Anamnesis Ocular

ANAMNESIS DEL APARATO OCULARDr. AGUSTÍN R. TÉLLEZ VADO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

SECCION DE SEMIOLOGIADr. AGUSTÍN RAMIRO TÉLLEZ VADO

ANAMNESIS DEL APARATO OCULAR:

OBJETIVOS.1.- Mencionar las estructuras anatómicas que conforman el sistema ocular y su aparato de refracción.2.- Definir y caracterizar del punto de vista ananésico los síntomas más frecuentes relacionados con este sistema.

CONTENIDO:1.- Introducción.2.- Breve reconocimiento anatómico del aparato ocular.3.- Abordaje semiológico de los síntomas más frecuentes relacionados con el aparato ocular.

Dolor Ocular Acuidad visual y sus trastornos (miopía, hipermetropía, presbicia y astigmatismo) Escotomas (fijo y móvil, negros y centellantes) Cromatopsia y sus trastornos Nictalopía. Trastornos de la secreción lagrimal. Visión lejana confusa Visión cercana confusa Visión confusa a toda distancia Visión confusa intermitente Ceguera unilateral Ceguera en ambos ojos Visión doble

ANAMNESIS OCULAR Y EXAMEN FÍSICO. 1


INTRODUCCIÓN:Es importante la revisión detenida y conciente que se debe hacer al abordar este

sistema tan vital para el ser humano, ya que puede ser lesionado de forma parcial o total. Pueden tener las patologías de dicho aparato un origen tanto local como sistémico pudiendo ir respectivamente desde el glaucoma puro hasta la diabetes que como es sabido puede llegar a producir cataratas, así como también traumas, fármacos (cloroquina y quinina que dañas la retina, cortisona que produce cataratas, etc.

ANAMNESIS OCULAR.

DOLOR OCULAR: puede tener un 25% ser causa de cefaleas, a pesar de que muchas veces no hay evidencia de daño orgánico, existe un grupo frecuente de pacientes con patología conocida como astenopia. El dolor ocular y cefalea pueden ser producidos por trastornos del globo ocular o bien ser provocados por situaciones ajena a él. En la astenopía, el paciente se queja de dolor sordo en el globo ocular o detrás de ellos, cansancio en especial con la visión próxima determinada por el esfuerzo del músculo ciliar. En las conjuntivitis, iritis y queratitis también hay síntomas álgidos de tipo neuroalgiformes, insoportables en la frente y en la profundidad del cráneo, son especialmente intensos al producirse la miosis durante la acomodación y la exposición a la luz.Las cefaleas de origen ocular se caracterizan por:

- Localización preferentemente en la región periorbitaria, frontal y profundidad del cráneo.

- Aumenta con el esfuerzo visual prolongado.- Respetan el sueño, son excepciones aquellas producidas por procesos inflamatorios

agudos de la úvea o las producidas por glaucoma.- Generalmente se acompañan de otros síntomas del aparato ocular en especial

trastornos de la visión.

LA ASTENOPIA O VISTA CANSADA: es producida por sobreesfuerzo del músculo ciliar que participa en procesos de acomodación, en la mayoría de los casos su origen es local (trastornos de refracción) o ser por déficit en la motilidad del globo ocular ( EXOFORIA: estrabismo divergente latente o ENDOFORIA: estrabismo convergente latente)Los síntomas asociados a esta patología: fotofobia, parpadeo aumentado (30 a 40/min.), blefaroespasmo, conjuntivitis con arenilla, secreción lagrimal anormal (exceso o defecto) y cefalea con mareos, como causas generales tenemos el exceso de trabajo, factores ambientales: iluminación (exceso o defecto), predominio de colores puros o fuertes, soldadura, cine y TV (oftalmía eléctrica) que se manifiesta por edema palpebral.

Emétrope u ojo normal.



Miopía: El diámetro anteroposterior del ojo esta aumentado, por aumento en la curvatura de la córnea o cristalino, lo cual hace que la imagen se forme antes de la retina no habiendo nitidez de la misma, por ello el paciente acerca los objetos, arruga la frente, los parpados y nariz, puede ser de origen congénito y adquirido (cataratas nucleares y diabetes sin tratamiento.

Hipermetropía: Contrario a la miopía, se produce por acortamiento del diámetro anteroposterior del globo ocular, por tanto la imagen se forma por detrás de la retina, no habiendo nitidez en los objetos vistos de cerca por lo que el paciente tiende a alejarlos.

Presbicia: es otro defecto de refracción, se dificulta la nitidez de objetos cercanos y esta dada por pérdida en la elasticidad del cristalino, impidiendo su acomodación, es propia de ancianos (aunque se puede presentar 40 a 45 años)

Astigmatismo: Esta dado por mala conformación de la córnea ( normalmente su superficie es esférica, de no ser así la convergencia es irregular, percibiendo los objetos alargados en zonas aplanadas y mejor donde conserva su anatomía.

Micropsia: trastorno visual en que los objetos se ven mas pequeños que en la realidad, se debe a espasmo de la acomodación, puede ser dado por trastornos mentales, edema de mácula.Macropsia: los objetos se ven grandes rara y se asocia a lesiones de retina.Metamorfopsia: los objetos se perciben deformados, el paciente ve un cuadro asimétrico y los círculos ovalados, generalmente es producto de edemas o hemorragias maculares, coroiditis, desprendimiento de retina, astigmatismo.

Amaurosis: pérdida parcial o total de la visión, uni o bilateral, muchas veces en ausencia de signos oftalmológicos objetivos o de otro tipo. Puede ser bilateral en uremia, meningitis, histerismo, unilateral en trastornos de refracción. Puede ser de instalación súbita unilateral recidivante a veces su origen es idiomático pero también de pronóstico benigno, rara vez dura más de 5 minutos, causas: trombosis carótida interna ipsilateral con afección motora contralateral, disminuye tensión del ojo afectado. En jóvenes es equivalente de migraña (historia familiar), cardiopatías embólicas (estenosis mitral), a veces es fugaz y de origen indeterminando. Otras veces puede ser súbita o de instalación paulatina unilateral, si es súbita no hay dolor ni otro síntoma (oclusión arteria central retina) en pacientes añosos, es nocturna y despierta ciego el paciente. La presentación gradual se debe a : oclusión vena central a veces se manifiesta por visión teñida de rojo (si invade el humor vítreo), glaucoma agudo (ve círculos alrededor de luces con dolor intenso, opacidad de córnea, midriasis, enrojecimiento y aumento de presión ocular, iritis aguda (dolor, miosis y enrojecimiento), neuritis óptica (dolor a movilidad, pérdida es rápida disminuye el reflejo pupilar y pailedema).

Escotomas: son mancas negras o puntos ciegos, en el centro o periferia del campo visual, pueden ser repentinos como los de origen vascular o inflamatorio agudo y los insidiosos como tumores, quistes o abscesos. Pueden clasificarse tamben en positivos si son percibidos por paciente, son fijos o móvil (los ve pasar ante sus ojos), pueden darse por cuerpos extraños en vítreo (restos embrionarios), hemorragias, altera retina, son negativos



si no los percibe el paciente, son absolutos si en el área afecta se abole totalmente percepción de luz y relativos en que hay visión disminuida (a través e un velo). Otros lo clasifican en: periféricos se da reducción concéntrica del campo visual, conserva la central (a través de tubo= en túnel), paciente tropiezan con los objetos.Centrales: no perciben detalles finos, da en hemorragias en retina, neuritis o atrofia óptica y ambliopía tóxica (tabaco-alcohol).

Escotomas centellantes o fosfenos: es el aura de la migraña clásica.

