LA SPALLA

La spalla non possiede una sola articolazione, ma cinque che formano il complesso articolare della spalla. Alcune di queste sono vere (con capi articolari, cartilagine, capsula e legamenti), altre sono definite false, cioè articolazioni non nel vero senso della parola ma piani di scorrimento.

1. Scapolo-omerale2. Sotto-deltoidea (F)3. Scapolo-toracica (F)4. acromion-clavicolare5. sterno-costo-clavicolare

SCAPOLO-OMERALE

La testa dell’omero ha un diametro orizzontale di circa 44 mm ed uno verticale di circa 47-48 mm, per cui ha forma ellissoidale; ha un centro di rotazione che, a causa della forma non sferica, non è un vero e proprio centro di rotazione ma un centro che si sposta seguendo il raggio di curvatura. È un’enartrosi molto mobile ma poco stabile, da una parte la testa dell’omero, ricoperta completamente di cartilagine, che ha un’asse rispetto all’asse diafisario

inclinato di 135° (la testa dell’omero guarda verso l’alto) e dall’altra la fossa glenoidea della scapola completata dal cercine glenoideo. Sulla scapola abbiamo quindi la cavità/fossa glenoidea, che in realtà risulta essere una superficie piana, più piccola rispetto a quella della testa dell’omero (diametro trasversale 25 mm e longitudinale 35mm cioè un cm in meno rispetto alla testa dell’omero) il che significa che ha un raggio di curvatura estremamente limitato, praticamente piatto. Per cui per contenere la testa dell’omero si avrà bisogno di un ampliamento, dato dal labbro glenoideo, un cercine di tessuto fibro-cartilagineo che amplia questa superficie. Questa articolazione consente un elevato grado di movimento, inoltre, a sommarsi ai movimenti di flesso estensione, abd-add, rot int-est, notiamo anche un movimento di scivolamento in avanti.Questa grande mobilità è limitata dalla capsula e dai legamenti che tengono assieme quest’articolazione. Se venissero meno queste forze si noterebbe una lussazione anteriore della testa omerale. Si possono verificare lussazioni anteriori, posteriori, inferiori di spalla, il che significa che non è una articolazione molto contenitiva. A causa di questa disomogeneità dei capi articolari questa articolazione è protetta da legamenti molto potenti. La capsula è rinforzata sopra dal legamento coraco-omerale, che va dalla base del processo coracoide della scapola al trochite dell’omero. E’ rinforzata anteriormente da tre ispessimenti , detti legamenti gleno-omerali che dalla cavità glenoidea si portano fino al collo dell’omero, e che, dall’alto in basso sono :

LEG. GLENO-OMERALE SUP.: dalla parte superiore della cavità glenoidea all’apice del trochine.

LEG. GLENO-OMERALE MEDIO: dal contorno della cavità glenoidea alla base del trochine.

LEG. GLENO-OMERALE INF.: dal contorno anteriore della cavità glenoidea e si porta in basso e fuori per inserirsi sul collo chirurgico dell’omero.

La capsula fibrosa tra il legamento superiore ed il medio è mancante e si trova solo la membrana sinoviale

(forame ovale di WEITBRECHT), questa è una delle sedi della lussazione anterio-superiore di spalla. Fra il legamento medio ed inferiore c’è un altro punto debole il forame di Rounviere, che diventa la sede della lussazione antero-inferiore della spalla.Consideriamo la lussazione cronica di spalla non come una patologia limitata alla sola lussazione ma sottolineando l’importanza del traumatismo cui vengono sottoposte ogni volta strutture come il gleno-omerale nel suo margine inferiore o il gleno-omerale nel suo margine superiore.Ad ogni trauma subito queste strutture diventano cicatriziali, meno elastiche, si “allentano” tanto che questo forame si allarga sempre di più, per cui la lussazione è sempre più frequente.Foto:La spalla vista da dietro con l’asportazione della testa dell’omero.La sola componente legamentosa non basterebbe per garantire la stabilità della spalla perciò a questa si aggiunge l’azione di un compartimento muscolare molto potente. Parliamo di deltoide e bicipite. L’articolazione è percorsa internamente dal capo lungo del muscolo bicipite che tiene sollevata la spalla, si inserisce sul margine posteriore del labbro glenoideo, è avvolto dalla membrana sinoviale che gli forma attorno un fondo cieco nel punto di fuoriuscita dalla capsula. Il tendine anche se intra-capsulare resta extra-sinoviale. Il tendine del capo lungo del bicipite esce dall’articolazione in una doccia, trasformata in canale dal legamento omerale traverso, e continua nel muscolo bicipite.Il tendine durante il suo percorso può contrarre rapporti vari con la capsula articolare e si possono avere tre combinazioni:

una prima condizione in cui il tendine scorre in una guaina, una specie di doccia, costituita dalla sinovia e dalla capsula, quindi è in contatto sia con la sinovia che con la capsula; non è una condizione “meravigliosa” perché tutte le volte che abbiamo un movimento di flesso estensione, cioè di contrazione del bicipite, il tendine “sfrega” contro la capsula articolare. Questa situazione alla lunga può provocare tendinite e successivamente tendinosi del capo lungo del bicipite;

la seconda condizione è quella in cui la sinovia forma una doccia quasi completa, attorno al tendine, e si viene a formare una specie di meso ( è un “legamento” costituito da due foglietti accollati tra di loro che unisce un viscere alla parete, es.: il mesocolon è costituito dalle due membrane del peritoneo che uniscono il colon alla parete addominale posteriore). Quindi il tendine scorre in questo meso; ma forse la situazione migliore è

quest’ultima dove il tendine è completamente intra-articolare, rivestito dalla sua sinovia, libero da ogni vincolo nei confronti delle strutture vicine.

La spalla viene resa più stabile dall’azione dei muscoli anteriori e posteriori.Deltoide, tricipite, sopraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo, sottoscapolare, la cui linea di forza risultante concorre a mantenere la testa omerale contro la cavità glenoidea e sollevata verso l’alto. Una delle cause delle patologie della spalla può essere una ipotrofia della componente muscolare che provoca quasi uno scivolamento verso il basso della testa dell’omero.

