ANALISI DEI COSTI RELATIVI ALLA PRESCRIZIONE DI TEST INUTILI SOPHIE TESTA, ADRIANO ALATRI GIAMPIETRO MORSTABILINI Centro Emostasi e Trombosi A.O. Istituti

ANALISI DEI COSTI RELATIVI ANALISI DEI COSTI RELATIVI ALLA PRESCRIZIONE DI TEST ALLA PRESCRIZIONE DI TEST

INUTILIINUTILI

SOPHIE TESTA, ADRIANO ALATRI SOPHIE TESTA, ADRIANO ALATRI GIAMPIETRO MORSTABILINIGIAMPIETRO MORSTABILINI

Centro Emostasi e TrombosiCentro Emostasi e Trombosi

A.O. Istituti Ospitalieri - CremonaA.O. Istituti Ospitalieri - Cremona

Centro Emostasi e Trombosi - Centro Emostasi e Trombosi - CremonaCremona

INTRODUZIONEINTRODUZIONE• Incremento delle richieste per esami Incremento delle richieste per esami

strumentali e test di laboratoriostrumentali e test di laboratorio

• Richiesta di test altamente specialistici Richiesta di test altamente specialistici spesso senza una motivazione clinicaspesso senza una motivazione clinica

• Richieste spesso non appropriate Richieste spesso non appropriate Aumento della spesa sanitaria senza Aumento della spesa sanitaria senza

reale beneficioreale beneficio Necessità di limitare i costi inutili per Necessità di limitare i costi inutili per

razionalizzare la spesa sanitariarazionalizzare la spesa sanitaria


SCREENING TROMBOFILIASCREENING TROMBOFILIA

• Quali pazienti devono essere Quali pazienti devono essere sottoposti a screening?sottoposti a screening?

• Quali test devono essere eseguiti?Quali test devono essere eseguiti?

Chi deve decidere se e quando Chi deve decidere se e quando eseguire uno screening per eseguire uno screening per trombofilia?trombofilia?

EEta’ e ta’ e VTEVTE

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79

600

500

400

300

200

100

0

Anderson et al, 1991Anderson et al, 1991

Inci

dence

Rate

per

100,0

00 Females

Males


DVT/EP: IncidenzaDVT/EP: Incidenza((Thromb Haemost 1997; 78: 1-6)Thromb Haemost 1997; 78: 1-6)

• Infanzia - 1:100.000Infanzia - 1:100.000

• Eta’ > 70aa - 1:100Eta’ > 70aa - 1:100

• Popolazione Generale - 1:1000Popolazione Generale - 1:1000

RELAZIONE FRA TVP ED EPRELAZIONE FRA TVP ED EP(Bounameaux H et al, Thromb Haemost 1999)(Bounameaux H et al, Thromb Haemost 1999)


TROMBOFILIATROMBOFILIA

• DEFINIZIONE:DEFINIZIONE: Tendenza al Tendenza al tromboembolismo, con una o più delle tromboembolismo, con una o più delle seguenti caratteristiche seguenti caratteristiche (Lane et al, Thromb (Lane et al, Thromb Haemost 1996; 76:651-62)Haemost 1996; 76:651-62)

• Tromboembolismo in giovane età Tromboembolismo in giovane età • Tendenza alla recidivaTendenza alla recidiva• Inusuale localizzazione della trombosiInusuale localizzazione della trombosi• Assenza di evento scatenanteAssenza di evento scatenante


PrPrevalenza di difetti evalenza di difetti trombofilicitrombofilici

Popolazione Popolazione Pz VTE Pz VTE generale non generale non selezionati selezionati

Antitrombina 0.02 - 0.2 % Antitrombina 0.02 - 0.2 % 1 % 1 %

protein proteina a C C 0.1 - 0.5 % 0.1 - 0.5 % 3 % 3 %

proteina S proteina S ?? 1 1

- 2 % - 2 %

fattore V Leidenfattore V Leiden 3 - 7 % 3 - 7 % 15 - 20 % 15 - 20 %

G20210A Protrombina G20210A Protrombina 2 - 5 % 2 - 5 % 6 - 15 % 6 - 15 %


Rischio associRischio associato a ato a trombofilia ereditariatrombofilia ereditaria

