Upload
merta123
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 1/18
Masalah pertama
Nn. L, 22 tahun, karyawan honorer di sebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD
sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak jam yan! lalu.
a) Bagaimana penanganan pertama untuk Nn. L?
"enatalaksanaan delirium tentunya tidak terpisah dari penyebabnya. Identi#ikasi
penyakit yan! mendasari serta pen!obatannya se$ara tepat perlu dilakukan. "asien
den!an !an!!uan medis umum yan! disertai den!an delirium akan menjalani
masa tin!!al rumah sakit yan! lebih lama daripada yan! tidak men!alami
delirium. Delirium sendiri dapat menimbulkan komplikasi lain yan! banyak
terjadi pada pasien, misalnya !eriatri seperti jatuh dan in#eksi."ada beberapa penelitian pen!!unaan obat neuroleptik, obat yang sering dipakai
pada kasus delirium adalah Haloperidol. %aloperidol di!unakan karena pro#il
e#ek sampin!nya yan! lebih disukai dan dapat diberikan se$ara aman melalu
jalur oral maupun parenteral. Dosis yan! biasa diberikan adalah &,' ( ),& m!
per oral *"+ atau intra mus$ular maupun intra -ena *IMI/0 titrasi dapat
dilakukan 2 sampai ' m! tiap satu jam sampai total kebutuhan sehari sebesar )&
m! terpenuhi. Setelah pasien lebih baik kesadarannya atau sudah mampu menelan
obat oral maka haloperidol dapat diberikan per oral den!an dosis terba!i 2(1 kali
perhari sampai kondisi deliriumnya teratasi. %aloperidol intra-ena lebih sedikit
menyebabkan !ejala ekstrapiramidal daripada pen!!unaan oral.2,,3 4ntipsikotik
yan! lebih baru, misalnya risperidon, olanzapin dan quetiapin juga
membantu dalam penatalaksanaan delirium. Namun penelitian dan bukti yan!
mendukun! pen!!unaan antipsikotik atipikal pada delirium belum terbukti jelas
sehin!!a obat(obat tersebut tidak dapat di!unakan seba!ai terapi lini pertama.
4kan tetapi, obat( obatan ini dihubungkan dengan lebih sedikitnya gangguan
pergerakan akibat obat dibandingkan penggunaan haloperidol. +leh karena
itu, antipsikotik atipikal mun!kin merupakan obat pilihan untuk pasien den!an
penyakit "arkinson dan !an!!uan neuromuskular yan! berhubun!an, serta pasien
den!an riwayat adanya !ejala ektrapiramidal pada pen!!unaan antipsikotik lama.
Dosis awal olan5apin adalah ' m! per oral setiap hari, setelah satu min!!u, dosis
dapat ditin!katkan menjadi )& m! sehari dan dititrasi menjadi 2&m! sehari.
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 2/18
6uetiapin diberikan 2' m! per oral dua kali sehari yan! dapat ditin!katkan
menjadi 2'('&m! per dosis tiap 2 sampai 1 hari sampai ter$apai tar!et 1&&(&&
m! perhari yan! terba!i dalam 2(1 dosis. Risperidon diberikan )(2 m! per oral
pada malam hari dan se$ara !radual ditin!katkan ) m! tiap 2(1 harus sampai
dosis e#ekti# ter$apai *( m! per oral. 6uetiapin adalah obat antipsikotik baru
yan! palin! menimbulkan sedasi dan palin! aplikati# dalam pen!obatan delirium
b) Bagaimana hubungan usia dengan keluhan ?
"enyakit !ra-es mempunyai predisposisi !enetik yan! kuat, dimana )'7
penderita mempunyai hubun!an keluar!a yan! erat den!an penderita penyakit
yan! sama. Sekitar '&7 dari keluar!a penderita penyakit Gra-es, ditemukan
autoantibodi tiroid didalam darahnya. "enyakit ini ditemukan ' kali lebih banyak
pada wanita dibandin!kan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka
kejadian tertinggi terjadi pada usia antara ! tahun sampai "! tahun.
