anastsi eidural isya

7/28/2019 anastsi eidural isya

1/34

PRESENTASI KASUS

ANESTHESIA EPIDURAL

Disusun oleh:

ISYA AKHMAD YANI

FK UPN Veteran Jakarta

Dosen Pembimbing:

dr. Sylvana, Sp.An

Kepaniteraan Klinik Departemen Anestesi & Reanimasi

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Jakarta

2013

KATA PENGANTAR

1


2/34

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT karena dengan rahmatnya

penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul anastesi epidural. Shalawat dan

salam kepada Rasulullah Muhammad SAW.

Penyusunan makalah ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti

kepaniteraan klinik di Departemen Anestesi & Reanimasi Rumah Sakit Pusat Angkatan

Darat Gatot Soebroto. Terimakasih penulis ucapakan kepada semua pihak yang telah

membantu dalam penyusunan makalah ini.

Penulis menyadari masih ada kekurangan dalam penyusunan makalah ini, maka

dari itu sangat diperlukan saran-saran untuk kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah

ini bermanfaat bagi kita semua.

Penulis

DAFTAR ISI

2


3/34

KATA PENGANTAR . 2

DAFTAR ISI...........................................................................2

BAB 1PRSENTASI KASUS................................................................3

I.Demografik Pasien....................................................................4II.Anamnesis...............................................................................4III.Pemeriksaan Fisik ..................................................................5IV.Pemeriksaan Penunjang .........................................................6V.Diagnosa ...............................................................................8VI.Rencana Tindakan ..................................................................8

BAB IIPELAKSANAAN ANESTESI.......................................................9

A.Preoperatif .............................................................................9Persiapan Pasien ...................................................................................... 9Persiapan Alat dan Bahan..........................................................................9

Persiapan Obat ....................................................................................... 10Pelaksanaan Tindakan............................................................................. 11B.Postoperatif...........................................................................17...............................................................................................17

BAB 1

PRSENTASI KASUS

3


4/34

I. Demografik Pasien

Tanggal Masuk : 18 Maret 2013

Tanggal Operasi : 3 April 2013

No Rekam Medis : dirahasiakan

Nama Pasien : Tn Sr

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Protestan

Pangkat : Kapten

Alamat : Jl,liyo propelat rt 02/03 Desa Blandong, Kecamatan Baros

II. Anamnesis

a. Keluhan Utama

Nyeri di ujung kaki kiri post amputasi

b. Keluhan tambahan

Tidak ada

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dating dengan keluhan nyeri di ibu jari kaki kiri, bulan 10 tahun 2012

pasien menyatakan tersandung batu saat kemudian ibu jari pasien terluka dan terinfeksi,

pada saat itu pasien harus dilakukan amputasi di RS yhudistira bandung, tanggal 13 maret

2013 pasien dilakukan debridement di RS Bogor, kemudian pasien di rujuk ke RSPAD

untuk dilakukan pengobatan selanjutnya. Pada tanggal 20 maret 2013 dilakukan operasi

debridement yang ke 2 di RSPAD Gatot Soebroto.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Alergi obat : disangkal

2. Alergi makanan : disangkal

3. Hipertensi : disangkal

4. Diabetes Melitus : disangkal

4


5/34

5. Asma : disangkal

6. Penyakit Paru : disangkal

7. Penyakit Jantung : disangkal

8. Penyakit Ginjal : disangkal

9. Penyakit Hati : disangkal

10. Pemakaian obat-obatan: tidak ada

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini,

tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus dan

penyakit tumor ataupun kanker.

f. Riwayat Kebiasaan

Pasien merupakan perokok aktif, namun sudah 1 bulan terakhir tidak Merokok. Pasien

menyangkal sering mengkonsumsi Alkohl dan Narkoba.

g. Riwayat Anestesi dan Operasi

Tanggal 20 maret 2013 lalu pasien menjalani operasi debridemen dengan bius

regional tanpa menyebabkan alergi maupun adanya komplikasi.

III. Pemeriksaan Fisik

02 April 2013

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Berat badan : 63 kg

Tinggi badan : 166 cm

BMI : 22,86 kg/m2

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/ menit,

5


6/34

Pernapasan : 18 x/ menit,

Suhu : 36,80C

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Bentuk dan daun telinga normal, liang telinga lapang.

Hidung : Bentuk normal, deformitas (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa lembab, sianosis (-), mallampati 1

Gigi geligi : Gigi palsu (-), gigi goyang (-)

Leher : Tampak simetris, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-).

Thoraks : Deformitas (-), retraksi (-).

Jantung : Suara jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Suara dasar vesikuler normal, Suara tambahan (-) Suara napas vesikuler,

tidak ada ronki, tidak ada wheezing.