SOTTO-DELTOIDEANon è una articolazione nel senso anatomico (non ha cartilagine non ha capsula …), possiede due superfici di scorrimento costituite l’una dalla superficie profonda del deltoide, l’altra dalla cuffia (cioè un tendine congiunto) dei muscoli sopraspinoso, sottospinoso , piccolo rotondo, sottoscapolare.Tutte le volte che facciamo un movimento o di flessione o di abduzione il tendine della cuffia dei rotatori scorre sul deltoide, e quindi avviene un movimento relativo, perché queste due strutture hanno due raggi di curvatura differenti ed uno si muove di più ed uno di meno.Questa mancanza di solidarietà è sopperita dalla presenza di questa borsa sottodeltoidea che non è nient’altro che una borsa sinoviale. Questo cuscinetto sinoviale svolge prima di tutto una funzione di facilitazione dello scorrimento tra questi due piani ma svolge anche una funzione di scarico dei pesi, infatti il peso del braccio , in posizione eretta, spinge il deltoide a schiacciarsi sulla cuffia dei rotatori; così la presenza della borsa sottodeltoidea limita questa pressione.Esistono situazioni in cui la borsa deltoidea può andare incontro a degenerazione e queste situazioni sono descritte in quel quadro che viene definito pericapsulite adesiva o spalla congelata, cioè un quadro caratterizzato dal fatto che si viene a creare una sorta di fusione tra le due strutture, che ha origine fondamentalmente da un processo infiammatorio cronico a carico o della cuffia dei rotatori o del deltoide, che crea un’irritazione ed una successiva trasformazione del connettivo di questa borsa e quindi l’adesione dei due piani tra di loro, impossibilitando quindi lo scorrimento.

SCAPOLO TORACICANon è una articolazione in senso anatomico e consta di due spazi di scorrimento uno omo-serratico compreso tra il muscolo sottoscapolare e il dentato anteriore e l’altro parieto-serratico ,più profondo ,compreso tra il dentato anteriore e le coste. Questo piano di scorrimento è molto importante perché consente un movimento della scapola e di conseguenza un movimento dell’omero, per cui possiamo portare in avanti in alto ed indietro la spalla quindi superare quello che è il limite della articolazione scapolo omerale stessa, esplorando la maggiore quantità di spazio possibile. Un movimento che si può per esempio quantificare in uno spostamento in avanti del margine posteriore della scapola anche di 15 cm.. Il movimento più importante della scapola è comunque il basculamento , senza il quale non si può ottenere l’abduzione della spalla. La scapola si trova in un piano obliquo da dentro in fuori e da dietro in avanti, formante con il piano frontale un angolo di 30° aperto in fuori. La scapola, in posizione normale, va dalla seconda alla settima costa, l’angolo supero-interno corrisponde alla prima

apofisi spinosa dorsale ,l’angolo inferiore alla settima o ottava apofisi spinosa dorsale ,il bordo interno è distante da 5 a 6 cm dalla linea delle apofisi spinose .

ACROMION-CLAVICOLAREE’ un’articolazione strana, presa poco in considerazione, ERRONEAMENTE.E’ una artrodia, in cui le superfici articolari sono piatte e consente dei movimenti di scivolamento, la capsula è rinforzata dal legamento acromion-clavicolare posto tra acromion e clavicola superiormente. Inferiormente la clavicola è collegata al processo coracoideo dai legamenti coraco-clavicolari che limitano i movimenti della scapola rispetto alla clavicola: il legamento conoide, che va dal processo coracoideo alla clavicola e il legamento trapezoide , che va dal processo coracoideo alla clavicola ma in posizione più anteriore rispetto al precedente.La loro funzione è quella di mantenere solidali clavicola e processo coracoideo.Nelle vicinanze troviamo il legamento coraco-acromiale, che da un punto di vista cinetico non serve assolutamente a niente, però vedremo che è estremamente importante in tutte quelle patologie definite “da conflitto” o del “tetto” . Infatti questo legamento forma una specie di tetto sotto al quale si impegna la testa dell’omero ed il trochite durante un movimento di abduzione e flessione. Ogni volta che abduciamo la spalla la testa dell’omero si va ad infilare sotto questo tetto. E quindi una patologia a carico di questo legamento diventa una patologia a carico della spalla.Dal punto di vista morfologico è un’articolazione che può essere un’articolazione vera, con la sua bella cartilagine articolare, può avere un menisco in mezzo ma, sia come sia, è un’articolazione e comporta dei movimenti. E’ un’articolazione sollecitata ogni volta che si muove la scapola,

poiché è quella che mantiene la scapola solidale con la clavicola.Quindi è sollecitata ogni volta che abduco la spalla oltre i 90°.

STERNO-COSTO-CLAVICOLAREDistinguiamo tra definizione anatomica, che dice che quest’articolazione è un’articolazione a sella e definizione funzionale che dice che a quest’articolazione corrisponde un movimento di rotazione incompatibile con la definizione anatomica di articolazione a sella.E’ una articolazione caratterizzata dal fatto di avere una superficie articolare del manubrio sternale con due raggi di curvatura, uno concavo ed uno convesso (come tutte le articolazioni a sella). E’ un’articolazione tra sterno, clavicola e prima cartilagine costale. E’ caratterizzata

da un incastro reciproco non tipico: sterno e cartilagine costale formano una superficie concava verso l’esterno e l’alto ,la clavicola mostra invece una convessità in basso e medialmente. (MA TUTTO QUESTO CI INTERESSA VERAMENTE BEN POCO).Questa articolazione è provvista di menisco, a volte completo a volte incompleto, a volte è semplicemente una parte fibrosa a volte non c’è neanche articolazione, è semplicemente un piano di scorrimento.E’ dotata di mezzi di “fissità” imponenti.La capsula è rinforzata anteriormente dal leg. sterno-clavicolare posteriore (minimo) ed anteriore teso tra sterno e versante mediale della clavicola, che bloccano la clavicola impedendone la lussazione anteriore, dal leg. inter-clavicolare che collega le estremità mediali della clavicole passando sopra al giugolo dello sterno, impedendo il sollevamento della clavicola, dal leg. costo-clavicolare che si diparte lateralmente dalla prima cartilagine costale (margine della prima costa) portandosi in alto sino alla clavicola, quest’ultimo non è un legamento proprio (cioè un ispessimento della capsula articolare) ma un legamento a distanza (cordoni fibrosi che legano i due capi articolari a distanza dalla capsula articolare stessa, collegando anche due strutture che non centrano niente). Impedisce l’innalzamento della clavicola. La clavicola effettua dei movimenti che fanno fulcro sullo sterno, e la clavicola si innalza e si abbassa, si muove in anteropulsione (10-15 cm) e retropulsione, ma soprattutto il movimento di rotazione, cioè la clavicola ruota, sul fulcro che è presente nello sterno anche per 30°, durante i movimenti di circonduzione della spalla. Molte sono le forze di sollecitazione meccanica che agiscono su questa articolazione, è una leva assolutamente svantaggiosa. Per questo ha un complesso legamentoso così importante per evitare la lussazione (tipica dei surfisti per grosso colpo di vela).Tutte le forze che agiscono sulla spalla si scaricano attraverso la clavicola su quest’articolazione. E le uniche resistenze sono date dai legamenti.

