Primeros premolares inferiores con complejidad anatmica y morfolgica: Revisin Bibliogrfica

Primeros premolares inferiores con complejidad anatmica y morfolgica: Revisin Bibliogrfica

Primeros premolares inferiores con complejidad anatmica y morfolgica: Revisin BibliogrficaEl presente trabajo tiene como objetivo profundizar los conocimientos referidos a distintos aspectos anatmicos del sistema de conductos en primeros premolares inferiores, a los efectos tenerlos en cuenta tanto en el momento de realizar el examen clnico radiogrfico como al efectuar la prctica endodntica.

IntroduccinA fin de obtener un tratamiento endodntico exitoso es importante que el profesional conozca la anatoma, no slo normal sino las variaciones de la misma, de la pieza a tratar, adems de la complementacin de un estudio clnico y radiogrfico.

En la clnica ser importante la inspeccin del piso de la cmara para detectar conductos adicionales (Hulsmann 1990) y radiogrficamente (Perez 1999, Martinez Lozano 1999) se sospechar de la presencia de los mismos cuando la imagen preoperatorio nos muestre un estrechamiento o simule la interrupcin del conducto principal en algn punto de su recorrido.

En concordancia con las observaciones de England et al. (1991) insistimos en que un amplio conocimiento de las posibles variaciones morfolgicas del sistema de conductos radiculares, una cuidadosa observacin e interpretacin de las radiografas preoperatorios ( tomadas muchas veces con diferentes incidencias), una adecuada modificacin de los accesos endodnticos convencionales y una meticulosa exploracin del piso de la cmara pulpar y/o paredes del conducto principal, constituyen pasos fundamentales para el reconocimiento y adecuado tratamiento de las variaciones anatmicas.

La mayora de las investigaciones han reportado diferentes variables, desde la presencia de un solo conducto con foramen nico, un conducto con dos formenes, dos conductos con un solo foramen o con formenes independientes, o bien tres conductos radiculares independientes ya sea en una pieza unirradicular o con races mltiples. Sin embargo, se han informado casos aislados donde el sistema de conductos radiculares presenta una morfologa an ms compleja (Zmener O. y Macri 2005).

Sabemos que los premolares inferiores y en especial los primeros premolares son piezas dentarias cuya variacin en el nmero, forma y direccin de las races y de los conductos es importante a tener en cuenta en el momento de la terapia endodntica.

Estudios anatmicos y topogrficos descriptivos: Primer premolar inferiorEl trmino premolar se utiliza para designar cualquier diente de la denticin permanente de los mamferos que erupciona en el espacio dejado por un molar primario. (Woelfel 1998)

La calcificacin comienza alrededor de los 36 meses, la erupcin se inicia a los 9 a 10 aos y termina a los 12 aos de edad. El termino medio de la longitud es de 22.4 mm, correspondindole unos 7,8 mm a la corona y 14,6 mm a la raz. Los dimetros de la corona son de aproximadamente 6,9 mm en sentido mesiodistal y de 7,5mm en sentido vestibulolingual. Ocluye con la mitad distal del canino y la mitad mesial del primer premolar superior. La corona sufre, en referencia a los superiores, una disminucin de tamao, sobre todo porque decrece el dimetro vestibulolingual que se equilibra con el mesiodistal. La porcin coronaria, en su cara oclusal presenta forma ovoidal, con el polo mayor en distal (segn Fign y Garino) y forma circular, con la cspide vestibular que ocupa tres cuartas partes de la cara oclusal, y la lingual solamente una. En ocasiones se encuentra una cresta intercuspdea y los surcos se observa en forma inconstante (segn Riojas Garza). El lado vestibular es convexo y bastante ms ancho que el lingual (segn Fign y Garino). Se presenta en forma de pirmide cuadrangular, ms achatada y redondeada que en los premolares superiores. Se observan dos vertientes lisas vestibulares y dos armadas oclusales, con cuatro aristas que bajan de la cima o vrtice (segn Riojas Garza). El lado lingual, es bastante ms convexo que el vestibular y con una curva ms regular, puesto que, al igual que en el superior, est formado por un solo lbulo (segn Fign y Garino). Puede adoptar la forma de una cspide conoide o de cresta pequea. A veces la pueden interrumpir surcos que provienen desde oclusal. Puede estar tambin, unida por una cresta intercuspdea con la cspide vestibular (segn Riojas Garza). Ambos lados proximales son convexos, con una exagerada convergencia; especialmente por la gran oblicuidad y poca extensin de mesial (segn Fign y Garino). En la superficie se presentan dos cspides. Los tamaos son bastante ms desproporcionados, que en el premolar superior. Adems, son bastante diferentes en su forma, la vestibular es prominente, aguda y la lingual es redondeada, no percibindose de manera ntida sus aristas. Existen tambin dos fosas, que se presentan irregularmente dispuestas; la ms amplia, distal, esta ms cerca del lado lingual y ocupa un plano algo inferior. De ambas fosas parten surcos, que son secundarios. Estos delimitan los rebordes marginales. Si nos dirigimos hacia el centro y lingual de la cara parte un surco de cada una de las fosas, estos parecen marchar al encuentro, pero que se interrumpen en una cresta que se extiende de cspide a cspide. Si se prolonga imaginariamente la direccin de los surcos se determina una curva de concavidad dirigida hacia vestibular. Se presenta un puente de esmalte o apfisis adamantina puede a veces mostrar el paso de un minsculo surco que es continuacin de los anteriores; reliquia de la coalescencia de vestibular y lingual (Fign y Garino 1988). Presenta surcos, con tres variantes. Uno en forma de H, que es recto de mesial a distal y separa las dos cspides. En los extremos termina en dos fosetas triangulares de donde parten a su vez surcos pequeos secundarios hacia los ngulos de punta. Otra variante sera en forma de U, que rodeara a la cspide vestibular. La cspide lingual, formara una especie de cordillera rodeando el surco. La ltima variante en forma de Y, que presenta un surco pequeo a la mitad de su recorrido y que parte al pequeo tubrculo lingual (Riojas Garza 2006). En el primer premolar hay una fosa mesial y una distal; ambas son circulares. La fosa mesial es ms lineal y la fosa distal es generalmente mayor o ms profunda. (Woelfel 1998)

