Análises Clínicas na Atenção Farmaceutica

ANÁLISES CLÍNICAS na ANÁLISES CLÍNICAS na ATENÇÃO FARMACÊUTICAATENÇÃO FARMACÊUTICA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ATENÇÃO FARMACÊUTICAFARMACÊUTICA

Pontifícia Universidade Católica do ParanáPontifícia Universidade Católica do ParanáJunho 2009Junho 2009

ANÁLISES CLÍNICAS na ANÁLISES CLÍNICAS na ATENÇÃO FARMACÊUTICAATENÇÃO FARMACÊUTICA

Prof. Júlio Cezar Merlin, M.Sc.Prof. Júlio Cezar Merlin, M.Sc.Prof. Júlio Cezar Merlin, M.Sc.Prof. Júlio Cezar Merlin, M.Sc.Especialista em Hematologia / UEPGEspecialista em Citopatologia / UEPG

Mestre em Biologia Celular e Morfologia / UFPRProfessor de Hematologia e Citologia Clínica / PUCPR

ProfProfaa. . MaurenMauren IsferIsfer AnghebemAnghebem--OliveiraOliveiraEspecialista em Análises Clínicas e Toxicológicas / UTP

Especialista em Citologia Cérvico-Vaginal / SBACMestre em Ciências Farmacêuticas / UFPR

Professora de Bioquímica e Parasitologia Clínica / PUCPR

INDICAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAISINDICAÇÕES DE EXAMES LABORATORIAIS

� Informações laboratoriais na tomada de decisões – importância crescente

� Solicitações dentro do necessário –aumento exagerado na solicitação de examesaumento exagerado na solicitação de exames

� Anamnese e exame físico – ponto de partida

� Medicina Baseada em Evidências


OBJETIVOS ESPECÍFICOS

– Detectar e quantificar risco futuro de doença– Detectar doença sub-clínica– Estabelecer e excluir diagnósticos– Estabelecer e excluir diagnósticos– Avaliar a gravidade da doença e definir prognóstico– Selecionar terapia apropriada– Monitorar a evolução da doença e a resposta terapêutica


OBJETIVOS FISIOPATOLÓGICOS

– Avaliar função de um órgão– Avaliar atividade metabólica– Avaliar estado nutricional– Detectar e monitorar neoplasias– Detectar e monitorar neoplasias– Detectar e quantificar dano tissular– Detectar e identificar doenças genéticas– Detectar e identificar doenças imunológicas– Detectar e identificar agentes infecciosos– Detectar e identificar agentes tóxicos e venenos– Monitorar agentes terapêuticos


PRINCIPAIS INDICAÇÕES

DIAGNÓSTICO• Testar as hipóteses diagnósticas levantadas pela anamnese e pelo exame físicoanamnese e pelo exame físico

MONITORAMENTO• Medir progressão/regressão de uma doença• Níveis farmacológicos terapêuticos


PRINCIPAIS INDICAÇÕES

PROGNÓSTICO• Uso de marcadores prognósticos

RASTREAMENTORASTREAMENTO• Diagnóstico precoce ou preventivo• Impacto emocional – diagnóstico precoce sem tratamento clínico efetivo

ERROS LABORATORIAISERROS LABORATORIAIS

FASE PRÉ-ANALÍTICA: 70%Preparo inadequadoColetaIdentificaçãoTransporte

FASE ANALÍTICA: 10%

Melhor orientação ao paciente (???)

Ex:FASE ANALÍTICA: 10%Reagentes inapropriadosEquipamentos Falta de experiência e/ou de POPsVariabilidade analítica e biológica

FASE PÓS-ANALÍTICA: 20%Erro de transcrição de resultados

PLEBANI, 2009; BONINI et al, 2002.

Ex:

VARIABILIDADE BIOLÓGICA E VARIABILIDADE BIOLÓGICA E RESULTADOS LABORATORIAISRESULTADOS LABORATORIAIS

Rítmos Biológicos

Circadianos – ciclos de variação de aproximadamente 24 hs – (Ex: cortisol sérico)Ultradianos – ciclos de variação menores de 24 hs (Ex: testosterona)Infradianos – ciclos de variação maiores que 24 hs (Ex: ciclo hormonal feminino)

Fatores SexoIdade

Fatores Constitucionais Idade

Genótipo

Fatores Extrínsecos

PosturaExercício físicoDietaDrogasUso de álcoolGestação Doenças intercorrentes

CUIDADOS COM A COLETA PARA CUIDADOS COM A COLETA PARA UM EXAME CONFIÁVELUM EXAME CONFIÁVEL

COLETA DE SANGUE

– Jejum se necessário e de quanto tempo– Monitoramento de drogas terapêuticas– Drogas de abuso– Exames ocupacionais– Provas de estímulo– Uso do anticoagulante correto, quando necessário


PROBLEMAS na COLETA DE SANGUE

– Hematomas– Alergia– Contaminações– Garrote– Gel Separador– Anticoagulante– Procedimentos especiais ( Luz, congelamento )


Tampa Roxa

Tampa Amarelae Vermelha

Tampa Azul

Sorologia eBioquímica Gel separador

CoagulaçãoCitrato de sódio tamponado

EDTA-K3 ou K2 ou Na2Hematologia

Tampa Cinza

Tampa Verde

tamponado

Tampa Vermelha Sorologia eBioquímica

Sem anticoagulante

Fluoreto de Na e oxalato de K

Bioquímica

Heparina sódica ou líticaBioquímica e Hematologia


PERGUNTAS FREQUENTES

Precisa jejum para fazer exame de sangue ?Geralmente precisa.