Immagine delle borse sinoviali. Borsa sottodeltoidea, che si infila al di sotto del tetto, cioè del legamento

acromion-deltoideo. Anche una borsa infiammata aderisce può aderire al tetto ed impedire lo scorrimento fisiologico delle strutture.

Borsa sinoviale che segue il capo lungo del bicipite durante il suo decorso intraarticolare.

Borsa sinoviale sul tricipite. Vediamo la borsa sinoviale al di sotto dei muscoli grande pettorale e

piccolo pettorale.

INSOMMA NE VEDIAMO UN BEL Po’ DI QUESTE BORSE…Che hanno la funzione di favorire lo scorrimento dei vari piani muscolari l’uno sull’altro, ma anche la funzione di scaricare i pesi e le forze che vengono esercitate a livello muscolare.

Esercizio di semiotica della spalla. Buon lavoro!

MECCANICA ARTICOLARE DELLA SPALLA.La spalla è sempre sollecitata verso il basso dalla trazione e dal peso delle braccia.

Questo provoca una graduale usura delle strutture sottoposte a carico; non avremo quindi un problema di tipo osseo, come all’anca o al ginocchio, cioè problemi legati al carico e all’alterata compressione dei capi articolari, ma piuttosto un problema muscolo legamentoso causato dalla continua sollecitazione cui sono sottoposte queste strutture che tengono assieme questo complesso articolare. Non vedremo mai o rarissimamente delle artrosi di spalla, ma spesso delle alterazioni dei legamenti, delle superfici di scorrimento, dei capi tendinei, dovute sempre alla trazione. Esistono delle situazioni che poi favoriscono questo carico alterato, delle situazioni fisio-patologiche che predispongono alla degenerazione di cui abbiamo parlato. Una di queste è l’ipercifosi dorsale, il semplice spostamento delle spalle in avanti, comporta alterazioni del carico articolare, per cui la spalla non è più in linea ma viene spostata in modo “eccentrico” (non lavora più in asse) ed allora si ha una sollecitazione anomala dei muscoli dei capi articolari dei tendini e delle borse.Questa situazione predispone alla patologia di spalla. La famosa periartrite di spalla. Patologia che in realtà non esiste, ma è un termine generico usato con i pazienti scemi.Altre condizioni che predispongono alla periartrite di spalla: essere una donna, di un certo tipo, come le depresse, che stanno raggomitolate su se stesse.La testa dell’omero rimane nella glena grazie all’azione, in particolare, di una coppia di forze; cioè dal deltoide che tende a tirare l’omero verso l’alto, e la cuffia dei rotatori che tende a coattare la testa dell’omero nella cavità glenoidea.Quando queste due forze sono in equilibrio la spalla lavora perfettamente, quando invece si viene a realizzare uno squilibrio tra queste due forze la spalla diventa patologica. Più di frequente è la cuffia dei rotatori ad indebolirsi così che la testa dell’omero viene spostata in alto dal deltoide, e si avvicina al tetto, per cui abbiamo le patologie del tetto, della borsa sottodeltoidea e così via…Il concetto interessante è comunque quello della coppia di forze che agiscono a livello della spalla.Cercando di fare chiarezza tra quelle che sono le patologie di spalla possiamo distinguere una patologia acuta da una patologia cronica.La patologia della spalla acuta anteriore si presenta con dolore fondamentalmente nella parte anteriore della spalla (deltoide, testa dell’omero), che si può irradiare al bicipite ed al trapezio. E’ una dolorabilità che impedisce qualsiasi movimento della spalla, tanto che il solo peso del braccio diventa insopportabile.Molto spesso se con un quadro patologico di questo tipo, riusciamo a fare una lastra in tempi molto brevi otteniamo un’immagine di questo tipo ……. Cioè la testa è risalita rispetto alla cavità glenoidea.Solo questo e null’altro. Ma qui c’è anche un riassorbimento del calcio, conseguente a stati infiammatori elevati o a ripetute iniezioni intra o para articolari di cortisonici soprattutto a lento riassorbimento. Calcificazione della cuffia.Nella spalla acuta anteriore usiamo solo compresse di ghiaccio (10 minuti circa), ed appena può muoversi utilizziamo movimenti di scarico dell’articolazione, per evitare l’instaurarsi di patologie adesive. Movimenti pendolari di Codman ed esercizi di stretching capsulare dolce consentono di mobilizzare l’articolazione gleno-omerale attraverso una azione traente che non implica l’abduzione del braccio né può determinare in

altro modo la compressione dei tessuti colpiti (tale azione si esercita anche sulla capsula fibrosa distendendola). Gli esercizi vengono eseguiti in forma passiva, senza alcuna azione muscolare sull’articolazione gleno-omerale. Il tronco è flesso ad angolo retto ed il capo appoggiato su un piano solido con interposta l’altra mano ( questa posizione consente al soggetto di decontrarsi e quindi di concentrarsi al meglio sul movimento scapolo omerale); le ginocchia sono leggermente flesse per evitare un’eccessiva tensione della muscolatura lombare e dei muscoli posteriori delle cosce; il braccio pende “a piombo” e sostiene un peso, utile in quanto rende più efficace l’azione traente che comunque non deve essere esasperata ma misurata in relazione del paziente. Il braccio oscilla obbedendo passivamente agli impulsi impressigli dal tronco. Il movimento pendolare si svolge prima nel piano frontale (in fuori ed in dentro) poi nel piano sagittale (in avanti ed indietro) ed infine circolarmente, secondo diametri progressivamente crescenti; dopo che il movimento circolare ha raggiunto il massimo diametro in senso orario, viene ripetuto in senso antiorario. E’ necessario che il paziente sia istruito sulla corretta esecuzione di questi esercizi.Egli deve controllare il movimento in modo che questo abbia luogo esclusivamente a livello della gleno-omerale, senza che l’articolazione scapolo-toracica vi partecipi in misura significativa, e che non provi la benché minima sollecitazione compressiva del tendine sopra spinato.La differenza tra la spalla dolorosa acuta anteriore e la spalla cronica è che si protrae nel tempo.In una spalla dolorosa acuta anteriore il dolore compare dalla mattina alla sera, da un’ora all’altra, mentre nella spalla cronica il dolore rimane nel tempo e soprattutto non è un dolore generalizzato a tutta la spalla, ma è localizzato in punti ben precisi, in particolare in due punti: uno è la testa dell’omero, l’altro è il solco bicipitale dell’omero. Due punti ben specifici e ben precisi, caratterizzati tra l’altro da una ridotta area limitrofa dolorabile; quindi la zona di dolorabilità è limitata alla zona dove la dolorabilità è notevole, senza un alone attorno.Veniamo quindi alle cause della spalla dolorosa cronica anteriore. Mentre se c’è un dolore acuto, facciamo fatica a capire da dove viene il dolore perché il paziente non lo muove: non si può toccare, non si può spingere, appena fate qualcosa gli fa male, quindi non riusciamo a fare una diagnosi eziologica del dolore di spalla, se non con una lastra. Mentre è più semplice fare una diagnosi eziologia per un dolore cronico, perché il dolore è molto inferiore come intensità, ed è più localizzato alla funzione che viene alterata, quindi andando, con una serie di test a valutare le varie funzionalità di spalla, possiamo capire dove è insorto il problema, e quindi agire di conseguenza.Quali possono essere le patologie responsabili di un dolore cronico della spalla?1. Patologie muscolo-tendinee, a carico essenzialmente della cuffia dei