Moscas volantes: son glóbulos rojos en el curso de capilares maculares, en este caso ocurren o aparecen en especial al ver un objeto brillante o muy luminoso. También pueden ocurrir de haber puntos ciegos de la retina por enfermedad de ella o de las vías ópticas.

Cromatropsia: capacidad de diferenciar colores (sobre todo básicos), puede ser congénito su efecto (daltonismo) y adquirido. Ceguera cromática: afecta sobre todo visión de colores primarios y opuestos (rojo y verde, amarillo y azul),

Acromatopsia: ceguera total para colores, se limita a tonos de claridad y oscuridad, esto en 25% de pacientes intoxicados por digital

Nictalopía: dificultad para ver con luz crepuscular y oscuridad, se debe a defectos en estructuras refringentes del ojo (déficit vitamina A y trastornos en retina), se observa en alteraciones de los medios refringentes del ojo y en la retinitis pigmentosa, pero sobre todo, es más frecuente en niños desnutridos de los países sub desarrollados con avitaminosis A.

Anomalía de secreción lagrimal: En las conjuntivitis, la secreción lacrimal se acompaña de exudados que pueden ser: ser4oos, mucosos, fibrinosos, purulentos etc. Este exudado se aglutina en el borde libre del párpado, ángulos de las aberturas palpebrales y se consolida por desecación en la base de las pestañas llegando a unirlas durante la noche e impedir su apertura por las mañanas. La cantidad de lágrimas está disminuida en la querato conjuntivitis seca o síndrome de Sjogren, diabetes, deshidratación e hipovitaminosis A.

La secreción lacrimal aumenta por reflejos como la tos, vómitos, bostezos, risa, dolor físico intenso y dolor síquico, en estos casos el aumento es transitorio. El Aumento de la producción por tiempo más prolongado y acompañado de lagrimeo ocurre en las queratitis (exceptuando la querato conjuntivitis seca), conjuntivitis, presencia de cuerpos extraños e inflamaciones del globo ocular.

El aumento de las lágrimas en los ojos, no por amuleto de su producción, sino por retención prolongada ocurre en anomalía de las vías lacrimales, estenosis de ellas, ectropión paralítico etc.

-Visión lejana confusa: generalmente es causada por miopía la cual suele estar presente desde la niñez aunque el niño no refiere el síntoma. Los adultos relacionado con el niño sospechan el síntoma y lo consulta a causa de la gesticulación que provoca (fruncimiento de párpados y nariz). Si aparece en la vida adulta hay que sospechar de diabetes no diagnosticada y / o no controlada o de cataratas nucleares.



- Visión cercana confusa: se encuentra en los hipermétropes, en ese caso se presenta desde la niñez como ocurre con el síntoma anterior en caso de miopía, por estar ambos síntomas relacionado con el tamaño del globo ocular y estar determinado genéticamente. Si el síntoma aparece en la vida adulta, especialmente en mayores de 35 años, hay que sospechar de presbicia.

- Visión confusa a toda distancia: indica la presencias de cataratas, glaucoma, lesiones corneales, etc. Por tanto requiere un examen minucioso del aparato ocular.

- Visión confusa intermitente: puede sugerir diabetes, según los niveles de glicemia, el cristalino puede estar deshidratado o edematoso, éstas modificaciones ocurren de manera más lenta que la de los cambios de niveles de azúcar en sangre pero pueden ser tan intensas que ocasiones diferencias de hasta 3 dioptrías.

- Ceguera unilateral: puede ser de aparición súbita, paulatina o recidivante según la causa que la origine. Entre las causas más frecuentes están los trastornos vasculares sean arteriales o venosos por ejemplo: trombosis de la carótida interna o del tronco; oclusión de la arteria retiniana central y oclusión de la vena retiniana central. Otras causas pueden ser glaucoma agudo, iritis aguda y neuritis óptica.

- Ceguera en ambos ojos: su aparición puede ser rápida o lenta según sea producida por procesos sépticos bilaterales, lesiones neurológicas del quiasma óptico o de los nervios ópticos; también puede ocurrir a consecuencia de trastornos hemodinámicas secundarios a hemorragias o infartos al miocardio.

- Fotofobia: o molestias ante la luz, es síntoma de enfermedad del polo anterior del ojo, es decir ocurre en las conjuntivitis, queratitis y uveítis, en esos casos se acompañan de los cambios correspondientes en el examen del globo ocular. Si ocurre desde la niñez en pacientes albinos, hay que sospechar de albinismo ocular o glaucoma congénito.

- Visión doble: Aparece como manifestación de paresias o parálisis de algunos de los músculos extraoculares por enfermedades neurológicas o bien como manifestación de enfermedades de la córnea, cristalino o vítreo.

Dolor ocular

Nombres alternativos Oftalmalgia; Ojos: dolor; Dolor en los ojos

Definición



El dolor ocular (no ocasionado por lesiones) se puede describir como una sensación urente, pulsátil, dolorosa o lacerante ubicada en o alrededor del ojo. También puede producir la sensación de tener un cuerpo extraño en el ojo.

Consideraciones generales

Una sensación de cansancio o de cierta molestia en los ojos después de un largo período de trabajo (cansancio ocular) son generalmente problemas menores y, en realidad, no se catalogan como dolores oculares. Esta situación puede ser ocasionada por una prescripción inapropiada de anteojos o por un desequilibrio muscular.

Si bien el dolor ocular no es una dolencia común, puede ser un síntoma significativo que debe ser evaluado y tratado si el dolor no mejora. Es importante tratar de describir el dolor de la manera más completa posible.

Causas comunes

Existe una gran variedad de trastornos que causan el dolor en o alrededor de los ojos. En general, se debe buscar asistencia médica si el dolor es persistente, intenso o está asociado con disminución en la visión. Cualquier dolor intenso o asociado con pérdida de la visión se debe considerar una emergencia médica y se debe consultar con un médico inmediatamente.

Algunos de los problemas que pueden provocar dolor ocular son:

Problemas intrínsecos del ojo (una infección, irritación o lesión como, por ejemplo, una abrasión corneana)

Cefalea migrañosa (dolor importante detrás del ojo) Problemas sinusales (dolor encima o debajo del ojo) Complicaciones por el uso de lentes de contacto Cirugía ocular Orzuelo que puede producir dolor ocular en aumento a medida que crece Conjuntivitis (conjuntivitis aguda) o cualquier inflamación de los párpados superior

e inferior Dolor en ambos ojos, en especial al exponerse a la luz brillante (fotofobia)

(frecuente en muchas enfermedades virales como la gripe, desaparece a medida que mejora la infección)

Glaucoma (el glaucoma de ángulo estrecho, una variedad menos común, puede ser muy doloroso)

Quemaduras

Algunos de los exámenes diagnósticos que se pueden realizar son:

Un examen con lámpara de hendidura


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001017.htm








Si se sospecha glaucoma, se evalúa la presión ocular

Anomalías de la visión

Nombres alternativos

Deterioro de la visión; Visión deteriorada; Visión borrosa

Definición

Existen muchos tipos de problemas y perturbaciones visuales entre las cuales se pueden mencionar: visión borrosa, halos, puntos ciegos, flotadores y otros síntomas. La visión borrosa es la pérdida de la agudeza visual y la incapacidad para visualizar pequeños detalles. Los puntos ciegos (escotomas) son "agujeros" oscuros en el campo visual en los cuales no se puede ver nada. Para más información acerca de la forma más severa de pérdida de la visión, ver el artículo sobre ceguera.


