ANAMNESTIČKE STUDIJEANAMNESTIČKE STUDIJE I I STUDIJE PRESEKASTUDIJE PRESEKA

prof. dr Sandra Šipetić-Grujičićprof. dr Sandra Šipetić-Grujičić

Institut za epidemiologijuInstitut za epidemiologiju

Tipovi studijaTipovi studija

OPSERVACIONE STUDIJEOPSERVACIONE STUDIJE DESKRIPTIVNE STUDIJEDESKRIPTIVNE STUDIJE ANALITIČKE STUDIJEANALITIČKE STUDIJE

A) ANAMNESTIČKE STUDIJEA) ANAMNESTIČKE STUDIJEB) KOHORTNE-PROSPEKTIVNE I B) KOHORTNE-PROSPEKTIVNE I

RETROSPEKTIVNE STUDIJERETROSPEKTIVNE STUDIJEC) STUDIJE PRESEKAC) STUDIJE PRESEKA

INTERVENTNE STUDIJEINTERVENTNE STUDIJEEKSPERIMENTALNE STUDIJEEKSPERIMENTALNE STUDIJE

Anamnestička studija (Case-Anamnestička studija (Case-control study)control study)

Populacija

Izloženi

Neizloženi

Izloženi

Neizloženi

Počinje sa:

slučajevislučajevi(bolesni)

kontrolekontrole(osobe bez

bolesti)

VremePravac istraživanja

Postupak izvodjenja studije:Postupak izvodjenja studije:

1.1. Izbor grupe obolelih i Izbor grupe obolelih i kontrolakontrola

2.2. Prikupljanje podatakaPrikupljanje podataka

3.3. Analiza dobijenih Analiza dobijenih podatakapodataka

Izbor grupe obolelih u Izbor grupe obolelih u anamnestičkim studijamaanamnestičkim studijama

Grupa obolelihGrupa obolelih Kriterijumi na kojima se Kriterijumi na kojima se

zasniva dijagnoza morazasniva dijagnoza morajju da u da budu jasno definisanibudu jasno definisani

Utvrditi kriterijum za izbor Utvrditi kriterijum za izbor ispitanika koji će biti ispitanika koji će biti obuhvaćeni studijomobuhvaćeni studijom

Poželjno je da se uključe samo Poželjno je da se uključe samo novoobolelinovooboleli

Obolele osobe mogu da budu Obolele osobe mogu da budu identifikovane:identifikovane:

Na osnovu registraNa osnovu registra Ambulantno-polikliničkih izveštajaAmbulantno-polikliničkih izveštaja Bolničkih protokolaBolničkih protokola Prijava bolestiPrijava bolesti Sistematskih pregledaSistematskih pregleda SkriningaSkrininga Dijagnoze lekara privatne prakseDijagnoze lekara privatne prakse DrugoDrugo

Kriterijumi SZO za postavljane Kriterijumi SZO za postavljane dijagnoze dijabetesa u dijagnoze dijabetesa u

epidemiološkim istraživanjimaepidemiološkim istraživanjimaGodina Godina donošenja donošenja kriterijumakriterijuma

1980.g.1980.g. 1999.g.1999.g.

Nivo glikemije u Nivo glikemije u venskoj plazmi venskoj plazmi našte ILInašte ILI

≥≥ 7,8 mmol/l (140 7,8 mmol/l (140 mg/dl)mg/dl)

≥≥ 7,0 mmol/l (126 7,0 mmol/l (126 mg/dl)mg/dl)

Nivo glikemije Nivo glikemije dva sata posle dva sata posle OGTT sa 75 g OGTT sa 75 g glikozeglikoze

≥≥ 11,1 mmol/l 11,1 mmol/l (200 mg/dl)(200 mg/dl)

≥≥ 11,1 mmol/l 11,1 mmol/l (200 mg/dl)(200 mg/dl)

