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Mtra. Raquel Anaela Martínez Meza
Directora de Calidad Hospital Español
XV CONGRESO INTERNACIONAL
AVANCES EN MEDICINA 2013
HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
MODULO DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
“EXPERIENCIA, VENTAJAS Y
DESVENTAJAS DEL SISTEMA
DE REPORTE DE EVENTOS
ADVERSOS EN EL HOSPITAL
ESPAÑOL”
¿Quiénes somos?
El Hospital Español es una Institución que cuenta con un total de 400 camas censables y 166 camas no censables. Además de más de 30 especialidades médicas para la atención de nuestros pacientes.
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
1234
2003/ ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL PARA LA
GESTIÓN DE LA CALIDAD. “Estandarización”
2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS
2009 ENFOQUE EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
2013….. CONSOLIDACIÓN DEL CAMBIO EN LA
CULTURA ORGANIZACIÓN
2007INICIO DEL PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
1 2003-2004 / ESTRUCTURA ORGANÍZACIONAL
PARA LA GESTIÓN DE CALIDAD
*DEPARTAMENTO DE CALIDAD
*EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
*DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
*DOCUMENTACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DE PROCESOS
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
2 2007/ MEJORA EN LOS PROCESOS
*IMPLEMENTACIÓN DE PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA CON IMPACTO EN LA CALIDAD
*SGC ISO 9000-SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
3 2009-2010/ ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
ANTECEDENTES DE LA CALIDAD EN EL
HOSPITAL ESPAÑOL……
3 2009-2013.. ENFOQUE EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
¿SEGURIDAD DEL
PACIENTE? ¿TRABAJO EN
COLABORACIÓN?
¿ PARTICIPACIÓN
MULTIDISCIPLINARIA?
¿REFERENCIA A BUENAS
PRÁCTICAS?
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE,
RIESGOS vs DAÑOS……
12
IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE RIESGOS
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS
ADVERSOS
** Riesgo : Contingencia o proximidad de un daño
Diccionario de la Real Academia Española de la Lengua
Perspectiva General del Modelo de Calidad y Seguridad en el Hospital Español
SEGURIDAD
ENFOQUES
PROACTIVO
REACTIVO
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
POTENCIALES EN LOS PROCESOS
CLÍNICOS Y DE GESTIÓN
CONOCIMIENTO DE LOS EVENTOS
ADVERSOS QUE OCURREN EN LA
ORGANIZACIÓN
Identificar Priorizar AnalizarImplementar acciones **
Seguimiento y Medición
Identificar AnalizarEstablecer cambios
Implementar acciones **
Seguimiento y Medición
B
a
r
r
e
r
a
s
d
e
S
e
g
u
r
i
d
a
d
*
*
CULTURA ORGANIZACIONAL EN CALIDAD Y SEGURIDAD
** Referencia a
Buenas prácticas
PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGOS
1.IDENTIFICACIÓN
2.CALIFICACIÓN Y
CUANTIFICACIÓN
3.PRIORIZACIÓN
4.MEDIDAS PARA
DISMINUIR LOS RIESGOS
*AMEF
5.SEGUIMIENTO
¡AMEF!
Antecedentes del programa de notificación de eventos adversos en el Hospital
Español……
2007-
2008
2009
2010
2011
INICIO DEL PROGRAMANOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS SOLO SE INVOLUCRA AL PERSONAL DE ENFERMERÍACENTRADO EN EVENTOS DE MEDICACIÓN
ALCANCE HACIA LA PARTE MÉDICANOTIFICACIÓN DE CASI FALLAS Y OTROS EVENTOS ADVERSOS
ALCANCE A TODO EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓNCLASIFICACIÓN DE LOS EVENTOS POR IMPACTO EN EL PACIENTEANÁLISIS DE EVENTOS A TRAVÉS DE UN COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO
ALCANCE DEL PROGRAMA HACIA RESIDENTES Y MÉDICOS INTERNOS DE PREGRADOCLASIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS DE ACUERDO A OMS
16539 79 866 695 1012
2012-
2013
ÉNFASIS EN LA RETROALIMENTACIÓN AL PERSONALANÁLISIS POR CATEGORÍA DE ACUERDO A LA OMSFORTALECIMIENTO EN LA METODOLOGÍA DE ANÁLISIS CAUSA -RAÍZ
39 79165
866
695
1012
0
200
400
600
800
1000
2007 2008 2009 2010 2011 2012
NÚ
MER
O D
E EV
ENTO
S
NÚMERO DE EVENTOS ADVERSOS INFORMADOS POR AÑO
FUENTE: PROGRAMA DE EVENTOS ADVERSOS HE
• La literatura reporta que 1 de cada 10 pacientes hospitalizadossufre un evento adverso prevenible.
