ANAMNESIS CLÍNICA

1. DATOS DE FILIACION

Nombre : Javier R. S.

Edad : 25 años.

Sexo : Masculino.

Lugar y fecha de nacimiento : Huánuco 22 de noviembre de 1986.

Grado de instrucción : Secundaria completa.

Estado civil : Soltero.

Ocupación : Taxista.

Dirección : Jr. Manco inca nº 426 - Paucarbamba

Examinadores : Jara Jara, José Miguel.

Morales Vara, Diordan A.

Fechas de evaluación :23, 27 y 30 de noviembre del 2011.

2. MOTIVO DE CONSULTA

1. Practicas de la asignatura de psicología clínica II.

2. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

El evaluado empezó a beber licor a los dieciséis años de edad, en una fiesta de quince años. Posteriormente volvió a consumir cerveza en tres ocasiones durante el resto del año, pero siempre que lo hacia, trataba de hacerlo de manera moderada, para evitar que su madre se diera cuenta. Cuando cumplió la mayoría de edad su consumo empezó a incrementarse llegando a incurrir en esta actividad con una frecuencia de tres veces por cada mes.

Actualmente el evaluado dice que constantemente suele consumir licor, incluyendo los días laborales y que incluso en una ocasión se quedó embriagándose por dos días consecutivos; él evaluado reconoce que su situación actual le esta trayendo dificultades en su vida, tanto en lo económico como en las relaciones con los miembros de su familia, e inclusive hace un mes le robaron todo el equipo de sonido de su automóvil.

3. HISTORIA PERSONAL

1. Desarrollo inicial:

La madre y el padre del evaluado tenían 25 y 26 años respectivamente cuando se enteraron que estaban esperando un hijo, el padre mostró una actitud positiva y asumió su responsabilidad como padre.

La gestación tuvo una duración de nueve meses, durante este tiempo no hubo presencia de enfermedades en la madre, salvo resfriados comunes, tampoco existió intentos de aborto; la madre tuvo una dieta balanceada, ya que el esposo trabajaba, y los padres de la misma lo apoyaban, puesto que vivían en la casa de su padre el parto fue natural, sin presencia de ninguna complicación, no hubo demora en el llanto, nació con un peso aproximado de 3. 100 kg.

Javier se alimento de leche materna hasta la edad de once meses, pronunció sus primeras palabras y empezó a caminar a la edad de un año.

2. Educación:

1. En el hogar

El evaluado refirió que creció en una familia autoritaria, en donde el padre era el que ejercía la autoridad y los demás miembros solo se limitaban a obedecer. El padre solía recriminarlo por traer malas calificaciones en la asignatura de matemática diciéndole: “eres un bruto, si esto es muy fácil, yo a tu edad solía sacar buenas calificaciones”.

En la familia de Javier existía inconsistencia en lo que constantemente decía y hacia su padre porque el padre de Javier solía castigarlo cuando se enteraba que le había contestado a su madre; sin embargo el padre a veces solía insultar a la madre e incluso bofetearla.

2. Rendimiento académico:

El evaluado ingresó a la edad de seis años al nivel primario, su adaptación en la misma fue adecuada, el primer día de clases no lloró, al poco tiempo de iniciado las clases ya tenía amigos.

Su rendimiento académico fue promedio en el nivel primario, el curso que menos le agradaba era el de matemática; sin embargo en el segundo grado ocupo el segundo puesto por lo que recibió un diploma. Javier nunca estuvo involucrado en situaciones de indisciplina, evasiones ni tardanzas.

El evaluado integró el equipo de fulbito de su salón los tres últimos años de la primaria, lo cual continuó en el nivel secundario.

En la educación secundaria su rendimiento académico fue por debajo del promedio, sus notas fluctuaban entre 11 y 14 que era la mayor calificación que obtuvo, el curso de matemática siguió representando una gran dificultad para Javier, curso en la que sus notas no subían de doce. No tuvo problemas con los docentes por problemas de indisciplina, pero no ocurrió lo mismo con sus compañeros con los que constantemente solía pelearse fuera del colegio para que los docentes no se enteraran.

Javier termino sus estudios secundarios a la edad de 17 años, posteriormente intento ingresar a la carrera de odontología por dos años consecutivos y al no lograrlo se frustró y dejó de seguir intentando y se fue a trabajar.

1. Vida ocupacional.

El evaluado refiere que a la edad de dieciséis años solía trabajar realizando el servicio de taxi, con el carro que le prestaba su tío, hermano de su padre, asimismo también trabajó como ayudante en la carpintería de un tío, a los diecinueve años se fue a la ciudad de Lima, donde estuvo trabajando por dos años, mientras vivíaen la casa de sus tíos. Después de ese tiempo volvió a Huánuco y se compró un automóvil con lo que labora actualmente realizando el servicio de colectivo.