La cara vestibular presenta una forma pentagonal bastante ms corta que la del canino inferior, de cervical a oclusal. Sus ngulos son obtusos, la superficie es muy convexa en ambos sentidos en el tercio cervical. Forma un escaln muy marcado hacia la raz, hay pocos periquimatos, los tercios medio y oclusal presentan dos vertientes aplanadas, una mesial y otra distal separadas por el caballete que forma el lbulo central. El lado cervical, es similar al del canino mandibular, seala la terminacin del esmalte y corona anatmica con una curva hacia oclusal y un escaln bien marcado hacia la raz (Figun y Garino 1988, Riojas Garza 2006). Los lados proximales son convexos y convergentes, la oblicuidad de mesial es de 15 y la de distal de 20. Los lados oclusales posee dos vertientes bastante parecidas a las del canino, pero menos oblicuas aunque el vrtice no est tan desplazado hacia mesial. La lobulacin es similar a la del borde incisal del canino. En referencia a la superficie, es bastante parecida a la del canino, con gran inclinacin hacia oclusal y lingual. La cara lingual es de forma pentagonal y pequea, menos convexa que la vestibular en el sentido cervico oclusal, pero ms en el mesiodistal. Presenta cuatro lbulos de desarrollo, con apariencia de cngulo. Las caras proximales son irregularmente romboidales con forma de trapecio irregular. El lado vestibular es fuertemente convexo, presenta una oblicuidad de 25 a 30, que lleva de esta manera a su vrtice a colocarse casi sobre la prolongacin del eje radicular. El lado lingual es menos convexo que el vestibular, con una orientacin paralela al eje de la pieza. Puede presentarse, aunque con menor oblicuidad, con la misma direccin que vestibular. La parte de mayor prominencia se localiza en un punto equidistante de cervical y oclusal y an puede aparecer desplazada hacia la triturante. En el lado oclusal se observa el perfil de las vertientes armadas de las dos cspides, con gran desproporcin en referencia a sus dimetros vestibulolinguales, dado que las fosas, los surcos y an la parte ms declive de la cresta adamantina estn situados muy cerca de lingual. Proyectando la posicin del surco sobre el dimetro vestibulolingual de la cara oclusal, corresponden tres cuartas partes a la cspide vestibular. En cuanto a la altura cuspdea, la lingual es 2 3 mm ms corta que la vestibular. Por ello el plano intercuspdeo forma con la horizontal un ngulo de 30 a 40. La inclinacin de la faceta armada vestibular es de 40 a 45. La de la vertiente lingual se acerca a la horizontal. En referencia a la superficie, se presentan ambas caras proximales lisas y muy convexas, especialmente en la porcin oclusal. En el tercio cervical se ve un aplanamiento, exagerado por ser prominentes a nivel del punto de contacto.

La cara lingual, formada por el cuarto lbulo de crecimiento, presenta una apariencia de cngulo. La superficie es pequea, de forma semicircular y bien convexa en sentido mesiodistal y cervicooclusal. El perfil oclusal, se lo observa muy pequeo mesiodistalmente, el contorno es semicircular. Presenta surcos que provienen de oclusal. El perfil cervical, es bastante recto, Indica la terminacin del esmalte. Los perfiles proximales, son pequeos de dos o tres milmetros de largo. Le dan terminacin semicircular a esta cara. Convergen hacia cervical.

