ANAMNESIS

Nombre:Apellidos:Edad:Fecha de nacimiento:Nacionalidad: Sexo:Ocupación:Estado civil:Previsión:Escolaridad:Teléfono:Dirección:

Dinámica familiar: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………..

Motivo de consulta Inicio de problema:

Duración:

Síntomas:

Momento de aparición:

Comportamiento del síntoma

Diagnostico y tratamientos anteriores

EstructuraComo se escucha la voz

Como es la voz al hablar

Se cansa

Puede cantar

Puede susurrar

Puede gritar

Como siente la intensidad de la voz

Presión en el pecho

Siente dolor al tragar

Siente tensión muscular

Siente restricción al hablar

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OtrosExámenes realizados

Operaciones realizadas

Uso de fármacos

Enfermedades generales

Convulsiones, Alergias.

Enfermedades respiratorias.

Hábitos: SI NO FrecuenciaFumaTomaToma café Realiza Actividad física:

Sueño Estable Tranquilo AnormalVariable Ronca

Problemas emocionales SI NOAntidepresivos TranquilizantesOtros

Descripción de su voz:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Otros antecedentes:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Comportamiento TranquiloNerviosoIrritableinestable

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PROTOCOLO.

RESPIRACIÓN.

Espontánea.Nasal………… oral………Tipo.Clavicular……… diafragmática……… intercostal………. Costo-abdominal……….Inspiración.Corta, superficial……… lenta y profunda………..Espiración.Corta, sin control………… larga, con control………... tiempo espontáneo………..Apnea.Sin dificultad……….. Con dificultad………. Tiempo…………Dirigida.Inspirar y espirar por la boca……….. Inspirar y espirar por la nariz…………Inspirar por nariz y espirar por boca………. Espirar lentamente procurando la máxima duración……….. Tiempo……………Tipo.Clavicular………. Diafragmática………abdominal……..intercostal………Costo abdominal………..Soplo.Suave…….. Fuerte……. Largo……… corto………

FUNCION NASAL.

Fosa Nasal.Aspecto.Hipertrofia adenoidea………. Desvio tabique nasal…….. Adecuado………….Mucosidad.Hipersecreción mucosa……….. Hipersecreción mucosa…………. Adecuado………Narinas.Entrar aire por narina derecha SI…….. NO…….Entrar aire por narina izquierda SI…….. NO…….Prueba de permeabilidad de Rosenthal.Con ambas narinas. Adecuada……….. Excesiva………. Insuficiente…………Narina derecha tapada. Adecuada……….. Excesiva………. Insuficiente…………Narina izquierda tapada. Adecuada……….. Excesiva………. Insuficiente………….Detección posible obstrucción en………………………………………………………...Perdida de aire nasal: SI………. NO……..Sensación: Normal………..Ahogo……….. Cansancio…………Prueba de Glatzer.Simetría…………… Permeabilidad…………….Obstrucción. Derecha……Izquierda……...Leve……..Moderada…….Severa……….

FONACIÓN.

Tipo de respiración en FonaciónCostal superior……….. Costal medio………. Abdominal………Modo de respiración en ReposoOral………. Nasal…….. Mixto con predominio oral…………. Mixto con predominio nasal………..Frecuencia Respiratoria (Nº de respiraciones x minuto)Valor……………..res/min.Cociente Fonatorio (índice S/Z: TMS “s”/ TMF “a” o “e”.)

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S/Z= seg./seg……………….Coordinación Fono respiratoriaNormal…………… Alterada………….Incoordinación:Leve…………… Moderada…………Severa………….Características Acústico PreceptúalesIntensidad:Voz de llamado: Normal……… Alterada…….. Disminuida………. Aumentada……….Voz Conversacional:Normal………. Alterada…….. Disminuida………. Aumentada…........Voz Confidencial: Normal……….. Alterada…… Disminuida………….. Aumentada………..Voz Proyectada: Normal………. Alterada……… Disminuida………… Voz Cantada: Normal:……….Alterada……….Disminuida………Agravado…….. Agudizado……...Extensión Tonal: Medio…………… Grave…………. Agudo……………Tono Óptimo: Medio…………… Grave……….. Agudo………..Timbre:Mecanismo de aproximación de las cuerdas vocalesT. Ronco………….. T. Cansado(temmblorosa)………… T. Crepitante(sonidos de burbujas por exeso de secreción laringea)……….T. Gangoso……….. T. Opaco……………

Habilidad Fonatoria.

Tiempo máximo de fonación (TMF)A I U Promedio segundos Normal Ruptura Temblor Espasmos

Efecto Kaisser: (Variaciones en la intensidad de la voz)Las produce………………. No las produce…………………Modalidad de la nota o el sonido: (Con emisión de una vocal)Ataque:Normal……………… Débil……………. Fuerte…………….Cuerpo: Normal……………… Débil……………… Fuerte……………Filatura:Normal……………… Débil…………….. Fuerte……………

Resonancia.

Normal………………… Alterada…………….. Pectoral…...... Laringea……… Faringea………. Nasal……….Facial…………De cabeza…………………. Refiere otras………………………………………….Prueba de Glatzer con vocales: Nasaliza en A…… E……….. I………… O………….. U…………

Evaluación realizada por…………………………………………………………………………………….

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