#edangkan pada kasus umur Nn. L tahun merupakan kejadian tertinggi
untuk penyakit gra$es
Masalah keti!a 8
Dalam beberapa bulan terakhir pasien ju!a serin! !u!up, keluar kerin!at banyak,
mudah $emas, sulit tidur dan bila men!erjakan sesuatu selalu terburu 9 buru.
a) Apakah ada keterkaitan antara keluhan dengan delirium?
Gejala(!ejala tersebut terjadi karena adanya !an!!uan kelenjar endokrin yan!
pada kasus ini adalah kelenjar tiroid. %ipertiroidisme ini menyebabkan
terjadinya hipersekresi hormon tiroid yaitu tiroksin *: dan triiodotironin *:1
yan! akan menimbulakan !ejala(!ejala tersebut. Gejala diare yan! dialami Nn L
dapat terjadinya dehidrasi yan! dapat menimbulkan penurunan kesadaran
*delirium.
b Masalah kelima 8
%emeriksaan laboratorium &
Darah rutin 8 %b 8 )2!70 ;<= 8 )3.&&&mm1.
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 3/18
>imia darah 8 Glukosa darah, test #un!si !injal dan hati normal, elektrolit serum
normal.
:est #un!si tiroid 8 :S% &,&&) m?L, : bebas 3,33 n!dl.
a) Bagaimana histopatologi dari gra$e's disease ?
Makroskopis:
a. "embesaran thyroid merata, warna merah muda
Mikroskopis:
b. "enuh oleh a$ini yan! ber-ariasi dalam ukuran
$. Dilapisi kolumner tin!!i, berisi koloid den!an tepi berenda(rendad. @arin!an lim#oid banyak
e. >adan! membentuk papil ke dalam lumen a$ini
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 4/18
b Bagaimana etiologi, epidemiologi, pato(isiologi, mani(estasi klinis, (aktor
resiko, komplikasi, tatalaksana, prognosis, #*+, penegahan dari -ra$e's
disase ?
tiologi
Atiolo!i yan! menimbulkan proses autoimun pada penyakit Gra-es masih belum
diketahui se$ara pasti. Namun, beberapa keadaan seperti postpartum, intake
yodium yan! berlebih, terapi litium, dan in#eksi bakteri atau -irus didu!a menjadi
pemi$u dari proses autoimun.
/erdapat beberapa (aktor predisposisi, antara lain&
Genetik
Riwayat keluar!a dikatakan )' kali lebih besar dibandin!kan populasi umum
untuk terkena Gra-es. Baktor !enetik yan! berperan pentin! dalam proses
otoimun, antara lain %L4(<C dan %L4(DR1 pada ras >aukasus, %L4(<w dan
%L4(<' pada ras =ina dan %L4(<)3 pada oran! kulit hitam.
Gen %L4 yan! berada pada ran!kaian kromosom ke( * p2).1 ekspresinya
mempen!aruhi perkemban!an penyakit autoimun ini. Molekul %L4 terutama
kelas II yan! berada pada sel : di timus memodulasi respons imun sel : terhadap
reseptor lim#osit : * : lympho$yte re$eptor :$R selama terhadap anti!en.
Interaksi ini meran!san! akti-asi : helper lim#osit untuk membentuk antibodi. :
supresor lim#osit atau #aktor supresi yan! tidak spesi#ik * IL()& dan :GB(
mempunyai akti#itas yan! rendah pada penyakit autoimun kadan! tidak dapat
membedakan : helper mana yan! disupresi sehin!!a : helper yan! membentuk
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 5/18
antibodi yan! melawan sel induk akan eksis dan akan menin!katkan proses
autoimun.
- Wanita
;anita lebih serin! terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh
estro!en. %al ini disebabkan karena epitose ekstraseluler :S%R homolo! den!an
#ra!men pada resptor L% dan homolo! den!an #ra!men pada reseptor BS%.
( Status gizi dan Berat badan lahir rendah
%al ini serin! dikaitkan den!an pre-alensi timbulnya penyakit autoantibodi
thyroid
(Stress
Stress ju!a dapat seba!ai #aktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat jalur
neuroendokrin.
- Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium
- Toxin, infeksi bakteri dan virus
<akteri Eersinia entero$oliti$a yan! mempunyai protein anti!en pada membran
selnya sama den!an :S%R pada sel #olikuler kelenjar thyroid didu!a dapat
mempromosikan timbulnya penyakit Gra-eFs terutama pada penderita yan!
mempunyai #aktor !enetik. >esamaan anti!en bakteri atau -irus den!an :S%R
atau perubahan struktur reseptor terutama :S%R pada #olikel kelenjar thyroid
karena mutasi atau biomodi#ikasi oleh obat, 5at kimia atau mediator in#lamasi
menjadi penyebab timbulnya autoantibodi terhadap thyroid dan perkemban!an
penyakit ini.
/irus yan! men!in#eksi sel(sel tiroid manusia akan meran!san! ekspresi DR
pada permukaan sel(sel #olikel tiroid, didu!a seba!ai akibat pen!aruh sitokin
*terutama inter#eron al#a.
0. "eriode post partum dapat memi$u timbulnya !ejala hyperthyroid
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 6/18
. "ada sindroma de#isiensi imun * %I/, pen!!uanaan terapi %44R:
berhubun!an den!an penyakit ini dena!n menin!katnya jumlah dan #un!si
DD sel :.
1. Multipel sklerosis yan! mendapat terapi =ampath()% mono$lonal antibodi
se$ara lan!sun! mempen!aruhi sel : yan! serin! disertai kejadian
hyperthyoid.
". :erapi den!an inter#eron(
aktor risiko meliputi :
) <iasanya terjadi pada usia sekitar 1&(& tahun
2 ;ania 8 Laki(laki H 38)1 "redisposisi #amilial
<erkaitan den!an bentuk(bentuk endokrinopati autoimun lainnya
' Merokok merupakan #aktor resiko ba!i wanita
pidemiologi
"enyakit Gra-es adalah penyebab dari hipertiroid terserin! sekitar & 9 C& 7
kasus. "re-alensi dari penyakit ini ber-ariasi, ter!antun! dari kebiasaan intake
yodium di populasi tersebut * intake yodium yan! tin!!i berhubun!an den!an
penin!katan pre-alensi penyakit Gra-es . "enyakit ini adalah penyakit autoimun
yan! memiliki #aktor predisposisi yan! kuat den!an hubun!an keluar!a. Ratio
wanita lebih tin!!i yaitu ' 8 ) dibandin!kan pria, diperkirakan men!enai 2 7 dari
populasi wanita. Insiden pun$aknya pada usia & 9 & tahun
%ato(isiologi
4da 1 ma$am autoantibody 8
). 4ntibody thyroid(stimulatin! immuno!lobulin *:SI
Men!ikat reseptor :S% unutk meran!san! jalur adenilat siklase4M" siklik, yan!
menyebabkan penin!katan pembebasan hormone tiroid.
2. 4ntibodi thyroid !rowth(stimulatin! immuno!lobulin *:GI
Ditujukan untuk reseptor :S%, menyebabkan proli#erasi epitel #olikel tiroid.
1. 4ntibody :S%(bindin! inhibitor immuno!lobulin *:<II Menyebabkan terhambatnya pen!ikatan normal :S% ke reseptornya pada sel
epitel tiroid. %al ini dapat menjelaskan men!apa seba!ian pasien den!an penyakit
!ra-es se$ara spontan men!alami episode hipotiroidisme
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 7/18
>emun!kinan besar autoantibody terhadap reseptor :S% ju!a berperan dalam
timbulnya o#talmopati in#iltrati-e yan! khas untuk penyakit Gra-es.
"ada penyakit Gra-es, lim#osit : men!alami peran!san!an terhadap anti!en yan!
berada didalam kelenjar tiroid yan! selanjutnya akan meran!san! lim#osit < untuk
mensintesis antibodi terhadap anti!en tersebut. 4ntibodi yan! disintesis akan bereaksi
den!an reseptor :S% didalam membran sel tiroid sehin!!a akan meran!san!
pertumbuhan dan #un!si sel tiroid, dikenal den!an :S%(R antibody. 4danya antibodi
didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yan! erat den!an akti-itas dan
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 8/18
kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan #aktor pentin! dalam
pato!enesis terjadinya hipertiroidisme, o#talmopati, dan dermopati pada penyakit
Gra-es.
