Pemicu 5

Anatomi SSP

Pembagian Sistem SarafSistem Saraf PusatOtak + Medulla SpinalisPusat integrasi dan kontrol

Sistem Saraf TepiSistem saraf di luar otak dan corda spinalisTerdiri atas :31 nervus SpinalisMembawa informasi ke/dari corda spinalis12 nervus Cranialis Membawa informasi ke/dari otak

3 main types of nerve cells

sensory neuronerelay neuronemotor neurone

5

Neuroglia menunjang antarneuron& membantu mempertahankan metabolisme 90% SSP bukanlah Neuron, tetapi sel glia atau Neuroglia.Walaupun jumlahnya besar, sel glia menempati hanya sekitar separuh dari volume otak, karena sel-sel ini tidak memiliki cabang-cabang ekstensif seperti neuronSel-sel glia berfungsi sebagai jaringan ikat SSPTerdapat 4 jenis sel glia di SSP :AstrositOligodendrositSel ependimalMikroglia

Jenis Sel GliaFungsiAstrositMenunjang Neuron-Neuron Menginduksi pembentukan sawar darah otakMembentuk jaringan parut sarafMenyerap dan menguraikan neurotrasmiter yang dikeluarkan menjadi bahan-bahan dasar untuk sintesis lebih banyak neurotransmiter oleh neuronMemiliki reseptor untuk neurotrasmiter, yang mungkin penting dalam sistem penyampaian sinyal kimiawiOligodendrositMembentuk sarung mielin di SSPSel ependimalMelapisi rongga internal otak dan korda spinalisBerperan dalam pembentukan cairan serebrospinalMikrogliaBerperan dalam pertahanan otak sebagai sel fagositik

Vaskularisasi Dinding SSPSCALPa. supratrochlearisa. supraorbitalisa. temporalis superficialisa. occipitalisa. carotis externaa. ethmoidalisa. meningea anteriorFossa cranii anterior & durametera. maxillaris internaa. meningea mediaSisi lateral cranium dan duramatera. meningea accesoriaGanglion semilunaris gasseri & duramatera. pharyngica ascendensa. meningea posteriorFossa cranii posterior dan duramaterArachnoid avascularPiamater arteri otak bersama substansia otak

OTAKBagian luar berwarna kelabu (badan sel saraf) : substansi grisseaBagian dalam otak berwarna putih(serabut saraf ) : substansi albaAntara sel-sel saraf di otak terdapat jaringan ikat sel neuroglia

Berdasarkan letak1. Prosencephalona. Telencephalonb. Diencephalon2. Mesencephalon3. Rombencephalona. Cerebellumb. Ponsc. Medulla oblongataOtak dibagi menjadi 6 divisi utama:forebrain/prosensefalon1. Serebrum 2. Diensefalon3. Serebelum Brain stem (batang otak)4. Midbrain 5. Pons 6. Medula oblongata

BATANG OTAK-TRUNCUS CEREBRITerdiri dari 3 bagian (dari sebelah inferior ke superior)medulla oblongata, pons, dan mesenchephalonMEDULLA OBLONGATAPONSMESENCHEPHALONBagian paling caudalVentrikel IV menghasilkan cairan otakTerdiri: bagian caudal tertutup dan bagian kranial terbukaTempat penting : persilangan sensoris yang besardecussatio lemniscorumVaskularisasi : cbg a.vertebralis ka-ki, a.basilaris, a. spinalis anterior, a, spinalis posterior, a.cerebeli inferior posterior dan cerebelli inferior anterior2 bagian: pars basilaris/ventralis (basis pontis) dan pars dorsalis/tegmentalis (tegmentum pontis)Vaskularisasi : 3 kelompok pembuluh darah yang berasal dari a.basilaris (paramedian, sirkumferential pendek dan sirkumferential panjang)Terletak antara pons dan diencephalon3 bagian :Tegtum mesencephali/corpora quadrigeminaTegtum mesencephaliCrura cerebri2 nervi keluar dari midbrain : n. occulomotori, n. trochlearisHub. dgn hemispherium cerebri dan cerebellum refleks2 yg berhub. Dgn koordinasi dan pengaturan sikap tubuhVaskularisasi : a. basilaris, a. cerebri post, a. cerebellaris sup, a.comunicans post, a. choriodalis anterior

CEREBELLUMBagian terbesar kedua setelah cerebrum, terletak di metencephalonBerat : 140-150 gramTerbagi: corpus cerebelli dan lobus floculonodularisTerdiri dari 2 hemispheriumPotongan melintang : cortex cerebelli (stratum moleculare, stratum gangliosum, stratum granulosum) dan medulla cerebelliCerebellum dgn sekitar dihub.kan olh 3 psg kumpulan serabut saraf:Pedunculus cerebellaris superiorPedunculus cerebellaris mediaPedunculus cerebellaris inferiorVaskularisasi : a. cerebellaris superior, a. cerebellaris inferior anterior dan a. cerebellaris inferior posterior

Cairan otak atau liquor cerebro spinalis (LCS)cairan jernih tak berwarna (glukosa, protein dan K, Na Cl dalam jumlah yang relatif banyakFungsi : bantalan utk melindungi SSP terhadap trauma mekanis karena bertindak seperti sebuah jaket pelindung berisi air (fungsi nutrisi untuk neuron2)Hampir 70% LCS dihasilkan oleh suatu massa kapiler khusus yang dinamakan plexus choroideus yang ada di ventrikel lateralis dan atap dari ventrikel III dan IV. 30% metabolisme dan hasil sekresi air dari kapiler cereberal.Volume rata2 org dewasa : 140 ml. Berat jenis 1.003-1.008. pHnya 7,35Pungsi lumbal berguna untukMenemukan adanya darah atau pus dalam lcsMengetahui tekanan lcsPemeriksaan laboratorium termasuk hitung sel, protein, glukosa, pewarnaan gram, pembiakan dan sensitivitas kuman dan serologi

DIENCEPHALONYang termasuk ke dalam diencephalon: epithalamus, subthalamus, thalamus, hypotalamusEpithalamusSubthalamusThalamus Hypothalamus Terdiri: corpus pinealis, striae medullaris thalami, commisura posterior dan trigonum habenulareFungsi : mengkoordinir rangsang penghidu dan somatisDaerah jaringan otak yang terletak antara tegmentum mesencephali dan dorsal thalamusBagian kecil dari diencephalon yang terletak di bawah atau ventral thalamus yang membentuk dasar dan dinding lateral ventrikel IIIFungsi: homeostatis, secara langsung atau tak langsung mengatur aktivitas viseral, fungsi emosionil dan intelektualMassa oval yang luas dari substansia grisea yang menempati 4/5 bagian diensephalonFungsi :relay station untuk segala rangsang sensoris kecuali rangsang penghidu

Bagian bawah diencephalon glandula hipofisis yang berhubungan dengan hipothalamus melalui infundibulum. Terbagi dalam 2 bagian : adenohipofisis dan neurohipofisis