Kriterijumi za postavljanje dijagnozeKriterijumi za postavljanje dijagnoze

Arterijska hipertenzija (140/90 mm Hg)Arterijska hipertenzija (140/90 mm Hg) Maligni tumor (histopatološka verifikacija)Maligni tumor (histopatološka verifikacija) Psorijaza (prvi simptomi i znaci bolesti Psorijaza (prvi simptomi i znaci bolesti

počeli do pre godinu dana)počeli do pre godinu dana)

Izbor kontrolne grupeIzbor kontrolne grupe

1. 1. OsobeOsobe iz iste zdravstvene ustanove: iz iste zdravstvene ustanove: Bez obzira na dijagnozuBez obzira na dijagnozu Isključujući obolele od odredjenih bolestiIsključujući obolele od odredjenih bolesti Uključujući osobe sa blagim ili slučajno nastalim Uključujući osobe sa blagim ili slučajno nastalim

stanjimastanjima Pregledani i označeni zdravimPregledani i označeni zdravim

2. 2. OsobeOsobe van te zdravstvene ustanove: van te zdravstvene ustanove: Uzorak opšte populacijeUzorak opšte populacije Prijatelji ili poznaniciPrijatelji ili poznanici Kolege sa poslaKolege sa posla Susedi Susedi Članovi porodice (braća-sestre, bračni par.) Članovi porodice (braća-sestre, bračni par.)

Intrauterina infekcija rubelom i Intrauterina infekcija rubelom i kataraktakatarakta

1940. god. Norman Gregg, oftalmolog1940. god. Norman Gregg, oftalmolog Opservativno –postavljena hOpservativno –postavljena hipotezaipoteza U to dobaU to doba se nije znalo se nije znalo da virus rubele ima da virus rubele ima

teratogeno dejstvo.teratogeno dejstvo. Greg je uočio da 90% dece sa posebnom formom Greg je uočio da 90% dece sa posebnom formom

katarakte je imalo intrauterini razvoj u toku katarakte je imalo intrauterini razvoj u toku epidemije rubele.epidemije rubele.

PITANJE? Da li možemo na osnovu njegove PITANJE? Da li možemo na osnovu njegove opservacije da konstatujemo da je intrauterina opservacije da konstatujemo da je intrauterina infekcija rubelom dovela do pojave katarakte kod infekcija rubelom dovela do pojave katarakte kod ove dece? ove dece?

Intrauterina infekcija rubelom i Intrauterina infekcija rubelom i kataraktakatarakta

Izloženost Izloženost infekciji infekciji rubelomrubelom

Deca sa Deca sa kataraktom-kataraktom-BOLESNICIBOLESNICI

Deca bez Deca bez katarakte-katarakte-KONTROLAKONTROLA

DADA 90%90% ??

NENE 10%10% ??

UKUPNOUKUPNO 100%100% ??

Serija slučajeva

Intrauterina infekcija rubelom i Intrauterina infekcija rubelom i kataraktakatarakta

Izloženost Izloženost infekciji infekciji rubelomrubelom

Deca sa Deca sa kataraktom-kataraktom-BOLESNICIBOLESNICI

Deca bez Deca bez katarakte-katarakte-KONTROLA*KONTROLA*

DADA 90%90% 90% 90% 10%10%

NENE 10%10% 10% 10% 90%90%

UKUPNOUKUPNO 100%100% 100% 100% 100%100%

*uzorak populacije primer 1, primer 2

VAŽNOST ADEKVATNOG VAŽNOST ADEKVATNOG IZBORA KONTROLNE GRUPEIZBORA KONTROLNE GRUPE

Pušenje i rak plućaPušenje i rak plućaKontrolna grupa: Kontrolna grupa: a)a) Osobe sa emfizemom plućaOsobe sa emfizemom plućab)b) Uzorak svih drugih hospitalizovanih osobaUzorak svih drugih hospitalizovanih osobac)c) Uzorak opšte populacijeUzorak opšte populacije

Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?

VAŽNOST ADEKVATNOG VAŽNOST ADEKVATNOG IZBORA KONTROLNE GRUPEIZBORA KONTROLNE GRUPE

Da li konzumiranje kafe predstavlja faktor rizika za Da li konzumiranje kafe predstavlja faktor rizika za nastanak raka pankreasa?nastanak raka pankreasa?