Abdomen : Bising usus (+), Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, defans

muscular (-), massa abdomen (-)

Ektremitas : Akral hangat, tidak ada sianosis, tidak ada udem.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin ( tanggal 31 maret 2013)

Hb : 13.3 mg/dl (12-16mg/dl)

Ht : 37 % (37-47%)

Eritrosit : 4.2 /dl

6


7/34

Leukosit : 10.800 /uLI (4800-10800/uL)

Trombosit : 304.000/uL (150.000-400.000/uL)

Kimia Darah (tanggal 31 maret 2013)

Ureum : 24 mg/dl (20-50mg/dl)

Kreatinin : 0.9 mg/dl (0.5-1.5mg/dl)

Fungsi Homeostasis (tanggal 31 maret 2013)

Bleeding Time : 1 menit 45 detik (1-3min)

Clotting Time : 3 menit 45 detik (1-6min)

Pemeriksaan Tambahan

Rontgen Thoraks (tanggal 18 maret 2013)

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

EKG (tanggal 18 maret 2013)

Kesan : dalam batas normal

Tes Fungsi Paru (tanggal 18 maret 2013)

Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan radiologi CT Scan (tanggal 22 maret 2013)

Oklusi total pada arteri iliaka interna kanan bagian proksimal

Oklusi total pada pertengahan arteri femoralis kiri

Oklusi total distal arteri tibialis anterior kanan sampai arteri dorsalis pedis kana

Oklusi total sepanjang arteri tibialis anterior hingga arteri dorsalis pedis kiri distal

arteri tibialis posterior dan arteri plantaris interna pedis kiri

7


8/34

V. Diagnosa

Pra Bedah : oklusi arteri femoralis kiri

Anestesi : ASA I

VI. Rencana Tindakan

Operasi : baypass femoralis tibialis

Anestesi : Anestesi Regional tipe Epidural

8


9/34

BAB II

PELAKSANAAN ANESTESI

A. Preoperatif

Persiapan Pasien

Informed Consent : bertujuan untuk menginformasikan kepada pasien tentang

tindakan medis apa yang akan dilakukan kepada pasien, bagaimana pelaksanaannya,

kemungkinan hasilnya dan resiko tindakan yang akan dilakukan.

Surat Persetujuan Operasi : bertujuan untuk memperoleh bukti tertulis dari pasien

sendiri atau dari keluarga pasien yang menunjukkan persetujuan dari pihak pasien

terhadap tindakan medis yang akan dilakukan sehingga bila terjadi hal-hal yang tidak

diinginkan, keluarga pasien tidak mengajukan tuntutan.

Pasien dipuasakan 6 jam sebelum operasi yang bertujuan untuk pengosongan lambungpasien sebelum operasi sehingga dapat menghindari kemungkinan terjadinya muntah

dan aspirasi isi lambung yang dapat membahayakan pasien.

Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi dengan melakukan anamnesis

singkat yang meliputi berat badan, tinggi badan, riwayat penyakit sekarang dan

dahulu, riwayat alergi obat dan makanan, riwayat pembedahan dan anestesi, dan

riwayat pemakaian gigi palsu.

Pembersihan tubuh pasien dari benda-benda yang dapat mengganggu kelancaran

proses operasi dan anestesi.

Pemeriksaan fisik pasien di ruang operasi yang meliputi tanda-tanda vital pasien,

kondisi fisik pasien dan memastikan apakah ada faktor penyulit seperti gangguan pada

tulang belakang.

Memakai pakaian operasi yang telah disiapkan di ruang persiapan.

Pasien ditidurkan dalam posisi telentang di meja operasi dan dipasangkan infus.

Persiapan Alat dan Bahan

Epidural set

Jarum epidural no.19

Kateter epidural

9


10/34

Spluit 10 cc = spluit 20 cc

Catheter connector

Epidural filter 0.2 mico

Alat

Stetoskop

Endotracheal Tube 3 ukuran, yaitu

No. 6.5; 7; 7.5

Face Mask Adult

Pipa Y-piece

Oropharyngeal Airway

Plester / Tape

Mandrin

Magill

Suction

Sphygmomanometer

Mesin Anestesi

Monitor EKG dan SpO2

Pulse Oxymetry

Lubricating Gel

Persiapan Obat

Anestesi Epidural :

1. Bupivacaine (buvanest) 0.5% berisi 20mg

2. Morfin

Antibiotik :

1. Ceftriaxone 1 gram 2 amp IV

Cairan :

10


11/34

Ringer Laktat

HES 6 %

NaCl 0.9 %

Obat Emergensi :

Sulfas Atropin dosis 0.5 mg- 1 mg IV

Lidocaine dosis 4,5 mg/kg/dose, sediaan 20mg/ml total 2 ml

Epinephrine dosis 1 mg atau 0.02 mg/kg larutan 1:10.000

Ephedrine dosis 5-20 mg

Prostigmin dosis 0.05 mg/kgBB (maks 5 mg)

