Análise do Comportamento e Terapias Comportamentais

Disciplina: TTP - Comportamental

Profa. Mariene Casseb

PSICOTERAPIA O Comportamento inconveniente ou perigoso para o

próprio indivíduo, ou para os outros, muitas vezes, requer tratamento.

A psicoterapia representa uma agencia controladora que se preocupa com problemas deste tipo.

Diagnóstico: A coleção de informações sobre o cliente é apenas o 1º

passo numa análise científica. O 2º Passo é demonstrar relações funcionais: VI sob

controle/manipulação leva ao controle da VD. Corrigir uma dada condição comportamental depende de

uma análise dessa condição.

TERAPIA: O poder inicial do terapeuta como agente

controlador se deve à condição aversiva do cliente.

Qualquer promessa de alívio e outros aspectos é positivamente reforçadora para o cliente, e o leva a retornar à terapia.

Mas o efeito da terapia requer tempo e o terapeuta deve assegurar-se que haverá tempo disponível.

À medida que o tratamento progride, o poder do terapeuta aumenta.

O Terapeuta se torna, então, uma importante fonte de reforço para o cliente.

“Se tem sucesso em fornecer alívio, o comportamento do paciente de voltar a ele em

busca de auxílio será reforçado” (Skinner, 2003/1953).

A AUDIÊNCIA NÃO-PUNITIVA: Deve-se a Sigmund Freud a mais comum das

técnicas de terapia: o próprio terapeuta constitui uma audiência não punitiva.

O processo através do qual isso acontece pode levar tempo

Do ponto de vista do cliente, o terapeuta é apenas mais um membro de uma sociedade que tem exercido excessivo controle.

É tarefa do terapeuta se colocar em posição diferente, evitando constantemente o uso da punição.

ALGUMAS ATITUDES NÃO-PUNITIVAS:

Não aponta erros de pronúncia, gramática ou lógica.

Evita qualquer sinal de contra-agressão quando o cliente o critica ou ofende.

Responde de modo incompatível com a punição. demonstra amizade diante de um ataque

agressivo. Trata com um casual “Isto é interessante!, o

relato de um comportamento punível .

À medida que o terapeuta se estabelece como uma audiência não-punitiva, o comportamento reprimido do cliente começa a aparecer no repertório do cliente.

Ex: O paciente pode lembrar um episódio previamente

esquecido, no qual foi punido. Pode começar a descrever tendências atuais para se

comportar de modo punível (falar ilogicamente, usar termos obscenos, insultar o terapeuta).

Pode revelar comportamento não-verbal que foi anteriormente punido Raiva – agredir pessoas Egoísmo – justificar que as pessoas merecem

Se o terapeuta tiver sucesso na manutenção de sua posição não-punidora, então o processo de redução do efeito da punição se acelera.

Caso isto não aconteça, tal processo cessa. A condição aversiva que se origina no cessar deste

processo tem sido chamado de resistência.

O aparecimento do comportamento previamente punido, diante de uma audiência não-punitiva torna possível a extinção de alguns efeitos da punição.

Estímulos gerados automaticamente pelo próprio comportamento do cliente tornam-se menos e menos aversivos.

E têm menor probabilidade de gerar reações emocionais.

O paciente sente-se menos errado, menos culpado, ou menos pecador.

HISTÓRIA DA PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL

A Terapia Comportamental constituiu-se em um movimento formal somente na década de 60 e foi difundida mundialmente na década seguinte.

Década de 60 : O contraste entre a aplicação diversificada dos estudos

fundamentados no paradigma operante e respondente tornou-se cada vez mais evidente nessa década.

Terapias de orientação respondente: situações clínicas comportamentos neuróticos Redução de a ansiedade

Terapias de orientação operante: Tendeu a diversificar sua área de atuação melhor lugar para modificar o comportamento-

problema é o próprio ambiente em que ele ocorre (Queirós, 1973).

