Anamnese e exame fsico
IdentificaoNome completo:Sexo:Idade:Data de
nascimento:Procedncia:Profisso:Fonte da histria: paciente ( )
acompanhante ( )
Queixa principal: (motivo da consulta ou baixa hospitalar) -
considerar as prprias palavras do paciente
Histria da doena atual: (poca e modo de incio, caractersticas
dos sintomas atuais, evoluo clnica e acontecimentos relacionados,
outros sintomas do sistema envolvido e sua cronologia, situao atual
dos sintomas) -poca de incio do problema:-Situao em que
surgiu:-Manifestaes e tratametos realizados: -Sintomas prinicipais
bem caracterizados com descrio de:Localizao:Qualidade:Quantidade ou
gravidade:Sequncia cronolgica - inicio, durao e frequncia:Situao em
que acontecem:Fatores que agravam ou aliviam:Manifestaoes
associadas:-Medicamentos: Nome- Dose- Via de adm- Freq. de uso-
Remdios caseiros-Vitaminas-Fitoterpicos, ch-Pilula
anticoncepcional--Alergias: a algum medicamento- insetos- fatores
ambientais-
Histria patolgia pregressaDoenas mais comuns na infncia
(sarampo, rubola, caxumba, coqueluche, catapora... E quaisquer
enfermidades crnicas da infncia)Doenas do adulto: nas 4 principais
reasClinica: hipertenso, diabete, hepatite, asma, HIV, informaes
sobre internaes, quantidade e sexo das parceiros, prticas de risco
sexual...Cirrgica: datas, indicaes e tipos de operao,
traumatismos.Obsttrica/ Ginecolgica: menarca, sexarca, relatar
histria obsttrica (nmero de filhos, tipo de parto, pr-natal, peso e
tamanho do feto ao nascer, amamentao at que idade, depresso
ps-parto, eclmpsia...) hist. menstrual, medidas de controle de
natalidade e funo sexual, menopausa...Psiquitrica: datas,
diagnsticos, internaes e tratamentos (depresso, sindrome do pnico,
depresso ps-parto...)Atentar tambm para: Imunizaes (ttano,
coqueluche, difteria, rubola, caxumba, influenza...)Perguntar sobre
exames de triagem: testes tuberculnicos, Papanicolau, mamografia,
fezes, colesterol... juntamente com resultados e datas de ltima
realizao.Uso de medicaes e posologia, alergias...
HISTRIA FAMILIARTentar esboar idade e sade, ou idade e causa de
bito de cada parente imediatoPais, avs, irmos, filhos, netos
(vivos, mortos, causa da morte e idade...)Presena ou ausncia na
famlia de: hipertenso, doena coronariana, nveis elevados de
colesterol, AVC, diabete, doena renal ou tireoideana, cncer (tipo),
artrite, tuberculose, asma, pneumopatia, cefalia, doena mental,
suicdio, dependncia de alcool ou drogas, alergias...HISTRIA PESSOAL
E SOCIALProfisso, escolaridade, situao domiciliar (mora com quem,
quantas pessoas moram na casa, casa de alvenaria, ambiente
iluminado, arejado, saneamento bsico, calamento na rua, animais de
estimao...) algum que fume ou beba no domiclio.Experincias de vida,
atividades de lazer, crenas religiosas e espirituais, atividades de
vida diria.Estilo de vida e hbitos- exerccios fsicos,
alimentao...
REVISO DE SISTEMASSrie de perguntas que vo da cabea aos ps.
Geralmente relacionadas a sintomas.Comunicar ao paciente a srie de
perguntas que ser feita a seguir.Como esto seus ouvidos e audio?