Es un profesional médico quien siempre debe evaluar los cambios en la visión, los puntos ciegos, los halos alrededor de las luces, la falta de nitidez o el oscurecimiento en la visión. Estos cambios pueden representar una enfermedad ocular, envejecimiento, lesión ocular o una condición, como la diabetes, que afecte muchos órganos en el cuerpo.

Cualquiera sea su causa, los cambios en la visión nunca deben ignorarse, ya que pueden empeorar e impactar de manera considerable la calidad de vida de la persona. Se recomienda siempre buscar ayuda profesional y mientras se determina a qué tipo de profesional acudir, las siguientes descripciones pueden ayudar:

El oculista distribuye lentes, pero no diagnostica problemas oculares. El optómetra es un profesional que realiza exámenes oculares y también puede

diagnosticar problemas de los ojos. Este tipo de profesional prescribe anteojos y lentes de contacto y, en algunos estados, prescriben medicamentos en forma de gotas ópticas para tratar enfermedades.

El oftalmólogo es un médico que se especializa en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que afectan los ojos. También pueden ofrecer servicios de atención visual rutinarios, como prescripción de anteojos y lentes de contacto.

Algunas veces, los problemas oculares son parte de una condición médica general, caso en el cual el médico de cabecera también debe estar involucrado.

Causas comunes

Los cambios y problemas visuales pueden ser causados por muchas condiciones diferentes:





Presbiopía : que significa dificultad para enfocar objetos que están cerca y es común en los ancianos.

Cataratas : una opacidad sobre el cristalino del ojo que conduce a tener una visión pobre en la noche, ver halos alrededor de las luces y sensibilidad al resplandor. La visión en el día también se ve finalmente afectada. Las cataratas son comunes en los ancianos.

Glaucoma : aumento de la presión en el ojo, ocasionando visión pobre en la noche, puntos ciegos y pérdida de la visión en cualquiera de los lados. Esta condición es una causa importante de ceguera y puede presentarse gradual o súbitamente, siendo una emergencia médica en este último caso.

Retinopatía diabética : esta complicación de diabetes puede llevar a sangrado dentro de la retina y es otra causa común de ceguera.

Degeneración macular : pérdida de la visión central, visión borrosa (especialmente al leer), visión distorsionada (como ver líneas en forma de ondas) y los colores aparecen desvanecidos. Ésta es la mayor causa de ceguera en personas de más de 60 años.

Infección, inflamación o lesión ocular. Flotadores : pequeñas partículas que flotan a través del ojo que, aunque a menudo

son breves e inofensivas, pueden ser un signo de desprendimiento de la retina. Desprendimiento de la retina cuyos síntomas incluyen: flotadores, destellos de luz a

través del campo visual o una sensación de una sombra o cortina que cuelga en un lado del campo visual.

Neuritis óptica : inflamación del nervio óptico debido a una infección o esclerosis múltiple. Se puede sentir dolor al mover el ojo o tocarlo a través del párpado.

Accidente cerebrovascular Tumor cerebral Sangrado dentro del ojo Arteritis temporal : inflamación de una arteria en el cerebro que suministra sangre al

nervio óptico. Dolores de cabeza tipo migraña : puntos de luz, halos o patrones en zig-zag son

síntomas comunes antes de comenzar el dolor de cabeza. Una migraña oftálmica se presenta cuando hay únicamente cambios visuales sin dolor de cabeza.

Otras causas potenciales de cambios en la visión incluyen: fatiga, exposición exagerada al aire libre (visión borrosa reversible o temporal) y muchos medicamentos que pueden afectar la visión como: anticolinérgicos, antihistamínicos, derivados digitálicos (temporal), algunas pastillas para la presión sanguínea alta (guanetidina, reserpina y diuréticos tiazídicos), indometacina, fenotiacinas (como compazina para náuseas, torazina y estelazina para la esquizofrenia), medicamentos para la malaria, etambutol (para la tuberculosis) y muchos otros.

Algunos de los exámenes diagnósticos que se pueden realizar son:

Examen con lámpara de hendidura Examen de refracción Tonometría




















Los tratamientos dependen de la causa. La cirugía se recomienda para algunas condiciones como cataratas y los diabéticos deben controlar sus niveles de azúcar en la sangre.

Prevención

Los chequeos regulares de los ojos por parte de un oftalmólogo o un optómetra son importantes y deben hacerse una vez al año para personas mayores de 65 años. El médico recomendará exámenes más frecuentes y más tempranos si la persona tiene diabetes o ya está mostrando los primeros signos de problemas oculares por la diabetes, la presión sanguínea alta u otras causas.

En algunas visitas al médico, se realizarán mediciones de la presión ocular para evaluar la posibilidad de glaucoma y periódicamente se llevará a cabo una dilatación de los ojos con el fin de examinar la retina para buscar cualquier signo de problemas a causa del envejecimiento, la presión sanguínea alta o la diabetes.

A continuación, se mencionan algunas otras medidas importantes que se deben tomar para prevenir problemas en el ojo y en la visión:

Usar gafas de sol para proteger los ojos. No fumar. Limitar la cantidad de alcohol que se consume. Mantener la presión sanguínea y el colesterol bajo control. Mantener los niveles de azúcar muy bien controlados si se es diabético. Consumir alimentos ricos en antioxidantes, como los vegetales de hoja verde.

Campo visual y sus alteraciones El aumento de la presión intraocular (PIO) que se produce en el glaucoma lesiona la cabeza del nervio óptico e interfiere sobre las fibras nerviosas de la retina. Esto produce una pérdida progresiva del campo visual que si no se trata conduce a la ceguera. Al existir una correlación entre la deformidad papilar y los campos visuales, a medida que progresa el glaucoma se produce una mayor excavación papilar y una pérdida mayor del campo visual (por ejemplo, si hay una mayor afectación en el área superior de la papila habrá pérdida del campo visual inferior, y si se produce en el área inferior, habrá pérdida del campo superior)

CAMPO VISUAL

Es la porción del espacio que nos rodea y que podemos percibir mientras nuestra vista está fijada en un punto. Con ello valoramos la función del nervio óptico y retina. El campo visual (CV) es tridimensional. Se delimita tomando como referencia central la fóvea (área de mayor agudeza visual) y se extiende: 60º en dirección nasal 90º " temporal 50º " superior 70º " inferior Además, la agudeza visual aumenta en la parte de más altura, que





corresponde a la fovea, y se hace menos aguda hacia la periferia ya que la altura disminuye. Debido a que el campo visual se extiende 60º en dirección nasal y 90º en dirección temporal, la pendiente nasal es mayor que la temporal.El CV se explora mediante la perimetría. Un escotoma es una pérdida de visión en un área del CV. Se observan dos tipos: -escotoma absoluto: hay pérdida total de la visión en un área del CV. -escotoma relativo: hay una pérdida parcial, de modo que permite la visión de algunos objetivos pero de otros no. Es frecuente que un escotoma absoluto se rodee de un escotoma relativo.

PERIMETRÍA

Permite detectar todo cambio que se produzca en el CV incluso en el glaucoma precoz, cuando todavía es asintomático. Determina cuantitativamente la forma, tamaño y densidad de los defectos del glaucoma. Se utilizan varios tipos de perimetrías: -Perimetría estática. Se proyecta un estímulo en una posición fija que varía de intensidad durante un tiempo determinado. -Perimetría cinética. Se proyecta un estímulo de intensidad conocida desde un punto a otro establecido Ambas perimetrías se pueden realizar de forma manual con el perímetro de Goldmann (tiene la ventaja de que siempre que se explore el paciente son constantes las condiciones de la prueba y la intensidad del estímulo), o de forma automatizada, como el Octopus, con el que es posible estimular cualquier punto del CV. Las técnicas de perimetría se utilizan sobre todo concretamente en los 30º centrales del CV, dónde se producen los cambios característicos del glaucoma precoz, antes de dar sintomatología. También se puede examinar el área periférica, pero no es necesario. Para detectar escotomas, especialmente en fase temprana, es muy efectiva la perimetría estática, ya que localiza escotomas pequeños. Se prefiere la automatizada a la manual porque tiene una mayor especificidad y sensibilidad, y se detectan en una fase temprana las alteraciones del CV. La perimetría manual se puede utilizar, pero la examinación se debería concentrar en el área de los 30º centrales.