Kontrolna grupa: osobe sa ezofagitisom i ulkusom Kontrolna grupa: osobe sa ezofagitisom i ulkusom želucaželuca

Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?Da li smo izabrali adekvatnu kontrolnu grupu?

Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?Da li je rizik od pušenja precenjen ili potcenjen?

PODACI ANAMNESTIČKIH PODACI ANAMNESTIČKIH STUDIJASTUDIJA

MEČOVANI –individualno ili grupnoMEČOVANI –individualno ili grupno

NEMEČOVANINEMEČOVANI

Prikupljanje podataka o izloženosti u prošlosti za anamnestičku studiju 

    Oboleli Kontrola

Zatim izmeritiizloženost u prošlosti

Bili izloženiNisu izloženi

ac

bd

  Ukupno a + c b +d  Proporcije izloženih a/a+c b/b+d

 

Unakrsni odnosUnakrsni odnos

Unakrsni odnos (Odds ratio) OR = ad/bcUnakrsni odnos (Odds ratio) OR = ad/bc

OR = 1OR = 1 - - nema povezanosti izmedju posmatrane nema povezanosti izmedju posmatrane izloženosti i bolesti izloženosti i bolesti

OR > 1OR > 1 – – pozitivna povezanost; mogupozitivna povezanost; mogućća uzroa uzroććna na vezaveza

OR < 1OR < 1 – – negativna povezanost; mogunegativna povezanost; mogućća a protektivna, zaštitna ulogaprotektivna, zaštitna uloga

  

PrimerPrimer 1. 1.  Talidomid i malformacije ekstremiteta beba Talidomid i malformacije ekstremiteta beba ((Mellin Mellin

& Katzenstein, 1962& Katzenstein, 1962)) Ispitivanje veze izmeIspitivanje veze izmedjdju upotrebe talidomida i u upotrebe talidomida i defekata ekstremiteta beba rodefekata ekstremiteta beba rodjdjenih 1959. i 1960. enih 1959. i 1960. godine u Nemagodine u Nemaččkoj (1961. godine sprovedena studija)koj (1961. godine sprovedena studija)

  

TalidomidTalidomid Majke dece sa Majke dece sa kong. mal.kong. mal.

KontrolaKontrola

DADA 4141 00

NENE 55 300300

UKUPNOUKUPNO 4646 300300

Primer Primer 2. 2. Pušenje i rak pluPušenje i rak plućća – mea – meččovana ovana

studija studija (Doll & Hill, 1950)(Doll & Hill, 1950)  

veza izmeveza izmedjdju pušenja i raka pluu pušenja i raka pluććaa

649 muškaraca i 60 žena sa dijagnozom raka 649 muškaraca i 60 žena sa dijagnozom raka pluplućća i isti broj kontrola, mea i isti broj kontrola, meččovanih po polu, ovanih po polu,

uzrastu (+uzrastu (+//-5 god.) i vremenu prijema u istu bolnicu-5 god.) i vremenu prijema u istu bolnicu

Oboleli od raka pluOboleli od raka plućća u odnosu na pol a u odnosu na pol i broj popušenih cigareta na dani broj popušenih cigareta na dan

Žene

53

2017

0

101013

32

12

32

0

10

20

30

40

50

60

0 1-4 5-14 15-24 25+

% p

acij

en

ata

Pacijenti bez raka (kontrola) Pacijenti sa rakom pluća

Oboleli od raka pluOboleli od raka plućća u odnosu na pol a u odnosu na pol i broj popušenih cigareta na dani broj popušenih cigareta na dan

Muškarci

9

43

29

11

25

39

30

21

54

0.30

10

20

30

40

50

0 1-4 5-14 15-24 25-49 50+

% p

acij

enat

a

Pacijenti bez raka (kontrola) Pacijenti sa rakom pluća

Učestalost pušenja u dve grupeUčestalost pušenja u dve grupe

7,0 44,2 28,1 8,57,0 44,2 28,1 8,512,112,1Uzorak opšte Uzorak opšte populacijepopulacije

