Anatoma patolgicaLa lesin ulcerosa consiste en una prdida de sustancia localizada de la mucosa y, en grado variable, de las restantes capas de la pared gstrica o duodenal. La lcera gstrica suele ser nica, redondeada u oval, aunque puede ser lineal, y su dimetro es en general menor de 3 cm. Puede aparecer en cualquier porcin del estmago, pero en ms de la mitad de los casos se localiza a lo largo de la curvatura menor, cerca de la incisura angular, en la unin del cuerpo con elantro gstrico. La lcera gstrica se asocia a lcera duodenal en el10% de los casos. La lcera duodenal suele tener menos de 2 cm dedimetro y en ms del 90% de los casos se localiza en el bulbo duodenal,con mayor frecuencia en la pared anterior. En algunos casosaparecen simultneamente lceras en las paredes anterior y posterior(las denominadas kissing ulcers). Las lceras posbulbares se observanms a menudo en los estados hipersecretores, como es el caso delsndrome de Zollinger-Ellison.Histolgicamente, las lesiones de la mucosa gastroduodenal seclasifican en:Erosiones. Son lesiones superficiales y redondeadas, de menos de5 mm de dimetro, mrgenes poco sobreelevados, fondo pardo oenrojecido y, por lo general, mltiples. Histolgicamente, la prdidade sustancia se limita a la mucosa, donde se observan restos necrticos,fibrina, neutrfilos y hemates con un infiltrado por polimorfonuclearesen la periferia. Por lo comn, estas erosiones se curantotalmente sin dejar cicatriz.lcera aguda. Las lceras agudas son lesiones nicas o mltiples deaspecto similar pero de mayor tamao que las erosiones. Histolgicamenteson ms profundas que aquellas, y se extienden al menos hastala muscularis mucosae. En el fondo de la lcera puede observarse algode tejido de granulacin, con escasa reaccin fibroblstica. Los epiteliosde revestimiento y glandular perifrico muestran un aspecto activodebido a que a partir de ellos se produce la regeneracin.lcera crnica. El criterio de cronicidad de la lcera pptica sedefine por la existencia de fibrosis en su base, que determinar lacicatrizacin de la zona. Histolgicamente penetra en la mucosa, lasubmucosa y, por lo general, en mayor o menor grado, en la capa muscular.Presenta cuatro capas muy caractersticas que, del interior alexterior, son: una capa superficial de exudado fibrinoleucocitario;una capa de tejido necrtico eosinfilo; tejido de granulacin muyvascularizado con fibroblastos y abundantes clulas inflamatoriaslinfoplasmocitarias y polimorfonucleares y, por ltimo, una capa defibrosis de grosor muy variable que con frecuencia contiene arteriasde distinto dimetro con material trombtico organizado La mayorade las lceras ppticas se asocia a gastritis crnica por H. pylori, lo queno ocurre en las lceras agudas ni en las lceras crnicas causadas porAINE o por los estados hipersecretores.EtiopatogeniaEl concepto ms admitido para explicar la fisiopatologa de la lcerapptica es que es consecuencia de un desequilibrio entre los factoresagresivos y defensivos que regulan la funcin de la mucosa gstrica.Entre los primeros, la hipersecrecin de cido, gastrina y pepsingenose ha considerado clsicamente como el trastorno fisiopatolgicofundamental de los pacientes con lcera duodenal. La importancia dela secrecin cida y de la actividad pptica del jugo gstrico en lapatogenia de la lcera pptica es evidente porque, en ausencia decido, no existe lcera. Asimismo, existe una estrecha correlacinentre la eficacia del tratamiento antisecretor (en cuanto a la cicatrizacinde la lcera) y la supresin de la acidez gstrica. Hasta hace muypoco tiempo estas alteraciones fisiopatolgicas gstricas se interpretabancomo primarias. Sin embargo, la demostracin de que la infeccinpor H. pylori se asocia de forma prcticamente constante con la lceraduodenal sugiere que las anomalas descritas en la secrecin gstricason, en realidad, secundarias en su mayor parte a la infeccin, ms quedeterminadas genticamente. Actualmente se reconocen cuatro causasfundamentales de la enfermedad