Las condiciones en las que se aplica la perimetría automatizada deben ser siempre constantes. Hay una serie de pruebas que son más rápidas de realizar. El resto de pruebas, de mayor tiempo de duración, someten el ojo glaucomatoso a fatiga visual, la cual se manifiesta como una disminución de la sensibilidad que se aprecia durante la prueba. Si se examina con una prueba rápida al ojo aún no tendrá signos de fatiga visual, y el resultado de la prueba será diferente de las otras. Por tanto, se deben realizar siempre pruebas que tengan aproximadamente la misma duración para obtener unos resultados fiables de comparar. Cuando hay duda si los hallazgos demuestran una irregularidad o no del CV se debe esperar un tiempo y luego volver a examinar para confirmar resultados. Así, cuando los hallazgos no parecen del mismo tipo que los del glaucoma, se debe hacer diagnóstico diferencial con otras patologías que también sean responsables de alteraciones del CV. Como norma general, en un paciente con alteraciones del CV se deben realizar perimetrías 2 veces al año. En los sospechosos o con riesgo de desarrollar glaucoma es suficiente 1 examinación anual. El glaucoma progresa en la mayoría de casos de forma lenta. No obstante, tras la instauración del tratamiento con mióticos puede ocurrir un repentino deterioro. También es frecuente que se produzcan cataratas, éstas afectarían de manera similar al CV, progresando su deterioro. Cuando esto sucede, es difícil precisar si el responsable del aumento del deterioro es la catarata o el propio glaucoma. Se debe hacer un



seguimiento de los resultados que ofrece el tratamiento con la perimetría, comparándola con otras realizadas anteriormente y decidir si se debe continuar o cambiar el tratamiento.

ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL EN:

1- GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO O GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE (GPAA)

El GPAA se caracteriza por una pérdida del campo visual. Se produce un aumento de la PIO debido a una resistencia del sistema de drenaje del humor acuoso y en consecuencia se afectan las fibras nerviosas retinianas las cuales siguen una distribución precisa. Es asintomático hasta que las alteraciones visuales son significativas. Por tanto, su hallazgo en fase asintomática suele ser casual, en una exploración de rutina. En el glaucoma precoz se observa una alteración de la papila óptica. Su excavación está aumentada y la relación excavación/disco es menor de 3/6 (se divide el disco en 6 partes y se cuenta cuántos segmentos ocupa la excavación). Esta alteración está en relación con la afectación del CV. En esta fase precoz se debe utilizar la perimetría estática y explorar detalladamente los 30º centrales del CV dónde es más probable encontrar escotomas. A medida que progresa el glaucoma, los escotomas se vuelven más profundos y crecen, aumentando así el defecto. En fases más avanzadas se puede utilizar la perimetría cinética. Los primeros cambios que se producen antes de observarse claramente las alteraciones del CV son una reducción de la sensibilidad en zonas que coinciden aproximadamente con las que son características del glaucoma. Aparecen varios escotomas suspendidos (escotomas de Seidel) entre 10º y 20º en un área a partir de la mancha ciega (papila) como si fueran una extensión de ésta. Pueden ser superiores o inferiores. También pueden observarse escotomas paracentrales en cualquier parte del campo central, pero son más frecuentes los escotomas paracentrales nasales en el hemicampo superior. Los escotomas siguen la distribución de las fibras nerviosas y con el tiempo tienden a unirse desde la mancha ciega alrededor de la mácula, hasta los 5º nasales. Este defecto se denomina escotoma de Bjerrum. El defecto sigue extendiéndose desde la mancha ciega por el hemicampo inferior y se forma un escotoma anular o doble arqueado. Debido a la disposición de las fibras nerviosas se forma un escalón nasal de Rönne (también se puede formar una cuña temporal). Se debe tener en cuenta que todas las alteraciones observadas en la perimetría se corresponden con la afectación contraria que percibe el paciente (por ejemplo, el escotoma paracentral nasal se percibe como una pérdida de visión en el área nasal, y en la perimetría se localiza en el área temporal).

Hay una pérdida progresiva del CV hacia la periferia y también centralmente, conservándose el escalón nasal. A partir de esta fase el paciente nota una pérdida de CV. En fases avanzadas quedan tan sólo una isla de visión central y una isla temporal inferior. Finalmente, solo queda un islote temporal, llegando en una fase extrema a la amaurosis.

2- GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO (GPAC)

Se distinguen varias fases en el GPAC que originan diferentes alteraciones del CV. Las alteraciones dependen del valor de la PIO y de el tiempo de evolución.



-GPAC intermitente o subagudo. Se produce una alteración de la visión transitoria, sólo durante el ataque, y asociado al edema corneal se origina la visión de halos alrededor de luces. Entre los ataques no hay trastornos de la visión.

-GPAC agudo. En la fase congestiva tiene lugar un cierre brusco del ángulo que causa una alteración progresiva de la visión. Hay contacto iridocorneal, edema corneal, vesículas epiteliales, congestión de los vasos del iris y pupila semidilatada y arrefléxica. En la fase postcongestiva, si hay reducción de la secreción del humor acuoso seguida de recuperación de la función del epitelio secretor, puede quedar una elevación de la PIO crónica. Esto causa alteraciones del CV semejantes al GPAA.

- GPAC crónico. Se presentan las mismas alteraciones que en el GPAA.

- GPAC absoluto. Es la fase final del GPAC congestivo agudo, con un ojo totalmente ciego.

DALTONISMO

ÍNDICE

¿CÓMO PERCIBIMOS LOS COLORES?

¿CÓMO SE ADQUIERE?

TIPOS DE DALTONISMO

COMO SABER SI UNA PERSONA SUFRE DALTONISMO

¿QUIERES SABER SI ERES DALTÓNICO?

¿ES GRAVE?



¿QUIÉN PUEDE ADQUIRIR EL DALTONISMO?

Introducción

¿A usted le da trabajo combinarse la ropa? Pues sepa que para las personas daltónicas es casi imposible hacerlo. Pero esto es más serio: en 1.996, en Nueve Jersey, un maquinista de tren confundió el color rojo de una luz y provocó un accidente en el que él y dos compañeros perdieron la vida, además de 151 heridos. El maquinista era daltónico, una condición que hace que la persona vea la vida de otro color...

Para la mayoría de la gente ver y disfrutar el verdor de la naturaleza o el color rojo de una rosa parecería algo muy normal. Sin embargo, para el 8% de la población mundial este espectáculo natural no es posible porque perciben de forma distinta algunos colores. Es precisamente a este grupo a quienes se les conoce como daltónicos.

¿Qué es el daltonismo?

El daltonismo no es una enfermedad, es una condición con la que se nace y en la que a pesar de poder distinguir colores se presenta una gran dificultad para diferenciarlos.

El daltonismo o acromatopsia, es una forma de dicromatopsia. Es un trastorno de la visión que conlleva una dificultad para percibir colores. Se denomina así por el físico y químico británico John Dalton, que la padeció y estudió.

