

dibantu oleh

keluarganya

saat berjalan

III. Kecemasan

berhubungan

dengan

kurang

kriteria :

- Klien mampu

berjalan tanpa

dibantu

keluarga

- Klien nampak

kuat

- Klien mampu

melakukan

aktivitas

sehari-hari

secara

mandiri

Setelah

diberikan

tindakan

keperawatan

3. Berikan dorongan

untuk melakukan

aktivitas/perawata

n diri secara

bertahap

4. Ciptakan

lingkungan yang

tenang dan

nyaman

5.Penatalaksanaan

pemberian

suplemen vitamin

1. Kaji tingkat

kecemasan klien

mendorong

kemandirian

dalam

melakukan

aktivitas

3. Dengan

aktivitas yang

bertahap

mencegah

penggunaan

kerja jantung

secara tiba-tiba

4. Agar klien

dapat

beristirahat

dengan

nyaman dan

tenang

5. Dengan

memberikan

suplemen

vitamin dapat

meningkatkan

kekuatan otot

1. Untuk

mengetahui

tingkat

kecemasan

59

10.04

2007

pengetahuan

tentang

penyakitnya

ditandai

dengan :

DS :

- Klien sering

bertanya-tanya

tentang

penyakitnya

DO :

- Ekspresi wajah

cemas

- Klien nampak

gelisah

IV. Resiko

penurunan

curah jantung

klein akan

menunjukkan

kecemasan

dapat teratasi

Dengan kriteria :

- Klien dapat

mengungkapka

n

kecemasannya

- Klien tidak

bertanya-tanya

tentang

penyakitnya

- Ekspresi wajah

ceria

- Klien nampak

tenang

Setelah

diberikan

tindakan

2. Bina hubungan

saling percaya

antara perawat

dengan klien

3. Anjurkan klien

untuk berdo’a

4. Beri HE kepada

klien akan

keadaan

penyakitnya

5. Dengarkan

keluhan klien

1. Pantau tekanan

darah, gunakan

manset yang

klien, sebagai

pedoman

tindakan

selanjutnya

2. Dengan

hubungan yang

baik akan

terbina kerja

sama yang baik

dan dapat

mengetahui

masalah

3. Dengan berd’a

akan

memberikan

rasa

ketenangan

4. Agar klien

mengerti

tentang

penyakitnya

5. Mengurangi

kecemasan

klien

1. Evaluasi awal

dan

perbandingan

60

10.04

2007

berhubungan

dengan

peningkatan

afterload,

vaso kontriksi

ditandai

dengan:

DS :

- Klien mengeluh

sakit kepala

- Klien mengeluh

pusing

- Klien

mengatakan

leher terasa

tegang

DO :

- Tanda-tanda

vital

- TD : 180/100

mmHg

V. Resiko

perubahan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

keperawatan

klien akan

menunjukkan

tekanan darah

menurun dengan

kriteria :

- Klien tidak

mengeluh sakit

kepala

- Klien tidak

mengeluh

pusing

- Tanda-tanda

vital dalam

batas normal

TD : 120/80

mmHg

N : 80-100 x/mnt

P : 18-24 x/mnt

S : 36,5-37 0C

Setelah

diberikan

tindakan

keperawatan

klien akan

menunjukkan

peningkatan

tepat

2. Catat adanya

denyutan sentral

dan perifer

3. Berikan

lingkungan yang

tenang, batasi

pengunjung

4.Penatalaksanaan

tim kesehatan

lainnya dalam

pemberian obat

antihipertensi

1. Beri perawatan

mulut sebelum

makan

2. Sajikan makanan

tekanan darah

sebelumnya

2. Denyutan

karotis,

jugularis,

radialis, dan

femoralis

3. Meningkatkan

relaksasi

4. Menurunkan

tekanan darah

1. Mengetahui

kebutuhan klien

akan

pemenuhan

kebutuhan

nutrisi

2. Memenuhi

61

dengan

anoreksia

ditandai

dengan :

DS :

- Klien

mengatakan

kurang nafsu

makan

DO :

- Nafsu makan

menurun

- Klien nampak

lemah

- Porsi makan

tidak dihabiskan

(1/2 porsi)

- BB sebelum

sakit : 55 Kg

Saat sakit : 54 Kg

nafsu makan

dan BB dengan

kriteria :

- Nafsu makan

meningkat

- Porsi makan

dihabiskan (1

porsi)

selagi hangat

3. Kaji intake

makanan

4. Beri makanan

sedikit dalam

frekuensi sering

kebutuhan

nutrisi klien

3. Merangsang

selera makan

4. Menghilangkan

rasa tidak enak

dan dapat

meningkatkan

nafsu makan

62

CATATAN TINDAKAN

(CP4)