Tramadol dosis 50-100mg per 4 jam (maks 400mg/hari)

Dexamethason dosis 0.5- 25 mg/hari IV

Aminophylline dosis 5-6 mg/kg IV

Metocloperamide dosis 10 mg IV

Amiodarone dosis 150 mg IV dalam 10 menit (maks 2.2 gr)

Pelaksanaan Tindakan

Persiapan

Setelah evaluasi pre-operatif, termasuk didalamnya adalah edukasi pasien. Pasien

kemudian mulai ditidurkan terlentang pada meja operasi kemudian dipasangkan

Intravena akses, dipasang monitor EKG, saturasi O2, pengukur tekanan darah, nasal

canule.

Posisi

Dari posisi tidur terlentang, pasien kemudian diposisikan duduk tegak, dengan

posisi leher flexi, posisi tangan memeluk bantal atau dengan kata lain, memposisikan

tulang belakang seperti huruf C apabila dilihat dari posisi samping.

Pukul 09.15

11


12/34

Pasien dalam posisi duduk, dibuat garis imajiner antara Krista iliaka kanan dan

kiri setinggi L3-L4, dan diberi tanda, daerah yang diberi tanda didisinfeksi dengan

betadin dan alcohol

Dilakukan anastesi local dengan lidokain 2% sebanyak 3 mg pada lokasi tempat

jarum epidural akan ditusukan

Dilakukan penusukan jarum epidural no.19 setinggi L3-L4 secara perlahan lahan

hingga terasa menembus ligamentum flavum, lalu dilakukan test loss of resistance

dengan menggunakan udara dalam spuit 10cc, dengan hasil (+)

Kateter epidural dipasang melalui jarum epidural sebagai introducer ke dalam

ruang epidural, tempat pemasangan kateter ditutup dengan kassa dan kateter

difuksasi hingga setinggi bahu pasien

Bupivakain 0.5% sebanyak 25 mg dimasukan melalui kateter epidural

Pasien dibaringkan dan dipasangkan nasal kanul di hidung untuk mengalirkan O2

sebanyak 2 L/menit

Akses intravena pada tangan kiri

Monitoring

Pasien kemudian dilakukan monitoring Saturasi O2, Tekanan Darah, Lajupernafasan, denyut nadi, EKG, cairan yang masuk, berikut obat-obatan yang digunakan

melalui intravena. Seluruhnya dimonitor setiap 15 menit.

Pukul 12.40 Mulai pembedahan

Selesai Pembedahan : 21.20

Perjalanan Operasi

Waktu Tekanan

Darah

(mmhg)

Nadi

(x/min)

Obat IV Cairan Saturasi

O2 (%)

9.15 130/70 70 97

12


13/34

9.30 100/55 70 98

9.45 108/60 70 98

10.00 110/60 70 Ceftriaxone

2 gr

98

10.15 110/64 75 98

10.30 113/60 73 98

10.45 115/58 70 98

11.00 115/60 75 RL 500

(habis)

98

11.15 115/60 70 98

11.30 110/60 70 98

11.45 125/80 70 98

12.00 130/86 71 98

12.15 123/79 76 98

12.30 118/80 80 98

12.45 122/78 74 98

13.00 123/77 78 98

13.15 127/80 78 98

13.30 120/80 72 98

13.45 122/78 78 RL 500

(habis)

98

14.00 138/80 70 98

14.15 137/80 70 98

14.30 137/81 68 98

14.45 137/80 68 98

15.00 129/80 63 98

15.15 122/80 70 98

13


14/34

15.30 118/78 73 98

15.45 120/78 85 RL 500

(habis)

98

16.00 120/79 73 98

16.15 130/80 67 98

16.30 133/81 68 98

16.45 130/81 68 98

17.00 131/80 70 98

17 .15 130/80 71 98

17.30 130/80 65 98

17.45 128/79 65 98

18.00 140/80 64 RL 500

(habis)

98

18.15 134/81 64 98

18.30 130/80 68 98

18.45 129/80 68 98

19.00 119/78 70 98

19.15 126/69 70 98

19.30 128/70 71 98

19.45 130/73 72 98

20.00 125/79 73 98

20.15 122/75 75 RL 500

(habis)

98

20.30 120/78 75 98

20.45 120/77 84 98

21.00 116/73 77 98

21.15 116/75 75 98

14


15/34

21.30 120/75 76 98

Anastesi epidural

09.40 injeksi epidural buvanst 0.5% 25 mg

12.10 injeksi epidural buvanest 0.125% + MO 3 mg 20cc

16.00 injeksi epidural buvanest 25 mg (5cc) 10 cc

16.05 injeksi epidural buvanest 25 mg (5cc)