Posso tomar água antes da coleta em jejum?Pode, desde que seja em pouca quantidade.

Posso mascar chicletes antes da coleta de sangue?Pode, desde que o chicletes seja dietético (livre de

açúcar).



A coleta de sangue só pode ser pela manhã ?Não, exceto para Cortisol e ACTH

Como evitar hematomas ?Como evitar hematomas ?Geralmente ocorrem devido ao uso de aspirina, ouquando as veias são finas e/ou frágeis. O ideal éque logo após a coleta de sangue o local sejacomprimido de 2-3 minutos, com o braçoestendido, e que este seja poupado de movimentoe peso posteriormente.



Pode ser feita a coleta de sangue durante amenstruação?

Sim.

Posso fumar antes de colher sangue ?Sim, exceto se houver dosagem de CEA ou curvaglicêmica.

Posso correr ou fazer ginástica antes de colher aamostra?

Não, porque altera os resultados de parcial de urina,proteínas, glicose, triglicerídeos, hormônios, etc.


COLETA DE URINA

– Higiene -importantíssimo – Recomendações variam conforme o tipo de exame

• Parcial de urina• Cultura de urina• Cultura de urina• Urina de 12/24 horas• Exames ocupacionais• Drogas de abuso


ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS

– As amostras devem ser encaminhadas e processadas ao laboratório assim que possível.

– Estocagem necessária – observar temperatura e – Estocagem necessária – observar temperatura e tempo adequados.

– Observar sempre as orientações de armazenamento para cada caso específico.

PRINCIPAIS MÉTODOS LABORATÓRIAISPRINCIPAIS MÉTODOS LABORATÓRIAIS

ANÁLISES BIOQUÍMICAS

MÉTODOS FOTOMÉTRICOS• Espectrofotometria ultra-violeta e luz vizível –métodos colorimétricos e enzimáticos• Turbidimetria/Nefelometria – turbidez das • Turbidimetria/Nefelometria – turbidez das reações de antígenos e anticorpos (complexos insolúveis)• Fotometria de Chama – luz originada após excitação atômica induzida pela chama• Absorção Atômica – similar a fotometria de chama• Reflectância – luz refletidas de superfícies sólidas –química seca



MÉTODOS POTENCIOMÉTRICOS

• Analisadores de Gases Sanguíneos (Gasômetros)• Eletrodos de Íons Seletivos – dosagens de íons• Eletrodos de Íons Seletivos – dosagens de íons• Medem o potencial entre dois eletrodos em solução de referência• Permite a medida direta em sangue total ou plasma/soro sem a necessidade de diluições prévias



MÉTODOS ELETROFORÉTRICOS

• Baseia-se na separação de compostos, principalmente protéicos, conforme sua carga elétrica principalmente protéicos, conforme sua carga elétrica e peso ou tamanho molecular• eletroforese de proteínas, hemoglobina, lipoproteínas e de isoenzimas



MÉTODOS CROMATOGRÁFICOS• Cromatografia Líquida em Camada Delgada (TLC) – determinação qualitativa de AA em material biológicobiológico• Cromatografia Líquida de Alta Resolução (HPLC) – determinação quantitativa de AA e muitos outros compostos em material biológico• Cromatografia Gasosa – utilizada para separar compostos voláteis, como compostos orgânicos, fármacos. Alta resolução, alta sensibilidade e especificidade


ANÁLISES SOROLÓGICAS/IMUNOLÓGICAS

AGLUTINAÇÃO

• Detecção de anticorpos no soro• Formação de complexos particulados insolúveis• Formação de complexos particulados insolúveis

– Direto – reação direta antígeno / anticorpo– Indireto – látex, hemaglutinação, ouro coloidal, lipossomas, etc.



IMUNOPRECIPITAÇÃO

• Imunodifusão• Imunoeletroforese• Imunoeletroforese• Imunofixação• Eletroimunodifusão



FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

• Pouco utilizada atualmente• Substituída por outras metodologias passíveis de • Substituída por outras metodologias passíveis de automação e com maior sensibilidade e especificidade



IMUNOFLUORESCÊNCIA

• Baseia-se na ligação de anticorpos monoclonais em partículas fluorescentes (agentes reveladores):partículas fluorescentes (agentes reveladores):

– Imunofluorescência Direta (IFD) – quando o conjugado se liga diretamente ao antígeno – Ex: Chlamydia trachomatis.– Imunofluorescência Indireta (IFI) – prévia reação antígeno / anticorpo – posterior reação com conjugado – Ex: toxoplasmose, FTA-ABS, FAN, etc.



RADIOIMUNOENSAIOS• Marcação de um dos componentes da região antígeno/anticorpo com radioisótopos ( I125 e I131 )• Primeiro método de boa sensibilidade utilizados para • Primeiro método de boa sensibilidade utilizados para dosagens hormonais ou substâncias de baixas concentrações plasmáticas• Necessita autorização especial para a realização dos mesmos no laboratório clínico• Substituído atualmente por outras metodologias mais fáceis de aplicação – ELISA, quimioluminescência



ENZIMAIMUNOENSAIO (ELISA)• Não utiliza radioisótopos• Utilização de enzimas (peroxidase, fosfatase alcalina as mais utilizadas) como marcadores de reação as mais utilizadas) como marcadores de reação antígeno / anticorpo• Mesma sensibilidade e especificidade que o RIE• Possibilidade total de automação• Utilizada atualmente na maioria das dosagens hormonais, sorologia, drogas, etc.