RR RR RA RA

antitrombinantitrombina a 5 – 50 v5 – 50 v 0,1-1%0,1-1%

proteina C proteina C 7 – 15 v 7 – 15 v 1-3% 1-3%

proteina S proteina S 6 – 10 6 – 10 v v - -

fafatttore V Leidentore V Leiden 5 – 8 v 5 – 8 v 15% 15%

G20210A protrombinaG20210A protrombina 2 – 4 v 2 – 4 v 6% 6%


Rischio di trombosi venosa in Rischio di trombosi venosa in presenza di alterazioni presenza di alterazioni

trombofiliche trombofiliche

OROR

No defect, No OCNo defect, No OC 1 1 (Reference)(Reference)

No defect, OCNo defect, OC 2.42.4

R506Q, No OCR506Q, No OC 8.98.9

R506Q, OCR506Q, OC 41.041.0

(Legnani et al, Eur Heart J 2002)


odds ratio (95% odds ratio (95% CI)CI)

V- II- / OC-V- II- / OC- 1 (Ref.) 1 (Ref.)

V- II- / OC+V- II- / OC+ 4.6 (2.6 - 8.0) 4.6 (2.6 - 8.0)

V+ / OC-V+ / OC- 2.4 (0.4 - 15.1) 2.4 (0.4 - 15.1)

II+ / OC-II+ / OC- 2.7 (0.6 - 12.7) 2.7 (0.6 - 12.7)

V+ / OC+V+ / OC+ 20.0 (4.2 - 94.3) 20.0 (4.2 - 94.3)

II+ / OC+II+ / OC+ 16.3 (3.4 - 79.1) 16.3 (3.4 - 79.1)

RR di DVT in accordo a RR di DVT in accordo a genotipo e pillola genotipo e pillola

Martinelli et al, 1999Martinelli et al, 1999


Pillola: è utile lo screening Pillola: è utile lo screening per il FVper il FVLeiden Leiden ??

(Rosendaal FR, Thromb Haemost 1996)(Rosendaal FR, Thromb Haemost 1996)

• Il rischio relativo è circa: 4 per la pillola, Il rischio relativo è circa: 4 per la pillola, 8 per il FV8 per il FVLeidenLeiden, 30 per pillola+FV, 30 per pillola+FVLeidenLeiden

• La mortalità prevista è rispettivamente 2, La mortalità prevista è rispettivamente 2, 4 e 15 per milione4 e 15 per milione

perper prevenire prevenire una morteuna morte, dobbiamo:, dobbiamo:• Proibire la pillola a circa 90.000 donne Proibire la pillola a circa 90.000 donne

con FVcon FVLeidenLeiden • Indagare 2.250.000 donneIndagare 2.250.000 donne


E’ vantaggioso sospendere la E’ vantaggioso sospendere la pillola?pillola?

Vandenbroucke et al, BMJ 1994Vandenbroucke et al, BMJ 1994• Sospendendo la pillola a 10.000 donne Sospendendo la pillola a 10.000 donne

potrebbero essere prevenute 25 VTE/year potrebbero essere prevenute 25 VTE/year

• Per prevenire 1 VTE bisognerebbe Per prevenire 1 VTE bisognerebbe sospendere la pillola a 400 donne portatrici sospendere la pillola a 400 donne portatrici fattore V Leidenfattore V Leiden

• Per trovare 400 portatrici di fattore V Leiden Per trovare 400 portatrici di fattore V Leiden (assumendo una prevalenza pari al 4% nella (assumendo una prevalenza pari al 4% nella popolazione generale) dovremmo studiare popolazione generale) dovremmo studiare 10.000 donne10.000 donne


Uso di EP e rischio di TEVUso di EP e rischio di TEV

•Una possibile strategia è quella di Una possibile strategia è quella di esaminare per la presenza di esaminare per la presenza di alterazioni trombofiliche solo le alterazioni trombofiliche solo le donne con una storia familiare donne con una storia familiare positiva per TEVpositiva per TEV

•Purtroppo la storia familiare è Purtroppo la storia familiare è difficile da valutare ed è spesso difficile da valutare ed è spesso negativa nelle portatrici di FV negativa nelle portatrici di FV Leiden e mut. G20210ALeiden e mut. G20210A

(Palareti, Contraception, (Palareti, Contraception, 1999)1999)