rotatori. Sono le più frequenti.2. Patologie di tipo artrosico – degenerativo. Meno frequenti. Sono

specifiche di un singolo distretto, quello dell’acromion-claveare.3. Patologie cosiddette da conflitto, cioè patologie che si vengono a

realizzare per una alterazione di quel cosiddetto spazio che sta tra il tetto acromiale e la testa dell’omero, nello specifico il trachite, che durante l’abduzione non passa, non si riesce a sviluppare quel movimento di rotazione che è necessario per lo scivolamento della testa sotto il tetto e così si genera la patologia da conflitto.

Adesso, io direi di procedere così: vi faccio vedere dei gruppi funzionali di test con qualcuno che si pone qua come cavia e dopo li provate tra di voi.

TEST PER LA CUFFIA DEI ROTATORI

TEST DI JOBBEE’ un test per il sovraspinoso.E’ un test attivo, cioè richiede la collaborazione del paziente, quindi lo si può fare solo a quei pazienti che capiscono cosa state dicendo e riescono a fare quello che gli chiedete.Si mettono le braccia flesse a 90°. Io lo faccio fare a pugni chiusi, con pollice rivolto verso il basso (quindi in leggera intrarotazione). Il braccio deve effettuare un angolo di 30° rispetto al piano posteriore. Dite al paziente di tener fermo il braccio, mentre voi spingete verso il basso.Una patologia a carico della cuffia dei rotatori, in particolare del sovraspinoso, ovviamente evoca dolore al movimento, quindi l’arto cede, mentre l’altro sta su.Pur essendo il test più semplice, è il test che nella stragrande maggioranza dei casi di patologia della cuffia dei rotatori diventa positivo.

TEST ATTIVO PER LA CUFFIASempre a carico della cuffia dei rotatori si può fare questo test, che è specifico per la cuffia.Lo si può fare in diversi modi: con due braccia contemporaneamente o con un braccio alla volta, anche in base al grado di comprensione e di capacità motoria del paziente.La posizione è: Braccio addotto, avambraccio flesso a 90°.Chiedo al paziente una extrarotazione e io tengo fermo il pugno.Anche in questo caso evoca dolore.Attenzione perché il paziente tende ad allargare il gomito per resistere alla forza, quindi è meglio testare un braccio alla volta per riuscire a bloccare il gomito.Se lo fate bilateralmente, però, apprezzate meglio la differenza tra un braccio e l’altro.

TEST PASSIVO PER LA CUFFIA DEI ROTATORI Questo è un test passivo, cioè non chiedo più al paziente un movimento che metta in tensione la cuffia dei rotatori, attraverso la contrazione muscolare richiesta nei due test precedenti. In questo caso, o perché il paziente ha un basso grado di comprensione, o perché non ha un gruppo muscolare efficace, faccio un test passivo, ossia di stiramento.Vado a stirare i muscoli inseriti sul trochite, portando il braccio in massima retroposizione, adduzione e intrarotazione, finché provoco lo stiramento della cuffia.Prima da una parte, poi dall’altra.Anche in questo caso provoco dolore, in caso di tendinite della cuffia.

Ora basta per questo gruppo. Esistono centinaia di test, ognuna fa i suoi, ognuno se li modifica…. ma questi sono i test base, quelli che, se volete fare una valutazione della spalla è necessario fare.

TEST PER IL CAPO LUNGO DEL BICIPITE

Un problema alla spalla può anche riguardare il bicipite, a carico del capo lungo del bicipite, a carico del solco bicipitale dell’omero o a carico dell’inserzione distale del bicipite.Per discriminare la patologia facciamo questi test.

TEST DI YERGASONPaziente con braccio flesso, avambraccio flesso.Chiedo di chiudere l’angolo dell’avambraccio e faccio resistenza. Si potrà realizzare un dolore a carico dell’inserzione del capo lungo del bicipite, un dolore del solco bicipitale o un dolore a livello dell’inserzione distale.(Mostra due modi.)

PALM UP TESTBraccio completamente esteso, palmo rivolto verso di voi, sollevare il braccio.Il test è positivo quando si evoca dolore lungo il solco bicipitale ed è indice di un problema del tendine nel suo decorso lungo il solco bicipitale.Bisogna tener presente questa patologia perché è una patologia che in definitiva esita in una rottura del tendine, perché il tendine passando lungo il solco bicipitale con la sua guaina sinoviale, questa aderisce al solco, il tendine non scorre più bene, si infiamma, si formano depositi di calcio, si ha la degenerazione delle fibre collagene e infine il tendine si rompe. La rottura avviene sempre nel solco bicipitale.

TEST PASSIVO DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITEE’ intuitivo: devo fare il movimento contrario al movimento attivo, per stirare il tendine, quindi braccio completamente esteso, lo stiro indietro. Così stiro il capo lungo dl bicipite e soprattutto valuto il suo passaggio sulla testa dell’omero, cioè il suo decorso intrarticolare.