19.30 injeksi epidural buvanest 25 mg (5cc)

20.30 injeksi epidural buvanest 12.5 mg (2.5 cc) +MO 2 mg (2cc) 10 cc

PEMASUKAN DAN PENGELUARAN CAIRAN/DARAH SELAMA OPERASI

Estimated Blood Volume

[BB x 70 ml/kgBB] --- estimasi volume darah/kgBB untuk dewasa wanita

EBV = 63 kg x 70 ml/kgBB

= 4410 ml

Allowable Blood Loss

[20% x EBV]

ABL = 20% x 4410

= 882 ml

Terapi Cairan

Kebutuhan cairan pasien per jam :

15


16/34

4 x 10 = 40 cc

2 x 10 = 20 cc

1 x 42 = 43 cc

--------------------- +

= 103

Lama puasa: 6 jam

a. Kebutuhan cairan per jam : 103 cc/jam

b. Pengganti puasa : Lama puasa x kebutuhan per jam :

6 x 103 cc/jam = 618 cc

c. Stress operasi : Stress operasi : operasi besar( 6 cc/kgBB ) :6 x 63 = 378 cc

Kebutuhan cairan pada jam pertama =

50% puasa + stress operasi + kebutuhan cairan per jam

= 309 cc + 378 cc + 103 cc

= 709 cc

Kebutuhan cairan pada jam kedua =


= 155 cc + 378 cc + 103 cc

= 636 cc

Kebutuhan cairan pada jam ke tiga =


= 155 cc + 378 cc + 103 cc

= 636 cc

Cairan yang diberikan selama anestesi : RL I 500 ml

RL II 500 ml

RL III 500 ml

RL IV 500 ml

RL V 500 ml +

16


17/34

2500 ml

Cairan yang keluar selama operasi : Urine 1200 ml

Perdarahan 550 ml_+

1750 ml

B. Postoperatif

Masuk ruang Pulih : 21.30

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 110/55

Nadi : 64x/min

Pernafasan : 18x/min

Jalan Nafas : Normal, tanpa ada apa-apa

Pernafasan : Spontan, adekuat bersuara

Kesadaran : Sadar betul, Compos Mentis

Aldrette Score

Aktivitas : 1

Sirkulasi : 2

Pernafasan : 2

Kesadaran : 2

Warna Kulit : 2

Total : 9

Keluar Kamar Pulih : 21.45

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/70

Nadi : 64x/min

Pernafasan : 18x/min

Jalan Nafas : Normal,

Pernafasan : Spontan

Kesadaran : Compos Mentis

Aldrette Score

Aktivitas : 1

Sirkulasi : 2

Pernafasan : 2

Kesadaran : 2

Warna Kulit : 2

17


18/34

Total : 9

Post Operasi : Ke ruang rawat inap

18


19/34

Instruksi Pasca Bedah

Apabila kesakitan, maka diberikan buvanest 0.125% + MO 2 mg 10 cc

setiap 12 jam untuk 2 hari

Apabila mual muntah, diberikan injeksi etiferan 10 g IV

Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit

Minum bebas

Pemantauan tensi, nadi dan nafas setiap 30 menit selama 24 jam

Bila kesakitan lapor anastesi


20/34

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Anestesia epidural adalah salah satu bentuk dari anestesia regional dan merupakan

salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada

anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak,

servikal atau sacral (yang lasim disebut blok caudal). Teknik epidural sangat luas

penggunaannya pada anestesia operatif, analgesia untuk kasus-kasus obstetri, analgesia

post operatif dan untuk penanggulangan nyeri kronis.1

Onset dari epidural anestesia (10-20 menit), lebih lambat dibandingkan dengan

anestesi spinal. Dengan menggunakan konsentrasi obat anestesi lokal yang relatif lebih

encer dan dikombinasi dengan obat-obat golongan opioid, serat simpatis dan serat

motorik lebih sedikit diblok, sehingga menghasilkan analgesia tanpa blok motorik. Hal

ini banyak dimanfaatkan untuk analgesia pada persalinan dan analgesia post operasi.1