QUIMIOLUMINESCÊNCIA

• Utilização de marcadores fluorescentes ou quimioluminescentes (emissão de luz via reação quimioluminescentes (emissão de luz via reação química)• Possibilidade total de automação• Utilizada atualmente também na maioria das dosagens hormonais, sorologia, drogas, etc.


ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS

EXAME DIRETO

• Exame a fresco• Exame após coloração – GRAM, ZIEHL, GIEMSA, etc• Exame após coloração – GRAM, ZIEHL, GIEMSA, etc• Utilizados para evidenciar e identificar a presença de bactérias, fungos, protozoários, helmintos, etc• Podem ser utilizados os mais variados materiais biológicos.


ANÁLISES MICROBIOLÓGICAS

CULTURA BACTERIANA e ANTIBIOGRAMA• Utilização de meios de cultura específicos• Utilizados principalmente para evidenciar e identificar crescimento de bactérias e fungoscrescimento de bactérias e fungos• Podem ser usados os mais variados materiais biológicos• Provas bioquímicas de identificação de agentes• Teste de sensibilidade aos antibióticos (TSA –antibiograma)


ANÁLISES GENÉTICAS/BIOLOGIA MOLECULAR

Detecção e identificação de microorganismos direta, através de cultura ou de material genético

• Reação da Polimerase em Cadeia (Polimerase Chain Reaction - PCR)• Captura Híbrida• Hibridização• Tipagem Molecular – utilização de enzimas de restrição

CARACTERÍSTICA dos TESTES CARACTERÍSTICA dos TESTES LABORATÓRIAISLABORATÓRIAIS

DESEMPENHO TÉCNICO

• Precisão e exatidão• Linearidade (faixa de valores mensuráveis e interferentes)• Fatores de variabilidade pré-analíticos

– Coleta ; Variabilidade biológica ; Estabilidade da amostra– Coleta ; Variabilidade biológica ; Estabilidade da amostra


DESEMPENHO DIAGNÓSTICO

• Sensibilidade e Especificidade• Valor Preditivo Positivo (VPP)• Valor Preditivo Negativo (VPN)• Probabilidade Pré-Teste – prevalência da doença na • Probabilidade Pré-Teste – prevalência da doença na população• Permitem incluir implicações financeiras no processo de decisão


BENEFÍCIO CLÍNICO E OPERACIONAL

• Evidência mais difícil de se encontrar na literatura• Está concentrada no desempenho técnico e diagnóstico• Indica o impacto clínico que o teste terá:

– Na estratégia diagnóstica (melhora do desempenho diagnóstico)– Na estratégia diagnóstica (melhora do desempenho diagnóstico)– Na estratégia terapêutica (uso e otimização de terapia evitando-se complicações)– No desfecho clínico (consequência dos itens anteriores)

• Impacto operacional: – Diminuição do tempo de internação,– Da necessidade de recursos humanos

• Redução na utilização de outros recursos ou serviços de saúde


BENEFÍCIO ECONÔMICO

• A avaliação da efetividade econômica na assistência à saúde ainda é um instrumento não bem estabelecido

• Trata-se de necessidade premente

• Necessidade de melhores indicadores para quantificar a relação custo / efetividade favorável

• Maximização do aproveitamento dos recursos de saúde

MONITORAMENTO TERAPÊUTICOMONITORAMENTO TERAPÊUTICO

APLICABILIDADE

• Monitorar o uso de doses e intervalos corretos

• Monitorar a adesão ao tratamento prescrito

• Avaliar a eficácia da terapêutica instituída• Avaliar a eficácia da terapêutica instituída

• Minimizar os efeitos adversos

• Encorajar os uso do tratamento de manutenção

• Determinar diferenças de metabolismo entre indivíduos


COLETA DA AMOSTRA

• No pico da absorção do medicamento.

• No momento de menor concentração (antes da próxima dose – “trough level” ou nível de vale).

• Nova dose = cc desejada x dose administrada / cc mensurada.


CONCENTRAÇÕES MENORESCONCENTRAÇÕES MENORES- Não adesão ao tratamento- Erros da dose ou regime- Uso de produto errado- Baixa absorção por uso junto/fora das refeições- Baixa absorção por uso junto/fora das refeições- Baixa biodisponibilidade da preparação farmacêutica- Metabolismo rápido do medicamento- Não atingiu o equilíbrio- Momento da coleta inadequado


CONCENTRAÇÕES CONCENTRAÇÕES MAMAIORESIORES- Erros da dose ou regime terapêutico- Uso de produto errado- Maior absorção por uso junto/fora das refeições- Grande biodisponibilidade da preparação farmacêutica- Eliminação menor do medicamento- Eliminação menor do medicamento- Momento inadequado da coleta

CONCENTRAÇÕES CORRETAS SEM RESPOSTA CONCENTRAÇÕES CORRETAS SEM RESPOSTA TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

- Sensibilidade de receptores esta diminuída- Antagonismo de receptores por outras drogas


PRINCIPAIS DROGASPRINCIPAIS DROGASANTIBIÓTICOS ANTIPSICÓTICOSAminoglicosídeos HaloperidolVancomicina Clozapina

ANTICONVULSIVANTES CARDIOLOGIAAcido valpróico DigitoxinaAcido valpróico DigitoxinaLítio DigoxinaCarbamazepina

IMUNOSSUPRESSORESCiclosporina

Tacrolimus

Buraco da RaquelBuraco da RaquelBuraco da RaquelBuraco da Raquel

HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

Anemias

InfecçõesInfecções

Púrpuras

HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA

Controle de AnticoagulantesAnticoagulantes

(TP (TAP) / TTP (KPTT)