Ospedale di CremonaOspedale di Cremona

• Bacino di utenza : 150.000 ab Bacino di utenza : 150.000 ab (circa)(circa)

• Posti letto : 650 Posti letto : 650

• Centro Emostasi e Trombosi Centro Emostasi e Trombosi attivo dal 1992attivo dal 1992

Motivazione richieste Motivazione richieste ricerca difetti trombofiliciricerca difetti trombofilici

• DVT / EPDVT / EP• Familiarita’ TEVFamiliarita’ TEV• Pregresso evento tromboembolicoPregresso evento tromboembolico• DIC, sepsiDIC, sepsi• EpatopatiaEpatopatia• Insuff RenaleInsuff Renale• Cefalea ricorrenteCefalea ricorrente• Monitoraggio terapia estroprogestinica Monitoraggio terapia estroprogestinica

anticoncezionale /sostitutivaanticoncezionale /sostitutiva• Monitoraggio farmaci Monitoraggio farmaci

antiaggreganti/fibrinoliticiantiaggreganti/fibrinolitici• Abortivita’Abortivita’• TIA, Ictus cerebri, IMATIA, Ictus cerebri, IMA• Familiarita’ per Ictus cerebri, IMAFamiliarita’ per Ictus cerebri, IMA• Malattie autoimmuniMalattie autoimmuni


Test di trombofiliaTest di trombofilia

0

1000

2000

3000

4000

5000

2000 2001 2002


COSTO SCREENING COSTO SCREENING TROMBOFILIATROMBOFILIA

€ € 490,44490,44

TOTALE ESAMI TROMBOFILIA TOTALE ESAMI TROMBOFILIA RICHIESTI IN UN ANNO (2002)RICHIESTI IN UN ANNO (2002)

ESAMEESAME INTERNIINTERNI ESTERNIESTERNI TOTALE esamiTOTALE esami

PTPT 31.57131.571 37.74037.740 69.31169.311

aPTTaPTT 19.88519.885 3.7533.753 23.55823.558

AT-IIIAT-III 554554 22982298 2842*2842*

Prot.CProt.C 116116 366366 482482

Prot.SProt.S 106106 345345 451451

PCAPCA 174174 303303 477477

LACLAC 142142 317317 459459

Ab ACAAb ACA 142142 386386 528528

Mut. FVMut. FV 107107 204204 311311

Mut.FIIMut.FII 8787 154154 241241

OmocisteinOmocisteinaa

285285 16821682 1957*1957*

TROMBOFILIA: COSTITROMBOFILIA: COSTIESAMEESAME COSTO REALE COSTO REALE

(€)(€)RIMBORSO RIMBORSO

SSNSSN

(€)(€)

SPESA SSN SPESA SSN (€)(€)

PTPT 0,140,14 2,582,58 178.822,34178.822,34

aPTTaPTT 0,560,56 2,582,58 60.779,6460.779,64

AT-IIIAT-III 3,293,29 3,103,10 8.810,28.810,2

Prot.CProt.C 11,8011,80 9,309,30 4.482,64.482,6

Prot.SProt.S 14,2014,20 8,618,61 3.883,113.883,11

PCAPCA 10,4010,40 9,309,30 4.436,14.436,1

LACLAC 25,5025,50 4,654,65 2.134,352.134,35

Ab ACAAb ACA 34,8434,84 25,8225,82 13.632,9613.632,96

Mut.FVMut.FV 64,8464,84 199,34199,34 61.994,7461.994,74

Mut. FIIMut. FII 81,0081,00 199,34199,34 48.040,9448.040,94

OmocisteinOmocisteinaa

12,2112,21 25,8225,82 50.787,9450.787,94

TOTALETOTALE 258,78258,78 729,228729,228 433.368,82433.368,82

€ € ==433.368,82433.368,82 ((£ =770.102.424)£ =770.102.424)

STIMA GENERALE DEI COSTI STIMA GENERALE DEI COSTI

Costo (€)Costo (€)

di 1 testdi 1 testN °N ° Dif Cong Dif Cong

(Dif Acq) (Dif Acq) Costo (€) per Costo (€) per

diagnosticare 1 diagnosticare 1 difetto difetto

AT-IIIAT-III 3,103,10 2842*2842* 1 (25)1 (25) 8.810,2 8.810,2 (352,40)(352,40)