ulcerosa: infeccin por H. pylori,consumo de AINE, hipersecrecin gstrica (con el sndrome deZollinger-Ellison como prototipo) y enfermedades de la propiamucosa gastroduodenal. Aunque las dos primeras son, con mucho,las causas ms frecuentes de lcera gastroduodenal, existen otras etiologasmenos frecuentes que pueden producir una lcera pptica,como se resume en la tabla 15-8.Secrecin cida y actividad ppticaDesde hace aos se conoce que los pacientes con lcera duodenalpresentan, como grupo, una secrecin cida gstrica basal y estimuladaelevada y una respuesta secretora a la comida ms prolongadaque los individuos sanos. Esta hipersecrecin de cido se ha atribuidoa un incremento en la masa de clulas parietales, a una hipertonavagal, a una mayor sensibilidad de las clulas parietales a los secretagogoso a una alteracin de los reflejos inhibitorios en la liberacin degastrina y de la secrecin cida. La secrecin cida en la lcera gstricaprepilrica y en la lcera gstrica asociada a lcera duodenal essimilar a la de la lcera duodenal. En la lcera gstrica del cuerpo gstrico,la secrecin cida es normal, o incluso baja, y guarda relacincon la gravedad de la gastritis subyacente.Mecanismos defensivos de la barrera mucosaLa mucosa gastroduodenal posee una serie de mecanismos defensivosque contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en elmedio cido del estmago. Los factores que participan en este procesoson la secrecin de moco y bicarbonato, el flujo sanguneo dela mucosa gstrica y la capacidad de regeneracin celular frente a lalesin de la mucosa.Factores patognicosLa infeccin por H. pylori y los AINE son, como se ha mencionado,los factores que ms comnmente comprometen la resistencia de labarrera mucosa frente a la actividad acidopptica.Nadie duda hoy en da que H. pylori representa el principal agentecausal de la lcera gastroduodenal. Sin embargo, la presencia deH. pylori no es suficiente por s misma para provocar la enfermedadulcerosa pptica. Es decir, el microorganismo sera un factor necesario(en la gran mayora de los casos), pero no suficiente. Se desconoceel motivo por el cual algunos sujetos infectados por H. pylori padecenuna lcera pptica, mientras que en otros nicamente se desencadenauna gastritis.Ms llamativo es el hecho de que un microorganismo que colonizala mucosa gstrica pueda originar una lesin ulcerosa en el duodeno.Para explicar esta aparente paradoja se ha propuesto una hiptesisbasada en la metaplasia gstrica localizada en el duodeno, cuya presenciase ha considerado requisito necesario para la colonizacin duodenalpor H. pylori, puesto que cuando el microorganismo est presente en elbulbo siempre se localiza sobre islotes de metaplasia gstricaLos antiinflamatorios no esteroideos se tratan con detalle ms adelanteen el apartado Gastropata por AINE, captulo 15.Otros factoresEl hbito de fumar retrasa la cicatrizacin de las lceras, promuevelas recidivas y aumenta el riesgo de complicaciones, pero no es unfactor patognico primario. Los mecanismos implicados en elefecto del tabaquismo sobre la enfermedad ulcerosa se han atribuidoal aumento de la secrecin cida basal y estimulada, a alteracionesen el flujo sanguneo de la mucosa y la motilidad gstricay a la reduccin de la secrecin pancretica de bicarbonato. Aunqueel alcohol a altas concentraciones y el estrs pueden provocarel desarrollo de lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal, nose ha demostrado que sean factores de riesgo para el desarrollo delceras crnicas.Cuadro clnicoEl sntoma ms frecuente de la lcera pptica es el dolor abdominal.El dolor tpico se localiza en el epigastrio y suele describirse comoardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre dolorosa. El dolorsuele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta alimentaria.Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerloentre 1 y 3 h despus de las comidas y, por lo general, cede con laingesta de alimentos o con alcalinos. El 50%-90% de los pacientesrefiere dolor nocturno. En la mayora de los casos la lcera ppticasigue un curso crnico recidivante, con brotes sintomticos de variassemanas de duracin seguidos de remisiones espontneas con perodoslibres de sntomas de meses o aos. La anorexia y la prdida depeso no son infrecuentes. Las nuseas y los vmitos pueden presentarse,aun en ausencia de estenosis pilrica. A menudo los pacientesrefieren otros sntomas disppticos, como eructos, distensin abdominal,intolerancia a las grasas o pirosis. Aunque esta sintomatologapuede constituir un cuadro clnico sugestivo, las caractersticas deldolor son inespecficas y muchos pacientes refieren sntomas atpicos.Asimismo, algunos permanecen asintomticos y la enfermedaddebuta con alguna complicacin, como la hemorragia digestiva, situacinque no es infrecuente en los pacientes de edad avanzada y en lostratados con AINE.La exploracin fsica en los pacientes con lcera no complicadasuele ser normal o puede revelar nicamente dolor a la palpacinprofunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecfico. Sinembargo, el examen fsico puede reflejar la existencia de complicaciones.As, la presencia de palidez cutneo-mucosa sugiere una hemorragia,la palpacin de un abdomen en tabla con signos de irritacinperitoneal refleja la existencia de una perforacin y la presencia debazuqueo gstrico en ayunas har sospechar una estenosis pilrica.Respecto a la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay quedestacar que se trata de una afeccin relativamente benigna, decurso crnico recidivante, con remisiones y exacerbaciones espontneas.El 80% de las lceras duodenales y el 50% de las gstricasrecidivarn en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrizacin(a no ser que se erradique la infeccin por H. pylori) y aproximadamenteel 20% de los pacientes sufrir alguna complicacin en elcurso de su enfermedad.DiagnsticoEl diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica incluye dos aspectosesenciales: la identificacin de la lesin ulcerosa y el diagnstico etiolgicode la misma.Diagnstico endoscpicoLa esofagogastroduodenoscopia permite el acceso directo al esfago,el estmago y la primera porcin del intestino delgado, lo que haceposible la visualizacin de la luz de estas estructuras, la realizacin debiopsias o la aplicacin de medidas teraputicas. En estudios comparativos,la sensibilidad y especificidad de la endoscopia han sido superioresa las de la radiologa en el diagnstico de la lcera pptica, porlo que en la actualidad la gastroscopia se considera la exploracin deeleccin para el diagnstico de esta enfermedad.La lcera gstrica benigna suele tener una forma redondeada uoval, en ocasiones lineal, en relacin con su proceso de cicatrizacin.Los mrgenes son lisos y regulares, algo engrosados, y a menudodemuestran diversos grados de hiperemia y edema. El fondo es liso,regular y recubierto de fibrina. Los pliegues son regulares, radiadosdesde el borde del crter, y se borran con la insuflacin. Aspectosendoscpicos sugestivos de malignidad incluyen el engrosamiento ola nodularidad de los mrgenes de la lcera y el engrosamiento, larigidez, la fusin o la terminacin brusca de los pliegues. Sin embargo,el examen endoscpico no permite establecer con seguridad su naturaleza,por lo que deben obtenerse biopsias mltiples de los mrgenesde todas las lceras gstricas independientemente de su aspectoendoscpico. El examen histolgico tiene un 5%-10% de falsos negativos,atribuibles sobre todo al pequeo tamao de las biopsias. Entodas las lceras gstricas consideradas benignas tras el estudio histolgicodebe, adems, comprobarse endoscpicamente la cicatrizacincompleta a las 8-12 semanas de tratamiento para confirmar deforma definitiva su carcter benigno.La malignidad de la lcera duodenal es excepcional, por lo que noest indicada la obtencin de biopsias. Sin embargo, en los pacientesde edad avanzada, que presenten una historia atpica o que no respondanal tratamiento mdico hay que considerar la posibilidad deque