4,2 4,2 43,3 13,44,2 4,2 43,3 13,47,07,0Hospitalizovani Hospitalizovani pacijentipacijenti

% ispitanika koji su % ispitanika koji su dnevno pušilidnevno pušili

1-4 5-14 15-24 25+ 1-4 5-14 15-24 25+ cigaretacigareta

% nepuša% nepušaččaaKontrolna grupaKontrolna grupa

Primer 3.Primer 3. Faktori rizika za nastajanje Faktori rizika za nastajanje dijabetesdijabetesaa tipa 1 tipa 1 (Šipetić i sar.)(Šipetić i sar.)

106 100 104 100106 100 104 10053 100 52 10053 100 52 100ukupnoukupno

13 12 8 813 12 8 86 11 3 6 6 11 3 6 15-1615-16

44 42 42 4044 42 42 4022 41 22 4222 41 22 4210-1410-14

26 24 41 4026 24 41 4013 24 20 3813 24 20 385-95-9

23 22 13 12 23 22 13 12 12 22 7 1312 22 7 130-40-4

Kontrole n=210Kontrole n=210

Dečaci Devoj.Dečaci Devoj.

Br. % Br. %Br. % Br. %

Oboleli n=105Oboleli n=105

Dečaci Devoj.Dečaci Devoj.

Br. % Br. % Br. % Br. %

Uzrast (godine)Uzrast (godine)

Nezavisni faktori rizika za nastajanje Nezavisni faktori rizika za nastajanje IZDM prema rezultatima MLRAIZDM prema rezultatima MLRA

3,48 2,15-5,653,48 2,15-5,65

2,15 1,33-3,492,15 1,33-3,49

16,98 1,38-208,9216,98 1,38-208,92

4,23 1,95-9,174,23 1,95-9,17

1,50 1,05-2,14 1,50 1,05-2,14

0,00000,0000

0,00190,0019

0,02700,0270

0,00030,0003

0,02550,0255

Stresni dogadjaji Stresni dogadjaji 2+/1/02+/1/0

Psihološke disf.Psihološke disf.

2+1/02+1/0

Nerugularno Nerugularno vakcinisanjevakcinisanje

Infekcije 6 mes. Infekcije 6 mes. pre dg bolestipre dg bolesti

Viši stepen Viši stepen obrazovanja ocaobrazovanja oca

RR 95%IPRR 95%IPp vred.p vred.VarijableVarijable

Nezavisni faktori rizika za nastajanje Nezavisni faktori rizika za nastajanje IZDM prema rezultatima MLRAIZDM prema rezultatima MLRA

0,42 0,17-1,000,42 0,17-1,00

4,33 1,95-9,614,33 1,95-9,61

3,80 1,64-8,783,80 1,64-8,78

20,04 4,73-84,8120,04 4,73-84,81

5,52 2,45-12,46 5,52 2,45-12,46

0,05050,0505

0,00030,0003

0,00180,0018

0,00000,0000

0,00000,0000

Ultrazvučni preglediUltrazvučni pregledi

Konzumiranje Konzumiranje nitrozaminanitrozamina

Konzumiranje Konzumiranje alkohola od strane ocaalkohola od strane oca

Poz. porodična Poz. porodična anamneza anamneza tip 1 Dtip 1 DMM

Poz. porodična Poz. porodična anamneza anamneza tip 2 DMtip 2 DM

RR 95%IPRR 95%IPp vred.p vred.VarijableVarijable

Primer 4.Primer 4. Adenokarcinom Adenokarcinom vagine i dietilstilbestrolvagine i dietilstilbestrol

Poredjenje anamneze 8 mladih žena Poredjenje anamneze 8 mladih žena koje su obolele od adenokarcinoma koje su obolele od adenokarcinoma

vagine sa kontrolnim grupama, vagine sa kontrolnim grupama, utvrdjeno je da su njihove majke utvrdjeno je da su njihove majke

tokom trudnoće uzimale estrogene- tokom trudnoće uzimale estrogene- dietilstilbestrol zbog krvarenja ili dietilstilbestrol zbog krvarenja ili

prethodnih pobačaja (1522. godine).prethodnih pobačaja (1522. godine).

