ANALISIS DE INCIDENTE EN PLANTA REFINERIA

HORA: 13H50 FECHA: VIERNES, 6 DE NOVIEMBRE DE 2015

AGENTE O ELEMENTO MATERIAL DEL INCIDENTE

ACTIVIDAD DURANTE EL INCIDENTE: Debido a que dejaron de salir gases de scrubber, se tomó la decisión de cortar la tubería en secciones. Para mantener la planta en operación, se procede a conectar con una manguera y bridas en la sección de tubería cortada. Para esto se requiere unos puntos de soldadura con equipo manual. Este trabajo se realiza con todas las normas técnicas y de seguridad. Al hacerlo, el viento proyecta una partícula caliente hacia una brida que se encuentra aproximadamente dos metros de distancia de la operación, cotaminando la lana de vidrio iniciando una llama. Otros factores o elementos presentes durante la actividad realizada:

Herramientas portátiles

Fibras/Lana de vidrio

Superficies de trabajo en altura

Bridas en sección cortada de la tubería .

Brida en columna de torre flash de Refinería

CAUSAS DIRECTAS

CONDICIONES SUBESTÁNDAR: Equipos de protección defectuosos: A pesar que el manómetro del extintor señala estar con carga, el dispositivo no funciona al momento de accionarlo. Un operador que realizaba el trabajo descendió de la plataforma y corrió a buscar un extintor portátil en bodega, que tampoco funcionó. Mientras tanto se mitigó el conato con agua por medio de mangueras. Las mismas que al accionarse se evidenció que tenían dos perforaciones por donde fugaba el agua.

Aparentemente se indica estar cargado

Extintor en sitio del trabajo realizado

CAUSAS INDIRECTAS

FACTORES DE TRABAJO: Deficiencia en las adquisiciones.- Investigación insuficiente respecto a los materiales a ser utilizados por el proveedor para recargar extintores. FACTORES DEL TRABAJADOR: Trabajos considerados peligrosos.- Por tratarse de un trabajo de soldadura y en altura se debe incorporar medidas para mitigar el riesgo. Una de las condiciones para realizar estos trabajos es el registrar el formato o permiso de realizar trabajos peligrosos que incluye un análisis de los factores de riesgo presentes en la tarea, así como los elementos de prevención requeridos.

Recargado en sept.2015 Proveedor: Cedag Telf.. 457937 – 0991538555

MEDIDAS CORRECTIVAS:

Correctivas de las causas básicas o de Gestión.

Trabajos considerados peligrosos Es responsabilidad de cada jefe directo que antes

de la ejecución de trabajos considerados peligrosos (en altura, en caliente, en

espacios confinados, con energía eléctrica, etc) deben llenar el formato de permiso

para realizar trabajos peligrosos y notificar al jefe de seguridad de manera que se

tomen las medidas de prevención correspondientes en cada caso.

Correctivas de causas indirectas (factores del trabajo y factores del trabajador):

Deficiencia en las adquisiciones.- Todo proveedor de equipos de seguridad debe ser

evaluados en su competencia técnica e idoneidad para proveer los elementos y

dispositivos adecuados para los niveles de seguridad en planta. Para lo cual se

deberá hacer una visita a las instalaciones del proveedor con el fin de determinar

personería jurídica, permisos, certificaciones, instalaciones, disponibilidad de

mercancía en bodegas, talleres de mantenimiento, experiencia.

Correctivas de causas directas (condiciones y acciones subestándares).

Equipos de protección defectuosos: El proveedor debe solucionar de forma

inmediata el problema detectado de recargas defectuosas. Se debe aplicar el

convenio de garantía.

Adicionalmente cada vez que un proveedor de recarga de extintores entrega un lote

de equipos, por cada quince unidades se deberá descargar aleatoriamente dos

unidades como prueba o garantía del trabajo realizado.

Se deberá reemplazar de inmediato las mangueras, pitones, válvulas y empaques

que presenten goteo en los gabinetes del sistema hidráulico contra incendio. Este

requerimiento ya ha sido elaborado, debiendo agilitarse el proceso de adquisición.

Se debe definir un método de adquisición para los elementos, productos y

dispositivos de seguridad de la planta que sea expedito, basado en planificación de

las necesidades que permita contar una base de proveedores competentes.

Atentamente

Ing. Roberto Lindao López