Publicação do primeiro número de The Journal of Applied Behavior Analysis, em 1968.

Introduziu uma nova expressão (Análise do Comportamento Aplicada), que identificava a perspsctiva operante.

Década de 70 : A Terapia Comportamental foi consagrada como um

movimento mundial. treino para a aquisição de comportamento social por parte de

crianças pequenas, autocontrole (tabagismo, obesidade, alcoolismo), terapia sexual, avaliação comportamental de crianças portadoras de

deficiências, integração social, controle da poluição ambiental, utilização de

transportes coletivos, problemas na indústria, planejamento ambiental, funcionamento governamental, reforma penitenciária, teoria econômica e política de empregos.

Cada vez mais foi documentada a presença de terapeutas comportamentais em áreas tais como: medicina, psicologia comunitária, psicologia organizacional, lazer e educação física

Sofreu muitas críticas devido ao seu marcado tecnicismo e por suas deficiências em lidar com os comportamentos humanos complexos, como as cognições.

Numa tentativa de lidar com esses conteúdos, emergiram nessa década:

A teoria da Aprendizagem Social de Bandura (1977): postula a explicação causal do comportamento na

interação do ambiente externo com os processos mediacionais do indivíduo, como auto-eficácia percebida, autocontrole.

e a Modificação de Comportamento Cognitiva, defendida por Ellis (1 974) e Beck (1979), entre outros: utiliza técnicas fundamentadas em princípios

comportamentais, porém, atribui a causa dos comportamentos aos processos mediacionais cognitivos os quais passam a explicar os comportamentos.

TERAPIA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL:

O trabalho clínico de base analítico-comportamental tem como principal foco a identificação e alteração de

fatores ambientais responsáveis pela instalação e manutenção dos

problemas apresentados pelo cliente como queixa

(Zamignani, 2002).

CARACTERÍSTICAS:

a) identificação da função do comportamento é pré-requisito para a intervenção;

b) as (respostas) queixas foram selecionadas ao longo de uma história de interação com o ambiente;

c) queixas podem ter funções diversas de acordo com o contexto;

d) deve-se investigar todas as possíveis conseqüências ambientais que mantém uma classe de respostas;

e) as técnicas devem considerar a função do comportamento no ambiente que pode ser diferente em cada caso.

TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO (ACT) (HAYES & WILSON, 1994)

A ACT é uma proposta de terapia fundamentada no behaviorismo radical e nas pesquisas recentes na área de comportamento verbal.

Acredita que não são os comportamentos problemáticos que devem ser mudados, mas sim o contexto sócio-verbal onde ocorrem (Hayes, 1993).

Se apresenta como alternativa às técnicas comportamentais aversivas.

Visa promover a aceitação de estados do organismo e de emoções considerados indesejáveis pelo cliente.

A ACT visa enfraquecer tentativas de controle imediato daqueles estados e emoções e levar o cliente a exercitar o controle em áreas nas quais elas são efetivas.

A ACT tem sido indicada e, algumas vezes, empregada em tratamentos de diversos: transtornos psiquiátricos, como transtornos de ansiedade, nos transtornos alimentares, como a anorexia, no tratamento da tricotilomania, no tratamento de abuso de substâncias, no tratamento do alcoolismo, além de casos que envolvem incontrolabilidade, como o

luto, e problemas como a dor crônica e o câncer

(Fukahori, Silveira & Costa, 2005)

ACT

METAS TERAPÊUTICAS DA ACT A ACT se propõe a promover mudanças na

tentativa de controle, por parte do cliente, de comportamentos que a comunidade verbal reconhece como causadores do problema clínico.

Metas terapêuticas:Meta 1 – promover um estado de desesperança

acerca da resolução daquilo que o cliente julga ser o problema.

Meta 2 - o cliente é levado a considerar que o principal problema é a tentativa de controle imediato sobre aspectos de seu comportamento.