En la porcin radicular, las dimensiones trasversales de la corona otorgan mayor equilibrio a las de la raz, que no presenta una seccin elipsoidal como en el canino sino ovoidal. Los canales radiculares son no marcados. Es comn hallar en esta pieza la raz como si hubiera sufrido una giroversin; en dichos casos suele mostrarse sobre la arista mesiolingual un surco o hendidura ungueal. En la relacin coronorradicular, en los ejes visibles por vestibular se observa una desviacin distal de la raz y en la examinacin por proximal los dos ejes estn bien inclinados. Colocado el diente en forma tal que el eje radicular coincida con la vertical, aparece la corona bien inclinada hacia lingual, haciendo que el vrtice de la cspide vestibular coincida con dicho eje. (Fign y Garino 1988, Riojas Garza 2006).

1. Formas y nmeros 1.1 Formas de las races y conductos

La gran mayora de los primeros premolares inferiores poseen una conformacin radicular y de la cavidad pulpar semejante a la del canino inferior, aunque ms reducida en sus proporciones. (Pucci y Reig 1944)

En lo que respecta a la forma de la raz, es de forma conoide irregular; existe un gran predominio de primeros premolares con raz nica cnica. (84,4%) (Riojas Garza 2006, Pucci y Reig 1944). En otras investigaciones se ha establecido que la raz es nica y cnica en un 65,8% de los casos (Pineda 1959). Se puede presentar una caracterstica denominada trifurcada, que consiste en un esbozo de divisin radicular, manifestado por una hendidura profunda en la porcin distolingual de la raz, y en un ensanchamiento de la porcin radicular bucal que muchas veces acenta una depresin a manera de una insinuacin de divisin radicular.

Existe tambin, aunque en porcentajes menores (2,2%), formas radiculares que pueden interpretarse como producto de la fusin de dos races, con la existencia de dos conductos de trayectoria independiente y que casi siempre se traduce en una bifurcacin completa, mediana. Se comprueba tambin un nmero semejante (2,8%) de primeros premolares inferiores, con una raz bifurcada en el tercio apical (Pucci y Reig 1944)

Con respecto a la direccin de la raz y del conducto Pucci e Ingle coinciden en que la mayora de las races de los primeros premolares inferiores son rectas, siguindole en porcentaje la inclinacin hacia distal, las curvas apicales hacia distal y las pseudobayonetas.

Si bien en este diente se comprueba la existencia de un buen porcentaje de races rectas (47,5%), se sigue acentuando la tendencia a la inclinacin distal radicular, a tal punto que acusa un 21,3% de encorvaduras distales y un 13,5% de curva apical distal; es decir, que frente a un 47,5% de races rectas existe un 34,8% de inclinaciones distales, cifras tomadas de un total de 141 premolares primeros inferiores. En menores proporciones se presentan las curvas lingual y bucal, los acodamientos y las bayonetas y pseudobayonetas, llamando la atencin nicamente el porcentaje de curvas linguales: 7,1%, que es el mximo que se presenta en la boca; el de pseudobayonetas alcanza aqu al 4,3% (Pucci y Reig 1944)

Sus conductos sobre todo a nivel de las bi o trifurcaciones, presentan forma acintada. (Lpez Begazo 1991)

No hay acuerdo entre los autores en referencia a la tendencia a la bifurcacin del conducto. Por cuanto Hess le atribuye tan slo un 2% y Keller un 4,3% mientras Barret considera que existe un 62,5% de races con ms de un conducto. (Barret 1925)

En cuanto a las ramificaciones apicales, Hess encontr un 44%, coincidiendo con Keller en esa cifra. Los conductos medulares se aprecian, segn Hess, en 17,8% y segn Keller en un 10,6%.

Okumura realiz el estudio conjunto de primeros y segundos premolares inferiores, anotando los siguientes porcentajes: conducto bifurcado 24%; ramificaciones apicales 4,6% y conductos medulares 25%.

La bifurcacin del conducto puede ser baja, media y alta, Pero siempre es completa, Pucci y Reig aseveran no haber observado una sola bifurcacin parcial. (Pucci y Reig 1944).

Vertucci (1978) describe claramente su clasificacin para los tipos de conductos de los primeros premolares inferiores y los divide en cinco tipos (Fig. 1). En la configuracin tipo I hay un solo conducto desde la cmara hasta el pice; en el tipo II un solo conducto sale de la cmara pulpar, luego se divide en dos a lo largo de la raz pero desemboca en un solo orificio a nivel apical. En el tipo III existen dos conductos separados desde la cmara pulpar hasta el pice. En la configuracin del tipo IV sale un solo conducto desde la cmara pulpar y se divide en dos a lo largo de la raz para desembocar en dos formenes distintos. Por ltimo en el tipo V hay tres conductos separados desde la cmara hasta la desembocadura a nivel apical.