• Hepatites virais

Diagnóstico / Vacinação

MARCADORES SOROLÓGICOSMARCADORES SOROLÓGICOS

Diagnóstico / Vacinação

• Hepatite A• Hepatite B• Hepatite C

• Hipotireoidismo – TSH, T3, T4, T4L

• Primário

MARCADORES TIREÓIDEMARCADORES TIREÓIDE

• Primário– Tireoidite de Hashimoto

• Secundário

• Hipertireoidismo – (TSH, T3, T4, T4L)

• Primário

MARCADORES TIREÓIDEMARCADORES TIREÓIDE

• Primário– Doença de Graves

• Secundário

MARCADORES TUMORAISMARCADORES TUMORAIS

�Específicos - presentes apenas em células tumorais

�Antígenos Tumorais Associados - presentes em células normais e tumorais - AFP, CEA

PATOLOGIA GERAL

– Antígenos Embrionários ou Oncofetais• São codificados por genes reprimidos após o nascimento• CEA (Antígeno Carcinoembriogênico) – elevado em


• CEA (Antígeno Carcinoembriogênico) – elevado em pacientes com tumores do aparelho digestivo (cólon, estômago e pâncreas) – presente em outros tumores (mama, pulmão e ovário) e doenças benígnas (cirrose hepática, Doença de Crohn)

• AFP (Alfa Fetoproteína) – produzido no fígado e saco vitelínicos – tumores hepáticos e germinativos de testículos

PATOLOGIA GERAL

Proteínas Associadas a Tumores– PSA (Antígeno Prostático Específico) –expresso em células prostáticas normais e


expresso em células prostáticas normais e neoplásicas (em maior quantidade) – sua elevação pode detectar tumores incipientes ou recidivas de novas metástases

– Imunoglobulina Monoclonal – mieloma múltiplo - infecções

PATOLOGIA GERAL

– CA-125 – tumores de ovário e alguns linfomas – menstruação, peritonite e gravidez

– CA-19-9 – tumores de cólon, pâncreas e mama – pancreatite, colite ulcerativa


mama – pancreatite, colite ulcerativa– CD30 – linfoma de Hodgkin, linfoma anaplásico de células grandes

– CD25 – leucemia de células pilosas, leucemia/linfoma de células T do adulto

PATOLOGIA GERAL

• Enzimas– Fosfatase Ácida Prostática – tumor de próstata – prostatite e hipertrofia de próstata

– LDH (desidrogenase lática) –


– LDH (desidrogenase lática) –praticamente em todos os tumores – hepatite, anemias hemolíticas, etc.

PATOLOGIA GERAL

• Hormônios– Beta-HCG – doença trofoblástica gestacional, tumor gonadal de células germinativas –


tumor gonadal de células germinativas –gravidez

– Calcitonina – tumor medular de tireóide– Catecolaminas - feocromocitoma

IslaIsla de Cochede Coche

DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS

METABOLISMO DE LIPÍDEOSMETABOLISMO DE LIPÍDEOS

Colesterol

•Endógeno e exógeno

Triglicerídeos

•Endógeno e exógeno

•Síntese endógena: a partir da acetil-CoA no fígado. (controle hepático)

•Síntese endógena: a partir de ácidos graxos (acetil-CoA) no intestino, fígado ou tecido adiposoadiposo

•Degradação: no fígado, com formação de ác e sais biliares, eliminados no intestino. (circulação entero-hepática)

•Degradação: no plasma, por lipases

•Transporte: lipoproteínas

•Esterificação do Col: LCAT no plasma,ACAT na célula

•Transporte: lipoproteínas

LIPOPROTEÍNASLIPOPROTEÍNAS

Complexos formados por associações entre lipídeos e proteínas, com função de transporte e regulação do

metabolismo dos lipídeos plasmáticos.

•Fração protéica:apolipoproteínas apolipoproteínas (identificadas por letras)

•Fração lipídica:teor de lipídeo varia dependendo da lipoproteína

Quilomícron VLDL IDL LDL HDL Lp(a)

Mob.Eletr

Principal

Origem Pré-ββββ ββββ e Pré-ββββ ααααββββ Pré-ββββ


Éster COL e Fosf

Principal Lipídeo

Principal Proteína

TG exóg TG endTG endóg e éster COL

Éster COL Fosf

CII B-48

CII B-100

CII B-100 B-100 A1 αααα

O principal responsável pela concentração de Colesterol no sangue

é o número de receptores da LDLdisponíveis por célula.


disponíveis por célula.

Alteração no gene do LDL-receptor (genética) ou influência na síntese da proteína LDL-receptor (meio ambiente)


CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIASCLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS

Classificação de Fredrickson (WHO)

fenótiposfenótiposfenótiposfenótipos

I

IIa

lipoproteinalipoproteinalipoproteinalipoproteina

elevadaelevadaelevadaelevada

Quilomicrons

LDL

aterogenicidadeaterogenicidadeaterogenicidadeaterogenicidade

Não descrito

+++

prevalênciaprevalênciaprevalênciaprevalência

Raro

Comum

colesterolcolesterolcolesterolcolesterol

séricoséricoséricosérico

Normal a

triglicéridestriglicéridestriglicéridestriglicérides

séricoséricoséricosérico

Normal

IIb

III

IV

V

LDL e VLDL

IDL

VLDL

VLDL e

quilomicrons

+++

+++

+

+

Comum

Intermediário

Comum

Raro

LDL – Llipoproteina de baixa densidade IDL Lipoproteina de densidade intermediária- VLDL –lipoproteina de muito baixa densidade–