Meta 3 - o terapeuta busca modelar um repertório no qual o cliente não se defina pelo comportamento-problema.

Meta 4 - o cliente é questionado acerca de seus valores para a vida e a direção que quer seguir, embora não tenha escolha acerca de seus sentimentos.

Meta 5 - o cliente é encorajado a abandonar a luta contra aspectos de seu comportamento para os quais o controle direto é ineficaz.

Meta 6 - se estabelece o comprometimento com os objetivos da terapia e a mudança comportamental, uma vez que o cliente já não evita mais pensamentos e sentimentos em conformidade com as práticas da comunidade verbal fora do contexto clínico.

CASO CLINICO

ANÁLISE CLÍNICA DO COMPORTAMENTO (ACC) Prática psicoterápica fundamentada na filosofia

behaviorista radical.

Enfoca o processo verbal entre o terapeuta e cliente dentro do consultório, como instrumento privilegiado de mudança terapêutico.

É indicada especificadamente para condições clínicas onde o terapeuta não tem acesso às contingências do cotidiano do cliente.

A FAP e a Terapia Construcional fariam parte da A.C.C. (Vandenberghe, 2003).

PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA (FAP):(KOHLENBERG & TSAI, 1987)

A FAP é uma forma de tratamento que enfatiza a análise da relação terapeuta-cliente, no contexto clínico – ou seja, na sessão, no momento em que ela ocorre.

A ênfase está exatamente na análise desta relação e dos aspectos nela envolvidos.

Esta análise passa a ser a própria intervenção, que conseqüentemente, produzirá mudanças de comportamento nas relações diárias dos clientes.

FAP Na relação terapêutica, é possível evocar e mudar

padrões de comportamento (os chamados comportamentos clinicamente relevantes (CCRs). (CRB - clinical relevant behaviors)

Os comportamentos-problema que são emitidos na sessão, costumam ser os mesmos que o cliente emite fora dela (esquiva emocional, dificuldades de comunicação, agressividade).

A FAP preconiza a importância do terapeuta criar condições para que os CCRs do cliente sejam emitidos durante a sessão.

FAP CCR1: comportamentos-problema que devem ser

enfraquecidos ao longo da terapia uma vez que impossibilitam a ocorrência de repertórios efetivos.

CCR2: comportamentos que fazem parte do progresso do cliente ocorrido nas sessões de terapia, e que apresentam uma baixa probabilidade de ocorrerem no início do tratamento.

CCR3: interpretações que o próprio cliente faz de seu comportamento em relação ao terapeuta ou à situação terapêutica. Os CCR3 mais produtivos correspondem à aprendizagem

da análise funcional pelo cliente.

FAP O terapeuta observa os CCR do cliente, Constrói um ambiente terapêutico

favorável à evocação de CCR, Reforça os progressos, Observa os efeitos potenciais do seu

próprio comportamento em relação aos CCR do cliente

E fornece interpretações de variáveis que afetam o comportamento do cliente.

(Kohlenberg & Tsai, 2001)

FAP – ASPECTOS DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA

(BRAGA &VANDENBERGHE, 2006) As mudanças terapêuticas envolvem

contingências de reforço que ocorrem no relacionamento entre o terapeuta e o cliente.

A consideração do contexto em que o comportamento ocorre será fundamental.

Todo comportamento é mantido pelas relações que o indivíduo estabelece com seu ambiente, e por isso é sempre adaptativo.

Banaco (1997)

FAP – ASPECTOS DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA

A subjetividade do cliente é outro ponto fundamental:

A análise dos sentimentos possibilita levantar hipóteses sobre as contingências que afetam o comportamento do cliente, tanto dentro da sessão como em seu ambiente natural

(Kolhenberg & Tsai, 1987).

Os sentimentos que o cliente provoca no terapeuta precisam ser observados.

FAP – ASPECTOS DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA

Os sentimentos do terapeuta dão pistas para se compreender as contingências que atuam na relação.