La mayoría de los tipos de problemas de la visión de color están presentes en el nacimiento y generalmente afectan a los dos ojos. Es curioso encontrar que una gran mayoría de los daltónicos son personas de iris claros.

¿Cómo percibimos los colores?

Los objetos reflejan la luz de forma distinta dependiendo de sus características físicas, como su forma o composición, y nosotros captamos esos “rebotes” con diferentes longitudes de onda, por medio de la estimulación que producen en la retina, una neuromembrana que cubre el ojo internamente. Esta membrana contiene unos fotorreceptores que son los que, al responder a la luminosidad y a las variaciones de la longitud de onda, discriminan los colores que el cerebro interpretará como tales.

¿Cómo se adquiere?

A pesar de que la mayoría de dicromatopsias son de origen congénito, también pueden adquirirse por una enfermedad ocular o sistémica, o incluso por un traumatismo o medicamento. La cromatopsia, por ejemplo, consiste en percibir los objetos con un color que en realidad no existe, es decir, que se ven coloreados objetos que la población normal percibe como blancos. Verlos coloreados de rojo (eritropsia) puede ocurrir tras ser operado de cataratas, por sufrir una hemorragia dentro del globo ocular o por afecciones retinianas. También por intoxicaciones sistémicas, como las producidas por setas, monóxido de carbono o hasta por una exposición prolongada al sol. Percibir en azul (cianopsia) se ha descrito en intoxicaciones por alcohol, anticonceptivos orales o anfetaminas.

Tipos de daltonismos



De los daltónicos, unos pueden confundir el rojo con el verde o el azul con el amarillo, y otros, los menos, los cuatro colores entre sí; probablemente ven la naturaleza que nos rodea como si estuviera filmada en blanco y negro. Por lo demás, su visión es buena y son útiles para cualquier actividad que no exija buena visión de los colores.

Se ha observado que, además del daltonismo para el verde y el rojo, existe también una ceguera bastante rara para el azul y amarillo. Según la teoría de Youg-Helmontz, los conos (un tipo de fotorreceptores localizados en la retina central que funcionan en condiciones de alta luminosidad) se subdividen en tres tipos, en atención a los tres pigmentos sensibles a las longitudes de onda que se corresponden con el color rojo (protoconos), los sensibles al verde (deutaconos) y los sensibles a los azules y amarillos (tritaconos). Visto esto, cualquier anomalía en el funcionamiento de los fotorreceptores o la falta de alguno de los pigmentos producirá una percepción anómala de los colores.

Dicromáticos: estas personas tienen dos tipos de conos en vez de tres. El padecimiento se clasifica en: protanopes, individuos insensibles al rojo intenso, que representa uno de cada cien hombres; deuteranopes, confunden las sombras de rojo, verde, amarillo y afecta a cinco de cada cien hombres; y los tritanopes, que son ciegos al color azul y confunden las sombras de verde y azul, así como las de naranja y rosa; tricomáticos anómalos: es el grupo más abundante de daltónicos, tienen tres tipos de conos, pero perciben los tonos de los colores alterados. Suelen tener defectos similares a los daltónicos dicromáticos, pero menos notables.

La forma más rara de daltonismo es la llamada enfermedad de conos monocromáticos. Quienes la padecen ven el mundo en tonos de blanco y negro.

El tricromatismo anómalo es una forma de visión anómala del color, en que aunque se necesitan tres primarios (rojo, verde y azul) para iguala cualquier tono de color, su proporción es muy diferente a la empleada por un sujeto con visión normal del color. Hay tres clases de tricromatismo anómalo:

Deuteranomalía: se caracteriza por la gran cantidad de verde que se necesita mezclar al rojo para lograr un amarillo.

Protanomalía: se necesita una cantidad anormalmente grande de rojo para que al mezclarlo con verde nos dé amarillo.

Tritanomalía: es el que es necesario añadir a un color verde una enorme cantidad de azul para igualar la mezcla a un estímulo verde azulado dado.

El dicromatismo es la visión de color anómala, en que cualquier color puede igualarse a la mezcla de dos primarios. El espectro se ve como dos colores separados por una cinta acromática. Hay tres clases de dicromatismo:

Deuteranopía: dicromatismo con una luminosidad relativa espectral muy parecida a la de la visión normal, pero en el que se confunden el rojo y el verde. Solo se ven dos colores primarios. Las largas longitudes de onda (verde, amarillo, naranja, rojo) las ve amarillas y las cortas longitudes (azul y violeta) las ve azules. Estas tonalidades se van debilitando desde los extremos al centro hasta llegar a un punto neutro sin color.

Protanopía: una clase de dicromatismo en que los únicos tonos que se distinguen son el azulado y el amarillento.

Tritanopía: un tipo raro de dicromatismo en que se confunden el amarillo y el azul. El tritánope solo ve dos



colores, rojo en el lado de las grandes longitudes de onda y verdes o azul verdoso al otro lado de su punto neutro.

El perfecto funcionamiento de los pigmentos fotosensibles de los tres tipos de conos se llama tricomasia y supone la correcta percepción cromática.

Cómo saber si una persona sufre daltonismo

Detectarla cuando es congénita no es fácil, ya que la persona ignora que su percepción es diferente a la de las demás. Una vez se sabe que el afectado percibe de forma diferente, existen varias pruebas para determinar cual es exactamente el tipo de daltonismo que padece: el anomaloscopio de Nagel, un aparato que permite al paciente mezclar colores, o los más comunes tests de Ishihara, unas láminas con círculos hechos a base de puntos y números también dibujados con puntos pero de color distinto al del fondo.

Existen también varios tests para detectarlo, por ejemplo, el test de Farnsworth, las cartas seudocromáticas, el anomaloscopio, etc. Pero el más utilizado es el anteriormente citado, el test de Ishihara. Otro método es la colocación de cápsulas en el orden natural de los colores, lo cual permite determinar la deficiencia. O, un juego de colores hecho por instrumentos especiales adaptados para determinar este problema.

A continuación se presentan los carteles de Ishihara.

¿Quieres saber si eres daltónico?

¿Es grave?

El daltonismo no presenta ninguna gravedad, pero quienes están afectados por él no pueden ejercer determinadas profesiones en las que se utilizan señales rojas y verdes, como por ejemplo, ferrocarriles y navegación.

Para algunos profesionales y en ciertas situaciones puede ser peligroso por poder dar origen a accidentes por la falta de percepción de ciertas señales luminosas, como la de los semáforos.

Existen trabajos en los cuales es necesario tener una buena visión del color. Por ejemplo en el caso de:



Transporte:

En la Armada, Fuerza Aérea, Naval: pilotos, ingenieros.

Aviación civil: pilotos, mecánicos e ingenieros.

Control de tráfico aéreo.

Marina mercante: marineros y oficiales.

Ferrocarriles: mecánicos y conductores de tren.

Transporte público: conductores de colectivos.

Protección pública:

Policía (ciertos grados)

Inspector aduanero.

Bomberos.

Otros trabajos:

Electricistas y técnicos electricistas.

En laboratorios: técnicos y droguistas.

Textiles e industria gráfica.

Fotógrafos y pintores.

Trabajos donde seleccionan frutas, vegetales y carnes.

En otras ocupaciones como trabajos de geología, cartografía y química.

¿Quién puede adquirir el daltonismo?