B. Anatomi

Gambar 1Anestesia epidural


21/34

Ruang epidural adalah bagian dari kanalis vertebralis yang tidak terisi oleh

duramater dan isinya. Ruang epidural merupakan ruang potensial yang terletak di antara

dura dan periosteum yang membatasi bagian dalam kanalis vertebralis, terbentang dari

foramen magnum ke sakral hiatus. Cabang-cabang saraf anterior dan posterior dari

medula spinalis menyeberangi ruang ini untuk bergabung di foramen intervertebralis

untuk membentuk saraf-saraf segmentalis. Batas anterior ruang epidural terdiri atas

ligamentum longitudinalis posterior yang membungkus korpus vertebra, dan diskus

intervertebralis. Batas lateral oleh periosteum pedikel vertebra dan foramina

intervertebralis. Di posterior, dibatasi oleh periosteum dari permukaan anterior lamina

dan prosesus artikularis beserta ligamentum-ligamentum penghubungnya, periosteum

dari cabang spina, dan ruang interlamina yang diisi oleh ligamentum flavum. Ruang

epidural berisi pleksus vena dan jaringan lemak yang berhubungan dengan lemak di

ruang paravertebra.3

Gambar 2Anatomi tulang vertebra dan ruang epidural


22/34

C. Indikasi dan Kontra Indikasi

Indikasi4

a. Untuk analgesia tunggal

b. Digunakan bersamaan dengan general anestesia, dapat mengurangi penggunaan

analgesik opioid

c. Anestesia dalam operasi

d. Post-operatif analgesia

e. Terapi nyeri punggung dengan pemberian injeksi analgesik dan steoid ke dalam ruang

epidural

f. Terapi nyeri kronik atau gejala paliatif

g. Tatalaksana nyeri saat persalinan

h. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan.

Keuntungan penggunaan teknik epidural dibandingkan anestesia spinal adalah

kemampuan untuk mempertahankan efek anestesia setelah diletakkan kateter epidural,

sehingga dapat digunakan pada operasi yang membutuhkan waktu yang lama.2

Kontra Indikasi Relatif

Ada beberapa kondisi di mana risiko epidural lebih tinggi dari normal, termasuk di

dalamnya, yaitu : 2,3

1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau skoliosis.

2. Riwayat operasi tulang belakang sebelumnya, di mana jaringan parut mungkin

menghambat penyebaran obat.

3. Masalah khusus dengan Sistem Saraf Pusat (SSP),

4. Pasien yang tidak kooperatif.

Kontra Indikasi Absolut

Keadaan-keadaan di mana epidural tidak boleh dilakukan : 2,3

Pasien menolak


23/34

Gangguan pembekuan darah atau sedang dalam pengobatan anti-koagulan (contoh :

warfarin dan heparin standar) risiko untuk terjadinya hematoma yang dapat

menekan medula spinalis

Infeksi di daerah dekat fokus insersi risiko terjadinya meningitis atau abses epidural

Infeksi pada aliran darah yang dapat menyebar via kateter ke sistem saraf pusat.

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK), karena dapat berujung pada herniasi batang

otak

Hipovelemia yang tidak terkoreksi, yang ditambah blokade simpatis oleh epidural

dapat menyebabkan kolapsnya sirkulasi.

D. Teknik Anestesia Epidural

1. Persiapan

Dalam melakukan anestesia epidural, alat-alat untuk airway managementdan

resusitasi harus tersedia. Alat untuk monitor tekanan darah dan nadi juga harus

tersedia. Informed consentharus dilakukan sebelum tindakan anestesi karena penting

untuk menjelaskan risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dalam anestesia

epidural 2

2. Posisi pasien

Pasien dalam posisi duduk. kemudian diminta

untuk membungkukkan tubuh untuk meningkatkan

kurvatura tulang belakang..2

3. Peralatan 2

Jarum epidural (Tuohy) Gambar 3 Teknik 'loss of resistance


24/34

Jarum epidural dengan ukuran 19 G, yang sering digunakan adalah jarum Tuohy

dengan ujung Huber. Jarum ini mempunyai sayap yang dapat mempermudah

pengaturan jarum.

Jarum Crawford, jarum yang lurus dan tipis, digunakan untuk anestesia epidural

dosis tunggal.

Kateter epidural, terdapat filter yang melekat melalui Luer-Lok ke konektor,

dimana apabila dikencangkan akan memperkuat perlekatan kateter dan mencegah

terjadinya kesalahan menyuntikkan benda lain ke dalam ruang epidural. Kateter

epidural ini berguna dalam analgesia intraoperatif dan/atau pasca-operasi.

4. Teknik yang digunakan 2.

Dengan menggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural

dimasukan melalui kulit sampai menembus ligamentum flavum. Dua teknik yang ada

untuk mengetahui apakah ujung jarum telah mencapai ruang epidural adalah teknik loss

of resistance dan hanging drop

Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance). Teknik ini menggunakan semprit kaca

atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanya + 3 ml.

Setelah diberikan anestesi lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusukkan

sedalam 1-2 cm, kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara

terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus

jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi.

Kateter epidural


25/34

Teknik tetes tergantung (hanging-drop). Persiapan sama seperti teknik hilangnya

resistensi, tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl

sampai terlihat ada tetes NaCl yang menggantung. Jarum epidural didorong secara

perlahan-lahan dan lembut sampai terasa jaringan keras yang kemudian disusul oleh

tersedotnya tetes NaCl ke ruang epidural.