TELENCEPHALONBagian terbesar dan tertinggi dari otak (80% massa otak)Mempunyai hemispherium kanan dan kiri, dipisahkan secara tak lengkap oleh fissura longitudinalis cerebri, dihubungkan oleh corpus callosumHemispherium terdiri dari 2 lapisan : cortex cerebri, medulla cerebriBerat dan ukuran otak serta susunan lipatan otak tidak mempunyai korelasi dengan kecerdasanHemispherium di bagi menjadi 4 lobus :Lobus frontalis (fossa cranii anterior)Lobus temporalis (fossa cranii media)Lobus parietalis (bagian superior)Lobus occipitalis (tentorium cerebri)

Lobus frontalisLobus frontalisLobus ParietalisLobus occipitalisBagian yang paling besarMembentuk bagian anterior dari tiap hemisphere dan menonjol ke depan sebagai polus frontalis yang mengisi fossa cranii anteriorLekukan yang dalam dan jelas sulcus/fissura centralis Rolandimemisahlan dengan lobus parietalisDipisahkan dengan lobus parietalis dan lobus frontalis melalui fissura cerebri lateralis SylviiTerdapat lipatan2 melintang di bagian tengah permukaan atas gyrus temporalis superior gyri temporalis transversus Heschl (cortex pendengaran)Di belakang Sulcus centralis Rolandi sampai garis imajiner yang di tarik antara fissura parieto occipitalis dengan preoccipital notchBatas belakang:garis kedua yang ditarik antara pertengahan garis imajiner pertama dengan ujung dorsal ramus posterior sulcus lateralis cerebri SylviiBatas vebtral : garis imajiner antara fissura parieto occipitalis dan preoccipital notch dan meluas ke arah dorsal membentuk polus occipitalisDaerah penting : Fissura calcarina. Tepi bawahnya cortex penglihatan

Layers of Protection: Skull and Meninges

HISTOLOGI SUSUNAN SARAF PUSAT

StrukturSel saraf / neuronBadan sel : nukleus, sitoplasma, organelProsesus / juluran : akson, dendrit

Sel glia

Struktur Badan sel : piramid, lonjong, bulat

Akson, akson hilock & segmen awal disebut zona pemicu.

Dendrit, cabang langsung dr badan sel neuron, organelnya perikarion

FISIOLOGI SSP

PELINDUNG SSPPelindung SSP: Kranium otak; kolumna vertebralis spinal cord, 3 membran menings,CSS, Sawar darah otak

3 lapisan menings:Duramater: 2 lapisan tidak elastis & kuat2 lapisan biasanya melekat erat, dibagian ttt, lapisan terpisah sinus dura, sinus venaAraknoid mater: gambaran jaring labaRuang subaraknoid terisi CSSAda vilus subaraknoid yg menembus sinus dura tempat CSS direabsorpsi ke venaPia mater: melekat erat ke permukaan otak & korda spinalis & memasok PD pada bag. Otak dalam

PEMBENTUKAN & ALIRAN CSSCSS dibentuk t.u oleh plexus koroideus pada rongga ventrikelPlexus koroideus: jar. Piamater seperti kembang kol, kaya p.darah yg masuk ke dalam rongga ventrikelSetelah dibentuk, CSS mengalir melalui 4 ventrikelPada ventrikel 4, CSS keluar mll lubang kecil ruang subaraknoid mengalir rataKetika mengalir ke bag. Atas otak direabsorpsi mll vilus subaraknoidCSS 125-150 ml & mempunyai 2 fungsi:Shock-absorbent / bantalan & pertukaran bahan antara cairan tubuh & otakPertukaran zat antara cairan intersitium & CSS relatif bebas

Neuroglia Neuron Pertukaran antar sel otak & cairan intersitium diatur o/ sifat membran plasmaCairan Intersitium Otak Pertukaran bebas Transportasi ke dalam otak dari arah sangat dibatasi o/ BBBCairan Serebrospinalis (CSS) Darah Vena Darah Arteri PLASMA DARAHTransport selektif dari darah ke CSS melewati plexus koroideusSinus dura

SAWAR DARAH OTAKOtak dilindungi sawar darah otakPertukaran antara zat dalam darah & cairan intersitium sangat terbatas, Hanya dapat terjadi mll kapiler otakStruktur sawar darah otak:Kapiler otak berbeda dg kapiler lain dd kapiler bersifat taut erat(-) ada pertukaran antara sel, harus melalui selZat yg dapat menembus: Zat larut lemak (O2, CO2, alkohol, steroid), atau mol. Air berukuran kecilKapiler otak tsb dikelilingi astrosit dg fungsi:Memberi sinyal u/ membuat taut eratDiperkirakan berperan dalam transportasi ttt, misalnya KDaerah ttt yg tidak dilindungi BBB cth: hipotalamus

Serebrum hemisfer kiri & kananDihub o/ korpus kalosum pita tebal dengan 300 juta akson

Setiap hemisfer terdiri dari: lap. Luar tipis berwarna abu (substansia grisea) kortex serebrum lap. Tengah tebal berwarna putih (substansia alba) didalam s. alba, ada s. grisea lain

s. Grisea badan sel + dendrits. Alba akson dg lemak mielin

Korteks serebrum: lapisan luar serebrum yg berlekuk

Korteks serebrum 6 lap. Tegas dg kolom vertikal yg mengurus fs berbedaKorteksSerebrum

Lobus occipital & temporal (POSTERIOR) occipital masukan penglihatan ; temporal masukan sensasi suara

Lobus Frontalis: aktivitas motorik volunter, kemampuan bicara, elaborasi pikiran korteks motorik primer (depan sulkus) daerah utama motorik: mengolah sisi berlawanan !

Lobur parietalis sensorik (sentuhan, tekanan, panas, dingin, nyeri (sensasi somestetik) & proprioseptif korteks somatosensorik tempat u/ pengolahan awal (dibelakang sulkus sentralis) masukan sensorik diterima terbalik ! talamus bisa merasakan sentuhan, tekanan, suhu sederhana, namun tidak bisa menentukan lokasi & intensitas

Skema Hubungan Berbagai Area di KorteksInput SensoriArea sensorik primerArea motorik yang lebih tinggiArea sensorik yang lebih tinggiArea asosiasiArea motorik primerOutput motorik

Dipancarkan dari reseptor & saraf aferenArea korteks yang pertama memproses input sensorispesifik dari bagian tubuh yang dipetakan somatotopikElaborasi & pengolahan lebih lanjut input sensori spesifikIntegrasi, penyimpanan, dan penggunaan bbg input Sensori merencanakan tindakan yg bertujuanPemrograman urutan gerakan dlm konteks bbg Informasi yang diberikanMemerintahkan neuron eferan memulai gerakan VolunterDipancarkan mll neuron eferen otot rangka tindakan yang diinginkan