La mayor parte de las veces que se adquiere es hereditario. Los estudios genéticos han demostrado que en este caso su transmisión está determinada por genes recesivos situados en el cromosoma sexual X. Ya que el hombre solo tiene uno de esos cromosomas, bastará que ese tenga la deficiencia para sufrirla; sin embargo, la mujer, con dos cromosomas X, solo la padecerá si los dos transmiten la dicromatopsia, para que la mujer sea daltónica necesita que su padre sea daltónico y su madre sea portadora o bien daltónica. Si una mujer recibe un cromosoma X con el rasgo de daltonismo, será portadora de la enfermedad, pero no la presentará porque su otro cromosoma compensa el defecto. Las mujeres



portadoras tienen un 50% de probabilidades de pasar el cromosoma que contiene el gen mutante a cada uno de sus hijos, por lo tanto, cada hija de una mujer portadora tiene 50% de probabilidades de ser portadora y cada hijo tiene un 50% de probabilidades de sufrir la enfermedad. Por esta razón esta anomalía es mucho más frecuente en el sexo masculino(entre un 2 y un 8% de la población) que en el femenino.

¿Se puede curar?

Por desgracia, el daltonismo es un padecimiento que no tiene cura. Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse de tratamientos con lentes que incrementan el contraste entre los colores. Para los adultos corrige, pero no cura.

Los llamados lentes ColorMax se diseñaron para incrementar la discriminación de colores que parecen iguales, son funcionales para personas con deficiencias en distinguir los colores rojo y verde, aunque no producen efecto en los otros tipos de deficiencias.

El grupo Orión de la universidad de Extremadura ha desarrollado un software que permite el autodiagnóstico del daltonismo. Además, el sistema determina el número de bastoncillos dañados en el ojo dando así un diagnóstico cuantitativo del daño.

NICTALOPIA: Ceguera nocturna

Definición

Es la visión escasa en la noche o en ambientes con luz tenue.

Nombres alternativos

Nictalopía; Nictanopía; Ceguera que se presenta en las horas de la noche


La ceguera nocturna puede causar problemas para conducir un vehículo al final de la tarde o en la noche. Se debe consultar al médico o al oftalmólogo. Es importante hacerse un examen ocular completo para determinar la causa que puede ser tratable.

Causas comunes



Cataratas (por lo general en ancianos) Retinitis pigmentosa (puede ser el primer signo de la enfermedad en una persona

joven) Mala adaptación a la oscuridad (no originada por una enfermedad), con frecuencia

acompañada de miopía (visión corta) Deficiencia de vitamina A Ciertas drogas Defecto congénito

El médico elabora la historia clínica y realiza un examen físico.

Las preguntas de la historia médica para documentar la ceguera nocturna en detalle pueden ser:

Patrón de tiempo o ¿Cuándo comenzó? o ¿Ocurrió repentina o gradualmente? o ¿Es la ceguera nocturna constante u ocasional?

Calidad o ¿Qué tan grave es la ceguera nocturna? o ¿Se altera la visión en habitaciones con luz tenue?

Factores agravantes o ¿También se presentan problemas de miopía (visión corta)? o ¿Siente temor a la oscuridad? o ¿Sufre de estrés o ansiedad inusuales?

Factores atenuantes o ¿Necesita lentes correctivos? o ¿El uso de lentes correctivos mejora la visión nocturna?

Otras o ¿Qué otros síntomas están presentes? o ¿Ha notado cambios en la visión diurna? o ¿Tiene sensibilidad a la luz (fotofobia)? o ¿Tiene dificultad para ver los colores? o ¿Sufre de cataratas?

Información adicional importante o ¿Qué medicamentos está utilizando? o ¿Consume "drogas alucinógenas"? o ¿Ha sufrido recientemente lesiones en la cabeza o en los ojos? o ¿Tiene antecedentes familiares de diabetes? o ¿Tiene algún defecto de nacimiento? o ¿Mantiene una dieta saludable?


http://www.healthbasis.com/Spanish%20Health%20Illustrated%20Encyclopedia/5/001214.htm







El examen físico puede incluir un examen de los ojos; también es posible realizar un examen con lámpara de hendidura como prueba diagnóstica.

Se debe discutir la extracción de cataratas como opción, cuando sea apropiado.

Astenopía

Ver es una actividad del organismo que precisa de la conjunción de múltiples factores entre los que destaca una adecuada agudeza visual. Sin embargo, si en la interrelación de todas las funciones involucradas en el acto de ver, una o varias fallan, la agudeza visual podrá ser normal pero la visión no será confortable. Estos síntomas se conocen con el nombre de Astenopía.

Las condiciones de vida del hombre moderno han modificado sustancialmente los requerimientos visuales del individuo en un lapso tan breve que el sistema visual no ha podido evolucionar al ritmo que se han modificado las demandas. El hombre actual ha reducido paulatinamente su entorno visual. Si analizamos nuestra vida diaria veremos que en la mayoría de las actividades nuestras necesidades visuales se reducen a un entorno de sólo unos cuantos metros. Las horas pasadas en el interior de una casa, de una oficina o de una fábrica, los reducidos sitios de esparcimiento son sólo algunos ejemplos que nos señalan que, para la mayoría de los humanos, la visión se desenvuelve fundamentalmente en un espacio de unos cuantos metros. Si a ello agregamos el uso cada vez más frecuente de iluminación artificial, el incremento en las actividades que implican una visión fina (como son la lectura, la escritura, y en los últimos tiempos el empleo generalizado de las pantallas VGA), la tensión propia de la vida moderna y la contaminación ambiental creciente, entre muchos otros factores, no es extraño que, aun con una agudeza visual óptima, sean numerosos los individuos cuya visión no sea lo confortable que debiera.

Las manifestaciones de la astenopía son características. El esfuerzo sostenido por mantener una visión lo más adecuada posible no puede mantenerse en forma constante por lo que, al ceder, el individuo experimenta una disminución en su visión o una confusión visual que si bien son transitorias no por ello pasan inadvertidas. El cansancio ocular, producto de un esfuerzo muscular sostenido, puede evolucionar a dolor ocular e incluso dolor de cabeza que no en pocas ocasiones se acompaña de mareos de intensidad variable. El enrojecimiento ocular y el lagrimeo son acompañantes obligados de estos trastornos.

Para entender mejor la astenopía analicemos brevemente algunas de sus principales causas.

Factores oculares en la astenopía





Destaca por su importancia la presencia de una ametropía. Si la agudeza visual es deficiente, el individuo, al esforzarse constantemente por mejorar su visión, caerá en la astenopía.

La corrección óptica de la ametropía no es garantía para evitarla, ya que ésta puede ser inadecuada. Una graduación óptica impropia puede ser la causa de una astenopía o agravar una ya existente. Lo limitado del entorno visual hace de la acomodación una función imprescindible en la vida moderna, por lo que cualquier trastorno en esta función será igualmente motivo de astenopía. Acomodar implica igualmente converger. Acerquemos un objeto a nuestros ojos y veremos como éstos deben converger para seguir observándolo. Si la convergencia es deficiente o francamente inadecuada, aun en presencia de visión y acomodación normales, la astenopía estará presente. Para obtener una adecuada visión binocular, el cerebro tiene que recibir las imágenes proporcionadas por ambos ojos con un mínimo de semejanza en cuanto a tamaño y forma. Si existe alguna anomalía en el sistema muscular que controla los movimientos oculares, es posible que ambos ojos no se coordinen adecuadamente, dificultando que lleguen al cerebro imágenes lo suficientemente semejantes. El esfuerzo por parte del sistema muscular ocular en el mantenimiento de la coordinación binocular para obtener una buena fijación sobre el objeto que se mira, puede provocar la aparición de Astenopías. Además, el sistema muscular de control de los movimientos oculares y el sistema acomodativo están relacionados, de forma que la alteración de uno de ellos afectará al otro.