E a análise funcional das emoções evocadas pelo comportamento do cliente permite o acesso às contingências relevantes da sua vida.

“Pode ajudar diretamente na conscientização do cliente sobre o impacto que seus comportamentos

têm sobre as pessoas com quem interage.”(Braga & Vandenberghe, 2006, p.310)

FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS (BRAGA & VANDENBERGHE, 2006) Relação terapêutica como contexto facilitador

da intervenção: Senhora “A” raramente conseguia expressar seus

sentimentos e quando os expressava era pouca assertiva.

Tal dificuldade estava relacionada com sua história de vida (abandono pelos pais e criação repressiva pela tia que a adotou) e causava problemas em todos os setores de sua vida cotidiana.

No contexto clínico ela se comportava de forma similar; nas primeiras sessões não conseguia falar de seus reais problemas e se recusava a fazer as tarefas.

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS Após várias sessões em que aparecia sem ter feito as

tarefas, a terapeuta comentou a dificuldade e a sra. “A” respondeu: “Eu não gosto de fazer isto” (demonstrando impaciência e esfregando uma mão na outra).

A terapeuta repetiu: “Não gosta?” (olhando para a cliente e sorrindo em um gesto de aceitação).

Quando a cliente responde: “Eu acho difícil escrever” a terapeuta diz: “É, escrever não é fácil mesmo. Eu também tenho muita dificuldade com escrita. Quando escrevemos nos expomos para os outros e deixamos registrada a nossa marca. Às vezes é difícil para mim revelar para os outros quem eu sou ...” (terapeuta se vulnerabilizou).

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS Cliente: “Fico pensando que o que eu

escrever não vai ter sentido para vocês”(SIC)

Nesse momento a cliente compartilhou o que sentia (CCR2), mostrou que sua dificuldade era entrar em contato com o estímulo aversivo - sentir-se inútil, sem sentido, rejeitada e, portanto, novamente mal amada.

A terapeuta afirmou que qualquer coisa que ela escrevesse ajudaria muito no andamento do trabalho.

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS Após várias sessões em que a terapeuta

mostrou cuidados e contato corporal, a cliente passou a trazer tarefas, cujos conteúdos possibilitaram à terapeuta gradativamente encorajar a cliente a entrar em contato com as recordações dolorosas de abandono e maus tratos que tanto queria “apagar de sua vida”.

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOSRelação terapêutica como estratégia de

intervenção em si: Senhora “B” apresentava dificuldade em

manter relacionamentos amorosos, queixava-se que sempre todos a abandonavam logo nos primeiros meses, e que só se aproximavam dela por questões sexuais.

Durante as sessões terapêuticas falava sem parar, respondia questões indo além das perguntas (contando histórias longas), mudava espontaneamente de assunto, dificultando as intervenções da terapeuta.

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOSNo final das sessões a terapeuta sentia-se

cansada e irritada.

A atenção a esse sentimento levou a terapeuta a orientar a cliente a observar seu comportamento enquanto estava com as pessoas, o conteúdo de seus assuntos e o impacto que causava.

Em uma sessão posterior, a cliente falou: “Você me pediu para observar meu comportamento, notei que falo muito, lá em casa todos falam muito e ao mesmo tempo...”(SIC).

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS Contou uma infinidade de histórias, mudando

de assunto, fugindo da atividade proposta.

Isto é, manteve o padrão comportamental (CCR1) mesmo após entender o problema, e a terapeuta perguntou: “Será que este falar muito que você descreveu acontece da mesma forma que está acontecendo agora comigo?”

A cliente olha assustada e sorri: “É, eu falo muito aqui também, né”.

Terapeuta: “Você começou a responder, mas logo mudou de assunto, falou um monte de coisas, interessantes mas que não estavam dentro do assunto proposto; tentei sinalizar, dar pistas, mas você não olhava para mim, em meu rosto, em meus olhos”.