TanggalKode

NDxJam Catatan Tindakan dan Hasil

10.04

2007

I 08.00

08.07

08.10

08.35

08.45

1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Klien berada pada tingkat nyeri

sedang, dengan skala 5

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

TD : 180/100 mmHg

N : 90 x/mnt

P : 24 x/mnt

S : 37 0C

3. Memberikan tindakan nonfarmakologi

misalnya : pijat punggung

Hasil : Klien merasa nyaman

4. Mengatur posisi tirah baring sesuai

posisi kenyamanan klien

Hasil : Memberikan posisi semifowler

300

5. Mengalihkan perhatian dari rasa sakit

akibat nyeri seperti : berbincang-

bincang tentang hal-hal yang disukai

klien

Hasil : klien menceritakan tentang

63

11.04

2007

I

09.00

08.05

08.10

08.30

08.40

08.45

09.00

keadaan keluarganya

6. Penatalaksanaan pemberian obat

analgetik

Hasil : Pemberian aspilet 1 biji


Hasil : Klien berada pada tingkat nyeri

sedang, skala 5


Hasil :

TD : 180/100 mmHg

N : 90 x/mnt

P : 24 x/mnt

S : 37 0C



Hasil : Klien merasa nyaman

4. Mengatur posisi tirah baring sesuai

posisi kenyamanan klien

Hasil : Memberikan posisi semifowler

300

5. Mengalihkan perhatian dari rasa sakit

akibat nyeri seperti : berbincang-

bincang tentang hal-hal yang disukai

klien

Hasil : klien menceritakan tentang

keadaan keluarganya


64

II

III

09.07

09.10

09.30

09.40

09.50

10.00

analgetik

Hasil : Pemberian aspilet 1 biji

1. Mengkaji tingkat keterbatasan klien

Hasil : Saat klien akan berjalan dan

ingin ke kamar mandi harus dibantu

oleh keluarganya

2. Memberikan bantuan dalam

melakukan aktivitas sesuai kebutuhan

Hasil : Klien dibantu oleh keluarganya

saat berjalan

3. Memberikan dorongan untuk

melakukan aktivitas/perawatan diri

secara bertahap

Hasil : Klien mampu melakukan

aktivitas diri seperti : mandi, menyikat

gigi, makan dan mengganti pakaian

4. Menciptakan lingkungan yang tenang

dan nyaman

Hasil : Lingkungan dalam keadaan

tenang dan nyaman

5. Penatalaksanaan pemberian

suplemen vitamin

Hasil : Pemberian neurodex 1 biji

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien

Hasil : Klien berada pada tingkat

kecemasan sedang

65

IV

10.05

10.10

10.04

10.40

10.47

11.00

11.07

11.15

2. Membina hubungan saling percaya

antara perawat dengan klien

Hasil :Hubungan saling percaya

sudah terbina

3. Menganjurkan klien untuk berdo’a

Hasil : klien selalu melakukannya

4. Memberi HE kepada klien akan

keadaan penyakitnya

Hasil : klien dapat mengerti tentang

pengertian dan penyebab penyakitnya

5. Mendengarkan keluhan klien

Hasil : klien menceritakan keluhan

klien kepada perawat

1. Memantau tekanan darah,

menggunakan manset yang tepat

Hasil : TD : 180/100 mmHg

2. Mencatat adanya denyutan sentral

dan perifer

Hasil : Denyutan karotis, jugularis dan

radialis teraba jelas dan lambat

3. Memberikan lingkungan yang tenang,

membatasi pengunjung

Hasil : lingkungan nampak tenang

4. Penatalaksanaan dengan tim

kesehatan lainnya dalam pemberian

obat antihipertensi

66

12.04

2007

V

I

11.20

11.35

11.47

12.00

08.00

08.10

08.30

08.45

Hasil : pemberian captopril 1 biji

1. Memberikan perawatan mulut

sebelum makan

Hasil : klien menyikat gigi sebelum

makan

2. Menyajikan makanan selagi hangat

Hasil : klien kurang menyukai

makanan yang disajikan

3 Mengkaji intake makanan

Hasil : klien nampak makan nasi

4. Memberikan makanan sedikit dalam

frekuensi sering

Hasil : klien makan nasi ½ porsi


Hasil : klien berada pada tingkat nyeri

sedang, skala 5


Hasil :

TD : 170/90 mmHg

N : 80 x/mnt

P : 20 x/mnt

S : 37 0C



Hasil : klien merasa nyaman


67

II

III

09.00

09.07

09.15

09.17

09.25

09.35

09.40

analgetik

Hasil : pemberian aspilet 1 biji


Hasil : saat klien akan berjalan dan

ingin ke kamar mandi masih dibantu

oleh keluarganya

2. Memberikan bantuan dalam melakukan

aktivitas sesuai kebutuhan

Hasil : klien dibantu oleh keluarganya

saat berjalan

5 Penatalaksanaan pemberian suplemen

vitamin



Hasil : klien berada pada tingkat

kecemasan sedang


Hasil : klien selalu melakukannya


keadaan penyakitnya

Hasil : Klien mengerti tentang gejala,

pengobatan dan komplikasi

penyakitnya

5. Mendengar keluhan klien

Hasil : klien menceritakan keluhan

klien kepada perawat

68

13.04

2007

IV

V

I

10.10

10.15

10.30

10.37

10.45

10.07

08.05

08.15



Hasil : TD : 170/90 mmHg



obat anti hipertensi

Hasil : pemberian obat captopril 1 biji


sebelum makan

Hasil : klien menyikat gigi sebelum

makan


Hasil : Klien kurang menyukai

makanan yang disajikan

3. Mengkaji intake makanan

Hasil : Klien nampak makan nasi

4. Memberikan makanan sedikit dalam

frekuensi sering

Hasil : klien menghabiskan nasi 1

porsi


Hasil : klien berada pada tingkat nyeri

sedang, skala 5


Hasil :