Fig. 1 Clasificacin de Vertucci para primeros premolares inferiores. (Montecinos B 2005)

1.2 Formas en C

Algunos investigadores informaron una configuracin en forma de C del conducto de los primeros premolares inferiores con una incidencia del 14% (Baisden 1992) al 18 % (Lu y col 2006). En cuanto a los conductos en C descriptos por Baisden estos presentaban un conducto radicular y dos formenes apicales. (Cohen 2002). Sikri y Sikri en 1994, usando imgenes radiogrficas desde dos direcciones (bucolingual y mesiodistal) y realizando secciones en tres sitios de la pieza dentaria indicaron la incidencia de un 10 % de conductos en C en primeros premolares inferiores. (Jafarzadeh 2007).

1.3 Nmero de races y conductosEn referencia al nmero de races, ocho estudios anatmicos que reportaron 4462 dientes, con datos referidos al nmero de races en los primeros premolares, concluyeron que la mayora de las piezas tuvieron una sola raz (97,9%), dos races (1,8%), tres races (0,2%) y cuatro races (menos de 0,1%) cuando esta variedad fue muy rara. (Cleghorn y col 2007)

La incidencia de dos o ms canales radiculares en los primeros premolares mandibulares fue reportada entre un 2,5% y un 62,5%. (Vertucci 1978)

Otros estudios informaron acerca de la presencia de una raz en un 37,5 % (Barret 1925) a 97,3% (Hess 1925), con un promedio de un 77% (Okumura 1926; Pineda y Kuttler 1972; Zillich y Dowson 1973; Vertucci 1978; Baisden y col 1992). Hess 1925; Mueller 1933; Amos 1955; Ainamo y Loe 1968; Ring 1969 y Green 1973; reportaron la presencia de dos canales en un 2 a 17,9% de las investigaciones realizadas.

Otros estudios reportaron la incidencia de tres conductos en un 0,4 a 5% (Pineda y Kutttler 1972, Zillich y Dowson 1973, Kerekes y Tronstad 1977, Vertucci 1978, Walker 1988).

1.4 Nmero de conductos y foraminas apicales La morfologa interna del canal radicular fue estudiada en diecisis estudios anatmicos que incluyeron 4733 piezas. Se present un canal en el 75,8% de los dientes estudiados; dos y ms canales fueron encontrados en un 24,2% de las piezas. En diez estudios anatmicos que incluyeron 2604 piezas, se observ un foramen simple en 78,9% y dos o ms pices en un 21,1% de las piezas examinadas. (Cleghorn y col 2007)

Por otra parte, la Taurodoncia (anomala morfolgica que afecta las dimensiones de la cmara pulpar) se ha visto relacionada con la presencia de conductos mltiples en premolares inferiores. Esto ha sido determinado por un estudio realizado por Varrela, quien concluy que de 87 primeros y segundos premolares inferiores, 30 primeros premolares tenan dos races con un conducto cada una de ellas.

1.5 Diferencias tnicasAlgunos autores han reportado la presencia de variaciones en la morfologa radicular de acuerdo a las diferencias raciales. Walker en 1988 investig a cien primeros premolares mandibulares en la poblacin del sur de china y report treinta y cuatro piezas con dos canales separados y tres piezas con tres conductos radiculares (Hlsmann 2003).

En una revisin realizada por Cleghorn, Christie y Dong (2007) se citan las diferencias encontradas por otros autores en determinados tipos de poblaciones o grupos raciales. Trope y col. (1986) encontraron diferencias tnicas significativas en su estudio comparando pacientes americanos africanos y caucsicos con respecto al nmero de races (Tabla 1) y al nmero de conductos (Tabla 2). La incidencia de dos o ms conductos en pacientes americanos africanos fue del 32.8%, mientras que la incidencia en el grupo de caucsicos fue del 13.7%. La incidencia dos races en los pacientes americanos africanos de este estudio fue del 16.2% y en caucsicos del 5.5%. El mismo concepto fue enunciado en el artculo de Yoshioka T, Villegas JC, Kobayashi C and Suda H (2004). Amos tambin report diferencias entre estos dos grupos tnicos en su estudio sobre 1000 bocas estudiadas con radiografas seriadas. El 16% de los pacientes caucsicos presentaban conductos bifurcados, comparados con el 21.6% que presentaron los de raza negra. Estudios realizados por Sert y Bayirli (2004) y por Caliskan y col (1995) aparecieron altas incidencias (39.5% y 36% respectivamente) de premolares con dos o ms conductos en la poblacin turca estudiada. Zaatar y col tambin hallaron una alta incidencia de dos o ms conductos (40%) en Kuwait, aunque el estudio fue relativamente pequeo (20 dientes). Walter (1998) y Lu y col (2006) estudiaron la morfologa interna de los conductos en pacientes chinos. Walter encontr una incidencia de dos o ms conductos en el 36% de los dientes que estudi. Lu y col (2006) en cambio encontraron que slo el 54% de los dientes de la poblacin estudiada (China) tena un solo conducto, el 22% tena dos conductos y el 24% tena conductos en forma de C. Esta variedad en la anatoma del conducto siempre implicar una instrumentacin muy dificultosa (Lu y col 2006)ReferenciaPacientes estudiadosTipo de estudioUna razDos racesTres racesCuatro races