Daerah Fungsional Korteks Serebrum

KONTROL MOTORIKKorteks motorik primer pencetus sinyal eferen ke organ efektor, namun banyak organ lain yg terlibat dalam proses motorik:Daerah otak yg lebih rendah & spinal cord kontrol aktivitas otok involunter c/ posturDaerah otak yg lebih tinggi yg mengontrol gerakan terkoordinasiDaerah otak yg lebih tinggi yg berperan:

Daerah motorik suplementerKorteks pra motorik & Korteks parietalis posterior Medial hemisfer, anterior korteks motorik primer u/ program gerakan kompleks Lesi (-) paralisis Lateral hemisfer, anterior korteks motorik primer Berhub dg korteks parietalis posterior u/ orientasi tubuh ke sasaran

Gerakan dikoordinasikan, tetapi bukan dimulai dari daerah ini

Hemisfer KiriHemisfer KananTugas logis, analitis, sekuensial & verbalCth: matematika, filsafat, pembentukan bahasaNon bahasa, cth: kemampuan artistik & musikBersifat fragmenter & pemikirBersifat holistis & pencipta

Hemisfer kiri : tempat daerah bahasa biasanya bag. Ini kontrol motoriknya > halus

Namun dalam sisi aktivitas mental, setiap hemisfer ada keunggulan masingDominan kanan

KEMAMPUAN BERBAHASADaerah Bahasa hanya di hemisfer kiriApabila ada kerusakan < 2thn 10thn dapat dikompensasi hemisfer kananKerusakan > 10thn bersifat permanen, mungkin ada sedikit perbaikan terbatasBahasa: pemahaman & ekspresiWernicke: di pertemuan lobus parietalis, temporalis & oksipitalis u/ pemahaman baik lisan & tertulis diteruskan ke BrocaBroca: u/ ekspresi bicara, berkaitan dg area motorik u/ kemampuan artikulasiGangguan berbahasa afasia

DAERAH ASOSIASIDaerah motorik, sensorik, bahasa dari korteks serebrum, sisanya: daerah asosiasiDaerah asosiasi fungsi tinggi / luhurPada EEG biasanya silent areasKortex asosiasi prafrontalisKortex asosiasi parietalis-temporalis-oksipitalisKortex asosiasi limbikAnterior kortex motorik primer, bag. Depan frontalBerfungsi untuk: rencana aktivitas volunter konsekuensi kedepan (sosial & fisik) kepribadianIntegrasi sensasi somatik, audiotorik, visual u/ gambaran yg lengkapMembantu wernicke penghubung thd penglihatan & pendengaranDidalam, antara ke2 lobus temporalBerkaitan dengan: emosi Motivasi Ingatan

DAERAH SUBKORTEKSNukleus basalHipotalamusTalamus

NUKLEUS / GANGLIA BASALFungsi nukleus basal:Menghambat tonus otot diseluruh tubuhMemilih & mempertahankan pola gerakan / aktivitas motorik ttt (& membuang yg tidak berguna)Memantau & u/ koordinasi kontraksi menetap & lambat cth: kontraksi yg berkaitan dg posturPenyakit / gangguan pada nukleus basal ParkinsonPeningkatan tonus otot / rigiditas (kekakuan)Gerakan involunter yg tidak berguna & tidak diinginkan tremor istirahatPerlambatan perilaku motorik cth: lagi duduk, cenderung duduk, mau berdiri, dilakukan sangat lambat

Kortex serebrumTalamusNukleus BasalNeuron Motorik di Korda SpinalisNeuron di Batang OtakOtot rangkaGerakan+++++--

TALAMUS & HIPOTALAMUSFungsi talamus:Pengolahan awal semua masukan sensorik menyaring & mengarahkan ke kortex somatosensorikTalamus batang otak daerah asosiasi kemampuan mengarahkan perhatian ke rangsangan menarikFs lain: u/ sensorik kasar & memperkuat motorik volunterFungsi hipotalamus:Pengaturan langsung lingkungan internal (homeostasis)Kortex serebrum: mengatur tidak langsung lingkungan internalBerperan dalam pola perilaku & emosi

SISTEM LIMBIKSecara garis besar mencakup: nukleus basal, korteks serebrum, talamus, hipotalamusSistem limbik: berperan dalam emosi, pola perilaku sosioseksual & kelangsungan hidup, motivasi, belajarAdanya pusat penghargaan & hukumanMekanisme rasa motivasi:Sebagian motivasi / perilaku berkaitan dg homeostasis, cth: haus ok defisit air motivasi u/ minumNamun jenis minuman yg dipilih (-) berkait dg homeostasis bergantung pengalaman, belajar, kebiasaanNamun u/ motivasi lain (cth: karir, menang lomba) msh belum dik sempurna

SISTEM LIMBIKPeran bagian dalam sistem limbik:Hipotalamus persiapan lingkungan internal sesuai dg keadaan emosi c/ HR, TD, pernafasan saat marahKorteks serebri u/ ekspresi emosi/perasaan, dibutuhkan koordinasi otot c/ utk menyerang, senyumUrutan gerakan yg diatur korteks, tampaknya dapat diprogram dan dipanggil sewaktu-waktu o/ sistem limbik volunter & involunterKortex memperkuat / menekan respons emosi secara sadar

SEREBELUMBelakang-atas batang otak, dibawah oksipital3 bagian:Vestibuloserebelum: keseimbangan & kontrol mataSpinoserebelumMengatur tonus otot & gerakan terkoordinasiDapat memperkirakan posisi sepersekian detik kemudianMelakukan penyesuaian t.u pada aktivitas cepat cth: main piano, mengetik, berlariSerebroserebelum:Inisiasi aktivitas volunter dg mengirim sinyal ke korteks motorik berhub dg ingatan prosedural

Korteks motorikSpino serebelumPerintah motorik ke ototKontraksi otot rangkaInformasi perintah motorikMembuat penyesuaian sesuai keperluanGerakan Informasi kinerja sebenarnya

SEREBELUMManifestasi Gangguan2 pada serebelum:Gangguan keseimbangan, nistagmusPenurunan tonus otot tanpa paralisisKetidakmampuan melakukan gerakan cepat dengan mulusTremor intensionalGerakan maju mundur sewaktu mendekati tujuan yg dikehendaki berbeda dg tremor istirahat pada gg nukleus basal

SerebelumNukleus basalMemantau & menyesuaikan aktivitas motorik dari kortex motorik; bersifat bawah sadar Memperhalus gerakan cepat Meningkatkan tonus otot Keseimbangan Mengkoordinasi gerakan lambat & menetap Menghambat tonus otot

Walaupun gerakan motorik diperintah o/ kortex motorik secara volunter, namun rangkaian aktivitas nya dilaksanakan & dikoordinasikan secara tidak sadar

BATANG OTAKMedula, pons, midbrainFungsi batang otak:Sebagian besar 12 pasang saraf kranialis berasal dari batang otakTempat pusat sirkulasi, respirasi, pencernaanBerperan dalam modulasi nyeri, & reflex otot yg berhub dg keseimbangan & posturDi batang otak ~ talamus jar. Neuron (formasio retikularis) mengintegrasikan semua masukan / info asenden menyebarkan ke serebrum dalam bentuk sinyal. (Reticular Activating System / RAS)Bertanggung jawab dalam proses tidur