TD : 170/90 mmHg

69

II

IV

08.30

08.45

09.00

09.10

09.25

11.00

11.17

N : 80 x/mnt

P : 20 x/mnt

S : 37 0C

3. Memberikan tindakan nonformakologi


Hasil : klien merasa nyaman


analgetik

Hasil : pemberian aspilet 1 biji


Hasil : saat klien akan berjalan dan


oleh keluarganya


melakukan aktivitas sesuai kebutuhan

Hasil : klien dibantu oleh keluarganya

saat berjalan

5. Penalaksanaan pemberian suplemen

vitamin







Hasil : pemberian obat captopril 1 biji

70

CATATAN PERKEMBANGAN

(CP5)



TanggalKode

NDxJam Evaluasi / SOAP

10.04

2007

11.04

2007

I

I

12.35

12.15

S = Klien masih mengeluh sakit kepala

dan pusing

Klien mengatakan leher masih

terasa tegang

O = Ekspresi wajah meringis

A = Masalah nyeri (sakit kepala) belum

teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 6



3. Memberikan tindakan

nonfarmakologi misalnya : pijat

punggung

6. Penatalaksanan pemberian obat

analgetik


dan pusing

Klien mengatakan leher masih

terasa tegang


71

II

III

12.47

13.00


teratasi






punggung

6. Penatalaksanan pemberian obat

analgetik

S = Klien mengatakan saat akan berjalan

dan ingin ke kamar mandi harus

dibantu oleh keluarganya

O = Klien nampak lemah

A = Masalah intoleransi aktivitas belum

teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2, dan 5



melakukan aktivitas sesuai

kebutuhan


suplemen vitamin

S = Klien sering bertanya-tanya tentang

penyakitnya

O = Ekspresi wajah cemas

72

IV

V

13.10

11.27

A = Masalah kecemasan belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 3, 4 dan 5




keadaan penyakitnya



dan pusing

O = Tanda-tanda vital

TD : 180/100 mmHg

N : 90 x/mnt

P : 24 x/mnt

S : 37 0C

A = Masalah resiko penurunan curah

jantung tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi 1 dan 4



4. Penatalaksnaan dengan tim

kesehatan lainnya dalam

pemberian obat anti antihipertensi

S = Klien mengatakan kurang nafsu

makan

O = Porsi makan tidak dihabiskan hanya

½ porsi

73

12.04

2007

I

II

11.30

11.45

A = Masalah nutrisi kurang dari

kebutuhan belum teratasi



sebelum makan

2. Menyajikan makanan selagi

hangat


4. Memberikan makanan sedikit

dalam frekuensi sering


dan pusing



teratasi






punggung


analgetik

S = Klien mengatakan saat akan berjalan

dan ingin ke kamar mandi masih

dibantu oleh keluarganya

74

III

IV

12.00

12.35



teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 5




kebutuhan


suplemen vitamin

S = Klien mengatakan sudah mengerti

tentang penyakitnya

O = Klien nampak tenang

A = Masalah kecemasan teratasi

P = Pertahankan intervensi 1, 3, 4 dan 5


3. Menganjurkan klien untuk berdoa


keadaan penyakitnya



dan pusing


TD : 170/90 mmHg

N : 80 x/mnt

P : 20 x/mnt

75

13.04

2007

V

I

13.00

11.45

S : 37 0C



P = Lanjutkan intervensi 1 dan 4

1. Memantau tekanan darah



kesehatan lainnya dalam

pemberian obat anti hipertensi

S = Klien mengatakan nafsu makan

meningkat

O = Porsi makan dihabiskan 1 porsi

A = Masalah nutrisi kurang dari

kebutuhan teratasi



sebelum makan



4. Memberikan makanan sedikit

dalam frekuensi sering

S = Klien mengeluh sakit kepala dan

pusing



teratasi

76

II

IV

12.00

12.47




3. Memberi tindakan nonformakologi

misalnya pijat punggung


analgetik

S = Klien mengatakan saat berjalan dan


oleh keluarganya



teratasi

P = Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 5

1. Mengkaji tingkat tingkat

keterbatasan klien



kebutuhan


suplemen vitamin


dan pusing


TD : 170/90 mmHg

N : 80 x/mnt

77

P : 20 x/mnt

S : 37 0C



P = Lanjutkan intervensi 1dan 4




kesehatan lainnya dalam peberian


78

Documents

Analisa Data Baru