la lcera duodenal se deba a un adenocarcinoma del duodeno ode la cabeza del pncreas. En la lcera duodenal no es necesaria larealizacin de endoscopia para comprobar su cicatrizacin al finalizarel tratamiento.Diagnstico radiolgicoEn la actualidad, la gastroscopia ha desplazado completamente a laradiologa en el diagnstico de la lcera gastroduodenal, aunquepuede ser de alguna utilidad en casos de difcil accesibilidad a laexploracin endoscpica. El diagnstico radiolgico de la lcera ppticarequiere la demostracin del nicho ulceroso. La lcera gstricabenigna se proyecta como una imagen de adicin que sobresale dela luz del estmago. La mancha suspendida es la traduccin radiolgicade una lcera de la cara anterior o posterior del estmagoobservada frontalmente. Signos indirectos observados en el examenradiolgico de la lcera gstrica son la convergencia de pliegues en elcrter ulceroso y las deformidades en la zona secundarias a edema,espasmo o retracciones cicatriciales. La nodularidad de los mrgenesde la lcera, el crter intraluminal y los pliegues irregulares que sefusionan o que terminan en un engrosamiento que no alcanza elborde del crter sugieren malignidad. El nicho ulceroso duodenal sepresenta como una mancha suspendida porque asienta en la caraanterior o posterior del bulbo. Los signos indirectos que pueden sugerirla presencia de lcera duodenal son la confluencia de pliegues, laexcentricidad del ploro y las retracciones cicatriciales con deformidadbulbar seudodiverticular o en forma de trbol.Anlisis de la secrecin cida gstricaEl estudio del quimismo gstrico y la determinacin de la gastrinemiay del pepsingeno se describen con detalle en el apartado Mtodos deexploracin gastroduodenal (v. cap. 15).En algunos pacientes con lcera duodenal est indicada la determinacinde la gastrinemia para el diagnstico diferencial de los estadoshipersecretores, en especial el sndrome de Zollinger-Ellison.Otras causas de hipergastrinemia son: aquilia gstrica, hiperplasia ohiperfuncin de clulas G, gastropata hipertrfica hipersecretora,reseccin intestinal masiva, antro retenido tras intervenciones quirrgicassobre el estmago y mastocitosis sistmica.Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pyloriEl diagnstico se describe detalladamente en el apartado Infeccinpor Helicobater pylori (v. cap. 15).Diagnstico diferenci alEl diagnstico diferencial de la lcera pptica ha de establecerse conotras causas de dispepsia o sntomas abdominales que pueden debersea alteraciones de la porcin proximal del tubo digestivo. Muchospacientes con lcera duodenal refieren sntomas tpicos de RGE(pirosis y regurgitacion acida) y se debe tener presente que estas dosenfermedades a menudo se hallan asociadas.La dispepsia por farmacos, como teofilina, digoxina o antibioticos,o la gastritis aguda erosiva por AINE cursan con dolor abdominal,nauseas y vomitos y deben considerarse en el diagnostico diferencialde la ulcera peptica cuando exista el antecedente de ingesta de dichosfarmacos. El cafe, el alcohol o el tabaco tambien pueden ser la causade estos sintomas en algunos pacientes.El carcinoma gastrico puede manifestarse igualmente con unasintomatologia similar a la de la ulcera. En general debe sospecharsesu existencia ante un paciente de edad avanzada con una historiacorta de epigastralgia de caracter continuo, que empeora con laingesta de alimentos y se asocia a anorexia y perdida de peso. Sinembargo, las caracteristicas clinicas del cancer gastrico precoz puedenser indistinguibles de las de la ulcera peptica, con dolor intermitenteque calma con la ingesta alimentaria o los antiacidos. Otrasinfecciones como tuberculosis, sifilis, citomegalovirus o herpes, oenfermedades granulomatosas como la sarcoidosis o la enfermedadde Crohn, pueden tambien presentarse con dispepsia y ulceraciongastroduodenal. Otras afecciones que deben considerarse en el diagnosticodiferencial son las enfermedades biliares o pancreaticas y laisquemia intestinal.Por ultimo, existe