Brevemente enunciadas, todas estas situaciones que son ajenas propiamente a la agudeza visual del individuo, se convierten en factores prioritarios en el desarrollo de una astenopía. Pero existen además, otros factores. Un individuo con visión normal o con ametropía que ha sido corregida en forma adecuada y que carece de trastornos en la motilidad ocular y en la acomodación puede igualmente presentar astenopía. Ello se debe a que en la génesis de este trastorno intervienen igualmente otros factores como son el tamaño del objeto, su contraste o la luminosidad, que hacen que el objeto sea fácil o difícilmente visible.

La cantidad de luz requerida dependerá esencialmente de las necesidades particulares de la actividad y de los individuos que la desempeñan. Numerosos estudios se han llevado a cabo para determinar la iluminación óptima requerida en diferentes actividades, ya que una iluminación defectuosa o excesiva redunda invariablemente en astenopía. Es evidente que dentro de una casa las necesidades de iluminación en la cocina, la estancia, el estudio o la sala de baño son distintas, y que en una escuela los requerimientos de iluminación son mayores que en un restaurante.

La calidad de la iluminación, es decir el tipo de luz, es asimismo un factor determinante en el bienestar visual. La luz natural es sin duda alguna la mejor fuente de iluminación, ya que además de ser la que mejor reproduce los colores de los objetos, es el tipo de luz para la que el sistema visual humano presenta una mayor sensibilidad. La iluminación artificial que más se parece a la iluminación natural es la de incandescencia, proporcionada por las clásicas bombillas de



filamento de tungsteno y por las lámparas halógenas. Es además una fuente luz de espectro continuo y no sufre fluctuaciones. La luz fluorescente no da un espectro de iluminación continuo y presenta fluctuaciones, por lo que con frecuencia induce cansancio visual. En todos los casos deberá tenerse especial cuidado en la colocación y distribución de la fuente de luz, que nunca deberá incidir directamente sobre los ojos del usuario, ni crear sombras o reflejos.

Además de estos factores ambientales existen otros factores individuales, relacionados con la salud del sujeto que pueden aumentar las astenopías.

Es de todos sabido que un sujeto debilitado, cualquiera que sea el motivo, tiene dificultad para llevar a cabo actividades que en condiciones normales podría ejecutar sin esfuerzo alguno. De igual forma, tensiones y trastornos emocionales hacen que el funcionamiento normal del individuo se vea afectado en mayor o menor grado. Debilidad física y trastornos psicológicos pueden ser también fuentes de astenopía.

En resumen, podemos decir que la astenopia es un trastorno que se presenta con creciente frecuencia debido a los requerimientos visuales de la vida moderna y que, si bien las ametropías son causa habitual, existen muchos otros factores que intervienen en su génesis que poco o nada tienen que ver con las ametropías.

La adecuada corrección de una miopía o de un astigmatismo, por ejemplo, puede hacer que disminuya o desaparezca una astenopia, pero si en su origen intervienen otros factores tales como iluminación incorrecta y trastornos en la motilidad ocular, la corrección de la ametropía no producirá una mejoría en la astenopia. Cuando un paciente nos informe de síntomas astenópicos será necesario un estudio en profundida tanto de sus defectos refractivos como de sus sistemas de acomodación, convergencia. En definitiva es necesario establecer con la mayor exactitud posible la eficacia del sistema visual del paciente.

Una vez determinada la existencia de alguna anomalía en el funcionamiento y eficacia visual del sistema ocular, podremos aconsejar el inicio de un tratamiento de entrenamiento visual que en la mayoría de los casos es efectivo para la recuperación de las habilidades visuales necesarias para un correcto funcionamiento del sistema visual y el fin de los síntomas astenópicos.

EXAMEN FÍSICO OCULAR

¿De qué hablamos?


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El ojo es un órgano sensorial que recoge los estímulos visuales y los conduce al cerebro. Se localiza en la cavidad orbitaria, tiene cuatro músculos rectos y dos músculos oblicuos que se relacionan con los pares craneales III, IV y VI. La oftalmoscopia directa no es un examen especializado, por tanto se considera un paso más dentro de la valoración física inicial de cada paciente. El examen físico del ojo comprende los siguientes aspectos:

1. Exploración de la parte externa: conjuntiva, córnea y esclerótica. Estructuras anexas como los párpados, piel y glándulas lagrimales.

2. Exploración de la pupila: se debe observar el tamaño, la simetría entre ambas, la respuesta a la luz directa e indirecta (en el otro ojo: reflejo fotomotor consensual) y reflejo de acomodación (contracción pupilar al enfocar un objeto cercano). Se consideran parámetros normales un tamaño pupilar de 2 a 4 mm en la luz y de 4 a 8 mm en la oscuridad; el diámetro de la pupila menor de 2 mm se define como miosis, mayor de 6 mm como midriasis y la desigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria.

3. Exploración del fondo de ojo: es un procedimiento fácil y económico, permite reconocer enfermedades sistémicas como la diabetes o hipertensión arterial y enfermedades oculares propiamente dichas, sin olvidar que los hallazgos observados en dicha exploración deben ser analizados e interpretados en conjunción con otros elementos obtenidos a través de la anamnesis y el examen físico del paciente.

¿Qué necesitamos?

Para la exploración externa del ojo se requiere una fuente de luz, mientras que para realizar el fondo de ojo se necesita un oftalmoscopio; este instrumento pequeño, de fácil manejo y trasporte cuenta con un haz de luz, consta de una cabeza, un cuello y mango. Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de diámetro.

A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen 12 lentes positivas o convergentes (+1, +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +10, +12, +15, +20) y 11 negativas o divergentes (-1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, -20, -25). El disco de Rekoss gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -). El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla que se encuentra en la base de la cabeza del oftalmoscopio a través de la cual se ven los signos +/- o colores negro o azul para lentes positivas y rojo para las negativas. Las primeras se usan en ojos hipermétropes o afáquicos y las segundas en ojos miópicos.

En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada (círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas, círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas, luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición, y un sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo central para objetivar la fijación excéntrica




cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico).

Oftalmoscopio

¿Cómo se hace?

Si no existe contraindicación médica, se prefiere la valoración del fondo de ojo con pupilas dilatadas, para lo cual se usa tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1% una gota en cada ojo. Una habitación semi-oscura con el paciente sentado.

El fondo de ojo derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendrá el oftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio en la mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a la misma altura del examinado se le indica que mire a un punto lejano. Una vez encendido el oftalmoscopio se mantiene con el disco en 0, con luz blanca circular que se dirige hacia el ojo del paciente para visualizar a través de la ventana del aparato la translucidez normal de los medios oculares (humor acuoso, cristalino y humor vítreo) como un reflejo rojo-anaranjado a una distancia aproximada de 50 cm. Luego se observa el fondo de ojo, puede ser de utilidad colocar la mano en la frente del paciente y elevar suavemente el párpado superior con la yema del pulgar; para esto el observador debe moverse unos 15 grados


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hacia fuera y acercarse lenta y progresivamente al examinado sin perder el reflejo de los medios oculares, hasta lograr una distancia de 2,5 cm entre el oftalmoscopio y la córnea del paciente.

Técnica de la exploración

En primer lugar se observan los vasos retinianos sobre un fondo rojo anaranjado que se pueden enfocar dando vueltas al disco del oftalmoscopio con el dedo índice ipsilateral. La exploración debe ser sistemática y en segundo lugar se debe localizar la papila óptica, esto se logra siguiendo un vaso retiniano hasta encontrar su origen.

Papila óptica: es la parte visible del nervio óptico, su valoración debe incluir forma (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bordes (bien delimitados), excavación fisiológica (zona pálida en el lado temporal de la papila cuyo tamaño es variable pero no debe sobrepasar la mitad del diámetro papilar).