KORDA SPINALISKorda spinalis:Silinder jar. Saraf yg panjang & ramping (45cm, 2cm) keluar dari lubang di dasar tengkorak berjalan didalam kanalis vertebralisKolumna vertebra 25cm > panjang dari korda spinalis serat saraf tidak sesuai dg lubang vertebra tempat ia keluarBerakhir pada L1 / L2 dibawahnya membentuk kauda ekuina tempat u/ pungsi lumbalStruktur korda spinalis:Berbeda dg otak substansi grisea berbentuk kupu2 ditengah, substansi alba dipinggirSubstansi alba tr. Kortikospinalis & spinotalamikus

Serat aferen akar dorsal (ganglion akar dorsal)Serat eferen akar ventral (berpangkal substansia grisea)Akar dorsal & akar ventral bersatu 1 saraf spinalis1 kolom 1 pasang saraf spinalis

31 pasang saraf spinalis + 12 pasang saraf kranialis sistem saraf perifer

KOMPONEN OTAKFUNGSI UTAMAKorteks CerebralPresepsi sensori, kontrol pergerakan secara volunter, ttg personalitas, sophisticated mental events (bpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas, & pengendalian diri (self-consciousness)Nuclei basalisHambat tonus otot, koordinasi pgerakan sementara yg lambat, supresi pola pgerakan yg tidak bgunaThalamusKontrol motorik, beberapa derajat pengendalian (consciousness), tahu sensasi seks (crude awareness of sensation), tempat mnyimpan & mengirimkan informasi dr semua input sinaptikHipothalamusRegulasi banyak fungsi homeostatis (kontrol suhu, haus, pengeluaran urine, & masukan makanan), tempat koneksi antara sistem saraf & endokrin, pengikutsertaan besar emosi & pola perilaku dasar, bperan dlm siklus bangun tidur-tidurCerebellumMenjaga keseimbangan, m tonus otot, mkoordinasi & mrencanakan aktibitas otot yg tlatih secara volunterBatang otak (brain stem)Asal dr kebanyakan saraf kranial perifer, pusat kontrol CDV, respirasi, & digestif; mregulasi refleks otot tmasuk keseimbangan & postur, resepsi & integrasi smua masukan sinaptik dr batang otak (arousal & aktivasi korteks serebral), bperan dlm siklus bangun tidur-tidur

SSTSistem Saraf SomatikDIVISI AFFERENTMenghantarkan impuls dari reseptor ke SSPMenginformasikan kepada SSP tentang keadaan di dalam dan di luar tubuhSerabut saraf sensorik bisa bersifat somatik (dari kulit, otot skelet, atau sendi) maupun viseral (organ-organ dalam tubuh)

DIVISI EFFERENTMenghantarkan impuls dari SSP ke organ efektor (otot, kelenjar)Serabut saraf motorik

Divisi SensorikDivisi MotorikSistem Saraf OtonomSistem Saraf SimpatisSistem Saraf Parasimpatis

Somatik vs. OtonomSOMATIKVolunterOtot skelet1 neuron efferentAxon terminal melepaskan acetylcholine Selalu tereksitasiDikontrol oleh cerebrumOTONOMInvolunter Otot polos, otot jantung, kelenjarMultipel neuron efferentAxon terminal melepaskan acetylcholine atau norepinephrineDapat dieksitasi maupun diinhibisiDikontrol oleh pusat homeostatik di otak (pons, hypothalamus, medulla oblongata)

SIMPATISFight or flightDivisi E :Exercise, excitement, emergency, and embarrassment

Sistem Saraf Otonom

PARASIMPATISRest and digestDivisi D :Digestion, defecation, and diuresis

UPPER MOTOR NEURON/SUPRANUCLEAR PARALYSISLOWER MOTOR NEURON/INFRANUCLEAR PARALYSISKorteks serebralDiagonal keSubcortical white matter (radiata korona)Kapsula internalCerebral peduncleBasis pontis (ventral pons)Pyramid of the upper medullaMenyilang ke medula bag bawahKaudal ke dalam funikulus lateral spinal cordTraktus kortkilospinalSubstasia grisea anteriorSaraf kranial atau periferMotor end-plates of muscles

KELUMPUHAN UMN

Kelumpuhan UMNKelumpuhan UMN dibagi dalam :1. Hemiplegia akibat hemilesi di korteks motorik primer2. Hemiplegia akibat hemilesi di kapsula interna3. Hemiplegia alternans akibat hemilesi di batang otak :Sindrom hemiplegia alternans di mensefalonSindrom hemiplegia alternans di ponsSindrom hemiplegia alternans di medula oblongata4. Tetraplegia/kuadriplegia dan paraplegia akibat lesi di medula spinalis di atas tingkat konus

66

66

HEMIPLEGIA AKIBAT HEMILESI DI KORTEKS MOTORIK PRIMER

Kerusakan pada seluruh korteks piramidalis sesisi menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan tubuh sisi kontralateral hemiplegia/ hemiparalisisGejala pengiring hemiplegia bisa berupa hipestesia atau gangguan berbahasaKebanyakan orang dengan hemiplegia dekstra akibat lesi kortikal terdapat afasia motorik (=tidak mampu mengutarakan pikirannya dengan kata-kata) atau afasia sensorik (=tidak memiliki pengertian lagi tentang bahasa)

67

67

2. HEMIPLEGIA AKIBAT HEMILESI DI KAPSULA INTERNAHemiplegia akibat lesi kapsular memperlihatkan tanda-tanda kelumpuhan UMN yang dapat disertai rigiditas, atetosis, distonia, tremor atau hemianopiaLidah ikut terkena hemiparesis artikulasi kata-kata terganggu = disartria

68

68

3. HEMIPLEGIA ALTERNANSKerusakan unilateral pada jaras kortikobulbar/kortikospinal di tingkat batang otak sindrom hemiplegia alternans

Sindrom hemiplegia alternans di mensefalon hemilesi di batang otak menduduki pendukulus serebri di tingkat mensefalon

69

69

Sindrom hemiplegia alternans di ponsLesi vaskular di pons :Lesi paramedian akibat penyumbatan salah satu cabang dari rami perforantes medialis a. basilarisLesi lateral, yang sesuai dengan kawasan pendarahan cabang sirkumferens yang pendekLesi di tegmentum bagian rostral pons akibat penyumbatan a. serebeli superior Lesi di tegmentum bagian kaudal pons, yang sesuai dengan kawasan pendarahan cabang sirkumferens yang panjang