2. Vida social y recreacional.

El evaluado lleva una vida activa, frecuentemente participa en fiestas y también participa en campeonatos deportivos, aunque confiesa que últimamente suele asistir para encontrarse con sus amigos y terminar embriagándose, bebiendo un promedio de entre dos a tres cajas de cerveza, e incluso llegando a días enteros, llegando a perder la cuenta.

3. Historia médica

El paciente desde su niñez hasta la actualidad no ha presentado problemas de salud de mucha relevancia, solamente enfermedades comunes como gripe, extracción dental.

4. Record policial/judicial

El evaluado no ha presentado problemas de gran importancia con la justicia, salvo en dos ocasiones en las que fue intervenido por la policía cuando

realizaba el servicio de taxi y él no había actualizado el SOAT, y la segunda ocasión en que fue intervenido por agentes policiales fue cuando estuvo involucrado en un accidente de transito.

5. Vida psicosexual

Sus padres siempre se mostraron ajenos ante temas relacionados al sexo, todo lo que aprendió sobre los temas relacionados a la sexualidad, lo aprendió independientemente por propia iniciativa, leyendo libros, y conversando con personas mayores a él, quienes tenían mayor conocimiento en estos temas.

El paciente tuvo su primera enamorada a la edad de 16 años, a quien la conoció en una fiesta de cumpleaños, con ella mantuvo una relación de seis meses, después de la cual él decidió terminar porque había perdido el interés por ella.

Posteriormente tuvo tres relaciones sentimentales más con la que estuvo 10 meses, 8 meses y 2 años respectivamente, esta última separación lo afecto profundamente refiere el paciente, porque según la manifestación del mismo dice que la ama y que tenía planeado casarse con ella y formar una familia; la razón por lo que la relación llegó a fin es debido a que él había comenzado a beber en exceso y eso no era del agrado de su enamorada.

El paciente se inició sexualmente a los dieciocho años con su segunda pareja, y desde ese momento mantuvo una vida sexual activa con todas sus parejas. En el futuro tiene planeado formar una familia, actualmente se encuentra sin ningún compromiso desde hace seis meses, puesto que tiene la esperanza de volver a reconciliarse con su antigua pareja.

3. HISTORIA SOCIOFAMILIAR

1. Estructura familiar:

Su familia, es una familia nuclear conformado por sus padres y dos hermanos menores, su madre se llama Laura tiene 52 años y es ama de casa, su padre se llama Carlos tiene 53 años de edad y el grado de instrucción que alcanzó es el nivel secundario completo. Su padre desde hace 20 años se dedica al comercio, es una persona bastante autoritaria; sus hermanos menores tienen 21 y 17 años respectivamente, el segundo hermano se llama Rubén y el último se llama Michael; el segundo hermano esta estudiando ingeniería civil, actualmente cursa en el segundo año en la Universidad Nacional Hermilio

Valdizán, el tercer hermano esta culminando la educación secundaria y piensa estudiar derecho; ambos hermanos se muestran bastante preocupados por la situación de su hermano, por lo que constantemente le dicen que ya deje de tomar.

2. Dinámica familiar

Su familia en estos últimos años se ha visto un poco distanciada, puesto que el padre constantemente suele atribuirle la culpa a la madre, por la situación actual que esta pasando Javier, el padre alega que la madre fue quien la consintió demasiado y por su culpa es un borracho. Sus hermanos menores suelen estar menos tiempo en casa y es bastante escaso los días en los que llegan a compartir la mesa la familia completa, puesto que muchas veces suelen estar fuera de casa por motivos de trabajo o estudios.

La madre mostró una actitud de sumisión ante la autoridad y el machismo del padre, Javier siempre se llevó mejor con la madre y los hermanos, a diferencia que con el padre quien constantemente solía reclamarle incluso por motivos injustificados, inclusive cuando sus hermanos menores se metían en problemas. La relación con sus hermanos siempre fue óptima, solían ser muy unidos, hasta que crecieron y se empezaron a distanciar.

3. Antecedentes socioeconómicos

El evaluado actualmente reside en la casa de sus padres, dicha vivienda es de material noble, tiene cuatro habitaciones y es de un piso, la vivienda es propia y cuenta con todos los servicios básicos como electricidad, agua y desagüe. El padre se dedica al comercio y por ello percibe una ganancia aproximada de 1200 soles mensuales; el evaluado también aporta para los gastos de la casa, pero últimamente ha dejado de proveer porque constantemente suele gastarse el dinero que gana.