Prot.CProt.C 9,309,30 482482 1 (12)1 (12) 4.482,6 4.482,6 (373,55)(373,55)

Prot.SProt.S 8,618,61 451451 1 (58)1 (58) 3.883,11 3.883,11 (66,95)(66,95)

PCAPCA 9,309,30 477477 1818 246,45**246,45**

LACLAC 4,654,65 459459 2121 101,63**101,63**

Ab ACAAb ACA 25,8225,82 528528 4545 302,95302,95

Mut.FVMut.FV 199,34199,34 311311 1111 5.635,885.635,88

Mut. FIIMut. FII 199,34199,34 241241 77 6.862,996.862,99

OmocisteiOmocisteinana

25,8225,82 1957*1957* 628628 80,87**80,87**

STIMA DEI COSTI CENTRO TROMBOSISTIMA DEI COSTI CENTRO TROMBOSI


di 1 testdi 1 testN °N ° Dif Dif

Cong Cong (Dif (Dif Acq)Acq)

Costo (€) per Costo (€) per diagnosticare diagnosticare

1 difetto 1 difetto

AT-IIIAT-III 3,103,10 223223 1 (4)1 (4) 691,3 (172,82)691,3 (172,82)

Prot.CProt.C 9,309,30 223223 1 (4)1 (4) 2.073,9 2.073,9 (518,4)(518,4)

Prot.SProt.S 8,618,61 223223 1 (12)1 (12) 1.920 (160)1.920 (160)

PCAPCA 9,309,30 223223 1515 138,3138,3

LACLAC 4,654,65 274274 2121 60,760,7

Ab ACAAb ACA 25,8225,82 274274 3434 208,1208,1

Mut.FVMut.FV 199,34199,34 223223 1111 4.041,24.041,2

Mut. FIIMut. FII 199,34199,34 223223 77 6.350,46.350,4

OmocisteiOmocisteinana

25,8225,82 426426 222222 49,549,5

Costo per diagnosticare un singolo difettoCosto per diagnosticare un singolo difetto


GeneraleGeneraleCosto (€) Costo (€)

CentroCentroDiff %Diff %

G/CG/C

AT-IIIAT-III 8.810,28.810,2 691,3691,3 + 92,2+ 92,2

Prot.CProt.C 4.482,64.482,6 2.073,92.073,9 + 53,7+ 53,7

Prot.SProt.S 3.883,13.883,1 1.920,11.920,1 + 50,6+ 50,6

PCAPCA 246,4246,4 138,3138,3 + 43,9+ 43,9

LACLAC 101,6101,6 60,760,7 + 40,3+ 40,3

Ab ACAAb ACA 302,9302,9 208,1208,1 + 31,3+ 31,3

Mut.FVMut.FV 5.635,85.635,8 4.041,24.041,2 + 28,3+ 28,3

Mut. FIIMut. FII 6.862,96.862,9 6.350,46.350,4 + 7,5+ 7,5

OmocisteinaOmocisteina 80,880,8 49,549,5 + 38,7+ 38,7

Diff. Media % = 39,5Diff. Media % = 39,5


Altri test Altri test • Elevati livelli FIXElevati livelli FIX• Elevati livelli di FXIElevati livelli di FXI• F1+2F1+2• TATTAT• Aggregazione piastrinicaAggregazione piastrinica• TrombomodulinaTrombomodulina• PF4PF4• Elevati Livelli di TAFIElevati Livelli di TAFI• ………………

}Attualmente non sono disponibili evidenze che ne giustifichino l’uso in routine


CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI CONCLUSIVECONCLUSIVE

• Valutazione dell’appropriatezza delle Valutazione dell’appropriatezza delle richiesterichieste

• Adeguatezza della fase pre-analitica (tempi Adeguatezza della fase pre-analitica (tempi

e modalita’ di esecuzione dei test) e modalita’ di esecuzione dei test)

• L’indicazione allo screening effettuata da L’indicazione allo screening effettuata da un Centro specialistico consentirebbe una un Centro specialistico consentirebbe una riduzione dei costi globali di circa il 40%riduzione dei costi globali di circa il 40% (nell’analisi riportata corrisponderebbe ad (nell’analisi riportata corrisponderebbe ad un risparmio di €=130.010)un risparmio di €=130.010)

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