3. HEMIPLEGIA ALTERNANS

70

70

Kelumpuhan UMN yang melibatkan belahan tubuh sisi kontralateral, yang berada di bawah tingkat lesi, yang berkombinasi dengan kelumpuhan LMN pada otot-otot yang disarafi oleh n. abdisens (n. VI) atau n. fasialis (n. VII)Jika lesi paramedian terletak pada bagian kaudal pons, maka akar n. abdusens tentu terlibat sisi lesi terdapat kelumpuhan LMN m. rektus lateralis membangkitkan strabismus konvergens ipsilateral dan kelumpuhan UMN yang melanda belahan tubuh kontralateral, yang mencakup lengan tungkai sisi kontralateral berikut dengan otot-otot yang dipersarafi oleh n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sisi kontralateral hemiplegia alternans n. abdusens3. HEMIPLEGIA ALTERNANSSindrom hemiplegia alternans di pons

71

71

Sindrom hemiplegia alternans akibat lesi di medula oblongataKelumpuhan UMN yang melanda belahan tubuh kontralateral yang berada di bawah tingkat leher dan diiringi oleh kelumpuhan LMN pada belahan lidah sisi ipsilateral sindrom hemiplegia alternans n. hipoglosus / sindrom medular medial

3. HEMIPLEGIA ALTERNANS

72

72

PARALISIS NEURON MOTORIK ATASLOKASI LESIBAGIAN yg AKAN TERSERANGIntrakranial parasagitalKedua kaki & mungkin dpt mliputi lenganLesi yg tpisah dr korteks serebral atau projeksinyaTangan kontralateral, kelemahan, paralisis (wajah, lengan, kaki), afasia, defek area visual, ggg sensori Kapsula internaHemiparesis berat (tmasuk, tungkai & wajah kontralateral)Batang otakGgg nervus kranial & sensori, dan disequilibiriumSumsum tulang belakang unilateral > C5 : hemiparesis ipsilateral mrusak nervus kranial & wajahC5 T1 : lengan atau kaki ipsilateral< T1 : kaki ipsilateral

Di atas ponsPergerakan kaki, lengan, & muka bagian bawah kontralateralDibawah ponsWajahKorteks atau subcortical white matterWajah & tungkaiSerebral bilateralKelemahan & spastisitas kranial, otot tungkai disartria, disfonia, disfagia, paresis bifasial, kadang refleks tertawa & menangis (palsi pseudobulbar)

73

73

TIPE PARALISISMonoplegia yaitu hanya mengenai satu anggota badanDiplegia yaitu mengenai bagian badan yang sama pada kedua sisi badan contohnya : kedua lengan atau kedua sisi wajahHemiplegia yaitu mengenai satu sisi badan atau separuh badanQuadriplegia yaitu mengenai semua keempat anggota badan dan batang tubuh

74

Pemeriksaan sistem motorikAtrofiGerakan involunterTonusPosturKekuatan ototKoordinasirefleksPola berjalan dan berdiri pasienPemeriksaan kelemahan leher dan batang tubuh

Penentuan lokasi lesi dalam sistem motorik

AtrofiKurang terlihat pada penyakit otot primer drpd kerusakan saraf otot(atrofi neurogenik)Bukan merupakan gambaran lesi UMN, walopun inaktivitas jangka panjang juga menyebabkan atrofi

2. Gerakan involunterFasikulasi gerakan kedutan yg singkat dan iregular yg terlihat melalui kulit dan terjadi pada bagian tengah otot menunjukkan lesi LMN, umumnya proksimal dan beratGerakan involunter lain biasanya lebih besar, sering pada penyakit sistem ekstrapiramidalis

Pemeriksaan sistem motorik

3. TonusTahanan/ resistansi yg dideteksi pleh pemeriksa pada gerakan sendi pasif

kerusakan LMN penurunan tonus/hipotonia otot menjadi flaksidKerusakan UMN hipertonia/spastisitasTerjadi bukan karena kerusakan eksitasi pada UMN, tapi lebih karena disfungsi polisipnatik yg menurun sejalan dengan UMN yg memberikan efek inhibisi pd LMN dan lengkung refleks. Hilangya inhibisi supraspinal : mengubah refleks regang menjadi bntuk lebih primitf tonus meningkatHipertonis karena kerusakan UMN resistensi besar terhadap regangan, tapi pada titik tertentu akan hilang (fenomena pisau lipat)

Pemeriksaan sistem motorikRegangan pasif ototImpuls aferen ke medula spinalisAktivasi neuron motorikKontraksi refleks

4. PosturTanda lesi UMN ringan pada ekstremitas atas meluruskan kedua tangan pasien,telapak tangan menghadap ke atas, mata ditutup.Sisi yg terkena akan pronasi kemudian bergerak ke bawah (tanda piramidal/tanda pronator)

5. Kekuatan ototDinilai secara klinis dengan mengklasifikasi kemampuan untuk mekontraksikan otot volunter melawan gravitasi dan melawan tahanan pemeriksaSkala yg sering digunakan : Medical Research Council ScalePenting untuk diperiksa kekuatan agonis-antagonis dan kanan-kiriPenyakit otot primer berhubungan dengan kelemahan proksimalPolineuropati motorik kelemahan otot bagian distalUMN : pola kelemahan khas dan berhubungan dengan gerakan volunter, dan bukan otot secara terpisah2

Pemeriksaan sistem motorik

Kelemahan UMN pada anggota gerak kelemahan pada distribusi piramidalisEkstremitas atas : terjadi kelemahan eksotnsor lebih berat dr fleksorEkstremitas bawah : kelemahan fleksor lebih beratPs hemiparesis setelah stroke pd satu sisi hemisfer serebri fleksi lengan dan ekstensi kaki pada sisi kontralateral dari lesi

6. KoordinasiKurang koordinasi --- ataksiaTes koordinasi anggota gerak : memberi informasi ttg letak lesi, umumnya lesi trdapat pada hemisfer serebelar sisi yg sama (ipsilateral) dengan bagian tubuh yg kenaTes koordinasi : tes tunjuk hidung-jari ( pd penyakit serebelar salah tunjuk/past pointing) karena dismetri. Ketika jari mendekati target tremor intensi

Pemeriksaan sistem motorik

7. Refleks Refleks tendon (mengtuk tendon akan meregangkan otot secara pasif, menginduksi kontraksi refleks otot)Kerusakan LMN penurunan/hilangnya refleksKerusakan UMN peningkatan refleks tendon karena hilangnya inhibisi supraspinal ( klonus, patologis jika asimetris atau disertai gejala patologis lain)Kegunaan klinis refleks tendon : menentukan lesi,terutama lesi medula spinalisBisa buat mengindikasikan proses penyakit selain penyakit yg langsung mengenai neuron motorik (mis: hipotiroid refleks yg relaksasinya lambat)b. Refleks kutaneusPaling sering respon plantar dan abdomen superfisialLesi UMN : refleks babinski positif, kontraksi refleks abdomen hilangPemeriksaan sistem motorik