Trope y col, 1986800 (USA; 400 americanos africanos, 400 caucsicos)

400 americanos africanos

400 caucsicosIn vivo (radiogrfico)89.1 % (713)

83.8% (335)

94.5% (378)10.9% (87)

16.2% (65)

5.5% (22)0%

0%

0%

0%

0%

0%

Tabla 1 Nmero de races en el primer premolar inferior (incidencia por pacientes) (Cleghorn, Christie y Dong 2007)ReferenciaPacientes estudiadosTipo de estudio1 conducto> 2 conductos

Sabala y col, 1994501 (USA)In vivo: revisin de pacientes77.2% (387)22.8% (114)

Trope y col, 1986800 (USA; 400 americanos africanos, 400 caucsicos)

400 americanos africanos

400 caucsicosIn vivo; revisin de radiografas76.8% (614)

67.2% (269)

86.3% (345)

23.2% (186)

32.8% (131)

13.7% (55)

Amos, 19551000 (USA; Caucsicos y americanos africanos)

Americanos africanos

CaucsicosIn vivo; revisin de radiografias

82.1% (821)

78.4%

84.0%17.9%

21.6%

16.0%

Tabla 2 Nmero de conductos en el primer premolar inferior (incidencia por pacientes) (Cleghorn, Christie y Dong 2007)2. Cavidad pulpar

2.1 Topografa

Toma la misma forma exterior de la pieza, la porcin coronaria posee un solo cuerno pulpar hacia vestibular, el lingual casi no se presenta, el conducto radicular es conoide y recto (Riojas Garza 2006). En muchos aspectos la cavidad pulpar del primer premolar inferior se asemeja a la del canino inferior, aunque guardando proporciones menores. La nica diferencia que puede existir consiste en que, adems del cuerno labial, se insina en ciertos casos u esbozo de cuerno lingual, que se acusa ntidamente definido en su diente vecino, el segundo premolar. Cuando la calcificacin de la cavidad pulpar se encuentra avanzada, desaparece totalmente ese cuerno lingual insinuado, para ofrecer una mayor similitud de la cavidad con el canino. (Pucci y Reig 1944)

2.2 Cambios a travs de la edad

Sigue la evolucin normal, en primer trmino se comprueba una constriccin apical, estrechamiento que se va extendiendo por el conducto en direccin a la cmara para dejar, en muchas circunstancias, un amplio espacio cavitario de todo el tercio cervical. Este alcanza, algunas veces, el comienzo del tercio medio, formando de esa manera una bolsa que va a interferir durante la terapia radicular, con la conformacin regular a que obliga toda preparacin de conductos que van a ser objeto de obturacin. Como en otros dientes unirradiculares, la parte que sufre la calcificacin en ltimo trmino, es la ms prxima a la porcin cameral. (Pucci y Reig 1944)

2.3 Estudio grfico

Cortes longitudinales

La figura 3 muestra 43 primeros premolares inferiores, con todas sus caractersticas.

Los nmeros 1 y 2 reproducen el premolar tipo. Los nmeros. 3, 4 y 5 muestran las tres longitudes, mnima, media y mxima que puede alcanzar ese diente. Los cortes bucolinguales, 6 al 10, corresponden a races y conductos rectos con un grado variable de calcificacin. El corte 11 presenta una ligera encorvadura. El 12 aparece con una raz y conducto rectos y los dientes 13 y 14 ostentan curva apical distal.

En la segunda fila se ven del 15 al 18 y el 21 premolares con curva lingual mientras que los cortes 19 y 20 responden a ligera curva labial. Del 22 al 25 se aprecian diversos grados de encorvadura. EI 27 documenta una pseudobayoneta; el 28 una bayoneta tpica, partiendo del tercio medio radicular y el 29 una ligera curva lingual.

En la tercera fila se estudian, en primer trmino, las bifurcaciones de conductos y de races realizadas a diversas alturas. Del 31 al 34 son bifurcaciones de conductos a expensas de fuertes hendiduras proximales que anticipan una bifurcacin tambin radicular. Los nmeros 35 y 36 corresponden a bifurcaciones del tercio apical radicular.

La calcificacin de la cavidad pulpar de este diente se estudia en los cortes bucolinguales 37 al 43. En primer trmino vemos una cavidad pulpar amplia de un premolar joven recin erupcionado. Luego se produce la constriccin progresiva de esa cavidad partiendo desde el tercio apical, que es el primero en estrecharse, para proyectarse hacia la cmara pulpar y formar, sobre la parte media, el embolsamiento ya descripto, para calcificarse, en ltimo trmino, hasta la porcin prxima a la propia cmara, que es la ltima en experimentar la dentinificacin. (Pucci y Reig 1944)

Cortes transversos

Presentan similitud con los del canino inferior aunque acusan, sobre todo en los tercios cervical y medio, un mayor aplastamiento mesiodistal. Los cortes 1, 2 y 3 de la figura 4 pertenecen a races cnicas con conducto nico del primer premolar inferior.