Anestesia epidural dapat dilakukan dengan pendekatan median atau paramedian. 2

5. Lokasi insersi

Dokter anestesi mempalpasi punggung pasien dan mengidentifikasi celah (gap)anatomis antara prosesus spinosus vertebra. Level pada spina di mana kateter paling

baik ditempatkan bergantung pada lokasi dan tipe dari operasi yang akan dilakukan,

serta lokasi anatomis asal nyeri. Krista iliaka biasanya digunakan sebagai panduan

untuk mencapai vertebra L4, di mana terletak tepat di bawah berakhirnya medula

spinalis. Karena persarafan dada dan abdomen berjalan di bawah iga, dokter anestesi

dapat mempalpasi sepanjang iga yang bersangkutan untuk menentukan lokasi

penempatan kateter.2

6. Cara penyuntikan

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik lokal secara

bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan yang

Gambar 8 Pendekatan median danparamedian


26/34

terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga

menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi

pembuluh darah epidural.4

7. Uji keberhasilan epidural2.

Blok simpatis dapat diketahui dari perubahan suhu

Blok sensorik diketahui dari uji tusuk jarum (pinprick)

Blok motorik dapat dinilai berdasarkan skala Bromage

Tabel 2Skala Bromage

8. Penempatan kateter2

Setelah ujung jarum masuk di ruang epidural, kateter dimasukkan lewat jarum

tersebut. Jarum kemudian dicabut. Biasanya, kateter kemudian ditarik sedikit sampai

Melipat lutut Melipat jari

Blok tidak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir

lengkap

- +

Blok lengkap - -


27/34

tersisa 4-6 cm di dalam ruang epidural. Kateter tersebut memiliki tanda kedalaman,

sehingga kedalaman kateter di ruang epidural dapat diukur.

Kateter biasanya difiksasi pada kulit dengan plester atau kasa supaya tidak

tertekuk.

E. Faktor yang Berpengaruh pada Anestesia Epidural

1. Lokasi Injeksi3

Pada injeksi lumbal, analgesia akan menyebar ke kaudal dan kranial dengan

delay pada segmen L5 dan S1 karena ukuran cabang saraf yang besar.

Pada injeksi torakal, analgesia menyebar merata dari lokasi injeksi. Thoraks

bagian atas dan servikal bawah resistan terhadap blok tersebut karena ukuran

cabang sarafnya yang besar. Ukuran ruang epidural pada daerah torakal lebih

kecil sehingga volume anestesi yang diperlukan tidak terlalu besar.

2. Dosis 3

Dosis yang dibutuhkan untuk analgesia atau anestesia ditentukan oleh

beberapa faktor, tetapi pada umumnya dibutuhkan anestesia lokal sebanyak 1-2

ml/segmen. Penyebaran lokal anestesia di dalam ruang epidural bervariasi,

tergantung dari ukuran ruang epidural, dan terkadang obat tersebut mengalir

keluar ke ruang paravertebra. Semakin besar volume dari anestesia lokal dengan

konsentrasi rendah, semakin luas segmen yang diblok; tetapi dengan kekuatan

blok sensoris dan motoris yang lebih rendah. Posisi lateral dekubitus,

Tredelenburg, atau reverse Tredelenburg dapat dilakukan untuk mendapatkan

blokade dermatome pada segmen yang diinginkan.

Test dose (uji dosis) diperlukan untuk menentukan injeksi subarachnoid dan

injeksi intravaskular. Digunakan dosis kombinasi antara anestesia lokal dan

epinephrine, yaitu 1,5% lidokain 3 ml dengan adrenalin 0,005 mg/ml (1:200,000).

Sedangkan peningkatan dosis sangat efektif untuk menghindari komplikasi yang

serius. Kemungkinan hasilnya adalah:

Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum

atau kateter benar;


28/34

Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang

subarachnoid karena terlalu dalam;

Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%, kemungkinan obat masuk ke

vena epidural.

3. Usia, tinggi badan, dan berat badan 3

Semakin tua umur, semakin sedikit volume obat yang diperlukan untuk

mencapai level blok yang diinginkan, diduga akibat penurunan ukuran dan

compliance ruang epidural.

Tinggi badan pasien memiliki korelasi dengan volume obat, di mana

pasien yang lebih tinggi memerlukan volume obat yang lebih besar.

Hanya ada sedikit korelasi berat badan dengan volume obat yang

diperlukan, meskipun pada pasien obesitas, ruang epidural dapat

terkompresi, sehingga lebih sedikit volume yang diperlukan. Keadaan lain

yang berhubungan adalah pasien dengan asites, tumor intra abdomen yang

besar, dan kehamilan tua.