* leher dan batang tubuhjarang, dpt terjadi kelemahan ekstensi leher, shgga pasien harus menyokong dagu dgn tangan ( mistenis gravis, polimiositis, penyakit neuron motorik)* Kelemahan batang tubuh* Pola berjalan dan berdiri- pasien yg jatuh jika diminta berdiri dengan mata tertutup g3 sensibilitas posisi sendi pada pergelangan kaki (tanda romberg)

Pemeriksaan sistem motorikGangguan neurologis pola berjalanParaparesis spastik (lesi UMN, kedua kaki) langkah seperti guntingHemiparesis spastik (lesi UMN, satu sisi tubuh )rigiditas dan sirkumduksi kakiFootdrop bilateral (lesi LMN, kedua kaki)steppage (kaki diangkat tinggi )Lesi serebelar langkah lebar,tdk stabil, tidak dapat berjalan dengan tumit-jari kaki5. Parkinsonismepostur mbungkuk,pola langkah diseret, festinant, tidak ada ayunan tangan6. Miopati proksimalwaddling

Perbedaan gejala UMN dan LMNLMNUMNAtrofiAda (atrofi neurogenik)Hanya atrofi karena tidak digunakan (disuse)FasikulasiMungkin ada-TonusN atau menurun (flaksiditas)Meningkat (spastisitas)Postur-Penyimpangan gerakan tangan yg diluruskan (mata tertutup)KekuatanKelemahan fokal, mis : pada distribusi nervus/radiks sarafBerdasar gerakan, distribusi piramidalisRefleks tendonMenurun/tidak adaMeningkatKlonus-Mungkin adaRespon plantarKe bawah(plantarfleksi)/ tidak adaKe atas(babinski positif)Respon abdomen superfisialAdaMungkin adaPola berjalanMungkin melangkah tinggi2Spastik, langkah menggunting, sirkumduksi

No.Tanda Kelumpuhan UMN1.Hipertonia (tonus meninggi)Khas pada disfungsi komponen ekstrapiramidal UMN.Hilangnya pengaruh inhibisi korteks motorik tambahan terhadap inti-inti intrinsik medula spinalis.Otot-otot fleksor seluruh lengan, serta otot aduktor bahu, dan pada tungkai : otot-otot ekstensor dan otot-otot plantarfleksi kaki.2.Hiperefleksia Keadaan setelah impuls inhibisi dari susunan piramidal dan ekstrapiramidal tidak dapat disampaikan ke motorneuron Reflek tendon >> peka dari normal. 3.Klonus Diiringi hiperefleksiaGerak otot reflektorik yang bangkit secara berulang-ulang selama perangsangan masih berlangsung.4. Reflek patologik (+)Refleks babinski, reflek tomner Hoffmann, dll5. atrofi pada otot lumpuh Motoneuron tidak rusak tidak atrofi6.Refleks automatisme spinal

83

aphraxiaa state in which an attentive patient loses the ability to execute previously learned activities in the absence of weakness, ataxia, sensory loss, or extrapyramidal derangement that would be adequate to explain the deficit Apraxia has been divided into three types: ideational, ideomotor, and kinetic

1. Ideational apraxia kegagalan untuk melakukan aktivitas, baik secara spontan atau sesuai perintahdifficulty in "what to do,

2. ideomotor apraxia pasien mengetahui dan ingat apa yg akan dilakukan, tapi karena gangguan pada koneksi saraf, pasien tidak bisa melakukannyaideomotor apraxia is a block in "how to do" as a result of an inability to transmit the gesture to executive motor centers

3. limb-kinetic apraxia (also called kinetic limb apraxia)-is an ill-defined clumsiness and maladroitness that is the result of an inability to connect or isolate individual movements of the hand and arm aphraxia

AphasiaDefinisi Kesulitan dalam memahami dan/atau memproduksi bahasa yang disebabkan oleh gangguan (kelainan, penyakit) yang melibatkan hemisfer otak

Patofisiologi afasiaKata yang didengarKata yang di bacaKorteks auditorik primerKorteks auditorik sekunder (area wernicke)Korteks visual primerKorteks visual sekunderArea 39Lobus frontalis superior anteriorKorteks premotorik (area broca)Ganglia basalis, serebellumthalamusKorteks motorikKata yang diucapkan

Klasifikasi afaksiaPada klasifikasi yang berdasarkan manifestasi klinik ada yang membagi atas dasar lancarnya berbicara. Pada klasifikasi ini di dapatkan afasia yang berbentuk :

Lancar : - afasia reseptif (wernicke) - afasia konduksi - afasia amnestik (anomik) - afasia transkortikalTidak lancar : - afasia ekspresif - afasia global

Gambaran klinik afasia tidak lancarPasien tampak sulit mulai bicaraPanjang kalimat berkurang (5kata atau kurang per kalimat)Gramatika bahasa berkurang, kurang kompleksArtikulasi umumnya tergangguIrama kalimat dan irama bicara tergangguPemahaman lumayan (namun mengalami kesulitan memahami kalimat yang kompleks)Pengulangan (repetisi) burukKemampuan menamai, menyebut nama benda burukTerdapat kesalahan parafasiaGambaran klinik afasia lancarKeluaran bicara yang lancarPanjang kalimat normalArtikulasi baikProsodi baikAnomiTerdapat parafasia fonemik dan semantikKomprehensi auditif dan membaca burukRepetisi tergangguMenulis lancar tetapi isinya kosongKlasifikasi afaksia

Afasia globalIalah bentuk afasia yang paling beratKeadaan ini di tandai oleh tidak adanya lagi bahasa spontan atau berkurang sekali dan menjadi beberapa patah kata yang diucapkan secara stereotip (itu-itu saja, berulang)Komprehensi menghilang atau sangat terbatasRepetisi juga sama berat gangguannya seperti spontanMembaca dan menulis juga terganggu beratAfasia global disebabkan oleh lesi luas yang merusak sebagian besar atau semua daerah bahasa. Penyebab lesi paling sering ialah oklusi arteri karotis interna atau arteri serebri media pada pangkalnyaKlasifikasi afaksia

Afasia brokaCiri klinik afasia broca :Bicara tidak lancarTampak sulit memulai bicaraKalimatnya pendek ( 5 kata atau kurang perkalimat)Repetisi burukKesalahan parafasiaPemahaman lumayan (namun mengalami kesulitan memahami kalimat yang kompleks)Gramatika bahasa kurang, tidak kompleksIrama kalimat dan irama bicara tergangguAfasia wernickeGambaran klinik afasia wernicke : keluaran afasik yang lancar panjang kalimat normal artikulasi baikProsodi baikAnomia (tidak dapat menamai)Parafasia fonemik dan semantikKomprehensi auditif dan membaca buruk repetisi tergangguMenulis lancar tapi isinya kosongKlasifikasi afaksia

Afasia konduksi Gangguan bahasa yang lancar yang ditandai olegh gangguan yang berat pada repetisi, kesulitan dalam membaca kuat-kuat (namun pemahaman dalam membaca baik), gangguan dalam menulis, parafasia yang jelas, namun umumnya pemahaman bahasa lisan terpelihara. Anomianya beratAfasia anomikKeluaran lancarKomprehensi baikRepetisi baikGangguan (defisit) dalam menemukan kataKlasifikasi afaksia