Primer 4.Primer 4. Adenokarcinom Adenokarcinom vagine i dietilstilbestrolvagine i dietilstilbestrol

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

NENE

DADA

DADA

DADA

DADA

DADA

DADA

DADA

NENE

Kontrola 4Kontrola 4Kontrola 3Kontrola 3Kontrola2Kontrola2Kontrola1Kontrola1OboleliOboleli

Poredjenje anamnestičke i kohortne Poredjenje anamnestičke i kohortne studijestudije

Anamnestička:Anamnestička: Grupa obolelihGrupa obolelih Kontrolna grupaKontrolna grupa Problem izbor kontrolne Problem izbor kontrolne

grupegrupe Procenjuje rizikProcenjuje rizik Za različite faktore rizikaZa različite faktore rizika Traje kratkoTraje kratko JeftinaJeftina Broj ispitanika maliBroj ispitanika mali Greške prisećanjaGreške prisećanja Za retka oboljenjaZa retka oboljenja Nema osipanja podatakaNema osipanja podataka Etičnost nije spornaEtičnost nije sporna

Kohortna:Kohortna: Grupa izloženihGrupa izloženih Grupa neizloženihGrupa neizloženih Nije problem izbor Nije problem izbor

neizloženihneizloženih Direktno izračunava rizikDirektno izračunava rizik Za više različitih bolestiZa više različitih bolesti Traje dugoTraje dugo SkupaSkupa Broj ispitanika velikBroj ispitanika velik Nema grešaka prisećanjaNema grešaka prisećanja Za česta oboljenjaZa česta oboljenja Osipanje podatakaOsipanje podataka Etičnost je spornaEtičnost je sporna

Studija preseka ili prevalencije Studija preseka ili prevalencije (cross-sectional study)(cross-sectional study)

Prikupljanje podataka o ekspoziciji i bolesti

Eksponiraniimaju bolest

DefinisanapopulacijaPočeti sa:

4mogućegrupe

Eksponiraninemaju bolest

Neeksponiraniimaju bolest

Neeksponiraninemaju bolest

Prikupljanje podataka o ekspoziciji i bolesti

Eksponiraniimaju bolest

DefinisanapopulacijaPočeti sa:

4mogućegrupe

Eksponiraninemaju bolest

Neeksponiraniimaju bolest

Neeksponiraninemaju bolest

Postupak izvodjenja studije:Postupak izvodjenja studije:

1.1. Definisanje ispitivane Definisanje ispitivane populacijepopulacije

2.2. Prikupljanje podatakaPrikupljanje podataka

3.3. Odredjivanje prevalencije Odredjivanje prevalencije poremeporemećaja zdravlja i ćaja zdravlja i

prevalencije izloženostiprevalencije izloženosti

Dizajn studije presekaDizajn studije presekaSlično anamnestičkoj studijiSlično anamnestičkoj studiji

Prevalencija ekspozicije medju obolelima i Prevalencija ekspozicije medju obolelima i neobolelimaneobolelima

Primer: EKG-KSO i holesterolemija, Primer: EKG-KSO i holesterolemija, glikemija, BMI itd.glikemija, BMI itd.

Slično kohortnoj studijiSlično kohortnoj studijiPrevalencija obolelih medju eksponiranim i Prevalencija obolelih medju eksponiranim i

neeksponiranimneeksponiranimPrimer: PuPrimer: Puššaaćići ii nepu nepuššaaći, prevalencija osoba ći, prevalencija osoba

sa KSO, dijabetesom, malignim oboljenjimasa KSO, dijabetesom, malignim oboljenjima