un elevado porcentaje de pacientes con dispepsiafuncional, definida como la dispepsia que no es atribuible a enfermedadesorganicas, alteraciones estructurales y enfermedadesmetabolicas ni inducida por el alcohol o farmacos, y que se suponerelacionada con trastornos de la funcion del tracto digestivo superioro debida a una percepcion anomala del paciente.En los enfermos con ulcera peptica no relacionada con la infeccionpor H. pylori ni el consumo de AINE, ante ulceras refractarias al tratamientoo en pacientes con ulceras recurrentes (a pesar de la eliminaciondel factor desencadenante) se debe investigar la existencia deotras causas mas raras de esta enfermedad.Complicaci onesHemorragia digestivaEs la complicacion mas frecuente de la ulcera gastroduodenal. Aproximadamenteel 10%-20% de los pacientes ulcerosos sufrira al menosun episodio de hemorragia en la evolucion de su enfermedad. Laulcera gastroduodenal es la causa mas comun de hemorragia digestivaalta y es responsable de aproximadamente la mitad de los ingresos poresta causa en la mayoria de los hospitales.PerforacinLa perforacion aguda de la ulcera a la cavidad peritoneal libre esuna complicacion menos frecuente que la hemorragia y afectaaproximadamente al 5% de los pacientes ulcerosos. La perforaciones mas frecuente en el varon que en la mujer, y en la ulcera duodenalque en la gastrica. La localizacion de la perforacion de la ulceraduodenal es generalmente la pared anterior de la primera porciondel duodeno. La aparicion de esta complicacion no suele planteardificultades diagnosticas; en la mayoria de los casos es evidente queel paciente sufre un cuadro grave de peritonitis. El cuadro se iniciacon la aparicion brusca de dolor intenso (en punalada) en el epigastrioo en el hemiabdomen superior, seguido rapidamente de signosde irritacion peritoneal. El dolor puede irradiarse al hombro derechopor irritacion frenica y rapidamente se generaliza a todo elabdomen. La exploracion fisica revela hipersensibilidad abdominal,especialmente en el epigastrio, con rigidez en tabla por contracturade los musculos de la pared abdominal. Los ruidos abdominalessuelen estar disminuidos o ausentes. Los casos en los que no seestablece el diagnostico en esta fase inicial evolucionan a una peritonitis,con distension abdominal, hipovolemia, hipotension yfiebre. El diagnostico de sospecha se confirmara mediante lademostracion de neumoperitoneo en la radiografia simple deabdomen en bipedestacion o en decubito lateral. Sin embargo, suausencia no descarta la existencia de una perforacion, ya que elexamen radiologico es normal hasta en el 25% de los casos. Estacomplicacion esta gravada con una elevada mortalidad, que oscilaentre el 10% y el 40%.PenetracinEs la perforacion de la ulcera confinada a una estructura vecina. Estacomplicacion, mas frecuente en las ulceras de la cara posterior, ocurrecuando la perforacion se establece lentamente y la ulcera se exteriorizapenetrando en un organo vecino. Los organos mas comunmenteafectados son, en orden decreciente de frecuencia, el pancreas, el epiplon,la via biliar, el higado, el mesocolon y el colon. La ulcera penetrantepuede manifestarse por cambios en los sintomas ulcerosostipicos. El cambio del ritmo del dolor ulceroso con escasa respuesta ala ingesta alimentaria o a los alcalinos, el dolor nocturno y la irradiaciona la espalda deben hacer sospechar esta complicacion. En general,la ulcera penetrante responde al tratamiento medico. Lascomplicaciones relacionadas con la penetracion de la ulcera son lahemorragia, la anemia, la perdida de peso y la amilasemia elevada.Estenosis pilricaEs una complicacion menos frecuente que la hemorragia o la perforaciony su incidencia ha disminuido en los ultimos anos, probablementedebido a un mejor control terapeutico con los modernos antisecretoresy, mas recientemente, con el tratamiento erradicador de H. pylori. Sepresenta en el 2% de todas las ulceras; el 90% de los casos de obstruccionson