HDL-lipoproteína de alta densidade. Na classificação de Fredrickson os valores de colesterol não são considerados

Normal a

Normal a

(Adapted from Yeshurun et al , 1995)


Hiperquilomicronemia (tipo I) Deficiência de LPL

Deficiência de apo C-II

Hipercolesterolemiafamiliar

tipo IIa Defeito no receptor da LDL

tipo IIb (combinada)

Superprodução de VLDL →→→→ LDL

Disbetalipoproteinemia (tipo III)

Formas mutantes de apo E

Hipertrigliceridemia familiar

Aumento da VLDL

Deficiência da VLDL e Qm

tipo IV

tipo V

(combinada) VLDL →→→→ LDL

Hiperalfalipoproteinemia Aumento da HDL


• Primárias– Distúrbios genéticos hereditário– Herança dominante, recessiva ou complexa– Mutações em um ou mais genes envolvidos no metabolismo das lipoproteínasmetabolismo das lipoproteínas

• Secundárias– Distúrbios metabólicos ou hormonais– Infecções, neoplasias– Consumo da dieta rica em colesterol ou gorduras saturadas

– Uso de álcool ou drogas

PERFIL LIPÍDICOPERFIL LIPÍDICO

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIADEPARTAMENTO DE ATEROSCLEROSE

Diretriz Brasileira de Prevenção da Aterosclerose na Infância e Adolescência

IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose

PERFIL LIPÍDICOPERFIL LIPÍDICO

Perfil lipídico (mg/dL) Perfil lipídico (mg/dL)

CTCT LDLLDL--CC

Perfil lipídico (mg/dL) Perfil lipídico (mg/dL)

TGTG HDLHDL--CC

PERFIL LIPÍDICO: Variáveis préPERFIL LIPÍDICO: Variáveis pré--análíticasanálíticas

→→→→ Jejum 12 a 14 horas

→→→→ após IAM ou AVC dosar nas primeiras 24 horas

IV Diretizes Brazileiras sobreDislipidemias Arq. Bras. Cardiol.Vol. 88, Supl. I, 2007.

→ evitar a ingesta de álcool nas 72 horas que

antecederem o exame

→ Não praticar exercícios físicos extenuantes 1 dia

antes de coletar

LípidesLípides Meta TerapêuticaMeta Terapêuticamg/dLmg/dL

Risco em 10 anosRisco em 10 anos

< 100< 130 (opcional < 100)< 160

Aterosclerose manifestaAlto Risco ou DiabéticoRisco Intermediario

< 190 Baixo Risco

< 70< 100 (opcional < 70)

Aterosclerose manifestaAlto Risco ou Diabético

≥≥≥≥ 40≥≥≥≥ 50

HomensMulheres

< 150Homens, Mulheres

e Diabéticos

< 100 (opcional < 70)< 130

Alto Risco ou DiabéticoRisco Intermediario

< 160 Baixo Risco

≥≥≥≥ 45 Diabéticos

IV Diretizes Brazileiras sobre Dislipidemias Arq. Bras. Cardiol. Vol. 88, Supl. I, 2007.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS

Xantoma tendinoso


Xantoma tendinoso


ARCO CÓRNEO LIPÍDICO

XANTELASMA PALPEBRAL(XANTOMA PLANO)


Xantoma eruptivo

TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIASTRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS

• Modificação no estilo de vida– Dieta e atividade física

• Terapia farmacológica• Terapia farmacológica– Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase)– Resinas (sequestrantes de ácido biliar)– Fibratos– Ácido nicotínico (niacina)– Probucol

Insuficiência Cardíaca: o Topo do IcebergInsuficiência Cardíaca: o Topo do Iceberg

Cortesia: G. Picheth, PhD

ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSE

Modificáveis• Lipoproteínas

aterogênicas• DM

Fatores de risco

Não modificáveis• História familiar de

DAC• DM• Fumo• Estresse• HAS• Obesidade • Sedentarismo• Fatores trombogênicos

DAC• Idade• Sexo

EVOLUÇÃO da ATEROSCLEROSEEVOLUÇÃO da ATEROSCLEROSE

CélulasCélulasCélulasCélulasespumosasespumosasespumosasespumosas

Estria deEstria deEstria deEstria degorduragorduragorduragordura

LesãoLesãoLesãoLesãointermediáriaintermediáriaintermediáriaintermediária

AteromaAteromaAteromaAteroma PlacaPlacaPlacaPlacafibrosafibrosafibrosafibrosa

LesãoLesãoLesãoLesãocomplicada/rupturacomplicada/rupturacomplicada/rupturacomplicada/ruptura

Disfunção EndotelialDisfunção EndotelialDisfunção EndotelialDisfunção Endotelial

Desde a 1ª décadaDesde a 1ª décadaDesde a 1ª décadaDesde a 1ª década Desde a 3ª décadaDesde a 3ª décadaDesde a 3ª décadaDesde a 3ª década Desde a 4ª décadaDesde a 4ª décadaDesde a 4ª décadaDesde a 4ª década

Principal crescimento devido a acumulação de lípidesPrincipal crescimento devido a acumulação de lípidesPrincipal crescimento devido a acumulação de lípidesPrincipal crescimento devido a acumulação de lípidesMúsculo lisoMúsculo lisoMúsculo lisoMúsculo lisoe colágenoe colágenoe colágenoe colágeno

