ANATOMÍA CARDIACA PARA CLINICOS!Anderson Machado C. M.V. !Esp. Cardiología clínica. UBA.!!!El sistema cardiovascular está encargado de proveer un aporte constante de nutrientes, en especial oxígeno, remover los productos de desecho de todos los tejidos corporales, que serán eliminados vía renal, hepática, pulmonar, y servir como sistema de comunicación transportando productos hormonales. Se compone de 2 circulaciones que trabajan en serie: Una pulmonar de baja resistencia, baja presión y

gran capacitancia y una sistémica, de gran resistencia, alta presión.!!En la figura 1 se

observan las presiones sanguíneas aproximadas en todos los segmentos del sistema. La circulación mayor contiene el 75% del total sanguíneo. El sistema venoso actúa como un sistema de reserva y contiene cerca de un 67 a 80% del volumen sanguíneo total. Un 11-15% esta en las arterias y un 5% dentro de los capilares.!!!!!

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Figura 1

Un método que ha demostrado ser muy eficaz para la disminución del edema agudo de pulmón es la utilización de medicamentos que produzcan veno diltación, en un intento de disminuir la presión derecha y pulmonar. Dentro de estos medicamentos tenemos la nitroglicerina!

En enfermedades donde está comprometida la precarga derecha, ej. tamponamiento cardiaco por efusión pericárdica, el uso de diuréticos en un intento de disminuir la formación de ascitis está contra indicado ya que disminuye aún mas la precarga derecha y por lo tanto la precarga izquierda. Esto se traduce entonces en un gasto cardiaco disminuido.!

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ORIENTACIÓN CARDIACA!

!!El corazón se localiza entre el tercer y el sexto espacio intercostal (Figura 4). Está contenido dentro del mediastino, rodeado por los pulmones y apoyado en el piso de la cavidad torácica. Dorsal a él encontramos la traquea, los bronquios principales, el esófago, ganglios linfáticos, la aorta. Caudalmente, y principalmente el VI, toca el diafragma.!!

El corazón es cónico con la base en la porción dorsal y ligeramente craneal. En perros de pecho profundo el corazón es más vertical, y el ápice yace inmediatamente ventral a la base.!!El VI y la AI yacen caudal y levemente hacia la izquierda, y el lado derecho craneal.!La cara atrial es la izquierda y la auricular es la derecha.!!!!Page � of �2 8

Figura 2 Figura 3

El flujo sanguíneo tiende a ser, a menos que haya una válvula o una lesión que impida su paso, hacia las zonas de más baja presión. Por eso los vaso dilatadores arteriales, al disminuir la presión sistémica favorecen el flujo de sangre en dirección aórtica y disminuyen el reflujo de sangre de las regurgitaciones mitrales.!

Figura 4

!TAMAÑO!!El de un perro adulto es de un 0,7-0,8% del peso corporal. Teniendo las hembras menores tamaños. Los perros pequeños tiene mayores radios que los de raza grande. En gatos es un 0,33% del peso. En cachorros es de un 0,47% y en gatitos de 65 días es de un 0,63%.!!

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Cualquier lesión ocupante en el espacio mediastínico va a causar desviación del corazón.

Figura 6Figura 5

CARACTERISTICAS EXTERNAS!

!Las cuatro cámaras están embebidas dentro del saco fibroso llamado pericardio. Este está dividido en una hoja fibrosa y una serosa. La serosa forma la capa de células mesoteliales epicárdicas, que en la base del corazón se refleja formando la capa serosa de la hoja fibrosa externa. En el ápice el pericardio

fibroso se extiende como ligamento frenicopericárdico. Externamente una

delgada capa de la pleura mediastínica cubre el pericardio. Entre la capa parietal y visceral del pericardio seroso esta el líquido pericárdico, generado por las propias células mesoteliales.!!Los nervios frénicos derecho e izquierdo cursan de craneal a caudal sobre el pericardio. Bajo la válvula pulmonar y la aurícula izquierda a la izquierda y bajo el atrio derecho en el lado derecho. El vago cursa paralelo y más dorsal cerca de la aorta en el lado izquierdo.!!El surco coronario separa los atrios de los ventrículos. Aquí yace la arteria circunfleja izquierda, la arteria coronaria derecha, las venas coronarias, así como grasa epicárdica. En la cara auricular o izquierda se observa el surco paraconal conteniendo la arteria coronaria descendiente izquierda o craneal (figura 7), y en la cara atrial se ve el surco subsinusal (figura 8). !!Page � of �4 8

Figura 7 Figura 8

La observación del ligamento frenicopericárdico flotando en la cavidad torácica confirma la presencia de efusión pleural, contrario a efusión pericárdica donde no se observaría. (video 1)!

El tracto de salida derecho yace entre las dos aurículas (figura 7).!!La aorta emerge craneal en la base del corazón, caudal al tracto de salida derecho y a la

derecha de la arteria pulmonar. Se compone de una porción ascendente, un arco y una descendente (figura 7). La primera porción

de la aorta es corta y está en el aspecto craneal inmediatamente detrás de la aurícula derecha. !!Luego la aorta se curva para formar el arco. De ahí emerge el tronco braquiocefálico y la subclavia izquierda (figura 7). Luego sigue la porción descendente que se divide en porción torácica y abdominal. Del corazón sale a la izquierda, se va haciendo más central a nivel del diafragma y cursa a la derecha en el espacio retroperitoneal en el abdomen. Termina en la trifurcación a nivel de las vértebras lumbares 6 o 7 donde se divide en dos ilíacas externas y una iliaca común. Las iliacas externas forman luego las arterias femorales.!!El ligamento arterioso se angula hacia adelante desde la porción proximal de la aorta descendente a la

ramificación de la pulmonar y la rama izquierda. No está

contenido dentro del saco pericárdico.!