Seus pulmes e respirao? Digesto, intestinos...Acontecimentos
importantes relatados aqui devem ser deslocadas para HDA e/ou
HMPGerais: peso, alteraes de peso, fraqueza, cansao, febrePele:
erupes, ndulos, feridas, coceira, ressecamento, alteraes de cor,
modificaes cabelou unhasCabea: Cefalia, traumatismo, tonteira,
sensao de cabea oca, zumbidoOlhos: Viso, culos ou lentes de contato
(grau, miopia...), ltimo exame, dor, vermelhido, lacrimejamento,
diplopia (viso dupla), borramento visual, pontos, glaucoma,
catarataOuvidos: audio, zumbido, vertigem, dor de ouvido, infeco,
secreo, labirintite. Se usa ou no ap.auditivoNariz e seios da face:
gripes frequentes, congesto nasal, secreo ou prurido, febre do feno
(reao alrgica a plantas), sangramento, rinite, sinusite, desvio de
septoGarganta (ou boca e faringe): situao dos dentes (uso de
prteses). gengivas, ltima ida ao dentista, irritao da boca, dor de
garganta frequente, rouquido. Pescoo: Ndulos, aumento das glndulas,
bcio, dor ou rigidez de nuca Mamas: Ndulos, dor ou desconforto,
secreo mamilar, prticas de auto-exameRespiratrio: Tosse, escarro
(cor e quantidade), hemoptise (expectorao de sangue pela tosse),
pleurisia (inflamao da pleura visceral e parietal), ltima
radiografia de trax. Asma, bronquite, enfisema, pneumonia,
tuberculoseCardiovascular: Problemas cardacos, hipertenso arterial,
febre reumtica, sopros cardacos, dor ou desconforto torcico,
palpitaes, dispnia (falta de ar, dificuldade para respirar)
ortopnia (dispnia que ocorre quando a pessoa est deitada), dispnia
paroxstica noturna (sono interrompido pela sensao de falta de ar),
edema, resultado de ECG ou outros exames do coraoGastrointestinal:
Dificuldades de deglutio, pirose, apetite, naseas, frequncia, cor e
volume das evacuaes, mudana nos hbitos intestinais, sangramento
retal ou fezes negras ou alcatroadas, hemorridas, constipao,
diarria. Dor abd., intolerncia a alimentos, eructao(eliminao de
gases pela boca- arroto) ou meteorismo excessivos (acmulo de gases
no intestino que provoca espasmos intestinais e distenso
abdominal). Ictercia, problemas com fgado ou vescula,
hepatite.Urinrio: Frequncia miccional, poliria (excesso da prod. de
urina), nictria (volume de urina ejetado a noite aumentado),
noctria ( interrupo do sono para urinar), enurese ( perda
involuntria quando est dormindo-xixi na cama), urgncia, queimao ou
dor mico (disria), hematria, infeces urinrias, clculos renais,
incontinncia; nos homens, reduo do fora ou do calibre do jato
urinrio, estrangria (eliminao lenta e dolorosa da urina),
gotejamento ao final da mico.Genital: Homens- Hrnia, secreo ou
feridas no pnis, dor ou massas testiculares, histria de DSTs e seu
tto. Hbitos, interesses, funo e satisfao sexuais, mtodos de
controle de natalidade, uso de preservativo e problemas. Exposio e
infeco por HIV. Mulheres: idade da menarca, regularidade, frequncia
e durao dos perodos menstruais, volume de sangramento, sangramento
entre as menstruaes ou aps relaes sexuais, DUM, dismenorria (clica
menstrual), TPM, idade da menopausa, sintomas da menopausa,
sangramento ps-menopausa. Secreo vaginal, prurido, feridas, ndulos,
DSTs e tto. Nmero de gestaes, quantidade e tipo de partos, nmero de
abortos (espontneos ou induzidos); complicaes obsttricas, mtodos de
controle de natalidade. Preferncia, interesse, funo e satisfao
sexuais, problemas (dispauremia). Exposio e infeco por HIV.Vascular
Perifrico: Claudicao intermitente (cibra ou dor contnua,