secundarios a ulcera duodenal o del canal pilorico. En lamayoria de los pacientes con estenosis pilorica existen antecedentes desintomas ulcerosos de larga evolucion. La obstruccion se manifiestapor la aparicion de vomitos alimentarios de retencion. La exploracionfisica suele revelar perdida de peso o desnutricion, y la exploracion abdominalmuestra distension o bazuqueo gastrico en la cuarta parte delos casos. La obstruccion grave con vomitos importantes puedeocasionar tambien deshidratacion con azoemia prerrenal, hipopotasemiay alcalosis metabolica hipocloremica. La radiografia simple de abdomenpuede mostrar un estomago dilatado con contenido liquido yalimentario. La colocacion de una sonda nasogastrica confirmara laretencion gastrica cuando el aspirado gastrico sea superior a 300 mL alcabo de 4 h de una comida o mayor de 200 mL despues de una nochede ayuno. Una vez aspirado el residuo gastrico, la endoscopia permitiraestablecer el diagnostico etiologico de la obstruccion.TratamientoLos objetivos del tratamiento de la ulcera peptica son el alivio de lossintomas, la cicatrizacion de la ulcera y la prevencion de las recidivassintomaticas y de las complicaciones.Cuidados generales y rgimen de vidaEn cuanto a la dieta se recomienda que el paciente prescinda solamentede aquellos alimentos y bebidas que le produzcan sintomas.Debe aconsejarse al paciente que no fume y que evite el consumo deAINE.Tratamiento mdicoTratamiento de la lcera pptica H. pylori positivaEn las ulceras gastroduodenales H. pylori positivas, la erradicacion delmicroorganismo se asocia con notables beneficios, como son la aceleracionde la cicatrizacion ulcerosa, la reduccion de las recidivas, laprevencion de las complicaciones hemorragicas y la disminucion delcoste economico. Asi, puede lograrse la curacion definitiva, y no unicamentela cicatrizacion temporal, de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal.La posibilidad de modificar, por fin, la historia natural de laenfermedad peptica constituye uno de los avances mas importantesde la gastroenterologia de las ultimas decadas. En el capitulo Infeccionpor Helicobater pylori se describe con detalle el tratamiento deesta infeccion.Tratamiento de la lcera pptica H. pylori negativaTratamiento de cicatrizacinEl tratamiento en la fase aguda de las ulceras no asociadas a la infeccionpor H. pylori consiste en la administracion de antisecretores.Actualmente, las dos familias de farmacos mas comunmenteempleadas son los antagonistas de los receptores H2 y los IBP. Todosestos farmacos actuan bloqueando con mayor o menor eficacia la secrecion de ClH por las celulas parietales gastricas. En el caso de laulcera duodenal, las dosis diarias recomendadas en la fase aguda, estoes, para lograr la cicatrizacion de la lesion ulcerosa son las siguientes:cimetidina (800-1200 mg), ranitidina (300 mg), famotidina (40 mg),nizatidina (300 mg), omeprazol (20 mg), lansoprazol (30 mg), pantoprazol(40 mg), rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20-40 mg). Laduracion del tratamiento sera de 4 semanas con cualquiera de losfarmacos descritos. Aunque las tasas de cicatrizacion ulcerosa contodos ellos son muy elevadas, los IBP son mas eficaces que los antagonistasH2; por ello, actualmente se recomienda el uso de los primeros.En el caso de la ulcera gastrica, los farmacos y las dosisrecomendadas son los mismos que los descritos para la ulcera duodenal;sin embargo, se recomienda prolongar el tratamiento hasta completar6-8 semanas.Antagonistas de los receptores H2 de la histaminaLos antagonistas de los receptores H2 de la histamina son sustanciasobtenidas a traves de modificaciones de la molecula de histamina.Aunque hasta la actualidad se han desarrollado multitud de antagonistasH2, los que se han utilizado en la practica clinica son: cimetidina,ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina. Los antagonistas H2 seabsorben bien tras su administracion oral y sus niveles plasmaticosmaximos