ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

NOME DO ALUNO:

DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

FILIAÇÃO

PAI: IDADE:

ESCOLARIDADE PROFISSÃO:

MÃE: IDADE:

ESCOLARIDADE: PROFISSÃO:

ENDEREÇO N°:

BAIRRO: MUNICÍPIO

FONE:

MOTIVOS PRINCIPAIS

(QUEIXAS FORMULADAS PELOS PAIS OU RESPONSÁVEIS)

.

COMPOSIÇÃO FAMILIAR:

.

PESSOA RESPONSÁVEL PELO ALUNO:

ANTECEDENTES PESSOAIS

CONCEPÇÃO

FILHO PLANEJADO ORDEM DE NASCIMENTO: ABORTOS NATURAIS: Provocados:

GESTAÇÃO

CONDIÇÕES DE SAÚDE:

CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS:

NASCIMENTOPARTO: LOCAL: PESO: ALTURA:

ALGUMA ANORMALIDADE AO NASCER?

ALIMENTAÇÃO

PRIMEIRO ANO DE VIDA:

DEPOIS:

ATUAL:

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTORSUSTENTOU CABEÇA: ROLOU NA CAMA: SENTOU: ENGATINHOU: FICOU DE PE: ANDOU: MARCHA ATUAL:

LINGUAGEM1° BALBUCIO: 1as PALAVRAS: 1as FRASES: FALA NATURAL OU INIBIDO? APRESENTA GAGUEIRA: QUANDO: APRESENTA PROBLEMA DE VOZ? DENTIÇÃO:

SONODORME SOZINHO: SONO CALMO: SONO AGITADO: TOMA MEDICAMENTOS? ATÉ QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS: QUAL ATITUDE TOMADA PARA SEPARÁ-LOS:REAÇÃO:CONTROLE DOS ESFÍNCTERES:ENURESE NORTURNA: ENURESE DIURNA:ANAL DIURNO:ANAL NOTURNO:EM QUE SITUAÇÕES:TIQUE NERVOSO:

MANIPULAÇÕES (HÁBITOS):

ESCOLARIDADEIDADE INGRESSO: DIFICULDADE: DOENÇAS INFANTIS: TRATAMENTOS: MEDICAMENTOS SOCIABILIDADE: CONDUTA: BRINQUEDOS:

PREFERÊNCIAS: ATIVIDADE VIDA DIÁRIA: PUNIÇÕES (FORMAS): RELACIONAMENTO FAMILIAR: AMBIENTE SOCIAL E LAZER: RELIGIÃO:

RELACIONAMENTO DO CASAL: ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: ACEITAÇÃO DO PROBLEMA PELOS PAIS:

ANALISE ENTREVISTA:

AVALIAÇÃO TÉCNICA: (Exemplo )Deve-se fazer avaliação psicológica. OBS:

DATA DA AVALIAÇAO:

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(Assinatura)