4. Postur3

Efek gravitasi selama pengaplikasian blok telah diketahui mempengaruhi

penyebaran obat dan area yang terblok. Pada posisi duduk, lumbal bawah dan

sakral cenderung lebih terblok, sedangkan pada posisi lateral dekubitus (tiduran

miring), cabang saraf pada sisi tersebut lebih terblok.

5. Penggunaan vasokonstriktor3

Opioid lebih meningkatkan kualitas daripada kuantitas blok anestesi

epidural. Penambahan vasokonstriktor seperti epinefrin 0,005mg/mL ditujukan

untuk memperpanjang efek obat anestesia.

F. Efek Fisiologis dan Keuntungan Anestesia Epidural 1,2

Sistem kardiovaskular Menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah, sehingga

menyebabkan hipovolemia relatif dan takikardia, yang berakibat pada menurunnya

tekanan darah.


29/34

Sistem respirasi Biasanya tidak terpengaruh, kecuali pada tingkatan blok yang

cukup tinggi (mengenai persarafan muskulus interkostalis), sehingga dapat

menyebabkan distress pernafasan.

Sistem gastrointestinal Blokade pada saraf simpatis akan menyebabkan saraf

parasimpatis (vagus dan sakral) menjadi lebih dominan, dan mengakibatkan

peristaltik aktif dan relaksasi sfingter, serta kontraksi intestinal. Limfadenopati dapat

terjadi (pembesaran 2-3 kali).

Sistem urogenital Retensi urin sering terjadi pada anestesia epidural. Hipotensi

berat dapat mengurangi laju filtrasi glomerulus bila blokade saraf simpatis cukup

tinggi untuk menyebabkan vasodilatasi yang signifikan.

Anestesia epidural dapat menurunkan waktu intubasi, risiko depresi pernapasan, dan

risiko infeksi paru-paru. Selain itu, dalam prognosis pembedahan, penggunaan anestesia

epidural menurunkan lama rawat inap dan menurunkan angka kematian dalam 30 hari.

Keuntungan Analgesia Epidural setelah Pembedahan

Analgesia epidural telah terbukti memberikan keuntungan setelah pembedahan, termasuk

di dalamnya : .1

Analgesia yang efektif tanpa kebutuhan akan opioid sistemik

Insidensi dari masalah respirasi post-operatif dan infeksi dada dapat dikurangi

Insidensi infark miokardial (serangan jantung) post-operatif dapat dikurangi

Respon stres terhadap pembedahan dapat dikurangi

Motilitas usus dapat ditingkatkan dengan cara blokade sistem saraf simpatik.

Mengurangi kebutuhan akan transfusi darah

G. Obat-Obat Anestesia

Pasien yang menerima anestesia epidural untuk pengobatan nyerinya biasanya

menerima kombinasi obat anestesia lokal dan opioid. Kombinasi ini bekerja lebih baik


30/34

dibanding dengan salah satu jenis saja. Namun, pada dasarnya, pemilihan obat

bergantung pada indikasi anestesia epidural: 1,2

Anestesia pembedahan membutuhkan blokade sensoris yang lebih dalam dan

blokade motorik sedang sampai dalam. Untuk mencapai ini, diperlukan lokal

anestesia konsentrasi kuat (lidokain 2% 10 20mL, dengan atau tanpa adrenalin 1

:200,000), atau bupivakain 0.5% 10 20mL.

Saat melahirkan, sering digunakan bupivakain 0.1 0.25% sebanyak 5-10 ml,

blok motorik yang tidak terlalu kuat

Untuk analgesia pasca operasi digunakan bupivakain konsentrasi yang lebih

lemah (0.1 0.166%, dengan atau tanpa opioid dosis rendah) yang diberikan

secara bolus, infus drip, atau PCEA (Patient Controlled Epidural Analgesia)terbukti aman dan efisien bila diberikan dengan menggunakan pompa infus.

Obat-obatan pada anestesia epidural

Nama obat Konsentrasi Onset Blok sensoris Blok motorik

Chloroprocaine 2%

3%

Cepat

Cepat

Analgesik

Berat

Ringan sedang

Berat

Lidocaine 1%

1.5%

2%

Sedang

Sedang

Sedang

Analgesik

Berat

Berat

Minimal

Ringan sedang

Berat

Mepivacaine 1%

2%

Sedang

Sedang

Analgesik

Berat

Minimal

Berat

Prilocaine 2%

3%

Cepat

Cepat

Berat

Berat

Minimal

Berat

Bupivacaine 0,25%

0,375 0,5%

0,75%

Lambat

Lambat

Lambat

Analgesik

Berat

Berat

Minimal

Ringan sedang

Sedang Berat


31/34

Ropivacaine 0,2%

0,3 0,5%

0,6 1,0%

Lambat

Lambat

Lambat

Analgesik

Berat

Berat

Minimal

Ringan sedang

Sedang Berat

H. Efek Samping Analgesia Epidural

Selain memblok saraf yang membawa nyeri, obat anestetik lokal di dalam ruang

epidural ternyata dapat memblok tipe saraf yang lain, tergantung pada dosisnya.