GojaznostGojaznost DijabetesDijabetes

DADA

Dijabetes Dijabetes

NENE

UkupnoUkupno

DaDa 400400 36003600 40004000

NeNe 600600 54005400 60006000

UkupnoUkupno 10001000 90009000 1000010000

Gojaznost i dijabetes tipa 2 – studija preseka

Izračunavanje prevalencije dijabetesa medju• gojaznim 400∕4000=0,1 x 100= 10%• normalno uhranjenim 600∕6000=0,1 x 100= 10%

I način izračunavanja

II način izračunavanja

Izračunavanje prevalencije gojaznih medju osobamasa dijabetesom 400∕1000=0,4 x 100= 40% bez dijabetesa 3600∕9000=0,4 x 100= 40%

Koliko njihje umrlo od dijabetesa iliranije bilogojazno?

Prednosti studije preseka Prednosti studije preseka nad anamnestičkim:nad anamnestičkim:

Uzorak opšte populacijeUzorak opšte populacijeManje nepouzdane o izloženosti Manje nepouzdane o izloženosti

Prednosti studija preseka Prednosti studija preseka nad kohortnim studijama:nad kohortnim studijama:

Kratko vreme izvodjenjaKratko vreme izvodjenjaJeftineJeftine

Nedostaci studija presekaNedostaci studija preseka

Teško je odrediti smer uzročno-posledične Teško je odrediti smer uzročno-posledične vezeveze (gojaznost i diskopatija) (gojaznost i diskopatija)

Dobijena veza ne mora da bude tačnaDobijena veza ne mora da bude tačna (aerozagadjenje i HOBP)(aerozagadjenje i HOBP)

Problem efekata lečenjaProblem efekata lečenja (so i KP) (so i KP)

SStudije presekatudije preseka- primena- primena

Sagledavanje zdravstvenog stanja populacije Sagledavanje zdravstvenog stanja populacije Izučavanje Izučavanje etiologje etiologje genetski genetski determinisanih determinisanih

poremečaja zdravlja (poremečaja zdravlja (nepodložni promenamanepodložni promenama)) Istraživanje Istraživanje statičstatičkihkih populacionih grupapopulacionih grupa

Za istraživanja kada se ekspozicija ne menja Za istraživanja kada se ekspozicija ne menja tokom vremena tokom vremena

Ne koristi se za retke bolesti i one bolesti koje Ne koristi se za retke bolesti i one bolesti koje kratko trajukratko traju

Primeri studija presekaPrimeri studija preseka Diskopatija i gojaznostDiskopatija i gojaznost

Aerozagadjenje i hronična Aerozagadjenje i hronična respiratorna oboljenjarespiratorna oboljenja

Konzumiranje soli i hipertenzijaKonzumiranje soli i hipertenzija Nivo holesterola u krvi i KSONivo holesterola u krvi i KSO

Hipotireoza i koncentracija joda u Hipotireoza i koncentracija joda u vodi za pićevodi za piće

Navike studentkinja beogradskog univerziteta sa Navike studentkinja beogradskog univerziteta sa migrenskim primarnim glavoboljama (1943migrenskim primarnim glavoboljama (1943-245-245))

73 30 73 30 261 26261 26

135 55 135 55 602 59 602 59

37 1537 15 162 16 ns 162 16 ns

49 2049 20 137 13 137 13

167 68167 68 704 69 704 69

2929 12 12 177 17 177 17 ss

113 46 113 46 422 40 ns 422 40 ns

Pr. broj obroka dnevnoPr. broj obroka dnevno

<< 3 3

33

>> 3 3

Pr. br. čas. spav/danPr. br. čas. spav/dan

<< 77

7- 87- 8

>> 88

PušaćiPušaći

Osobe sa Osobe sa Osobe sa Osobe sa

mmigrenomigrenom nemig gl. nemig gl.

Br. % Br. % Br %Br %

NavikeNavike

LiteraturaLiteratura

Grupa autora: Metodologija NIR. Velarta, Grupa autora: Metodologija NIR. Velarta, Beograd, 1999.Beograd, 1999.

Gordis L. Epidemiology, 2nded. WB Gordis L. Epidemiology, 2nded. WB Saunders Philadelphia, 2000.Saunders Philadelphia, 2000.