!Las arterias coronarias derecha e izquierda

emergen de los senos de Valsalva en la base de la aorta. La izquierda es corta (5 mm). Se divide en la circunfleja izquierda y la anterior izquierda descendente o paraconal. La circunfleja circunda el corazón entre el atrio izquierdo y el ventrículo. La derecha suple cerca de dos tercios del VD, así como atrio derecho y produce una rama atrial que suple el nodo sino atrial.!Page � of �5 8

Este es el sitio mas común de encayamiento de los émbolos

formados en el atrio izquierdo en enfermedad cardiaca hipertrófica en

felinos.

Figura 9

Este segmento se agranda cuando hay dilatación post estenótica. Una de las características tanto radiográficas como ultrasonográficas de una estenosis aórtica.!

Quirúrgicamente para llegar al PDA se aborda desde el lado derecho, se reconoce la pulmonar y encima del pericardio tenemos la comunicación.

Las venas coronarias fluyen dentro de la gran vena cardiaca, la cual desemboca en el seno coronario en la zona caudal del atrio derecho. La sangre del cuerpo entra al atrio derecho por las venas cavas craneal y caudal y por la vena azigos. !!El ventrículo izquierdo forma el aspecto caudo ventral del corazón y forma el ápice. Esta rodeado por el VD craneal a él. Encima de él tenemos la aurícula izquierda y craneal a ella se ve la salida de la aorta en posición central. El atrio derecho ocupa el aspecto dorsal derecho, y la arteria pulmonar sale del ventrículo derecho en el lado izquierdo dorsal del corazón. La cara derecha se denomina cara atrial, mientras que la cara izquierda se denomina cara auricular.!!!CARACTERISTICAS INTERNAS!

!El músculo cardiaco está cubierto internamente por el endocardio, que también cubre las hojuelas de las válvulas atrioventriculares; las cuales están unidas a anillos fibrosos que forman el esqueleto cardiaco: Este forma la base del corazón y es además el sostén de las válvulas atrio ventriculares. También es la separación física y eléctrica entre los atrios y los ventrículos. Sólo el nodo atrio ventricular está metido dentro de él y es atravesado por el has de His. Este penetra la poción membranosa del septo IV.!!La superficie interna del VI es muy lisa (figura 10). La contracción de las fibras musculares orientadas en forma diagonal y circular producen un movimiento de acortamiento tanto longitudinal como circunferencial.!

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Figura 10 Figura 11

!La hojuela septal de la válvula mitral divide el ventrículo en un tracto de entrada y uno de salida. Usualmente el ventrículo izquierdo no tiene bandas que lo atraviesen. A veces hay falsos tendones. El septo membranoso yace entre la unión de las cúspides izquierda y no coronariana aórticas, sobre la cresta del septo interventricular.!!El aparato valvular mitral o izquierdo consta de dos hojuelas, un anillo, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares (figura 10). Las hojuelas son la septal o anterior y la mural o posterior . Contrario a la tricuspídea, la septal es la más larga. La base de la septal es continúa con la raíz de la aorta. Hay dos músculos papilares, uno craneal, hacia la aurícula, y uno caudal, hacia el atrio. Cada hojuela recibe cuerdas tendinosas de los dos músculos.!

!La válvula aórtica yace central en el esqueleto fibroso (figura 12). El aparato aórtico está formado por el anillo fibroso, la raíz de la aorta y las 3 cúspides. Allí están los senos de Valsalva de donde emergen las arterias coronarias. La línea alba entre la izquierda y la derecha apunta hacia la pulmonar, entre la izquierda y la no coronariana hacia el atrio izquierdo y ente la derecha y la no coronariana hacia la tricúspide (figura 12 y 13). !!!!

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Figura 12 Figura 13

En algunas razas como los doberman que tienen tendencia a falla miocárdica debe evaluarse su acortamiento longitudinal además de la fracción de acortamiento circunferencial.

El VD es un tercio del izquierdo. Se divide en una porción caudal o de entrada, y la porción craneal y a la izquierda, el tracto de salida. El septo IV debajo de los músculos papilares es muy trabeculado al igual que la pared libre. El cuerpo y el tracto de salida es separado por la crista supraventricularis localizada a lo largo del septo. El músculo papilar del cono se origina allí. Tiene bandas moderadoras musculares que van del septo a la pared libre y lleva la ramas del sistema de conducción derecho (figura 14).!!El aparato valvular tricuspídeo está compuesto por dos hojuelas, un anillo, las cuerdas tendinosas y los músculos papilares. Son una hojuela septal y una mural que es más grande y más móvil que la primera. El VD tiene un número variable de músculos papilares pero todos adhieren la hoja mural. Lo más común son 3 músculos grandes y uno pequeño a nivel del cono. La válvula pulmonar no está adyacente a AV como si lo está la aórtica al lado izquierdo. La pulmonar yace craneal, a la izquierda y dorsal a la tricuspídea. Tiene un anillo y 3 cúspides, derecha, izquierda y craneal. La izquierda y la derecha son parcialmente contiguas con las aórticas respectivas.!!Dorsal al VI está el atrio izquierdo donde desembocan de 4 a 6 venas pulmonares. La porción auricular es muy trabeculada.!!El atrio derecho está dorsal y craneal al VD y la aurícula y la pared lateral del atrio son muy trabeculados, a lo que se denomina músculos pectinados. Estos se orientan hacia la crista terminalis, una banda de tejido que comienza cerca de la abertura lateral de la cava craneal. Caudal a esto esta la fosa oval. !

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Figura 14