TEST PER IL CONFLITTO SCAPOLO-OMERALEQuesti intoppi possono essere creati per esempio dall’ispessimento del tetto, per quanto riguarda la parte tendinea, oppure da un ispessimento del tetto per quanto riguarda la parte ossea, nel senso di processi osteofitosici, processi infiammatori degenerativi a carico delle componenti ossee del tetto.Cosa fare per vedere se sbatte contro il tetto?

TEST DI NEERE’ il test più semplice. Valuta il conflitto tra acromion e trochite.Si blocca la spalla, per impedire il movimento di basculamento della spalla con una mano, con l’altra prendete il braccio esteso e lo estendete verso l’alto fin che non sentite che si blocca. In altre parole, impedite la rotazione e lo tirate su finché non sentite che si blocca. Cosa succede in questo movimento? Il trochite va a sbattere contro l’acromion e se c’è una patologia causata da un’alterazione del trochite o da

un’alterazione dell’acromion, per un processo infiammatorio, questa manovra evoca dolore.Questo test di Neer fatelo sempre, perché è positivo nel conflitto.Addirittura se c’è una patologia inveterata, se c’è un osteofita, se c’è artrosi, sentite proprio scrocchiare.Ora, lo scrocchio della spalla non è assolutamente patologico, è semplicemente un’alterazione dello scorrimento dei tendini uno sull’altro, ma non è indice di patologia.Non significa che c’è della sabbia sulla spalla…In genere sono degli scrosci dovuti ai tendini che si accavallano.

TEST DI YOCUUMOppure ci può essere una patologia da conflitto a carico della coppia trochite legamento coraco-acromiale, quindi siamo più nella parte centrale del tetto, dove c’è questo legamento.Questo è un test attivo. E’ un po’ più complicato da fare.Con un braccio gli faccio toccare l’altra spalla, quindi braccio flesso e avambraccio flesso più o meno a 90°. Dico di spingere verso l’alto, lo seguo e vedo quando compare il dolore.Testo sempre una parte e poi la controlaterale.Oppure posso intraruotare in modo passivo il braccio,fissandolo in modo da vedere solo il movimento del trochite, impedendo che la spalla si elevi.

TEST DI HAWKINSQuesto test non è altro che un test di Yocuum modificato.In questo caso fate il contrario: fissate il polso e alzate il gomito.Io preferisco quello di prima.

Due parole sulla sensibilità dei test.Se volete un consiglio è molto meglio fare pochi test, ma fare i test più semplici e più sensibili.Il test più sensibile è quello che vi permette di scoprire più casi possibili di una patologia. Se c’è una patologia, un test sensibile la scopre. Però, un test molto sensibile, se è fatto male può dar luogo a dei falsi positivi.Quindi vi deve essere il giusto equilibrio tra la complessità e la sensibilità del test.Quelli che abbiamo visto fino ad adesso sono tutti estremamente sensibili e sono abbastanza specifici.

TEST DI GERBERQuesto è estremamente complicato e soprattutto è poco sensibile.Questo è un test molto difficile da effettuare, perché richiede un posizionamento, comprensione e un’esperienza dell’operatore che molto spesso non si ha e soprattutto è specifico per un preciso passaggio del trochite sul coracoide.E’ positivo in casi molto limitati.Esaminatore di fronte. Braccio a 90° di flessione anteriore e in massima adduzione. L’esaminatore intraruota il braccio.

Anche questo test, però, ha una serie di variabili che sono: la mobilità della spalla, che deve stare ferma (non deve compensare con la spalla), la comprensione del paziente che deve porre resistenza, ecc.Quindi ricapitolando i test più semplici da fare sono i test di fissazione della spalla e il test di Yocum.

VALUTAZIONE DELLA LUSSAZIONE DI SPALLAPer fare una valutazione della lussazione di spalla voi potete fare diverse cose.Fondamentalmente fate delle MANOVRE DI BALLOTTAGGIO. Mettete il paziente supino e prendete l’omero e fate una manovra di ballottaggio. Se avete una mano grande fate con una mano sola, altrimenti a due mani. Senza decoattare perché rischi di lussarla. Lo dovete fare in anteriore, in superiore e inferiore. E’ chiaro però che la lussazione è quasi sempre in anteriore. Può essere antero-superiore, antero-inferiore, ma è sempre anteriore.Cercate di fissare la spalla, perché altrimenti non si capisce.Testare entrambi i lati.La stessa cosa la potete fare da prono, che è anche più semplice da fissare.

Se lo provate su pazienti con lussazione inveterata capite bene la differenza tra una spalla e l’altra. La cosa importante da imparare, se fate questa manovra è saper poi rimettere dentro la spalla. Legalmente non potete farlo, ma… Prendete la spalla e fate la manovra opposta al movimento lussante (in alto e dentro) gliela portate verso l’esterno e comprimete in basso. Verso il basso e giù… Manovra rischiosa. Andrea: io ho visto su un vecchio testo di anatomia due manovre: una che si carica il paziente sulle spalle tipo sacco, per tirarla dentro e la seconda con il tallone sul cavo ascellare, tirare e mollare.Queste sono manovre violente. Pensate che una volta, per scongelare la spalla, spaccavano tutte le aderenze e poi legavano il braccio sulla testiera del letto per una settimana. Questo 15-20 anni fa. Oggi non è più logico...In casi inveterati di lussazione, senza fare queste manovre, potete anche palpare la testa dell’omero, cercando il forame ovale o il forame di Ruviere col pollice, tra il legamento gleno-omerale superiore e medio, poi vi aiutate facendogli fare qualche movimento e sotto al pollice sentite la spalla che si muove, e se è una lussazione inveterata, cronica, quando fa questo movimento potete apprezzate anche un clock, uno scalino dovuto al fatto che la testa sbatte contro questo legamento che è indurito e ispessitoInoltre se uno ha una spalla lussata, quando lo vedete in piedi il solco deltoideo pettorale sparisce perché la testa dell’omero è avanti.

EVOLUZIONE DI UNA SPALLA DOLOROSAComplicanza della periartrite cronica di spalla, cioè del quadro cronico della spalla è la sindrome dolorosa spalla- mano, cioè un quadro caratterizzato da una distonia neurovegetativa dell’innervazione simpatica della mano che porta dolore, gonfiore, difficoltà di movimento, fino ad arrivare ad un quadro di osteoporosi della mano.Ossia l’algodistrofia spalla- mano.Anche il Sudek ne fa parte. In realtà il Sudek è un’atrofia ossea.