se detectan al cabo de 1-3,5 h de su ingesta. Se distribuyenampliamente en todos los tejidos, cruzan la barrera hematoencefalica,atraviesan la placenta y se secretan por la leche. La cimetidina, la ranitidinay la famotidina se metabolizan en el higado tras su administracionoral. Todos se excretan fundamentalmente por la orina.La ranitidina (150 mg, 2 veces al dia) es eficaz en la prevencion delas ulceras duodenales asociadas al tratamiento con AINE, pero noofrece proteccion frente a las ulceras gastricas. El tratamiento de mantenimientocon antagonistas H2, a una dosis correspondiente a lamitad de la utilizada en el tratamiento de cicatrizacion, reduce significativamentelas recidivas ulcerosas en comparacion con el placebo.Sin embargo, el porcentaje de recidivas ulcerosas tras la supresion deltratamiento de mantenimiento es similar a la observada en pacientestratados con placebo, lo que indica que este tratamiento antisecretoraislado no modifica la historia natural de la enfermedad ulcerosa.Estos farmacos son en general muy bien tolerados. Los sintomasgastrointestinales, en particular la diarrea (1%), las nauseas y los vomitos(0,8%), son las reacciones adversas mas frecuentes. Tambien estanbien demostradas las manifestaciones del sistema nervioso central, queincluyen confusion mental, mareos y cefalea. La edad avanzada y lainsuficiencia renal o hepatica pueden aumentar su incidencia. Muyraras veces aparecen ginecomastia e impotencia con la cimetidina enrelacion con un efecto antiandrogenico. Otras reacciones infrecuentesincluyen nefritis intersticial, fiebre, trombopenia, anemia, leucopenia ehipertransaminasemia. Estas manifestaciones son reversibles tras lasupresion del medicamento. La cimetidina y, en menor grado, la ranitidinainhiben el sistema enzimatico microsomal citocromo P450 einterfieren, por tanto, en el aclaramiento hepatico de medicamentosmetabolizados por esta via. La mayoria de las interacciones farmacologicasorigina cambios farmacocineticos sin repercusion clinica algunadebido al amplio margen terapeutico de estos farmacos. Esta interacciones relevante, debido a su estrecho margen terapeutico, en el casode la difenilhidantoina, la teofilina, la warfarina y los antidepresivostriciclicos. A efectos practicos, solo en estos casos seria aconsejable lamonitorizacion de los niveles plasmaticos, en especial cuando se realicencambios en la dosificacion de alguno de estos farmacos.Inhibidores de la bomba de protonesLa H+K+ ATPasa es la enzima responsable del paso final de la secrecionacida por la celula parietal. La inhibicion de la bomba de protones(IBP) produce una potente inhibicion de la secrecion acida. El grupode los IBP esta integrado por omeprazol, lansoprazol, pantoprazol,rabeprazol y, mas recientemente, esomeprazol. El omeprazol, el primerIBP que estuvo clinicamente disponible, es un bencimidazol sustituidoque se concentra en la celula parietal y se activa en el medio acido delcanaliculo secretor. Este metabolito activo es un inhibidor irreversiblede la H+K+ATPasa y produce una potente y prolongada inhibicion dela secrecion acida ante cualquier estimulo. Debido a la inhibicion enzimaticairreversible, su efecto antisecretor persiste hasta que se sintetizanueva enzima, proceso que requiere al menos 24 h. Estudios clinicoshan demostrado un porcentaje de cicatrizacion con omeprazol significativamentesuperior al conseguido por los antagonistas H2. Con losdemas IBP se han descrito unas tasas de cicatrizacion similares a lasalcanzadas con omeprazol. El omeprazol administrado en una soladosis de 40 mg/dia consigue la cicatrizacion de la mayoria de las ulcerasrefractarias al tratamiento con antagonistas H2.La rapida cicatrizacion de la ulcera por el omeprazol no modificala evolucion de la enfermedad, y el porcentaje de recidivas tras lasupresion del tratamiento es similar al de los antagonistas H2. Estudioscomparativos con placebo o con antagonistas H2 han demostradola eficacia del