Cliente: “É as vezes não dou muita atenção para as pessoas...”. Terapeuta: “Agora que estamos refletindo o efeito de seu comportamento, o que acha que eu estava sentindo enquanto falava?” (uso da relação terapêutica).

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS

Cliente: “Acho que estava enjoada de me ver falar”.

Terapeuta: “Verdade, não senti prazer. Fiquei cansada. Deu até vontade de não estar aqui. Será que este comportamento seu causa esta mesma sensação nas outras pessoas com que convive lá fora?” (terapeuta compartilhou os efeitos que a cliente tem sobre ela e ofereceu uma interpretação).

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS

Cliente (meio que paralisada): “Acho que sim, esse pode ser um dos motivos (pensa). Uma vez eu e o [X] conversávamos e por um momento ele pôs a mão no ouvido e saiu sem dar atenção, fiquei sem entender, achei que não gostava de mim...”.

Compartilhando seus sentimentos, a terapeuta possibilitou à cliente vivenciar sentimentos de rejeição como conseqüência do seu comportamento. Precisava de uma vivência intensa e genuína, ao vivo, dentro de uma relação verdadeira para a cliente entender seu impacto sobre os outros.

FAP -FAP – EXEMPLOS CLÍNICOS

Historicamente, a TCC teve como precursora a Terapia Racional-Emotiva Comportamental de Albert Ellis, mas foi Aaron T. Beck que lhe deu os contornos atuais.

TREC - pressupõe que a causa dos problemas humanos estão nas idéias irracionais que levam o ser humano a um estado de desadaptação de seu meio ambiente.

Tem havido uma forte tendência desta abordagem se estabelecer como a principal vertente terapêutica (Rangé, 2001).

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL- TCC

TCC Enfatiza os aspectos objetivos da realidade,

procurando compreender as relações entre o organismo e o ambiente através de um enfoque na aprendizagem e nos aspectos cognitivos.

Definição de Cognição:“Função que envolve deduções sobre nossas

experiências, fatos e tentativa de controle de eventos futuros”

(Beck e Alford, 2000).

CARACTERÍSTICAS DA TC

MODELO EMPIRICAMENTE VALIDADO MODELO INTEGRADO TEORIA E PRÁTICA MODELO APLICADO(CONJUNTO DE TÉCNICAS E

ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS) SEMI-ESTRUTURADO PROCESSO TERAPÊUTICO DIRETIVO ABORDAGEM DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS EDUCATIVO AMPLA APLICABILIDADE PROCESSO DE TEMPO LIMITADO

CARACTERÍSTICAS DA TC

PROCESSO COLABORATIVO SESSÕES SEMI-ESTRUTURADAS TRABALHO DE CASA AGENDA QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO FOCO NO PRESENTE EMPATIA E ALIANÇA TERAPÊUTICA

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA TCC Atividade cognitiva influencia o

comportamento. Pode ser monitorada e alterada. O comportamento desejado pode ser

influenciado mediante a mudança cognitiva.

OBJETIVO DO TRATAMENTO : Produzir a mudança cognitiva (pensamento

e sistema de crenças) visando promover mudança emocional e comportamental duradoura.

TCC Baseia- se no modelo cognitivo segundo o

qual afeto e comportamento são determinados pelo modo como um indivíduo estrutura o mundo.

Suas cognições (eventos verbais ou pictóricos do sistema consciente) mediam as relações entre os impulsos aferentes do mundo externo e as reações (sentimentos e comportamento).

MODELO COGNITIVO

NÃO É A SITUAÇÃO QUE DETERMINA O QUE SENTIMOS E SIM A LEITURA QUE FAZEMOS DELA.