In definitiva è un quadro a partenza dalla spalla che arriva alla mano, dovuto essenzialmente ad una distonia, ossia un’alterazione dell’innervazione orto e parasimpatica dei vasi che vascolarizzato la mano. Quindi è un problema nervoso.Il dolore cronico di spalla o spalla cronica, può evolvere in due direzioni: o verso la spalla degenerativa, cioè la spalla congelata o bloccata, oppure verso la spalla algodistrofica.Questi sono i due canali che può imboccare una patologia di spalla.Succede quindi che si ha una patologia acuta di spalla che si ripresenta, si ripresenta, si automantiene e infine diviene una patologia cronica con le caratteristiche che abbiamo visto prima.Se vogliamo fare delle distinzioni tra questi due quadri, possiamo dire che la spalla degenerativa è tipica del sesso maschile, mentre la spalla algodistrofica è tipica del sesso femminile.La spalla degenerativa non ha una personalità tipica particolare, mentre la spalla algodistrofica ha una personalità di tipo depresso-ansioso, ossia un’alterazione del tono dell’umore. Questo non per quanto riguarda l’eziologia della spalla dolorosa acuta, cioè dello scatenamento del quadro acuto, quanto dell’evoluzione cronica.Quindi la donna depressa, oltre ad avere male alla spalla, può avere anche l’algodistrofia, che è un problema sicuramente superiore, anche perché è difficilmente curabile.L’eziologia è molto diversa. Molto spesso l’eziologia della spalla degenerativa è microtraumatica ed è a carico del maschio non tanto perché il testosterone privilegia questo tipo di patologia, ma anche perché il maschio, soprattutto una volta, faceva attività lavorative molto più stressanti. Mentre per la spalla algodistrofica non si sa niente.Dal punto di vista radiologico, la spalla degenerativa è caratterizzata dalla risalita della testa, e si ha uno squilibrio dei gruppi muscolari. La spalla algodistrofica, invece, è caratterizzata da lieve alterazione osteopenica, ossia una decalcificazione dei capi articolari.Se fate un’artrografia, nella spalla degenerativa molto spesso la cuffia è rotta, perché i microtraumatismi creano un’alterazione della vascolarizzazione della cuffia e quindi si crea una fibrosi, vengono deposti sali di calcio e i tendini non vengono riparati e a lungo andare si rompono.L’artrografia è una radiografia con mezzi di contrasto e si fa ancora abbastanza spesso nella spalla perché visualizza bene le borse. Non si usa più per le altre articolazioni.L’evoluzione della spalla degenerativa è il progressivo peggioramento della mobilità, quindi il congelamento. Mentre nella spalla algodistrofica, paradossalmente, è un lento miglioramento della mobilità articolare, ma un peggioramento della sintomatologia correlata, nervosa e vascolare.Come evolvono queste due forme?Posto che tutte le forme di spalla dolorosa iniziano con una spalla dolorosa acuta anteriore, questa può evolvere verso un quadro di guarigione o verso una spalla dolorosa anteriore cronica, che a sua volta può evolvere verso la spalla dolorosa globale cronica e allora non si ha più guarigione, perché i capi articolari, i legamenti e la meccanica sono già alterati. Se la cuffia dei rotatori è lesa si può riparare solo chirurgicamente.Invece se evolve verso la spalla algodistrofica può guarire, attraverso movimenti, attraverso un miglioramento del tono dell’umore… ma può guarire.

E con questo io ha finito. Schema riassuntivo.

SPALLA DEGENERATIVA SPALLA ALGODISTROFICAPrevalentemente Maschile Prevalentemente FemminilePersonalità non caratterisctica Personalità depresso-ansiosaEziologia microtraumatica Eziologia esogena-endogenaRX: risalita della testa omeraleArtrosi acromion-claveare

RX: rapporti gleno-omerali normaliLieve osteopenia dei capi articolari

Artrografia: rottura della cuffia Artrografia: cuffia integraEvoluzione: peggioramento della motilità articolare

Evoluzione: miglioramento della motilità articolare e peggioramento della sindrome distrofica.

Anatomia e fisiologia – Zuppiroli 27 Aprile 2007Alice

IL GOMITOLe ossa che formano questa articolazione sono l’omero, prossimalmente, radio e ulna distalmente.Omero.La parte inferiore dell’omero è detta PALETTA OMERALE ed è costituita da due porzioni che sono la troclea, nella parte interna a forma di rocchetto, e la parte esterna il condilo a forma di porzione di sfera solo anteriormente, mentre posteriormente è rilevabile come zona rugosa e piatta. Questa superficie articolare è forgiata a troclea (a puleggia) e presenta un rilievo che corrisponderà alla relativa superficie ossea dell’ulna, con l’articolazione omero-ulnare.Il condilo laterale si articola con la corrispondente cupola del radio o capitello radiale, posta obliquamente rispetto alla diafisi omerale. A seconda della morfologia anatomica il grado di obliquità varia, conferendo un diverso assetto del gomito. Infatti si può avere un accentuato valgismo fisiologico, similmente al ginocchio, così come per i legamenti collaterali. Nella parte inferiore della troclea è presente la fossetta coronoidea in cui si inserisce, durante l’articolarità, il processo o becco coronoideo dell’ulna. Posteriormente invece alla troclea c’è una fossetta molto più accentuata e profonda che è il processo olecranico. Questi due becchi limitano gli eccessivi movimenti di flesso-estensione.Troclea e condilo omerale presentano appena sopra 2 piccole protuberanze osse, epicondilo laterale ed epitroclea mediale, sedi inserzionali dei fasci muscolari fondamentali per la mobilità del gomito. Sull’epitroclea si inseriscono i mm.flessori, sull’epicondilo gli estensori del polso. Molto frequenti sono infatti le epicondiliti, cioè delle entesiti note come gomito del tennista e le epitrocleiti, gomito del golfista. Negli ultimi anni si parla di tendiniti che coinvolgono gomito e polso a causa del mouse del computer, con movimenti ripetitivi e stato pensionale contrattivo degli estensori del carpo.Avambraccio.E’ costituito da due ossa, radio laterale più corto, e ulna mediale e più lunga. Il radio alla sua estremità prossimale presenta il capitello radiale o cupola,