Fig. 3. - Estudio de los primeros premolares inferiores segn su forma y direccin radicular y la disposicin de sus cavidades pulpares. (Pucci y Reig 1944) Fig. 4. - De 1 a 3, cortes transversos de primeros premolares, de 4 a 6, cortes transversos de segundos premolares inferiores. (Pucci y Reig 1944).

Conclusin

El resultado de un tratamiento endodntico exitoso, especialmente en piezas dentarias con complejidad anatmica radicular, requiere de una adecuada localizacin, preparacin, desinfeccin y obturacin o sellado, del sistema de conductos, este objetivo slo puede llevarse a cabo a travs del conocimiento de la anatoma dentaria ( Zmener y Macri 2005, Nallapati 2005, Soraya y col. 2002, Sabater y col 2002 Artal de Fanciosi 1997, Baisden 1992). La anatoma radicular puede ocultar una complejidad no apreciada en la radiografa (Burns 2002). El profesional se ver entonces dificultado para localizar y tratar aquellas piezas con complejidad anatmica. En ese sentido, el caso de los primeros premolares inferiores, suele constituirse en un verdadero desafo endodntico. Especialmente porque la presencia de races y/o conductos adicionales o accesorios suele detectarse con mucha mayor frecuencia de lo que podra esperarse. (Macri y Zmener, 1998). La mayora de las investigaciones han reportado diferentes variables, desde la presencia de un solo conducto con foramen nico, un conducto con dos formenes, dos conductos con un solo foramen o con formenes independientes, o bien tres conductos radiculares independientes ya sea en una pieza unirradicular o con races mltiples. Sin embargo, se han informado casos aislados donde el sistema de conductos radiculares presenta una morfologa an ms compleja. Los estudios epidemiolgicos de Sert y col (2004) y Trope y col (1986) revelan algunos datos interesantes ya que, de acuerdo con los mismos, la presencia de conductos mltiples en premolares inferiores podra estar relacionada a determinado tipo de poblaciones o grupos raciales. Sin embargo, entendemos que estos aspectos deberan ser investigados ms exhaustivamente. En la prctica, y con bastante frecuencia, la radiografa preoperatoria muestra un estrechamiento o simula la interrupcin del conducto principal en algn punto de su recorrido, esta imagen suele representar la presencia de uno o ms conductos adicionales. Por lo tanto, la radiografa inicial debe ser evaluada cuidadosamente y en aquellos casos donde se observa la cmara pulpar alargada que luego desaparece, se debe sospechar la presencia de ms de un conducto y no que el conducto est calcificado(Prez 1999). En concordancia con las observaciones de England y col. insistimos en que un amplio conocimiento de las posibles variaciones morfolgicas del sistema de conductos radiculares, una cuidadosa observacin e interpretacin de las radiografas preoperatorias (muchas veces tomadas con diferentes incidencias), una adecuada modificacin de los accesos endodnticos convencionales y una meticulosa exploracin del piso de la cmara pulpar y/o las paredes del conducto principal constituyen pasos fundamentales para el reconocimiento y adecuado tratamiento de las variaciones anatmicas mencionadas. (Zmener y Macri 2005, Green 1973)

En un 25,5% de los premolares inferiores el conducto principal se divide en dos en el tercio medio. Esto puede representar un problema durante la preparacin endodntica. Estos varan su morfologa entre los tipos III y IV de Vertucci (1978). La importancia de esta situacin para el endodoncista es que la apertura debera siempre extenderse ampliamente hacia lingual para lograr un buen acceso en estos casos. El conducto principal es, en general, recto hasta el tercio medio donde se pueden encontrar curvas tanto hacia vestibular como hacia lingual. A partir de esta apertura los instrumentos deberan insertarse en el conducto vestibular curvndolos desde lingual y al conducto lingual desde vestibular. Un pequeo porcentaje de los primeros premolares inferiores se ubican en los tipos II y V de Vertucci. (Beer y col 2000).

Los tratamientos pueden llegar a no ser satisfactorios, porque los dentistas fracasan en el reconocimiento de la presencia de conductos adicionales (Vertucci 1978; Vertucci 1984)

En concordancia con Ingle, las mayores causas de fracaso en el tratamiento endodntico ocurren por una incorrecta instrumentacin del canal y una incompleta obturacin de dicho espacio. (Kerekes y Tronstad 1977)

Las siguientes sugerencias enumeradas por Moayedi y Lata (2004) seran de gran ayuda para que el clnico pueda identificar sistemas de conductos radiculares mltiples en los primeros premolares inferiores:

Varias Radiografas ortorradiales, as como tomas mesiales o distales adicionales pueden ayudar a determinar el tipo de conducto existente.

Un cambio repentino en la densidad radiogrfica dell espacio del conducto radicular podra sugerir la presencia de un segundo conducto y el nivel de la bifurcacin.