TromboseTromboseTromboseTrombosehematomahematomahematomahematoma

Adaptado de Stary HC et al. Circulation. 1995,:1355-1374

EVOLUÇÃO da ATEROSCLEROSEEVOLUÇÃO da ATEROSCLEROSE

Inflamação vascular MonócitoDisfunção

Trombogenicidade

LDL oxidadoLDL oxidado

Radicais livresRadicais livres Célulaespumosa

Célula do músculo liso

Disfunção endotelial

MacrófagoMacrófago

Trombogenicidade

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Isquemia(angina pectoris)

NORMAL

Plaquetas,fibrina, células

Placa ateromatosa(angina pectoris)

MORTE CELULARTROMBO

EXPECTATIVA DE VIDA APÓS IAMEXPECTATIVA DE VIDA APÓS IAM

Cortesia: M. Scartezini, PhD

CritérioOMS

DIAGNÓSTICO DO IAMDIAGNÓSTICO DO IAM

No mínimo 2 achados para o diagnóstico

Suspeita deIAM

QuantificarCK-MB seriada

CK-MB≥≥≥≥ limite superior

não Negativo para IAM

Simplificado e adapatado de: Manual Vitros. Química Seca. Johnson & Johnson. CAT nº MP2-48 p.6/10, 1995


% CK-MBCK total

> 4% e < 25%

Possível IAM

> 25% Sugestivo de macro CK ou CK-BB

Perfil de elevação e queda

sim

“CKMB (Mass) dividida pela CK total” é usada para diferenciar dano na musculatura esquelética de dano

na musculatura cardíaca:


CKMB / CK > 6% = dano miocárdico

CKMB / CK < 6% = dano muscular esquelético


Wu A. Clin Lab News. Oct 1996.

FUTURO: Estratégia de MultimarcadoresFUTURO: Estratégia de Multimarcadores

Ruptura da placa

TromboseArritmias

Isquemia

Necrose

MMP’s, PAPP sCD40L, PIGF

cTnT, cTnI, Myo, FABP

IMA, uFFA

Inflamaçaõ

Trombose

Ativação Neurohormonal

PCR-us, LDL oxMCP-1, MPO, IL18

PAI-1, sCD40L vWF, D dÍmero

BNP, NTproBNP

Ativação endotelial

sICAM, pSelectina

Arritmias

Adaptado de: J deLemos, Univ of Texas SW

Isola di CapriIsola di CapriIsola di CapriIsola di CapriIsola di CapriIsola di CapriIsola di CapriIsola di Capri

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus ou Diabete melito

Não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em

comum a hiperglicemia, por defeito na ação da insulina, na secreção da

insulina ou em ambos.


Estimativa de pessoas com diabetes no mundo:

1 novo caso a cada 5 segundo


Estudo Multicêntrico de PrevalênciaEstudo Multicêntrico de PrevalênciaDM Tipo 2 no DM Tipo 2 no Brasil

12,7

17,4

30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 TOTAL (*)

Grupos etários (anos)

2,7

5,5

12,7

7,67,67,6%%

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2007/d10.htm


O DIABETES É SUBO DIABETES É SUB--DIAGNOSTICADODIAGNOSTICADO

ESTUDO DE PREVALÊNCIA DO DM NO BRASILDISTRIBUIÇÃO DOS DIABÉTICOS, SEGUNDO

O CONHECIMENTO PRÉVIO DA DOENÇA

Conhecidos

53,5%46,5%

O DIABETES É SUBO DIABETES É SUB--DIAGNOSTICADODIAGNOSTICADO

Desconhecidos

Fonte: MiS, CNPq, SBE, SBD.

DM: Condições de RiscoDM: Condições de Risco

• Idade > 40 anos• História familiar• Obesidade (andróide)• Obesidade (andróide)• DCV antes dos 50 anos ou fatores deriscos

• Mães de RN > 4 kg• Drogas diabetogênicas

Sinais e Sinais e SintomasSintomas


Classificação etiológica do DM


Classificação etiológica do DMTipo 1~ 10%Jovens

Não-obesos

Tipo 2~ 90%

Meia-idade (??)70% ObesosNão-obesos

AgudaCetóticaHF Fraca

Auto-imuneINSULINOPENIAInsulina essencial

70% ObesosSilenciosa

Não-cetóticaHF Forte

Deficiência relativa insulinaRESISTÊNCIA INSULÍNICA

Insulina opcionalPeptídeo C








Adaptado de:

BURTIS et al. Tietz Fundamentos

de química clínica. 6 ed, 2008

Somatostatina

InsulinaGlucagon

Epinefrina

Horm. Crescimento

Fígado Tecido Adiposo Músculo

GluconeogêneseGlicogenólise Lipogênese

Captação da glucoseCaptação da glucoseGlicólise

Cortisol

LIMIAR RENAL PARA GLICOSELIMIAR RENAL PARA GLICOSE

Definição: Concentração plasmática de uma substância, acima da qual esta aparecerá na urina.

Limiar Renal

~ 160 - 180 mg/dL no sangue

Biovariabilidade: alguns indivíduos até 300 mg/dL

IDOSOS: redução do débito cardíaco e arteriosclerose renal

Glicosúria pode não ser observada com glicemias de até 300 mg/dL

GRAVIDEZ E INFÂNCIA: redução do limiar renal

DETERMINAÇÃO LABORATORIALDETERMINAÇÃO LABORATORIAL

1. Coleta de sangue: matinal

Ocorre variação diurna na glicemia em jejum, com valores maiores pela manhã

em relação ao período da tarde.em relação ao período da tarde.