incavata,che si assottiglia in un collo, sotto al quale troviamo di lato la tuberosità radiale. Questa è una piccola sporgenza ossea, punto di inserzione del muscolo bicipite.Il radio è considerato una baionetta, segmentata in 3 porzioni, orientate in 3 direzioni diverse. La diafisi è sottile e regolare, la parte inferiore invece presenta nella sua porzione inferiore una concavità. Questa conformazione ossea è importante dal punto di vista biomeccanico perché permette al radio di sovrastare l’ulna durante la pronazione. Se così non fosse esso impatterebbe contro le strutture fibrose e capsulari dell’ulna e della membrana interossea.La porzione inferiore del radio partecipa alla articolazione radio-carpica. E’ voluminosa e massiccia rispetto al resto; è sede di inserzione muscolare e termina con un processo osseo, la stiloide radiale, palpabile e visibile sulla faccia esterna del nostro polso,e che scende 1 cm di più della stiloide ulnare. Questo va tenuto presente per la valutazione delle fratture di avambraccio.Ulna.Inversamente al radio la sua porzione superiore è più grande di quella inferiore.Superiormente si nota la grande cavità sigmoidea, sulla faccia anteriore, in cui si approfonda la faccia posteriore dell’omero, dove l’incisura tra troclea e condilo è riempita dalla cresta ulnare. La grande cavità è caratterizzata dal becco olecranico posteriore, e dal becco coronoideo, anteriore e più basso. La loro funzione è quella di limitare gli spostamenti dell’omero durante la flesso-estensione.Nella zona posteriore del becco olecranico notiamo un massiccio osseo voluminoso, l’olecrano, palpabile e sede importante del tendine del muscolo tricipite. Esso è costituito da 3 capi: un capo sottoglenoideo- scapolare- 2 capi che provengono dall’omero, inserzione terminle sull’olecrano. Questa zona contiene una borsa sierosa per tale muscolo, situata tra il tendine e il periostio dell’osso, molto soggetta ad infiammazioni in seguito ad appoggio prolungato, la cosiddetta borsite olecranica.Considerando la posizione di riferimento dell’individuo, a gomito esteso e palmo rivolto in avanti, si nota che olecrano epicondilo ed epitroclea giacciono sulla stessa linea anatomica. Palpatoriamente fra olecrano ed epitroclea si rileva un solco detto doccia trocheo-olecranica, che contiene il nervo ulnare, piuttosto superficiale, specie nelle persone magre. Esso fornisce fibre sensitive e motorie al versante mediale dell’ avambraccio e dell’ipotenar della mano. Il nervo ulnare può essere irritato in seguito a prolungata flessione dell’avambraccio o per compressione, scatenando parestesie, che a volte evolvono velocemente. Sulla faccia anteriore, circa a metà dell’ulna, si trova il forame nutritizio per il passaggio dei vasi.Lateralmente alla grande cavità sigmoidea si trova la piccola cavità sigmoidea che va ad articolarsi con una porzione di superficie del capitello radiale e che attua i movimenti di prono-supinazione.Nella porzione inferiore dell’ulna, la dialisi si termina con una piccola prominenza, la stiloide ulnare. Questa zona non è articolare, in quanto non si articola direttamente con le ossa carpali, ma con esse indirettamente tramite il legamento o fibro-cartilagine triangolare. Infatti per l’articolarità del polso si prende in considerazione l’articolazione tra radio e carpo.

Apparato LegamentosoAnalogamente al ginocchio, troviamo come detto dei legamenti collaterali, molto robusti che rinforzano la capsula articolare che in realtà è sottile e lassa.

Il legamento collaterale ulnare o mediale e il collaterale radiale o laterale sono entrambi costituiti da 3 fasci, anteriore medio posteriore, e fungono come fissatori articolari e stabilizzatori della lateralità del gomito tramite appunto fasci verticali e trasversali. In questo modo impediscono l’iperestensione del gomito e la sua lessazione posteriore.La spalla ha una conformazione anatomico-legamentosa e muscolare che favorisce una certa instabilità anteriore con conseguente lussazione anteriore. Nel gomito invece è piuttosto favorita la lussazione posteriore in seguito alla frattura del becco olecranico o per cedimento della capsula articolare.

Articolarità in flesso-estensioneLa flessione è data dal muscolo bicipite brachiale e dal brachioradiale ( o pronosupinatore), mentre l’estensione è data dal m. tricipite.Molto rara la disinserzione del bicipite dalla tuberosità radiale, in seguito ad un trauma, molto più frequente invece a livello di spalla. Questo tipo di lesione si ripara solo chirurgicamente.

ROM articolareFlessione varia da soggetto, a seconda della massa muscolareEstensione 180°, più 5-10 gradi nei soggetti iperlassiPronazione 90°Supinazione 85-90°

Articolazione radio-ulnare inferiore o distaleAvviene tra una piccola porzione inferiore del radio e la corrispondente faccetta dell’ulna,fra cui avviene lo scivolamento.Il movimento di prono-supinazione avviene grazie all’articolazione radio-ulnare distale e prossimale che attuano tra loro una torsione e vanno ad incrociarsi. In particolare a livello superiore la testa del radio è trattenuta grazie al legamento anulare, che avvolge come un anello fibroso testa radiale e cavità. Un po’ più in basso tra i due capi ossei è teso un altro legamento, teso tra il bordo inferiore della superficie articolare dell’ulna e il bordo inferiore del capitello radiale, che è il legamento quadrilatero di Denuce. Vedi Kapandji.

Membrana InterosseaÈ tesa tra radio e ulna obliquamente dall’alto al basso, riccamente innervata e vascolarizzata. I fasci fibrosi della membrana sono tesi nella supinazione e detesi nella pronazione, dato che il radio incrocia e passa davanti all’ulna (nel 3° medio superiore) portando con sé le sue masse muscolari.Nella parte distale soprattutto il radio passa nello spazio al posto dell’ulna, scavalcandola : quindi nella pronazione il radio è esterno in alto, mentre è interno in basso. La testa radiale funge da cardine attorno cui ruota l’articolazione.