• Sólo se notifican el 5% de los eventos adversos que seproducen
NOTIFICACIÓN
VOLUNTARIA
VS
BÚSQUEDA
INTENCIONADA
?
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PROGRAMA
El programa de Eventos
Adversos en el Hospital
Español “Pilar de la cultura del cambio
para la Seguridad”
El evento adverso es
una oportunidad para mejorar.
Fomentar la notificación .El número de informes de
eventos adversos es un indicador del
nivel de sensibilización del personal hacia el
cambio en la cultura de calidad y
seguridad
OBJETIVOGestionar un sistema de notificación voluntaria y
confidencial que nos permita identificar los eventosadversos así como los eventos potenciales (casi –fallas) para analizarlos desde un enfoque de sistema,con el fin de prevenir, reducir ó evitar su ocurrencia
mejorando la seguridad de los pacientes en elHospital Español.
¿Qué es un evento adverso?DEFINICIONES OPERATIVAS
Seguridad
• Es el conjunto de procesos institucionales (barreras) que reducen ó eliminan la probabilidad de que ocurran eventos adversos en nuestros pacientes.
Evento adverso
• Es una falla no intencionada, en el proceso de atención que puede o no causar daño.
¿Qué es un evento adverso?Evento Centinela
• Es un evento adverso en donde se presenta la muerte (incluye toda muerte imprevista no relacionada con el curso natural de la enfermedad) o una pérdida permanente de una función, que puede requerir un cambio de estilo de vida del paciente, incluye también el robo de infante y/o entrega equivocada del recién nacido, así como la cirugía en el lugar incorrecto, procedimiento incorrecto, cirugía al paciente equivocado y muerte materna.
•
¿Qué es un evento adverso?
Cuasi- falla
• Es una falla no intencionada en el proceso de atención que no alcanzó al paciente.
PRINCIPIOS DEL PROGRAMA
1.Información confidencial del Paciente y del Hospital.
2.Análisis de los eventos con un enfoque de sistemas.
3.Herramienta de aprendizaje para la mejora delSISTEMA HOSPITARIO - ENFOCADO AL PACIENTE.
4.No PUNITIVO
Programa de Eventos Adversos en el Hospital Español
• El evento adverso puede ser notificado por cualquier persona que lo identifica a través del formato establecido que se encuentra disponible en todas las áreas clínicas.
• El formato se envía directamente a la Dirección de Calidad o puede depositarse en los buzones específicos distribuidos por todo el hospital.
• Se evalúa el impacto del evento en el paciente.
• Si el impacto es de 6 o más se analiza por el comité de eventos adversos utilizando la metodología del análisis causa-raíz.
• Se categoriza el evento de acuerdo a la recomendación de la OMS.
¿Cuál es el
impacto en
el paciente? 3
4
5*6
*7
*8
*9*10
El error seprodujo pero nollego al pacienteCASI-FALLA
El evento alcanzó al paciente, pero no lecauso daño, ni precisó ninguna intervención
El evento alcanzó al paciente, no le causa daño, pero se precisa intervención y/o monitorización para comprobar que no hay daño.
El evento contribuyó o causó daño temporal y/o prolongóla estancia hospitalaria
Se comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida
Error del sitio y/o procedimiento
quirúrgico, incluyeprocedimientos
fuera del quirófano
El error contribuyo y/o causo daño
permanente al paciente
•El evento ocasiona la muerte del paciente.•Robo de infante y/o error en la entrega del RN.
Tomada y modificada de National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention. 2001.
*Notificación inmediata
EVENTOS RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS.
EVENTOS RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS NO
CLÍNICOS
EVENTOS RELACIONADOS CON INFRAESTRUCTURA/
INSTALACIONES
EVENTOS RELACIONADOS CON MEDICACIÓN
EVENTOS RELACIONADOS CON EL MANEJO DE LA SANGRE
EVENTOS RELACIONADOS CON LA DIETA
EVENTOS RELACIONADOS CON INFORMACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
EVENTOS RELACIONADOS CON EL MATERIAL MÉDICO
EVENTOS RELACIONADOS CON EL EQUIPO BIOMÉDICO
EVENTOS RELACIONADOS CON ACCIDENTES DEL PACIENTE
CATEGORIZACIÓN SEGÚN EL TIPO DE EVENTO ADVERSO
Modalidades de análisis…
1. Agregación de los datos.
Permite identificar información ( tendencias, patrones),que que no se
obtienen de forma individual
2. Análisis multidisciplinario por expertos.
Sistema de análisis involucrando a los expertos que conocen las
circunstancias clínicas y al sistema hospitalario.