Disampin! itu terdapat pula suatu protein dengan B2 3" kilo*alton pada
permukaan membran sel tiroid dan sel(sel orbita yan! didu!a berperan dalam proses
terjadinya perubahan kandun!an orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Gra-es.
Sel(sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi den!an anti!en diatas dan bila
teran!san! oleh pen!aruh sitokin *seperti inter#eron !amma akan men!ekspresikan
molekul(molekul permukaan sel kelas II *M%= kelas II, seperti DR untuk
mempresentasikan anti!en pada lim#osit :.
Gambar ) 8 "ato!enesis "enyakit Gra-es
Baktor !enetik berperan pentin! dalam proses otoimun, antara lain HLA4B5 dan
HLA4*61 pada ras aukasus, HLA4B7"3 dan HLA4B8 pada ras 9ina dan
HLA4B0: pada orang kulit hitam. Baktor lin!kun!an ju!a ikut berperan dalam
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 9/18
pato!enesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Gra-es. ;irus yang
mengin(eksi sel4sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi *6" pada
permukaan sel4sel (olikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin
<terutama inter(eron al(a). In#eksi basil !ram ne!ati# Eersinia entero$oliti$a, yan!
menyebabkan entero$olitis kronis, didu!a mempunyai reaksi silan! den!an
otoanti!en kelenjar tiroid. Antibodi terhadap =ersinia enteroolitia terbukti
dapat bereaksi silang dengan /#H46 antibody pada membran sel tiroid yang
dapat menetuskan episode akut penyakit -ra$es. 4supan yodium yan! tin!!i
dapat menin!katkan kadar iodinated immuno!lobulin yan! bersi#at lebih imuno!enik
sehin!!a menin!katkan ke$enderun!an untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun.
Dosis terapeutik dari lithium yan! serin! di!unakan dalam pen!obatan psikosa manik
depresi#, dapat pula mempen!aruhi #un!si sel lim#osit : suppressor sehin!!a dapat
menimbulkan penyakit tiroid otoimun. Baktor stres ju!a didu!a dapat men$etuskan
episode akut penyakit Gra-es, namun sampai saat ini belum ada hipotesis yan!
memperkuat du!aan tersebut.
:erjadinya o#talmopati Gra-es melibatkan lim#osit sitotoksik *killer $ells dan
antibodi sitotoksik lain yan! teran!san! akibat adanya anti!en yan! berhubun!an
den!an tiro!lobulin atau :S%(R pada #ibroblast, otot(otot bola mata dan jarin!an
tiroid. #itokin yang terbentuk dari lim(osit akan menyebabkan in(lamasi
(ibroblast dan miositis orbita, sehingga menyebabkan pembengkakan otot4otot
bola mata, proptosis dan diplopia.
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 10/18
Dermopati Gra-es *miksedema
pretibial ju!a terjadi akibat stimulasi
sitokin didalam jarin!an #ibroblast
di daerah pretibial yan! akan
menyebabkan akumulasi
!likosamino!likans .
Berbagai gejala tirotoksikosis
berhubungan dengan perangsangan
katekolamin, seperti takhikardi,
tremor, dan keringat banyak. 4danya
hiperreakti-itas katekolamin, terutama
epine#rin didu!a disebabkan karena terjadinya penin!katan reseptor katekolamin
didalam otot jantun!.
*iagnosis %enyakit -ra$es
"embesaran massa tiroid disertai den!an adanya tanda dan !ejala tirotoksitosis dapat
membantu dia!nosis. Namun masih diperlukan pemeriksaan penunjan!, yan! palin!
murah adalah tes #un!si tiroid. >adar /#H akan menurun sedangkan kadar
hormone tiroid total dan yang bebas akan meningkat. "ada 2 9 '7 pasien,
ditemukan hanya :1 yan! menin!kat * :1 toksikosis . "ada hipertiroid yan!
disebabkan karena intake yodium yang berlebih sehingga substrat untuk sintesis
hormone tiroid berlebih akan didapatkan peningkatan dari kadar total dan
bebas dari /" < /" toksikosis ) dan kadar /1 yang normal. 4nti(:! dan antibodi
anti4/%> meningkat pada lebih dari :8 pasien, namun tidak spesi(ik.