IL CARPO Corrisponde alla regione del polso ed è costituto da 2 filiere di ossa ciascuna di 4 componenti.Il radio si articola con il condilo carpale, che è dato dalla faccia superiore della 1° filiera delle ossa carpiche. La fila prossimale è formata da, partendo dal pollice della mano in posizione palmare, lo scafoide - semilunare – piramidale – pisiforme

La fila distale è formata, procedendo dal lato radiale, da trapezio – trapezoide – capitato – uncinato .Queste due file di ossicini realizzano delle articolazioni vere e proprie, sono delle artrodie, dotate di capsula, sinovia, spazio articolare, tranne quella tra trapezio e 1° metacarpo, che ha una articolazione a sella.Il carpo è interposto tra l’articolazione radio-ulnare distale e la mano propriamente detta, costituita dai metacarpi e dalle falangi.L’apparato legamentoso è complesso e dotato di numerosissime connessioni tese tra un osso e l’altro, e fusi tra loro con decorso trasversale, longitudinale, obliquo proprio per consentire maggiore micromovimento e al tempo stesso stabilità. Importante da ricordare è il legamento triangolare, già spiegato in precedenza, teso tra radio e ulna inferiori, che dà stabilità al polso.L’articolazione carpale e costituita da 2 componenti ossee, che sono

- l’articolazione radio carpica, cioè la porzione di radio che si articola con le 3 ossa della parte prossimale del carpo (il pisiforme non vi partecipa) ;

- l’articolazione medio carpica, tra la fila superiore delle ossa del carpo e la fila inferiore

Articolarità del polsoSono consentiti due tipi di movimenti, che sono la flesso-estensione e l’inclinazione.La flesso-estensione avviene su di un asse trasversale e può arrivare a d 80-90 gradi limitata soprattutto dalla tensione delle masse muscolari non da quelle ossee. Sull’asse antero-posteriore avviene l’inclinazione radiale o abduzione di circa 15° e l’inclinazione ulnare o adduzione di circa 45°.Occorre poi distinguere che la flessione palmare è data per il 50% dalla art. radio-carpica e dal 40% dalla medio-carpica; il contrario avviene nella estensione palmare.Quindi la radio carpica si flette maggiormente di quanto si estende e viceversa per la medio carpica.La combinazione di questi 2 tipi di movimento crea la circonduzione, estremamente complesso.Particolare attenzione si presta ad un osso del carpo, lo scafoide, molto utile nella clinica. E’ ben visibile e palpabile alla base del pollice, nella zona della tabacchiera anatomica, quella fossetta che si forma tra i tendini dell’estensore breve e lungo delle dita. Lo scafoide è un osso scarsamente vascolarizzato perciò in caso di fratture, specie in estensione, della mano esso va incontro a lesione che faticano a consolidarsi. Le fratture a suo carico spesso non sono visibili radiograficamente, inoltre il dolore non è eccessivo, tutto ciò può portare alla formazione di pseudoartosi dello scafoide o addirittura ad una necrosi, causando la perdita della funzionalità di prensione della mano con il pollice. Metacarpo-falangee : sono articolazioni condilari, con 2 gradi di libertà, flesso estensione e rotazioneInterfalangee : articolazioni trocleari che permettono un solo grado di libertà, flesso-estensione.Infine, nella regione volare o palmare del polso, vi è lo scorrimento dei muscoli flessori, nelle loro guaine sinoviali, che vanno alla manoNella regione dorsale abbiamo poi il retinacolo degli estensori che vanno alle dita, tendini numerosi e superficiali.

Le patologie del polso sono causate soprattutto da flogosi sia di tipo reumatico che meccanico, in particolare si formano tendinite a carico dei flessori, con dolore e impotenza funzionale.Proprio per accogliere i tanti tendini dei flessori sul lato palmare il carpo è concavo, si forma un canale osteofibroso, il tunnel carpale. La sindrome del tunnel vede l’intrappolamento e la compressione del nervo ulnare che va ad innervare la regione mediana della mano. In questo caso si tende spontaneamente a mantenere in leggera flessione il polso per detenere i mm. flessori.Inoltre questa sindrome è favorita dal ristagno venoso e linfatico di quella zona, esempio nelle donne incinta o con menopausa.

Il gomito ha tre articolazioni :- radio-ulnare- omero-radiale- omero-ulnare

L’articolazione è provvista di capsula articolare, particolarmente abbondante nella zona posteriore, dove si trova il recesso olecranico. Durante la flessione la capsula si tende, nell’estensione si detende. Essa è rinforzata da robusti legamenti, che garantiscono la coattazione, assieme alla membrana interossea, dell’articolazione.L’articolarità fisiologica è costituita da 2 movimenti dinamici : la flesso-estensione e la pronosupinazione.Flesso-estensione : avviene grazie all’articolazione omero-ulnare che si muove attorno all’asse trasversale, inclinato obliquamente verso l’esterno in una condizione di “ abduzione” fisiologica, ossia un leggero valgismo. In soggetti con iperlassità legamentosa si nota un atteggiamento in iperestensione.

Legamenti interessati : Legamento anulare Legamento quadrato Legamenti collaterali, mediale e laterale

Prono-supinazione : avviene grazie all’articolazione radio-ulnare prossimale, considerata come una enartrosi (una superficie sferica e una concava) e radio-ulnare distale, in collaborazione con l’articolazione omero-radiale. E’ un movimento fisiologico di rotazione che avviene attorno all’asse verticale, in cui il capitello radiale, che funge da cardine, si sposta permettendo al radio di scavalcare l’ulna, scivolamento del capitello radiale sul condilo omerale. Ciò rende la testa radiale e il collo maggiormente esposti a fratture per compattamento del condilo omerale in questa zona in seguito a traumi diretti.In più occorre tener conto che l’intrarotazione della scapolo-omerale favorisce la pronazione del gomito.Legamenti interessati : legamento triangolare, che separa ulna e radio

Muscoli dell’avambraccio :

classicamente si suddividono in base alla loro posizione anatomica o per così dire topografica. Perciò ulna e radio, insieme alla membrana interossea, separano i muscoli anteriori dai posteriori.In particolare i muscoli anteriori sono flessori, i posteriori sono estensori.Nella zona laterale dell’avambraccio troviamo in strati superficiali e profondi muscoli ventrali (pronatori) e dorsali (supinatori).Sono facili da ricordare, sono 3: m. brachioradiale, mm. estensore radiale del carpo breve e lungo. Membrana interosseaTesa tra radio e ulna obliquamente dall’alto verso il basso, riccamente innervata e vascolarizzata. Presenta nella zona superiore un ispessimento obliquo, che è la corda di Weitbrecht, da segnalare perché ha un decorso opposto alle altre fibre della membrana. A livello del 3° medio superiore presenta un foro per il passaggio dell’arteria brachiale. Essa è infine posta secondo la tipica posizione a baionetta, perché fissa il corpo del radio all’ulna. Innervazioni: il nervo radiale, che scorre nella doccia olecranica, fornisce fibre sensitive e motorie all’avambraccio e alla mano ed è colpito frequentemente da parestesie da compressione; il nervo mediano ; il nervo ulnare.I fasci fibrosi della membrana interossea sono tesi nella supinazione e perciò si detendono con la pronazione.