Si al tomar la conductometra la lima aparece fuera del centro del diente en la radiografa existe la posibilidad de un segundo conducto.

Distinta definicin en la anatoma radicular en varias radiografas indican una segunda raz o quizs una tercera.

Clnicamente debe sospecharse tambin la presencia de un tercer conducto cuando la cmara pulpar no parece alineada en su clsica relacin bucolingual. La cmara pulpar que aparece muy desviada de su configuracin normal y parece ms triangular en su contorno o demasiado ancha en el sentido mesiolingual debera generar la sospecha de que puede terminar en un sistema de tres conductos.

Bibliografa

Aprile H; Fign ME (1956) Anatoma odontolgica. 2 Edicin. Buenos Aires. Ed. El Ateneo.

Artal de Franciosi NE (1997) Variantes anatmicas en conductos radiculares de incisivos, caninos y premolares inferiores en tres grupos etarios: posibilidades de instrumentacin. Tesis doctoral. Universidad Nacional de Crdoba, Facultad de Odontologa. Repblica Argentina.

Baisden MK, Kulild J and Weller N (1992). Root canal configuration of the mandibular first premolar. J Endod 18: 505-8.Barret MT (1925). The internal anatomy of the teeth with special referente to the pulp with its branches. Dent Cosmos 67 (6): 581-92.

Beer R; Baunman M; Syngcuk K. (2000) Color Atlas of Dental Medicine: Endodontology. New York: Thieme Stuttgart. Black GV (1902) Descriptive anatomy of the human teeth. Fourth Ed. Philadelphia. The S. S. White Mg. Co.

Burns RC y Herbranson EJ (2002). Morfologa del diente y preparacin de la cavidad. En Cohen S, Burns R Vas de la Pulpa. 8 Edicin. Madrid: Elsevier Espaa, pp.202-203.

Caliskan MK, Pehlivan Y, Sepetcioglu F, Turkun M, Tuncer SS (1995). Root canal morphology of human permanent teeth in a Turkish population. J Endod 21:200-4

Chan K, Yew SC, Chao SY (1992) Mandibular premolar with three root canals two case reports. Int Endod J. 25: 261-4.

Cleghorn BM, Christie WH and Dong CS (2007). The root and root canal morphology of the human mandibular first premolar: a literature review. J Endod 33 (5): 509-16.

Della Serra O, Valleni Ferreira F. (1981) Anatoma dental. So Paulo. Edit. Artes Mdicas. ElDeeb ME (1982) Three root canals in mandibular second premolars: literature review and a case report. J. Endod. 8: 376-7.

England M C; Hartwell G R and Lance J R (1991). Detection and treatment of multiple canals in mandibular premolars. J. Endod. 17 (4): 174-8.

Estrela C y col. (2005) Anatoma interna y preparacin coronaria. En: Estrela C. Ciencia endodntica. Sao Paulo. Ed. Artes Mdicas, p. 339.

Fign ME; Garino RR (1988) Anatoma odontolgica funcional y aplicada. Segunda edicin Buenos Aires. Edit. El Ateneo.

Garino R ( ) Sistema dentario. En: Aprile H. Anatoma odontolgica Orocervicofacial. 4 Edicin.pp. 371-378.Goldberg. Configuracin interna del diente. Pg 29.Goswami M, Chandra S, Singh S (1997). Mandibular Premolar with two roots. J Endod 23: 187. Green, D (1955). Morphology of the pulp cavity of the permenent teeth. Oral Surg. 8:743-59. Green D (1973). Double canals in single roots. Oral Surg 35 (5): 689-96. Hlsmann M (1990). Mandibular first premolar with three root canals. Endod Dent Traumatol 6: 189-91

Hlsmann M (2003) Diagnosis and root canal treatment of a mandibular second premolar with three root canals. Int. Endod. J 36:912-19.

Ida RD, Gutmann JL (1995). Importance of anatomic variables in endodontic treatment outcomes: case report. Endod Dent Traumatol. 11: 199- 203.

Iyer VH, Indira R, Ramachandram S, Srinivasan MR. (2006) Anatomical variations of mandibular premolars in Chennai population. Ind J Dent Res 17(1): 7-10.Ingle JI; Backland L (2003) Endodoncia. 5 Edicin. Mxico: Mc Graw- Hill Interamericana.

Jafarzadeh H (2007). The C-Shaped root canal configuration: A Review. J Endod 33 (5): 517-23.

Kerekes K, Tronstad L (1977). Morphometric observations on root canals of human premolars. J Endod 3 (2): 74- 9.

Kraus B, Furr, M. (1953) Lower first premolars. Part I.A definition and clasification of discrete morphologic traits. J D. Res. 32(4): 554-64.

Leonardo MR (1983). Aspectos anatmicos de la cavidad pulpar: relaciones con el tratamiento de conductos. En: Leonardo MR, Leal J M, Simes Filho A P Endodoncia. Tratamiento de los conductos radiculares. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana, pp.122-135.