3.Análisis oportuno del evento
Los eventos se analizan en un período corto de tiempo y las
recomendaciones se difunden lo más rápidamente
posible.(especialmente en riesgos graves)
4.Análisis causa-raíz
Esta herramienta nos ha permitido analizar las causas desde un enfoque
de sistema y aprender de los errores.
PRINCIPIOS PARA EL ANÁLISIS
1)Examinar el sistema y los procesos, no los individuos.
- Identificar ¿porqué ocurrió el error?
- Evaluar las barreras de seguridad que existen en el
proceso analizado.
2)Desarrollar un ambiente de aprendizaje organizacional.
3)Mantener un ambiente sin juicios y abierto a la discusión.
4)Establecer estrategias y compromisos para evitar que
vuelva a ocurrir.
“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”
FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO
Factores relacionados con el Paciente o la familia
Factores relacionados con Políticas y/o procedimientos
Material y Equipo
Instalaciones físicas
Diseño organizacional
Individuo
“APRENDER DE NUESTROS ERRORES”
2
5
1
34
6
FACTORES QUE SE ANALIZAN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO
Factores relacionados con el Paciente o la familia
Paciente de alto riesgoCultura o creencias religiosasAlteración emocional o de la conducta del paciente y/o la familiaBarreras para la comunicaciónPaciente vulnerable
Factores relacionados con Políticas y/o procedimientos
Ausencia de políticas y/o procedimientosPolíticas y/o procedimientos poco claros ó incompletosDesconocimiento de políticas y/o procedimientos
ESTR
UC
TUR
A
Material y Equipo
Falla en la solicitud de material y/o equipoMaterial y/o equipo proporcionado de forma equivocadaMaterial y/o equipo incompletoMaterial y/o equipo no disponibleFalla del material y/o equipo durante el procedimientoUso incorrecto del material y/o equipoFalta de mantenimiento al material y/o equipo
Instalaciones físicasFalta de mantenimientoFalla de las Instalaciones
Diseño organizacional
Fallas en la comunicación organizacionalFalta de capacitación del personalPlantilla de personal insuficienteRetraso debido a fallas del sistemaPersonal no competenteFallas en la coordinación interdepartamentalSupervisión inadecuadaFalta o fallas en la inducción al puesto
Individuo
Sobrecarga de trabajoDistracciónPoca experienciaIncumplimiento a políticas y/o procedimientos
RETROALIMENTACIÓN
OPORTUNA, ESPECÍFICA Y CON ENFOQUE PRÁCTICO.
BOLETINES INFORMATIVOS
FOROS MULTIDISCIPLINARIOS
RETROALIMENTACIÓN VERBAL ,A TRAVÉS DEL PERSONAL QUE PARTICIPO EN EL ANÁLISIS
¿ES UN EVENTO
ADVERSO?
¿CAUSÓ DAÑO AL PACIENTE?
¿EL EVENTO ALCANZÓ AL PACIENTE?
NIVEL 3CASI-FALLA
NIVEL 4
FIN
SI
SI
NO
NO
NO
NIVEL 5EL PACIENTE
REQUIRIÓ INTERVENCIÓN Y/O MONITORIZACIÓN
NIVEL 6EL EVENTO CONTRIBUYÓ
O CAUSÓ DAÑO TEMPORAL Y/O PROLONGÓ LA
ESTANCIA HOSPITALARIA
*NIVEL 7EL EVENTO
COMPROMETIÓ LA VIDA DEL PACIENTE Y SE
PRECISO INTERVENCIÓN PARA MANTENERLA
*NIVEL 8SE TRATA DE ERROR
EN SITIO Y/O PACIENTE
QUIRÚRGICO
*NIVEL 9
EL EVENTO CONTRIBUYÓ O CAUSO DAÑO PERMANENTE
*NIVEL 10EL EVENTO OCASIONÓ O
CONTRIBUYÓ A LA MUERTE DEL PACIENTE/
ROBO DE INFANTE / ERROR EN LA ENTREGA
DE RECIÉN NÁCIDO
*ANÁLISIS POR EL
COMITÉ DE EVENTOS ADVERSOS
DEFINICIONES• DAÑO: LESIÓN TEMPORAL O PERMANENTE DEL
PACIENTE QUE REQUIERE MONITOREO OINTERVENCIÓN CLINICA.
• MONITOREO: OBSERVACIÓN O REGISTRO DE SIGNOSFISIOLÓGICOS.
• INTERVENCIÓN: CAMBIOS EN EL TRATAMIENTOMÉDICO O QUIRÚRGICOS DERIVADOS DEL EVENTOADVERSO.
