HOJA DE REGISTRO DE LA ANAMNESIS(Cortesa de Fundacin audiologa
Widex)1. IDENTIFICACIN PERSONAL
Apellidos:...Nombre:Fecha:Direccin:..Telfono:.Fecha de
nacimiento:..2 PROFESIN
Qu actividad profesional ha ejercido mayoritariamente?:Se
realizaba en ambiente ruidoso?No S A qu intensidad?Qu actividades
de ocio suele realizar actualmente?:.........3. HISTORIA DE LA
SORDERA
Desde cundo el paciente cree tener dificultades auditivas con
incidencia social?:...La sordera le afecta fundamentalmente a un
odo?No S Odo derecho Odo izquierdoLe molestan los ruidos fuertes?No
S
Cules?...................................................................................4.
ANTECEDENTES ORL
Ha tenido problemas de odo?Frecuentemente Ocasionalmente NuncaEn
caso de haber tenido, cite cules:.....Ha tenido alguna intervencin
quirrgica ORL?No S
Cules?..............................................A qu
edad:.................................
Cul es el diagnstico
ORL?.............................................................................................................................
Cul es su lateralidad manipulativa?Diestra ZurdaPadece usted
acufeno?No SOdo derecho Odo izquierdoEn el caso de padecer acfenos,
de qu forma aparecieron?:Bruscamente ProgresivamenteDe qu tipo es
el acufeno?Se aparece a: Motor de coche Timbre Escape de aire Radio
sin sintonizar Grifo abierto de aguaEs: Grave: Agudo: Continuo:
Pulstil:
Tiene problemas en aceptar su acufeno?No SObservaciones sobre la
intolerancia del
acufeno:...........................................................................................................................................................................5.
ESTADO DE SALUD GENERALPadece alguna enfermedad?No S
Cul/cules?:......Tiene algn tipo de medicacin?No S Citar las ms
habituales:...5. ANTECEDENTES AUDIOPROTSICOSQu tipo de prtesis u
rtesis
posee?........................................................................................................
Cul es la fecha en la que le realizaron la adaptacin?:..Odo
derecho: Tipo:.. Marca:..Modelo:Odo Izquierdo: Tipo:..
Marca:..Modelo:
Observaciones de la adptacin:.......Cul es su grado de
satisfaccin por el uso de sus prtesis u rtesis?Excelente Bueno
Mediocre NuloPor qu cree que tiene este grado de
satisfaccin?:....Cundo suele usar su prtesis u rtesis?:Siempre
Ocasionalmente Nunca
Observaciones generales..............