Bergantung pada jenis obat dan dosis yang digunakan, efek ini dapat bertahan dari

beberapa menit hingga beberapa jam. Epidural biasanya menggunakan opiate fentanyl

atau sufentanil, dengan bupivakain. Fentanyl adalah opiate yang sangat kuat dengan

potensi dan efek samping 80x morfin. Sufentanil adalah opiate yang lain, 5-10x lebih

poten dibandingkan fentanyl. Pemakaian opioid dapat menyebabkan gatal yang parah

dan bahkan depresi napas.2

Bupivakain bersifat toksik, dapat menyebabkan eksitasi : gelisah, kesemutan di

sekitar mulut, tinnitus, tremor, bingung, pandangan kabur, atau kejang, diikuti dengan

depresi : mengantuk, turunnya kesadaran, depresi napas, dan apnea. Bupivakain juga

dapat menyebabkan kematian dengan henti jantung (cardiac arrest) jika obat anestetik

tidak sengaja masuk ke vena epidural. 2

Saraf-saraf penghantar nyeri paling sensitif terhadap efek epidural, yang artinya

epidural yang baik dapat menyediakan analgesia tanpa mempengaruhi kekuatan otot atau

sensori lain. Semakin besar dosis, semakin besar efek samping yang dihasilkan. Sebagai

contoh : wanita yang sedang melahirkan digunakan epidural kontinu yang pada 85%

kasus memberikan analgesia yang baik tanpa mengurangi kemampuannya untuk bergerak

di ranjang. Jika ia memerlukan Sectio, ia diberikan dosis bupivakain epidural yang lebih

besar. Setelah beberapa menit, ia tidak bisa lagi menggerakkan kakinya, atau merasakan

abdomennya. Jika tekanan darahnya turun hingga di bawah 80/50, ia diberikan bolus

intravena efedrin/ infus phenylephrine untuk mengkompensasi.2


32/34

I. Komplikasi 1

1. Tidak adanya blokade nyeri (gagal blok), terjadi pada 1:20 kasus, atau 5%. 15%

mengalami kegagalan parsial. Jika hal ini terjadi, epidural dapat diulang lagi.

Faktor yang berhubungan dengan gagalnya blok :

Obesitas

Multipara

Riwayat kegagalan epidural sebelumnya

Penggunaan udara untuk mencapai ruang epidural daripada N20, saline, atau

lidokain

Pengguna opiat5

2. Tusukan berdarah (1 : 30-50). Sangat mudah terjadinya trauma pada vena epidural

oleh karena jarum. Pada pasien dengan pembekuan darah yang normal, hal ini sangat

jarang terjadi (1:100.000). Pada pasien dengan koagulopati, terdapat risiko terjadinya

epidural hematoma. Jika darah tertarik ke arah jarum, dokter biasanya akan

melakukan epidural di level lain.

3. Pada 5% pasien dapat terjadi tertusuknya duramater (dan arachnoid) secara tidak

sengaja sehingga timbul sakit kepala (1-3:100) karena kedalaman ruang epidural pada

lumbal yang hanya 3-5 mm. Hal ini berakibat bocornya cairan serebrospinal ke ruang

epidural, sehingga terjadi PDPH (Post Dural Puncture Headache). PDPH bisa berat

dan menetap selama beberapa hari, bahkan kadang hingga berbulan-bulan. Hal ini

disebabkan karena berkurangnya tekanan cairan serebrospina yang ditandai dengan

eksaserbasi ketika pasien mengangkat kepalanya dari posisi tiduran. Jika amat berat,

dapat diobati dengan epidural blood patch (darah pasien dimasukkan ke dalam ruang

epidural lewat jarum epidural lain sehingga menyumbat yang bocor), namun

kebanyakan kasus resolusi secara spontan.


33/34

4. Kateter salah tempat, masuk ke dalam vena (jarang,


34/34

4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi, ed 2. 2007.

Jakarta : FKUI

5. Agaram, R et al. 2009. Inadequate Pain Relief with Labor Epidurals : A Multivariate

Analysis of Associated Factors. Int J Obstet Anesth 2009.18(1):10-4

6. Di unduh dari URL : http://owthey.blogspot.com/2010/05/anestesia-epidural.html

[Dikutip 5 april 2013]
http://owthey.blogspot.com/2010/05/anestesia-epidural.htmlhttp://owthey.blogspot.com/2010/05/anestesia-epidural.html

Documents

anastsi eidural isya