Afasia sensorik transkortikalOutput (keluaran) lancarPemahaman burukRepetisi baikEkholaliaKomprehensi auditif dan membca tergangguDefisit motorik dan sensorik jarang ditemukanDi dapatkan defisit lapangan pandang di sebelah kananAfasia motorik transkortikalKeluaran tidak lancarPemahaman baikRepetisi baikInisiasi output terlambatUngkapan-ungkapan singkatParafasia semantikekholaliaKlasifikasi afaksia

AfasialancarTak lancarbaikburukbaikburukbaikburukbaikburukbaikburukbaikburukanomikkonduksiTranskortikal sensorikwernickeTranskortikal motorikbrocaTranskortikal campuranGlobal kelancaranPemahaman (komprehensi)Mengulang (repetisi)Jenis afasiaAlgoritma klasifikasi afasia kortikal

Cerebrovascular Disease

CEREBROVASCULAR DISEASE (Stroke)Definisi Keadaan yg timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.

EPIDEMIOLOGIDiperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut:

1/3 --> bisa pulih kembali,1/3 --> mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang,1/3 sisanya --> mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasurHanya 10-15 % penderita stroke bisa kembali hidup normal seperti sedia kala, sisanya mengalami cacat, sehingga banyak penderita Stroke menderita stress akibat kecacatan yang ditimbulkan setelah diserang stroke.

ETIOLOGIInfark otak (80%)EmboliEmboli KardiogenikEmboli paradoksal (foramen ovale patern)Emboli arkus aortaAterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)Penyakit ekstrakranialArteri karotis internaArteri vertebralisb.Penyakit intrakranialArteri karotis internaArteri serebri mediaArteri basilarisLakuner (oklusi arteri perforans kecil)

2. Perdarahan intraserebral (15%)HipertensifMalformasi arteri-venaAngiopati amiloid3. Perdarahan subaraknoid (5%)4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)Trombosis sinus duraDiseksi arteri karotis atau vertebralisVaskulitis sistem saraf pusatPenyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)MigrenKondisi hiperkoagulasiPenyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukemia)Miksoma atrium

Klasifikasi

KLASIFIKASIStroke iskemik (infark atau kematian jaringan)Serangan sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada malam hingga pagi hari.Penyebab :Trombosis pada pembuluh darah otak (trombosis of cerebral vessels)Emboli pada pembuluh darah otak (embolism of cerebral vessels)

Stroke hemoragikSerangan sering terjadi pada usia 20-60 tahun dan biasanya timbul setelah beraktivitas fisik atau karena psikologis (mental)Penyebab :Perdarahan intraserebral (parenchymatous hemorrhage)Perdarahan subarakhnoid (subarachnoid hemorrhage)

STROKE ISKEMIK

DEFINISITrancient Ischemic Attack (TIA) Hilangnya fungsi sistem SSP fokal secara cepat yang berlangsung kurang dari 24 jamakibat : mekanisme vaskular emboli, trombosis, atau hemodinamikTIA (10-15%) menyebabkan stroke iskemik dalam 3 bulan,namun kebanyakan dapat terjadi dalam 48 jam.Oleh karena itu baik TIA maupun stroke iskemik memerlukan penatalaksanaan segera.

ETIOLOGIPenyakit degeneratif arterial (tersering)Aterosklerosis pd pembuluh darah besar (dengan tromboemboli)Penyakit pembuluh darah kecil (lipohialinosis)

FAKTOR RESIKO

INFARK PADA SISTEM SARAF PUSATTrombosis arteri/vena pada SSP disebabkan o/ 1 atau lebih dr trias virchow :Abnormalitas dinding pembuluh darah penyakit degeneratif, inflamasi(vaskulitis), trauma (diseksi)Abnormalitas darah polisitemiaG3an aliran darahEmbolisme :Komplikasi dr penyakit degeneratif arteri SSPJantungPenyakit katup jantungFibrilasi atriumInfark miokard akut

PATOFISIOLOGI

Infark pada otakTrombus atau emboliPerubahan Perfusi darah pada otakKekurangan suplai oksigen ke jaringan otakHipoksiaIskemia otakSel-sel neuron tidak mampu menyimpan glikogenKebutuhan metabolisme tergantung dari glukosa dan oksigen pada arteri yang menuju ke otakNekrosis neuronInfark pada otak

Cardioembolic Stroke (15-30%)

Fibrilasi atrium atau aritimia lainTrombus mural ventrikel kiriPenyakit katup mitral atau aortaEndokarditis (infeksi atau non-infeksi)Cardiac emboliMenuju ke sirkulasi otakMenutup arteri (diameter sama dengan material emboli)Obstruksi aliran darah otakStroke

Sumbatan cardoembolic tidak dapat terlihat dengan angiografi setelah 48 jam.Cardioembolic menyebabkan cardioembolic stroke dan juga kemungkinan perdarahan.

Artherosclerotic stroke (14-25%)Plak arterosklerosis pada lumen pembuluh darah :Arteri karotis internaArteri vertebralisPlak terlepasMenyumbat pembuluh darah otakStenosis progesif pembuluh darahPenyumbatan total pembuluh darahAliran darah tidak adekuatIskemiaStroke

Lacunar stroke (15-30%)Hipertensi dan Diabetes Mellitus Lipohyalinosis atau microatheromaPembuluh darah menjadi tipis dan terjadi kerusakan endothelialPenyumbatan pembuluh darah kecilStroke

Arteri yang biasa terkena adalah :Arteri kecil (< 1 cm) yang menyalurkan darah padaInternal capsuleBasal gangliaCorona radiataThalamusBatang otak

113

TANDA DAN GEJALAInfark total sirkulasi anterior (karotis)HemiplegiaHemianopiaDefisit kortikalInfark parsial sirkulasi anteriorHemiplegia dan hemianopia/hanya defisit kortikal sajaInfark lakunarPenyakit intrinsik (lipohialinosis) menyebabkan sindrom yang karakteriktikEx : stroke sensorik murni/hemiparesis ataksikInfark lakunar multiple menyebabkan gangguan berjalan dan gangguan kognitif

Infark sirkulasi posterior (vertebrobasilar)Tanda2 lesi batang otak : vertigo, diplopia, perubahan kesadaran.Hemianopia homonimInfark medula spinalis

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANGTujuan :Mencari penyebabMencegah rekurensiMengidentifikasikan faktor2 yg dapat menyebabkan perburukan fungsi SSPPP :Darah lengkap dan LEDUreum, elektrolit, glukosa, dan lipidRontgen dada dan EKGCT scan kepala u/ membedakan infark serebri/perdarahan dan u/ menyingkirkan diagnosis banding yang lain .