O diagnóstico em alguns casos poderia ser perdido caso a

determinação seja realizada a tarde.

DETERMINAÇÃO LABORATORIALDETERMINAÇÃO LABORATORIAL

2 determinações em dias

diferentes

DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009

CRITÉRIO DIAGNÓSTICOCRITÉRIO DIAGNÓSTICO

Qualquer um dos seguintes achados é DM

2 - Sintomas clássicos mais glicemia casual ≥≥≥≥ 200 mg/dL

1 - Glicemia em jejum ≥≥≥≥ 126 mg/dL

2 - Sintomas clássicos mais glicemia casual ≥≥≥≥ 200 mg/dL

3 - TOTG (75g) com 2 horas ≥≥≥≥ 200 mg/dL

Jejum mínimo 8 horas

Confirmação por repetição do teste em dia diferente

CRITÉRIO DIAGNÓSTICOCRITÉRIO DIAGNÓSTICO

Intolerância à Glicose – Glicose em jejum

Glicemia em jejum ≥≥≥≥ 100 mg/dL e ≤≤≤≤ 126 mg/dL

2 - TOTG (75g) com 2 horas ≥≥≥≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dL

Intolerância à Glicose - TOTG

Dois critérios devem ser preenchidos:

1 - Glicemia em jejum < 126 mg/dL

AUTOMONITORAMENTO DO DMAUTOMONITORAMENTO DO DM


VANTAGENS:

1) Prevenir e/ou evitar a hipoglicemia:

UTILIZAÇÃO DE APARELHOS PORTÁTEIS

DESVANTAGENS:

1) Custo elevado;2) O procedimento é doloroso e hipoglicemia:

2) Ajustar a terapia farmacológica

3) Determinar a necessidade do início da terapia com insulina em pacientes com GDM;

4) Rapidez nos resultados.

2) O procedimento é doloroso e invasivo;

3) Difícil controle de qualidade;4) Confiabilidade dos resultados é

dependente da forma correta de realizar o teste;

5) Imprecisão e perda da acurácia nas concentrações muito baixas e muito elevadas.


EQUIPAMENTOS Fabricante

One Touch II Lifescan

ExacTech Medisense

AccuCheck Easy Roche-Boehringer Mannheim

Glucometer Encore Ames

nova geração

MONITORIZAÇÃO NÃO-INVASIVAabsorção ou reflexão da luz dos tecidos subcutâneosglicose = absorção específica em 1035 nmnecessário calibração personalizada.

SENSORES IMPLANTADOSintradérmicos ou subcutâneos

Glucometer Encore Ames

Sangue venoso Sangue capilar


glicosímetroDiferençana

glicemia

Jejum: diferença média capilar-venoso ~ 2 mg/dL

Pós-prandial (ou Curva Glicêmica): sangue capilar ~ 30 mg/dL (20 – 25%) maior em relação ao sangue venoso

DIABETES GESTACIONAL (GMD)DIABETES GESTACIONAL (GMD)

TESTE DE TRIAGEM PARA GMDTESTE DE TRIAGEM PARA GMD

Administrar 50 g de glicose (oral) coletar sangue após 1 hora (glicemia), a qualquer hora do dia e sem necessidade de jejum

50g – 1 hora glicemia24 – 28 semana ��

Critérios Detecção GDM Falso positivo

< 140 ~80% ~15%

< 130 ~90% ~25%

Resultados fora da referência �� Curva glicêmica

OUTROS EXAMES LABORATORIAISOUTROS EXAMES LABORATORIAIS

Não é sensível para diagnósticoMédia da glicose de 120 diasInterferentes: anemias e Hb variantes

Limiar renal variável

HB GLICADAHB GLICADA

GLICOSÚRIAGLICOSÚRIA

Indica a não utilização da glicose com mobilização dos ácidos graxos. Sem especificidade diagnóstica.

CETONÚRIACETONÚRIA

FRUTOSAMINAFRUTOSAMINANão é sensível para diagnósticoMédia da glicose de 15-25 diasInterferentes: [proteínas plasmáticas]

Detecção precoce de lesão renalALBUMINA ALBUMINA URINÁRIAURINÁRIA

HEMOGLOBINA GLICADAHEMOGLOBINA GLICADA

Marcador de glicemia de longo prazoTempo de vida médio dos eritrócitos

Hb Hb

1) Patologias que reduzam o tempo de vida médio dos eritrócitos: ex: doenças hemolíticas

2) Patologias que aumentam o tempo de vida médio dos eritrócitos: ex. anemia ferropriva

HbA1C elevada pela alta proporção de eritrócitos velhos

INTERFERENTESINTERFERENTES

HEMOGLOBINA GLICADAHEMOGLOBINA GLICADA

recomendadoação

Controle

180 89210

10240

Glicemia média(mg/dL)

HbA1C %

bom

excelente

4,1

6,57150

180 8

120

86

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Um homem de 46 anos, assintomático, ao realizar seus exames periódicos anuais apresentou:

Glicemia em jejum ........ 132 mg/dL (vr: 60 - 99)

Como em outras ocasiões (periódico do ano passado) a glicemia encontrava-se “normal” o clínico solicitou a

Glicemia em jejum ......... 128 mg/dL (vr: 60 - 99)

Questões:a) este paciente é diabético ?

b) você recomendaria outro(s) exame(s) para confirmar o diagnóstico ?

glicemia encontrava-se “normal” o clínico solicitou a repetição do exame 2 dias após.


1. O paciente é diabético ?

2. Outros exames para confirmar diagnóstico ?


1.A Glicemia em jejum ou a Curva Glicêmica determinam o tipo do diabetes (tipo 1 ou tipo 2)?