• INTERVENCIÓN NECESARIA PARA MANTENER LA VIDA:APOYO CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIO(DESFIBRILACION, INTUBACIÓN Ó RCP).
SI
FACTORES QUE DETERMINAN EL NIVEL DE
CALIDAD Y SEGURIDAD
ESTRUCTURA
25%
PROCESOS
75 %
LECCIONES APRENDIDAS…..
LOS ERRORES SON EN GENERAL LA
CONJUNCIÓN DE MÁS DE UN FACTOR
IMPLEMENTAR UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
VOLUNTARIA , APOYA LA CULTURA DE SEGURIDAD
IMPLEMENTAR UNA BARRERA DE SEGURIDAD NO GARANTIZA
QUE NO SE PRODUZCAN ERRORES, PERO SI REDUCE LA
PROBABILIDAD DE QUE APAREZCAN
ES DE SUMA IMPORTANCIA DEMOSTRAR CON HECHOS EL ENFOQUE NO PUNITIVO
NO SE TRATA DE SABER ¿QUIÉN? SINO
¿CÓMO? Y ¿PORQUÉ SE HA
PRODUCIDO?
FACILITAR LA NOTIFICACIÓN
DELIMITAR CLARAMENTE EL ALCANCE DEL PROGRAMA.
GESTIÓN ADMINISTRATIVA-LABORALVS GESTIÓN PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD
RETRO-ALIMENTACIÓN
OPORTUNA
LECCIONES APRENDIDAS…..
PRINCIPALES FACTORES CAUSALES RELACIONADOS CON
EL SISTEMA HOSPITALARIO
•Incumplimiento a Políticas y procedimientos establecidos
•Falta de capacitación
•Ausencia de políticas y normas
LECCIONES APRENDIDAS…..
No punitivo Confidencial
IndependienteAnálisis
multidisciplinario por expertos
Análisis oportuno, con enfoque
sistémico
Retroalimentación al sistema
MANTENIMIENTO DEL SISTEMA..
CAMBIO EN LA CULTURA ORGANIZACIONAL
El cambio no solo se trata de transformar un documento, lo más complejo es modificar actitudes
El cambio hacia la seguridad del paciente debe ser un proceso deliberado, intencionado y planeado
El cambio es un proceso ligado al tiempo
El cambio es un proceso difícil ya que implica romper con hábitos y costumbres
BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN..
1. La falta de conciencia de que un error ha ocurrido
2. La falta de conocimiento de qué se debe
documentar y porqué.
3. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
4. La falta de familiaridad con los mecanismos de
notificación.
5. Los profesionales sienten que están demasiado
ocupados para documentar.
6.La falta de “feedback” cuando se produce una
notificación.
1. Beneficio al involucrar al personal y al médico
responsable del paciente en el análisis del
evento.
2. El programa de notificación de eventos
adversos requiere esfuerzos continuos y
permanentes centrados en la capacitación del
personal y la retroalimentación de los
resultados del programa
3. La importancia de contar con herramientas
para la clasificación de los eventos que
favorezcan el análisis.
LECCIONES APRENDIDAS…..
4. Contar con un formato para la notificación de
los eventos adversos en términos sencillos y
claros que sean comprendido por el personal.
5. La importancia del análisis del evento por un
equipo multidisciplinario vs análisis individual
por un profesional.
6. El programa de eventos adversos esta
vinculado directamente a la ética y
profesionalismo del personal de salud
LECCIONES APRENDIDAS…..
Patient Safety: Designing the Health Care. JCI 2006. System to Reduce Risks and Errors
La Historia de la Mejora
¡Nosotros somos
perfectos! “Aquí no pasa”
¡Librémonosde las
manzanas malas!
Aseguramientode la Calidad
Mejora de la Calidad
Seguridad
REACTIVO PROACTIVO +REACTIVO
NOACCIÓN
PASIVO
No se toman medidas para corregir y/o mejorar
No se analizan los incidentesMiedo y defensa Secreto y silencio Se produce daño al
paciente.
Control de los procesos– Auditorias, Acciones correctivas y Seguimiento
de indicadores– Documentaciónón del sistema
– Métodos estadísticos. Estándares y mejores prácticas
Resolución de problemas (análisis causa- raíz)
No se toman medidas para prevenir riesgos
Continua el daño al paciente
Estrategias para identificar, Priorizar y reducir riesgos
Enfoque proactivo
Casi- falla y Evento Centinela
Reducir el daño al paciente
Diseño de procesos seguros
Informe de Evento adverso, Cuasi falla y Evento Centinela
Enfoque reactivo