PENATALAKSANAANStroke iskemik:aspirin 300mg/hariKombinasi dengan dipiridamol lebih efektifDipiridamol diberikan sedini mungkinDosis : 25mg 2x sehari ditingkatkan bertahap 200 mg 2x sehariMonoterapi : klopidogrel 75 mg /hari jika ps. Tdk tahan aspirinHeparin tdk direkomendasikanHeparin IV diberikan pada keadaan khusus : ps. Yang mengalami perburukan gejala akibat trombosis vertebrobasilar

PENCEGAHANPencegahan PrimerMenjalankan gaya hidup sehat bebas strok :Menghindari : rokok, stres mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obat golongan amfetamin,kokain dan sejenisnya.Mengurangi : kolesterol dan lemak dalam makanan.Mengendalikan : hipertensi, DM, penyakit jantung (mis. fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.Menganjurkan : konsumsi gizi seimbang dan olah raga teratur.

B. Pencegahan Sekunder

Modifikasi gaya hidup berisiko strok dan faktor risiko misalnya :Hipertensi: diet, obat antihipertensi yang sesuaiDM : diet, obat hipoglikemik oral/insulinPenyakit jantung aritmia nonvalvular (antikoagulan oral)Dislipidemia : diet rendah lemak dan obat antidislipidemia.Berhenti merokokHindari alkohol, kegemukan dan kurang gerakHiperurisemia : diet, antihiperurisemiaPolisitemia

2.Obat-obatan yang digunakan :Asetosal (asam asetil salisilat) obat pilihan pertama.Antikoagulan oral (warfarin/dikumarol) Pada pasien dengan faktor risiko penyakit jantung (fibrilasi atrium,infark miokard akut, kelainan katup).Pasien yang tidak tahan asetosal diberikan tiklopidin + cilostazol atau asetosal + dipiridamol.3.Tindakan InvasifFlebotomi untuk polisitemiaEnarterektomi karotis pada pasien simptomatik dengan stenosis 70-99% unilateral dan baru.Tindakan bedah lainnya (reseksi artery vein malformation (AVM), kliping aneurisma Berry)

STROKE HEMORAGIK

PERDARAHAN INTRASEREBRAL (PIS)

DEFINISIperdarahan primer dr pembuluh darah dlm parenkim otak, bukan oleh traumaETIOLOGISekitar 70-90 % kasus PIS disebabkan oleh hipertensi. Perdarahan akibat pecahnya arteri perforata subkortikal yaitu : a. lentikulostriata dan a. perforata thalamika (ciri anatomis khas untuk PIS akibat hipertensi)

PATOFISIOLOGIHipertensiPenebalan dan degeneratif pembuluh darahRuptur arteri serebralPerdarahan menyebar dengan cepatIritasi pada pembuluh darah otakPerdarahan berhenti dengan terbentuknya trombusDarah mulai direabsorbsiJika terjadi ruptur ulanganTerhentinya aliran darah ke bagian tertentuIskemik fokalInfark jaringan otak

Darah dapat mengiritasi pembuluh darah , meningen, dan otak Perdarahan Darah dan vasoaktif Spasme arteri penurunan perfusi serebral penurunan fokal neurologis,iskemik otak dan infark

TANDA DAN GEJALA

Gejala prodormal tidak jelas,kecuali nyeri kepala karena hipertensi.Serangan pada siang hari, saat aktivitas atau emosi/marah.Sifat nyeri kepala yang sangat hebat.

Mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan.Hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi sejak permulaan serangan.Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara s.d. 2 jam dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).

DiagnosisCT scanMRI

PERDARAHAN SUBARACHNOID (PSA)

128

DEFINISIPerdarahan ke dalam ruang subarachnoid antara Pia mater , arakhnoid mater dari meninges.

129

130

ETIOLOGI10% disebabkan karena tekanan darah yang naik dan terjadi saat aktivitasPenyebab yg paling sering:1. Trauma2. Spontan2.1. Perdarahan intraserebralruang subarakhnoid2.2. Primer: - Aneurisma ( Berry ) - AVM - dll.

131

TANDA DAN GEJALASerangan mendadak dengan nyeri kepala hebatKaku kuduk merupakan gejala spesifik yang timbul beberapa saat kemudian. Penurunan kesadaran (dapat sampai koma)CSS berwarna merah yang menunjukkan perdarahan dengan jumlah eritrosit lebih dari 1000 /mm3Dapat disertai gangguan sitem autonom berupa muntah, demam dan perubahan EKGPerburukan (delayed) disebabkan hidrosefalus, kejang, edema serebri, vasospasme, atau perdarahan ulang

132

Aneurisma paling banyak pada daerah pertemuan arteri dalam, sekitar Willisi pada dasar otak:Arteri komunikans posterior : berkaitan dengan paresis N. IIIKompleks arteria komunikans anterior : kemungkinan terjadi disfungsi lobus frontalisArteria serebri media : terdapat afasia atau gejala hemisfer non-dominanAneurisma sedikit didapatkan pada arteria oftalmika (buta unilateral), sinus kavernosus (oftalmoplegia), dan arteria basilaris (gejala gangguan batang otak).AVM dapat ditemukan diseluruh bagian otak, tetapi paling sering pada daerah konveksitas otak. Gejala khas AVM secara klinis adalah kejang atau PSA

133

PEMERIKSAAN PENUNJANGPDLPemeriksaan KoagulasiUreum dan elektrolitGlukosa serumEKG 12 sadapanCT scan KepalaPL

134

Identifikasi sumber perdarahan3 metode untuk menyingkirkan aneurisma intrakranial dan untuk menggambarkan ukuran dan morfologi aneurisma:CTA (CT angiography) setelah injeksi kontrasMRA (magnetic Resonance angiography)Catheter angiography

135

DIAGNOSIS BANDINGMigraineInfeksi sistemikMeningitis / ensefalitisHipertensif ensefalopatiArthritis serfikalisInfark serebri

136

KOMPLIKASIPerdarahan ulangVasospasmeHidrosefalus akutRuptur berulangHiponatremia (cerebral salt-wasting syndrome)Kejang (seizure)Perluasan perdarahan ke intraparenkim

137

PENATALAKSANAANKesadaran menurun perawatan komaPerawatan umumBedrest total (lk. 3 minggu)Pengobatan simtomatik utk. Sakit kepala / gelisah Edema serebri: mannitolUntuk mencegah vasospasme : calsium entry blocker nimodipineTindakan operatif: untuk mencegah re-bleeding, setelah prosedur diagnostik (arteriografi)

138

139

140

REHABILITASI FISIK PADA STROKE

141

REHABILITASI FISIK Bed exercisePositioningRange of movementBreathingBridging Latihan duduk Latihan berdiri Latihan mobilisasi Latihan adl (activity daily living)

142

Bed ExerciseLatihan Positioning (Penempatan) yang meliputi : Berbaring telentang

143

Gerakan menekuk dan meluruskan siku

144

145

Latihan pindahdari kursi roda ke mobil

146

Latihan berpakaian

147

Latihan mengucapkanhuruf A,I,U,E,O

148

Latihan membaca

149