TCC

TCCEsta percepção é chamada de

COGNIÇÃO

Acontecimentos ambientais Cognição emoção comportamento

ALVO DA MUDANÇA

TCC - 1ª Hipótese Cognitiva: O portador de um Transtorno

Emocional tem a tendência aumentada para distorcer eventos e rigidez cognitiva, isto é, resiste em reconhecer interpretações alternativas.

2ª Hipótese Cognitiva: As cognições têm primazia sobre as emoções e comportamentos.

TCC HIPÓTESE:

PACIENTES COM TRANSTORNOS NÃO SÃO BONS SOLUCIONADORES DE PROBLEMAS, NÃO POSSUEM FLEXIBILIDADE, APRESENTAM RIGIDEZ COGNITIVA

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS QUAL É O PROBLEMA QUAL É A META QUAIS SÃO OS PASSOS QUE PRECISO

TRILHAR PARA ATINGIR A MINHA META

FLEXIBILIDADE COGNITIVA DUVIDAR E EXPERIMENTAR DESAFIAR PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS DESAFIAR CRENÇAS BUSCAR MAIS ALTERNATIVAS PARA A

RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS NOVOS COMPORTAMENTOS, NOVAS

HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA aquisição de um novo instrumental

cognitivo e comportamental para lidar com a realidade – paciente : próprio terapeuta

RESUMINDO...METAS VAGAS - TERAPIA VAGA -

RESULTADOS VAGOS

SABER O QUE SE ESTÁ FAZENDO E AONDE QUEREMOS CHEGAR – conceituação/planejamento

Somos cientistas, buscamos testar hipóteses junto aos clientes, derrubar regras ou crenças através da busca de evidências reais.

REFERÊNCIAS: BRAGA, Gasparina Louredo de Bessa, VANDENBERGHE, Luc.

Abrangência e função da relação terapêutica na terapia comportamental. Estudos de Psicologia Campinas, 23(3), julho - setembro, p. 307-314, 2006.

BRANDÃO, Maria Zilah da Silva. Terapia comportamental e análise funcional da relação terapêutica: estratégias clínicas para lidar com comportamento de esquiva. Rev. Bras. de Terapia Comportamental e Cognitiva. 1(2), p. 179-187, 1999.

COSTA, Nazaré. Terapia: sofrimento necessário? Rev. Bras. de Terapia Comportamental e Cognitiva, vol V, nº 1, p. 1-10, 2003.

DELITTI, Maly. A Relação Terapêutica na Terapia Comportamental. Disponível em: <http://ceaconline.com.br/relacaoterapeutica.pdf> Acesso em 03 de mar., 2010.

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KOHLENBERG, Robert J., TSAI, Mavis, GARCÍA, Rafael Ferro, AGUAYO, Luis Valero, PARRA, Antonio Fernández, VIRUÉS-ORTEGA, Javier. Psicoterapia Analítico-Funcional y Terapia de Aceptación y Compromiso: teoría, aplicaciones y continuidad con el análisis del comportamiento. International Journal of Clinical and Health Psychology, Vol. 5, Nº 2, p. 349-371, 2005.

RANGÉ, Bernard (Org). Psicoterapia comportamental e cognitiva: pesquisa, prática, aplicações e problemas. Editora Livro Pleno , 2001.

REY, César. La terapia de aceptación y compromiso (ACT): sus aplicaciones y principales fundamentos conceptuales, teóricos y metodológicos. Suma Psicológica, 11(2), set., p. 267-284, 2004.

REIS, Priscila Pereira, MAZONI, Cláudia Galvão. Prática e Pressupostos Teóricos da Terapia Cognitivo-Comportamental. Disponível em: <http://guaiba.ulbra.tche.br/pesquisas/2009/artigos/psicologia/salao/489.pdf> Acesso em 20 de mar. 2010.

VANDENBERGHE, Luc, PEREIRA, Mychelle Borges. O papel da intimidade na relação terapêutica: uma revisão teórica à luz da análise clínica do comportamento. Psicologia: Teoria e Prática, 7(1), p. 127-136, 2005.