frequentemente, na panturrilha, pode ocorrer ao andar e aliviada
quando a pessoa para a marcha), cibras dos membros inferiores,
varizes, cogulos venosos no passadoMusculoesqueltico: Dores
musculares ou articulares, rigidez, artrite, gota e lombalgia. Se
houver, descrever a localizao de articulaes ou mm afetados, presena
de aumento volumtrico, eritema (vermelhido), dor,
hipersensibilidade, rigidez, fraqueza ou limitao dos movimentos ou
atividade; incluir cronologia da instalao dos sintomas (manh,
noite), durao e histria.Neurolgico: Desmaios, lipotmia, convulses,
fraqueza, paralisia, dormncia ou perda de sensibilidade,
formigamento, tremores ou outros mov. involuntriosHematolgico:
Anemia, facilidade para apresentar equimoses ou sangramento,
transfuses.Endcrino: Problemas tireiodianos, intolerncia ao calor
ou frio, sudorese excessiva, fome ou sede excessivas,
poliria...Psiquitrico: Nervosismo, tenso, humor, depresso, alteraes
de memria, tentativa de suicdio
EXAME FSICOAspecto geral: Bom, regular ou mau estado geral,
estado nutricional, hidratao,alteraes de cor (plido, ciantico,
ictrico); fcies (normal ou especfica dealguma patologia).Nvel do
sensrio: Alerta, torporoso, coma, orientao no tempo e espao.Massa
corporal: Peso, altura, ndice de massa corporal (peso/altura)Exame
da pele: Caractersticas das leses elementares (hemangiomas, aranhas
vasculares, eritema...) e dos anexos (distribuio de plos,
caractersticas dos cabelos (ressecados...), unhas( quebradias, com
manchas esbranquiadas, manchas amareladas...) ).Oroscopia: Examinar
dentes, lngua, orofaringe. (hipermia, inflao da garganta)Tireide:
Verificar tamanho, textura, presena de ndulos e suas caractersticas
(paciente sentado e pede para ele engolir- geralmente tireoide
no-palpvel)Adenopatias: Examinar linfonodos cervicais, axilares,
supraclaviculares, epitrocleares, inguinais. Mobilidade
cervicalExame das mamas: Verificar se h presena de ndulos ou
retraes (toque manual em casa, mamografia se > 40
anos)Cardiovascular: -Pulsos: Carotdeo, radial, braquial, femoral,
poplteo, tibial posterior e pedioso,caracterizando freqncia, ritmo,
simetria e intensidade (classificados de 0 a 4+). Verificar sopros
carotdeos. Determinar intensidade e carter de pulso venoso jugular,
com paciente em 45o e refluxo hepatojugular (distenso das veias
jugulares qd uma compresso aplicada ao abdome, pode ocorrer na
insuf. cardaca congestiva, pericardite constrictiva... compresso de
10 s a 1 min que pode ser no hipocndrio direito com paciente
respirando normalmente) -Ictus. Representa o contato da parede
anterior do ventrculo esquerdo com a parede torcica, durante a
contrao isovolumtrica cardaca. Geralmente palpvel no 5o espao
intercostal e linha hemiclavicular esquerda, compreendendo duas
polpas digitais, eventualmente visvel. Frmitos ou impulso
paraesternal.-Ausculta: Auscultar os focos mitral (no ictus), o
foco tricspide (borda esternal esquerda), o foco artico e pulmonar
(2 espao intercostal e borda esternal direita e esquerda,
respectivamente). Identificar B1 (representa fechamento das vlvulas
mitral e tricspide), B2( fechamento das vlvulas artica e pulmonar),
B3 (enchimento ventricular rpido), B4 (contrao atrial e distenso da
parede ventricular na distole). Identificar sopros incluindo foco
de origem e intensidade mxima (+ a 6+), tipo (Tabela 1.1), irradiao
(axila, pescoo,outros focos). Ateno para atrito pericrdico. Definir
freqncia e ritmo cardaco, -Presso arterial: Deve-se descrever o
brao usado na medida e a posio do paciente.