Lpez Begazo A (1991). Acceso Endodntico: consideraciones clnicas. Lima: Colegio Odontolgico del Per.Lu TY, Yang SF and Pai SF (2006). Complicated root canal morphology of mandibular first premolar in a chinese population using the cross section method. J Endod 32 (10): 932-36.

Macri E, Zmener O (1998). Tratamiento endodntico en segundos premolares inferiores con tres conductos radiculares: informe de dos casos. Rev. Asoc. Odontol. Arg. 86 (5) : 451-4Martnez Lozano M , Forner Navarro L, Snchez Corts JL (1999). Analysis of radiologic factors in determining premolar root canal systems. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 88:719-22.

Montecinos B E (2005). Primer premolar inferior con dos conductos radiculares. Rev. De la Soc. de Endod. De Chile. 12:30-31.

Moyaedi S, Lata DA (2004). Mandibular first premolar with three canals. Endodontology. 16:26-29.

Nallapati S (2005). Three canal mandibular first and second premolars: a treatment approach. A case report. J Endod. 31 (6) : 474-476.Pallars Sabater A, Montesinos Vidal B; Mic Muoz P; Fayos Soler T (2002). Retratamiento de un primer premolar inferior con tres conductos. Endodoncia. 20 (1): 11-4.Prez E (1999). Premolares inferiores con tres conductos. Reporte de dos casos. Acta Odontolgica Venezolana. 37 (2) : 47-51.Pineda F (1959). Investigacin de la forma, nmero y direccin radiculares sobre 4252 dientes. Rev. de la Asociacin Dental Mexicana 16:241-53

Pineda F, Kuttler Y (1972). Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7275 root canals. Oral Surg. 33: 101-10 Pucci FM.; Reig R (1944) Conductos radiculares Vol. I. Montevideo. Ed. Barreiro y Ramos.Pucci FM.; Reig R (1944) Conductos radiculares. Vol II. Buenos Aires. Editorial mdico quirrgica. Riojas Garza MT (2006). Anatoma Dental. Mxico. Manual Moderno. pp. 67-109

Robinson S, Czerny C, Gahleitner A, Bernhart T, Kainberger FM (2002). Dental CT evaluation of mandibular first premolar root configurations and canal variations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 93: 328-32.

Rdig T & Hulsmann M (2003). Diagnosis and root canal treatment of a mandibular second premolar with three root canals. Int Endod J 36 : 912-919,

Serman NJ, Hasselgren G (1992). The radiographic incidence of multiple roots and canals in human mandibular premolars. Int. Endod. J. 25 : 234-37 Sert S, Bayirli GS (2004). Evaluation of the root canal configurations of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population. J Endod 30:391-8

Soares IJ; Goldberg F (2003) Endodoncia, tcnica y Fundamentos. 1 Reimpresin. Buenos Aires. Editorial Mdica Panamericana.Trope M; Elfenbein L and Tronstad L (1986). Mandibular premolars with more than one root canal in different race groups. J Endod 12 (8):343-5

Varrela J (1990). Root morphology of mandibular premolars in human 45, X females. Archs Oral Biol 35.(2): 109- 12.Varrela J (1992). Effect of 45,X/46,XX Mosaicism on root morphology of mandibular premolars. J Dent Res 71(9):1604-06..

Vertucci F J (1978). Root canal Morphology of mandibular premolars. J Am. Dent Assoc. 97 : 47-50

Vertucci FJ (1984). Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg 58(5):589-99. Walker RT (1988). Root canal anatomy of mandibular premolars in a southern Chinese population. Endod Dent Traumatol 4:226-8

Walker RT (1999). Space anatomy and access cavities. En: Pitt Ford T.R. Hartys Endodontics in Clinical Practice. Forth Edition. Oxford: Butler worth. Heineman. p.29-30.

Walton RE; Torabinejad M. (1990) Endodoncia: Principios y Prctica Clnica. Mxico: Nueva editorial interamericana. Weine FS (1997) Tratamiento Endodntico. 5ta Ed. Espaa: Harcourt Brace.

Woelfel JB; Scheid RC (1998). Anatoma Dental. Barcelona, Edit. Masson..

Yoshioka T, Villegas JC, Kobayashi C and Suda H (2004). Radiographic evaluation of root canal multiplicity in mandibular first premolars. J Endod. 30 (2): 73-4Zillich R, Dowson J (1973). Root canal Morphology of mandibular first and second premolars. Oral Surg 36, 738-44

Zmener O y Macri E (2005). Conductos radiculares mltiples en premolares inferiores: Revisin de la bibliografa y presentacin de dos casos clnicos. RAOA. 93 (5) : 397-401PAGE Comba, Mara Fernanda, Sanchez, Gabriel, Zampa, Carola

Carrera de Especialista en Endodoncia. Escuela de Graduados. Facultad de Odontologa

Universidad Nacional de Crdoba

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