2. A Hb Glicada (Hb glicosilada, HbA1C) pode ser utilizada para o diagnóstico ?


1.A Glicemia em jejum ou a Curva Glicêmica determinam o tipo do diabetes (tipo 1 ou tipo 2)?

2. A Hb Glicada (Hb glicosilada, HbA1C) pode ser utilizada para o diagnóstico ?


1aGlicemia jejum: 32 mg/dL2a Glicemia jejum: 40 mg/dL

Paciente de 45 anos, mulher. Consulta ambulatorial. Sintomas: redução da atividade, cansaço, sonolência,

tontura, cefaléia e problemas visuais. Sintomas apresentados antes do café da manhã.

2 Glicemia jejum: 40 mg/dL3a Glicemia jejum: 35 mg/dL

1) O que sugerem os resultados do paciente acima?

Exames em jejumglicemiainsulina

peptídeo-C

Resultados38 mg/dL280 µµµµU/mL25 ng/mL

VR60 - 110 < 35

0,78 - 1,89

PEPTÍDEO CPEPTÍDEO C

HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

CONCEITO

- Adultos: glicemia < 45 mg/dL (ou < 50 mg/dL)- RN: glicemia = 25 - 30 mg/dL (sem sintomatologia clínica)

A caracterização do estado de hipoglicemia é problemática, é difícil definir um limite

específico, uma vez que o limiar glicêmico no qual ocorrem os sintomas difere entre

indivíduos.


Tríade de Whiple:

(1) Demonstração de sintomas de hipoglicemia na

Diagnóstico

(1) Demonstração de sintomas de hipoglicemia napresença de

(2) uma concentração baixa de glicose sangüínea, e que

(3) os sintomas sejam aliviados pela administração deglicose.


1a Glicemia jejum: 32 mg/dL2a Glicemia jejum: 40 mg/dL3a Glicemia jejum: 35 mg/dL

Exames em jejumglicemiainsulina

Resultados38 mg/dL280 µµµµU/mL

VR60 - 110 < 35insulina

peptídeo-C280 µµµµU/mL25 ng/mL

< 350,78 - 1,89

Este paciente apresenta repetidas determinações com glicemia < 50 mg/dL e elevação marcante na insulina e

peptídeo C em jejum. Os dados associados aos sintomas clínicos de

hipoglicemia, são compatíveis com a presença de tumor produtor de insulina (insulinoma).

Ópera de ArameÓpera de ArameÓpera de ArameÓpera de ArameÓpera de ArameÓpera de ArameÓpera de ArameÓpera de Arame

URINÁLISEURINÁLISE

� Mais antigo de todos os exames laboratoriais (4000 a.C.)

� Urinálise foi padronizada nacionalmente em 2006

�CB-36 (Aracajú)

Parcial de Urina

ProteinúriaPrimeira da manhã

Parcial de UrinaAleatória

(retenção m ín. 4 h)

FinalidadeTipo de Amostra

Coleta


Urocultura e citologiaAspiração suprapúbica

UroculturaPor cateterização

Testes bioquím icos quantitativosUrina de 24 horas

Monitoramento Diabetes mellitusJejum

ProteinúriaPrimeira da manhã

Coleta de Urina de 24 horas


1. Definir um horário para começar a coleta e esvaziar a bexiga, desprezando toda a urina no vaso sanitário.

2. Coletar todas as micções seguintes, inclusive as do horário noturno.

3. No dia seguinte, no mesmo horário 3. No dia seguinte, no mesmo horário definido no dia anterior, coletar toda a urina, encerrando a coleta neste momento.

4. Deve-se evitar perdas de qualquer quantidade de volume urinário. O volume correto das 24 horas é importante para o resultado correto do exame.

5. Informar ao laboratório quaisquer medicamento utilizados nos últimos 5 dias.

Coleta de Urina de 24 horas – cuidados


• Após cada coleta, manter o(s) frasco(s) refrigerado(s) em temperatura de geladeira.

• Após a última coleta, enviar o(s) frasco(s) ao Laboratório, contendo os seguintes dados: Nome completo, peso e altura do paciente (estes dados são imprescindíveis para a contendo os seguintes dados: Nome completo, peso e altura do paciente (estes dados são imprescindíveis para a realização do exame).

• Nos casos de solicitação médica de CLEARENCE, no dia da entrega, o paciente deverá comparecer ao laboratório, em jejum de no mínimo de 04 horas, para coleta de uma amostra de sangue. Se tiver mais algum exame, verificar com o laboratório o tempo de jejum.


Análise macroscópica - COR

Cor Causa CorrelaçãoIncolor Urina muito diluída Recente ingestão de líquidos

Palha Poliúria Grande volume de urina de 24 h

Amarelo claro Diabetes Densidade elevada e presença

de glicoseclaro Diabetes de glicose

Âmbar Amostra concentrada; bilirrubina; drogas

Primeira urina; desidratação por febre ou queimadura

Leitosa Leucócitos; gordura; parafina

Trauma com esmagamento; síndrome nefrótica; cremes

VerdeInfecção por Pseudomonas; biliverdina

Cultura positiva

Rosa/ Vermelha Beterraba; hemácias Alimentação; Pielonefrite

Marrom Hemácias oxidadas Urina escurece ao repousar


Análise macroscópica

COR





Negra após 2-3 h

em repouso

(mioglobina)

Amarelo citrina no

momento da

análise

ParisParisParisParis

Documents

Análises Clínicas na Atenção Farmaceutica