Respiratrio:Devem-se definir a freqncia respiratria, o padro que
pode ser normal, Cheyne-Stokes (caracteriza-se por uma fase de
apneia seguida de incurses inspiratrias cada vez mais profundas at
atingir um mximo, para depois vir decrescendo at nova pausa. As
causas mais frequentes desse tipo de respirao so insuficincia
cardaca, a hipertenso intracraniana, os AVCs e os traumatismos
cranioenceflicos) , Biot (a respirao apresenta-se com duas fases. A
primeira a apneia, seguida de movimentos inspiratrios e expiratrios
anrquicos quanto ao ritmo e amplitude. Quase sempre este tipo de
respirao indica grave comprometimento cerebral. As causas mais
frequentes deste ritmo so as mesmas da respirao de Cheyne-Stokes) e
Kussmaul (compem-se de quatro fases: inspiraes ruidosas, apneia em
inspirao, expirao ruidosa e apneia em expirao. A acidose,
principalmente a diabtica a sua principal causa) o tipo (torcico,
abdominal), a presena de sinais de sofrimento (batimento de asa do
nariz, tiragem intercostal). Verificar a expansibilidade
(simetria), frmito toracovocal (simetria). Percusso pulmonar (som
claro pulmonar, timpanismo, submacicez, macicez). Determinar a
qualidade dos sons respiratrios ausculta (normal, ausente,
bronquial) e a presena de rudos adventcios (sibilos, crepitantes,
roncos, sopro tubrio ou atrito pleural) (Tabela 1.2)
Abdome:Descrever a forma (plano, escavado, em avental, globoso),
cicatrizes, hrnias, movimentos. Presena de rudos hidroareos ou
sopros (artico, renal).Palpao superficial (descrevendo pontos
dolorosos ou salincias identificadas) e palpao profunda
(descrevendo tamanho e textura do fgado, com ajuda da percusso, e a
presena de outros rgos palpveis. Posio de Schuster para palpao do
bao (normalmente impalpvel). Pesquisar sinais de ascite (macicez
mvel, Piparote).
Toque retal:. O toque retal importante para a pesquisa de massas
e sinais de sangramento. Descrever tamanho da prstata.Extremidades:
Nas extremidades, deve-se pesquisar edema (local e intensidade),
mobilidade ou sinais inflamatrios. Descrever presena de veias
varicosas ou sinais de insuficincia vascular.
Exame neurolgico: preciso analisar o tnus e trofismo, equilbrio
esttico (Romberg), equilbrio dinmico e marcha. Fora: (0: plegia; I:
apenas contrao muscular; II: mobiliza articulao, mas no vence
gravidade; III: vence a gravidade, mas no vence resistncia; IV:
vence pequena resistncia e V: fora normal). Metria e
disdiadococinesia. Reflexos profundos: bicipital, triciptal,
estilorradial, aquileu; intensidade (+ hiporreflexia, ++ reflexos
normais,+++ reflexos vivos e ++++ hiper-reflexia) e simetria.
Reflexo cutneo-plantar: flexor plantar ou extensor plantar
(Babinski presente). Reflexos primitivos. Sensibilidade ttil,
dolorosa, e propioreceptiva, comparando pontos distintos. Cognio
minimental.-Nervos cranianos: I. Olfatrio: avaliar separadamente
cada narina;II. ptico: campo visual, acuidade visual;III, IV e VI.
Oculomotor, troclear e abducente: pupilas (normalmente isocricas e
fotorreagentes), motricidade extrnseca dos olhos, presena de ptose;
V. Trigmeo: musculatura da mastigao e sensibilidade da face;VII.
Facial: motricidade da mmica e sensibilidade especial do tero
anterior da lnguaVIII. Vestibulococlear: acuidade auditiva e
equilbrio (prova de Rinne e Weber); IX e X. Glossofarngeo e vago:
sensibilidade especial dos dois teros posterioresda lngua,
motricidade do palato e reflexo do vmitoXI. Acessrio: motricidade
do esternocleidomastideo e trapzio;XII. Hipoglosso: motricidade da
lngua
Pesquisar:- sinais de irritao menngea (rigidez de nuca, Kernig,
Brudzinski e Levinson) eirritao radicular (Lasgue);- fundo de olho:
descrever o aspecto da retina, da papila e dos vasos