%eningkatan reseptor thyroid @ stimulating hormone atau /#Ab merupakan
pemeriksaan diagnostik untuk penyakit -ra$es dan meningkat pada sekitar !
pasien. "en!ukuran :<II atau :SI akan semakin mene!akkan dia!nosis namun
biasanya tidak rutin dilakukan.. "ada pemeriksaan radionukletida akan didapatkan
uptake di#us pada kelenjar tiroid yan! membesar. ?SG atau =: s$an leher dapat
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 11/18
di!unakan untuk men!e-aluasi pasien. MRI orbita dapat berman#aat untuk
men!e-aluasi Gra-es ophthalmopathy.
"erubahan pada mata *o#talmopati Gra-es , menurut the 4meri$an :hyroid
4sso$iation diklasi#ikasikan seba!ai berikut *dikenal den!an sin!katan N+S"A=S 8
>elas ?raian 8
>elas & :idak ada !ejala dan tanda
>elas ) %anya ada tanda tanpa !ejala *berupa upper lid retra$tion,stare,lid la!
>elas 2 "erubahan jarin!an lunak orbita *palpebra ben!kak
>elas 1 "roptosis *dapat dideteksi den!an %ertel eJphthalmometer
>elas >eterlibatan otot(otot ekstra okular
>elas ' "erubahan pada kornea *keratitis
>elas >ebutaan
*iagnosis Banding
*iagnosis penyakit -ra$es langsung dapat ditegakkan pada pasien den!an
pemeriksaan #isik pada palpasi didapatkan pembesaran tiroid yan! di#us,
ophthalmopathy, #un!si tiroid didapatkan tirotoksitosis, dan :"+ atau antibody :S%
9 R positi#, dan terdapat riwayat yan! memiliki penyakit autoimun. "ada pasien
den!an tirotoksitosis namun tanda 9 tanda lainnya kuran! jelas, pemeriksaan
dia!nosti$ yan! palin! reliable adalah den!an radionukletida * KKm:$, )21I, atau )1)I ,
yan! dapat membedakan penyakit Gra-es den!an penyakit tiroid nodular, tiroiditis
destrukti#, jarin!an tiroid ektopik . %ada hipertiroid sekunder yan! disebabkan
karena sekresi :S% karena tumor pituitary, ju!a dapat ditemukan pembesaran tiroid
di(us, namun tidak disertai dengan peningkatan kadar /#H dan pada
pemeriksaan =: atau MRI s$an dapat den!an mudah ditemukan tumot pituitary pada
pasien tersebut. Mani#estasi klinis tirotoksitosis dapat menyerupai pasien den!an
seran!an panik, mania, #eokromatositoma, dan penurunan berat badan yan!
disebabkan karena ke!anasan. *iagnosis tirotoksikosis dapat dengan mudah
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 12/18
disingkirkan jika kadar /#H dan /1 bebas normal. >adar :S% yan! normal ju!a
dapat menyin!kirkan penyakit Gra-es seba!ai penyebab dari pembesaran tiroid.
2ani(estasi linik
:anda dan !ejala yan! mun$ul ter!antun! dari keparahan tirotoksitosis, durasi dari
penyakit, kemampunan indi-idu untuk menerima kelebihan hormon tiroid, dan usia
pasien. "ada pasien usia lanjut maka tanda dan !ejala dari tirotoksitosis dapat tidak
terlalu menonjol, dan pasien mun!kin hanya merasakan mudah lelah dan men!alami
penurunan berat badan, kondisi seperti ini dikenal den!an istilah apatheti!
th"rotoxi!osis. :irotoksitosis dapat menyebabkan penurunan berat badan tanpa sebab,
disebabkan karena metabolism yan! menin!kat. "enin!katan berat dapat ditemukan
pada ' 7 pasien, namun ini disebabkan karena intake makanan yan! menin!kat. .Gejala lainnya yan! dapat mun$ul seperti hiperakti#itas, $emas, iritabel, merasa
mudah lelah. Insomnia dan kesulitan dalam berkonsentrasi ju!a serin! ditemukan.