Vasos retinianos: comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en cuatro ramas principales a partir de la papila, cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la retina. Las arterias son más estrechas que las venas (relación arterio-venosa normal 2:3 a 3:5) tienen un color rojo brillante, una banda refleja blanca y no pulsan a diferencia de las venas. Los vasos retinianos al entrecruzarse comparten una vaina adventicia, por esto las arterias esclerosadas pueden deprimir las vénulas y producir los llamados cruces arteriovenosos patológicos. Al mismo tiempo se debe valorar la retina, cuya coloración suele ser roja-anaranjada, pero es variable en función de la raza del paciente; en general es más delgada en la periferia nasal y por tanto más pálida en esta zona, no tiene exudados, hemorragias ni zonas cicatriciales en personas sin patologías.

Por último se valora la mácula, que se encuentra a dos o tres diámetros de disco hacia el lado temporal, en el plano horizontal, tiene un color rojo más oscuro en la retina y en su centro tiene la fóvea (mancha oscura central) que produce un reflejo puntiforme brillante, más fácil de ver si el paciente mira a la luz, sin embargo suele ser molesto ya que esta es la zona de visión más precisa.



Ojo derecho Ojo izquierdo

Elementos del fondo de ojo

¿Cuáles son los errores más frecuentes?

Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no usan durante la oftalmoscopia, esto limita el rendimiento de dicho procedimiento, ya que al cabo de unos minutos aparece fatiga (temblor en cara y párpados), por lo tanto se recomienda tener ambos ojos abiertos al realizar la valoración del ojo y retina.

El examinador debe formar una unidad indivisible con su instrumento, los movimientos hacia arriba, abajo, derecha e izquierda durante la valoración del fondo de ojo se hacen con la cabeza y no con el oftalmoscopio.

Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas para este procedimiento y usar las lentes del instrumento como correctoras de los vicios de refracción del observador.


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OFTALMOSCOPÍA

Nombres alternativos:

Definición

Es un examen de la parte posterior del globo ocular (fondo), que incluye la retina, el disco óptico, la coroides y los vasos sanguíneos.

Forma en que se realiza el examen

Oftalmoscopia directa: el paciente debe permanecer sentado en una habitación oscura. El examinador lleva a cabo este examen común mediante la proyección de un rayo de luz desde un oftalmoscopio, instrumento de tamaño similar al de una linterna, a través de la pupila, para observar la parte posterior del globo ocular.

El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojo mismo sirve de lente de aumento simple. Los lentes rotatorios incorporados al instrumento se usan para compensar el error de refracción del examinador o del paciente que se está examinando.

Oftalmoscopia con lámpara de hendidura: el paciente permanece sentado frente al mismo instrumento que se utiliza para examinar la parte frontal del ojo. Cerca del ojo se sostiene un lente adicional para permitir al médico observar el fondo. Éste tiene la ventaja de una visión estereoscópica además del aumento de la oftalmoscopia directa. La perspectiva es mucho más amplia que la de la oftalmoscopia directa, pero no tan amplia como la de la oftalmoscopia indirecta.

Oftalmoscopia indirecta: el paciente permanece acostado o sentado en una posición semi inclinada. Para realizar este examen, el examinador mantiene el ojo del paciente abierto y lleva en su cabeza un instrumento similar a la linterna de un minero. Mientras sostiene el ojo abierto y utilizando un instrumento manual, dirige una luz muy brillante hacia el




interior del ojo. Se puede aplicar alguna presión al globo ocular con un pequeño instrumento romo y se le solicita al paciente mirar en diferentes direcciones.

Este examen dura entre 5 y 10 minutos. La luz brillante puede ser incómoda pero el examen no es doloroso. Esta prueba exige más habilidad y tiempo que las otras formas de oftalmoscopia, pero tiene la ventaja de permitirle al médico observar toda la retina.

Preparación para el examen

La oftalmoscopia indirecta y la oftalmoscopia con lámpara de hendidura se practican después de aplicar gotas oftálmicas para dilatar las pupilas, mientras que la oftalmoscopia directa se puede realizar con o sin la dilatación de la pupila.

Las gotas dilatadoras pueden deteriorar la capacidad de los ojos para enfocar por varias horas, por lo tanto, se deben hacer arreglos necesarios para que otra persona conduzca después del examen. El uso de anteojos de sol o de lentes de color le puede brindar más comodidad al paciente con las pupilas dilatadas.

Se debe informar al examinador en caso de:

Ser alérgico a algún medicamento Estar utilizando algún medicamento en el momento Sufrir glaucoma o tener antecedentes familiares de glaucoma

Lo que se siente durante el examen

Oftalmoscopia directa: se escucha un sonido de clic a medida que se enfoca el oftalmoscopio. El destello de la luz brillante en el interior del globo ocular puede hacer que el paciente vea imágenes consecutivas durante un tiempo corto.

Oftalmoscopia indirecta: la luz es más brillante en este examen, por lo cual la sensación de ver imágenes consecutivas puede ser mayor. La presión que se le aplica al globo ocular con el instrumento romo puede ser un poco incómoda, pero no hay dolor. Por lo general, es posible ver el fondo del ojo a través de las cataratas.

Si se utilizan gotas oftálmicas, éstas pueden producir una breve sensación de pinchazo en el momento en que se las aplica en los ojos y un sabor medicinal en la boca debido al drenaje del medicamento desde los conductos lacrimales a la garganta.

Razones por las que se realiza el examen

La oftalmoscopia se practica como parte de un examen físico de rutina o de un examen ocular completo con el fin de detectar y evaluar los síntomas de desprendimiento de retina, enfermedad ocular como glaucoma, o si se sospecha la existencia de enfermedades como diabetes, hipertensión u otras enfermedades vasculares.






Valores normales

La retina, los vasos sanguíneos y el disco óptico deben tener una apariencia normal para el examinador.

Significado de los resultados anormales

Se pueden detectar enfermedades oculares como opacidad del humor vítreo, desprendimiento de la retina, degeneración o edema del nervio óptico, degeneración macular y cambios generados por el glaucoma. También se pueden detectar diabetes, hipertensión (presión sanguínea alta) y muchas enfermedades sistémicas.

Algunas afecciones adicionales bajo las que se puede realizar este examen son:

Retinitis por CMV Retinopatía hipertensiva Degeneración macular Melanoma del ojo Diabetes insulino-dependiente y no insulino-dependiente Neuritis óptica Desprendimiento de retina

Cuáles Son Los Riesgos

El examen en sí no implica ningún riesgo. Sin embargo, las gotas dilatadoras de la pupila pueden producir un raro caso de náuseas, vómitos, resequedad de la boca, enrojecimiento, mareo o un ataque de glaucoma de ángulo estrecho. Si se sospecha de este último, por lo general no se utilizan las gotas.

Consideraciones especiales

La oftalmoscopia, que se considera posee un 90 a 95% de precisión, es uno de los exámenes más valiosos, debido a que puede detectar las etapas y efectos iniciales de las enfermedades cardiovasculares (especialmente de la presión sanguínea alta), la enfermedad cerebral, la diabetes y condiciones oculares específicas.

Referencias

Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ, et al. eds. Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2004:1461-1462.

Ruamviboonsuk P, Wongcumchang N, Surawongsin P, Panyawatananukul E, Tiensuwan M. Screening for diabetic retinopathy in rural area using single-field, digital fundus images. J Med Assoc Thai. 2005 Feb;88(2):176-80.












Bibliografía

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Henry M. Seidel y colaboradores. Guía Mosby de Exploración Física. Elsevier. 2004.

Referencias

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Documents

Anamnesis Ocular