#patheti! th"rotoxi!osis pada oran! lanjut usia dapat salah dia!nosis dian!!ap
depresi. :remor halus ju!a serin! ditemukan. Mani#estasi neurolo!is yan! serin!
termasuk hipere#leks, pen!e$ilan otot, dan miopati proksimal tanpa disertai #asikulasi.
Mani#estasi kardio-askular yan! palin! serin! mun$ul adalah takikardi, serin!
disertai ju!a den!an palpitasi, kadan! 9 kadan! dapat menyebabkan supra-entrikular
takikardi. $ardia! output yan! tin!!i menyebabkan nadi menjadi kuat, dan murmur
sistolik aorta dan dapat memperburuk an!ina atau !a!al jantun! pada pasien usia
lanjut yan! memiliki penyakit jantun!. 4trial #ibrilasi lebih serin! mun$ul pada
pasien yan! berusia '& tahun. >ulit pasien biasanya han!at dan lembab, pasien ju!a
biasa men!eluhkan mudah berkerin!at dan tidak tahan udara panas. "almar eritem,
onkilosis, yan! lebih jaran! seperti pruritus, urtikaria dan hiperpi!mentasi di#us ju!a
dapat mun$ul. Rambut pasien akan menjadi tipis, alopesia di#us terjadi pada lebih dari
& 7 pasien, dan bertahan beberapa bulan setelah menjadi eutiroid. ;aktu transit di
saluran $erna menjadi lebih sebentar, menyebabkan pasien serin! <4<, serin!
disertai diare dan kadan! 9 kadan! steatorea rin!an. "asien perempuan biasanya akan
men!alami oli!omenorea atau amenorea, pada pria akan men!alami dis#un!si
seksual, pada kasus yan! jaran! mun$ul !inekomastia. A#ek lan!sun! dari hormone
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 13/18
tiroid pada resopsi tulan! menyebabkan osteopenia, hiperkalsemia rin!an mun$ul
pada lebih dari 2& 7 pasien, namun hiperkalsiuria lebih serin! mun$ul.
Retaksi kelopak mata, menyebabkan penampilan pasien seperti melotot, disebabkan
karena akti-itas simpatis yan! berlebih. "ada penyakit Gra-es memiliki tanda pada
mata yan! spesi#ik yan! disebut Graves% ophthalmopath", kondisi ini ju!a disebut
th"roid-asso!iated ophthalmopath". +nset dari Graves% ophthalmopath" mun$ul
beberapa tahun sebelum atau sesudah
dia!nosis tirotoksitosis pada 3' 7
pasien. Mani#estasi awal pada mata biasanya
adalah sensai tidak nyaman di mata, dan
produksi air mata yan! berlebih.Sekitar seperti!a pasien men!alami
proptosis, dideteksi den!an baik
den!an -isualisasi dari sklera
diantara batas bawah iris dan
kelopak mata bawah. "roptosis
dapat diukur men!!unakan
eJophthalmometer. "ada kasus
yan! berat proptosis menyebabkan
ekposure dan $edera dari kornea,
terutama jika kelopak mata tidak dapat menutup saat tidur.
Adema periorbital, injeksi s$lera, dan kemosis ju!a serin!
ditemukan. "ada ' 9 )& 7 pasien, pemben!kakan otot yan! berat dapat menyebabkan
diplopia, tipikalnya namun tidak khas saat pasien melihat ke sisi atas dan lateral.
Mani#estasi yan! palin! berbahaya adalah kompresi dari ner-us optikus pada apeks
dari orbita, menyebabkan papiled ema, de#ek pada lapan!an pandan! peri#er dan jika
tidak se!era diterapi dapat menyebabkan hilan!nya pen!lihatan yan! permanen.'
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 14/18
Gambar 2.' "enarikan kelopak mata, edema periorbital, injeksi
konjun!ti-a, dan proptosis
>2%L+A#+
• >omplikasi penyakit Gra-es yan! akut ialah terjadinya krisis tirotoksikosis yaitu
kambuh dan melonjaknya kadar tiroid yan! membahayakan jiwa den!an !ejala
demam, men!i!au, kejan!, koma, muntah, diare, dan kunin! pada seluruh badan.
>ematian biasanya terjadi karena !a!al jantun!, !an!!uan irama jantun! atau demam
tin!!i yan! tidak bisa diturunkan den!an obat. >omplikasi ini biasanya diawali
den!an adanya penyakit berat yan! mendadak terjadi *stroke, in#eksi, atau trauma,
operasi, pen!obatan den!an radioiodine.
• "enyakit Gra-es ju!a dapat menyebabkan komplikasi mata karena kelopak mata yan!
tertarik sehin!!a menyebabkan mata kerin! dan akhirnya kerusakan pada kornea dan
bola mata.
• Selain itu penyakit Gra-es ju!a dapat menyebabkan komplikasi !a!al jantun!
kon!esti# yaitu jantun! tidak dapat memompa $ukup darah untuk memenuhi
kebutuhan tubuh, dan tulan! menjadi rapuh.
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 15/18
/ata Laksana
Medikamentosa
+4: yan! dianjurkan !olon!an tionamid, yaitu 8
a& propitiorasil '(T)* lebih serin! di!unakan dibandin!kan Methima5ole karena
memiliki ikatan yan! lebih besar den!an protein
dosis 8 )&&()'& m! C jam
setelah eutiroid klinis laboratorik
'& m! jam
b& Metimazol
dosis 8 2 kali )& m!hari
pada trimester 1, metima5ol dipertahankan ' m! hari
!& + adrenergi! blo!ade
Seperti propanolol. Namun pen!!unaan yan! terus menerus dapat men!akibatkan
keterbelakan!an pertumbuhan janin.
a. %ropiltiourasil <%/)
Nama !enerik 8 "ropiltiourasil Nama da!an! di Indonesia 8 "ropiltioura$il *!enerik
Indikasi 8 hipertiroidisme
>ontraindikasi 8 hipersensisiti# terhadap "ropiltiourasil, blo$kin! repla$ement re!imen
tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui.<entuk sediaan 8 :ablet '& m! dan )&& m!
Dosis dan aturan pakai 8 untuk anak(anak '(3 m!k!hari atau )'&(2&& m! m 2hari,
dosis terba!i setiap C jam. Dosis dewasa 1&&& m!hari, dosis terba!i setiap C jam.
untuk hipertiroidisme berat '& m!hari, untuk hipertiroidisme o!asional memerlukan
&&(K&& m!hari0 dosis pelihara )&&()'& m!haridalam dosis terba!i setiap C()2 jam.
Dosis untuk oran!tua )'&(1&& m!hari *La$y, et al , 2&&
A#ek sampin! 8 ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri ten!!orokan, sakit kepala, ada
ke$endrun!an pendarahan, mual muntah, hepatitis.
Mekanisme +bat8 men!hambat sintesis hormon tiroid den!an memhambatoksidasi
dari iodin dan men!hambat sintesistiroksin dan triodothyronin *La$y, et al , 2&&
Risiko khusus 8 %ati(hati pen!!unaan pada pasien lebih dari & tahun karena ":? bisa
menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui,
penyakit hati *Lee, 2&&.
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 16/18
b. 2ethimazole
Nama !enerik 8 methima5ole
Nama da!an! 8 :apa5oleIndikasi 8 a!ent antitiroid
>ontraindikasi 8 %ipersensiti# terhadap methima5ole dan wanita hamill
<entuk sediaan 8 tablet ' m!, )& m!, 2& m!Dosis dan aturan pakai 8 untuk anak &, m!k!hari *1 J sehari0 dosis pelihara &,2
m!k!hari *1 J sehari. maksimum 1& m! dalam sehari.
?ntuk dewasa8 hipertiroidisme rin!an )' m!hari0 sedan! 1&(& m!hari0 hipertiroid
berat & m! hari0 dosis pelihara '()' m!hari.
A#ek sampin! 8 sakit kepala, -erti!o, mual muntah, konstipasi, nyeri lambun!, edema.
Risiko khusus 8 pada pasien diatas & tahun hati(hati bisa menin!katkan
myelosupression, kehamilan.
":? lebih dianjurkan pada wanita hamil daripada metima5ol karena metima5ol lebih
mudah melewati sawar plasenta dan dapat men!hambat sintesis hormon tiroid
sehin!!a dapat menyebabkan hipotiroidisme sesaat dan struma pada bayi. "en!!unaan
propiltriurasil lebih aman karena lebih sedikit obat yan! sampai ke janin. Dalam dosis
tin!!i, kedua obat ini dapat memblok kelenjar tiroid janin sehin!!a terjadi
hipotiroidisme. Ean! berakibat pada !an!!uan intelektual dan retardasi pada anak.
2. Nonmedikamentosa
a. Diet yan! diberikan harus tin!!i kalori, yaitu memberikan kalori 2&&(1&&& kalori per
hari baik dari makanan maupun dari suplemen
b. >onsumsi protein harus tin!!i yaitu )&&()2' !r *2,' !rk! << per hari untuk
men!atasi proses peme$ahan protein jarin!an seperti susu dan telur
. +lah ra!a se$ara teratur
d. Men!uran!i rokok, alkohol dan ka#ein yan! dapat menin!katkan kadar metabolisme
%rognosis
%ipertiroidisme pada umumnya pro!nosis baik, jaran! sekali berakibat #atal jika
kausal ditan!ani den!an baik.
"ada banyak pasien, o#talmopati bisa sembuh sendiri dan tidak memerlukan
pen!obatan selanjutnya. :etapi pada kasus yan! berat hin!!a ada bahaya kehilan!an
pen!lihatan, perlu diberikan pen!obatan !lukokortikoid disis tin!!i disertai tindakan
dekompresi orbita untuk menyelamatkan mata tersebut.
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 17/18
"asien yan! menjalani R4I &(3&7 men!alami hipotiroidisme dalam )& tahun
mendatan!. %ipertiroidisme bisa menjadi hipotiroidisme bila tidak dipantau kadar
hormone tiroid pada ibu, obat(obat antitiroid bisa melewati plasenta dan menyebabkan
!an!!uan pembentukan hormone tiroid pada janin, janin bisa menjadi hipotiroidisme
sampai kretinisme.
ompetensi dokter umum
Hipertiroid & 1 A
:in!kat >emampuan 1
1a. Mampu membuat dia!nosis klinik berdasarkan pemeriksaan #isik dan
pemeriksaan( pemeriksaan tambahan yan! diminta oleh dokter *misalnya 8
pemeriksaan laboratorium sederhana atau -ra". Dokter dapat memutuskan dan
memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yan! rele-an *bukan kasus
!awat darurat.
%N9-AHAN
"en$e!ahan dari penyakit Gra-es ialah den!an men$e!ah #aktor risikonya seperti
in#eksi, asupan yodium se$ukupnya jan!an berlebihan ataupun kekuran!an, hindari
stres, hindari $edera pada kelenjar !ondok, dan hindari obat steroid.
) Bagaimana hubungan hipertiroidisme, -ra$e's disease dan krisis tiroid ?
:irotoksikosis ialah mani#estasi klinis kelebihan hormon tiroid yan! beredar dalam
sirkulasi. %ipertiroidisme adalah tirotoksikosis yan! diakibatkan oleh kelenjar tiroid
yan! hiperakti#. >ira(kira 3&7 tirotoksikosis karena penyakit Gra-es, sisanya karena
!ondok multinoduler toksik dan adenoma toksik, :erdapat dua tipe hipertiroidisme
spontan yan! palin! serin! serin! dijumpai yaitu 8
). penyakit Gra-es2. !oiter nodular toksik
"enyebab krisis tiroid yan! palin! serin! di antara keadaan tirotoksikosis adalah
penyakit Gra-es. >risis tiroid biasanya terjadi pada pasien(pasien yan! sudah
menderita hipertiroid atau tirotoksikoksis sebelumnya yan! tidak terdia!nosis atau
tidak ditatalaksana den!an adekuat. +nset terjadinya krisis tiroid berlan!sun! $epat
8/18/2019 Analisis Skenario c Merta
http://slidepdf.com/reader/full/analisis-skenario-c-merta 18/18
dan biasanya diawali den!an adanya #aktor pen$etus. Baktor pen$etus utama terjadina
krisis tiroid ialah in(eksi. Baktor pen$etus lain seperti trauma, tindakan pembedahan,
miokard in#ark, tromboemboli paru, ketoasidosis, atau pen!hentian obat(obat tiroid.