omeprazol a largo plazo en la prevencion de lasrecidivas ulcerosas. La importancia de la hipergastrinemia como consecuenciade la profunda y prolongada inhibicion de la secrecion gastricainducida por los IBP ha sido motivo de intensa investigacion. Sinembargo, la hipergastrinemia inducida por el omeprazol en el varones similar a la producida por la vagotomia y permanece estable a largoplazo, a niveles muy inferiores a los descritos en la anemia perniciosay el sindrome de Zollinger-Ellison. Ademas, la relevancia clinica delos cambios morfologicos atribuidos a dicho tratamiento (atrofia de lamucosa fundica y desarrollo de hiperplasia de celulas endocrinas) noha sido establecida.El omeprazol inhibe el citocromo P450 y puede interferir en la disponibilidadde farmacos metabolizados por este sistema, aunque lasignificacion clinica de este efecto farmacocinetico ha sido hasta elmomento irrelevante.Frmacos con efecto protector de la mucosa gstricao con efecto citoprotector y antisecretorOtros farmacos, como el sucralfato o el acexamato de cinc, se hanempleado historicamente por su efecto inhibidor de la secrecion acidagastrica o citoprotector de la mucosa gastrica, pero debido a la posterioraparicion de los potentes IBP y el tratamiento erradicador deH. pylori han caido en desuso. Por ultimo, las prostaglandinas conservanun papel en la profilaxis de las lesiones gastricas y duodenales enlos pacientes que reciben AINE, aunque los IBP se consideran actualmentelos farmacos de primera eleccion para la prevencion de laslesiones gastroduodenales causadas por AINE.Tratamiento antisecretor de mantenimientoA diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador de lainfeccion por H. pylori, el tratamiento antisecretor clasico no cura,sino que unicamente cicatriza, la ulcera gastroduodenal. De estemodo, la mayoria de las ulceras recidivan unos meses o anos despuesde haber finalizado el tratamiento antisecretor aislado. Entre los factoresde riesgo de recurrencia ulcerosa peptica se encuentran lossiguientes: recidivas ulcerosas frecuentes o especialmente graves,ulceras refractarias, tabaquismo, necesidad de tratamiento continuadocon AINE, ulceras gigantes, enfermos que han sufrido complicacionesulcerosas previas y especialmente recurrentes, necesidad de tratamientoanticoagulante, ancianos y pacientes con enfermedades asociadasgraves que pueden hacer peligrosas las complicacionesulcerosas o el tratamiento quirurgico. Las indicaciones de tratamientoantisecretor de mantenimiento serian aquellas situaciones en las que,ademas de existir factores de riesgo de recidiva ulcerosa, se den ademaslas siguientes circunstancias: hasta que se confirme definitivamentela erradicacion de H. pylori tras haber administrado tratamientoantibiotico, cuando no se logre erradicar la infeccion tras varios intentosy en los raros casos de pacientes H. pylori negativos. Este tratamientode mantenimiento suele prolongarse durante al menos un anoy sera indefinido en los estados de hipersecrecion gastrica. La dosisdiaria de los medicamentos para el tratamiento de mantenimiento es,en el caso de los antagonistas de los receptores H2, la mitad de laempleada para el tratamiento en la fase aguda. En el caso de los IBP,aunque no esta bien establecido, se recomienda utilizar en el tratamientode mantenimiento las mismas dosis que en la fase aguda.Tratamiento en situaciones especialesLa terapia de la ulcera por hipersecrecion gastrica y por AINE serefiere en el sindrome de Zollinger-Ellison y en las ulceras por AINE,respectivamente.Tratamiento quirrgicoEl tratamiento quirurgico de la ulcera peptica ha quedado practicamentelimitado al tratamiento de urgencia ante la presentacion dealguna complicacion (hemorragia, perforacion o estenosis). En lahemorragia, el tratamiento quirurgico de urgencia se reserva para loscasos de hemorragia masiva o cuando esta es persistente o recidivatras la intervencion hemostatica endoscopica. Cuando se ha practicadocirugia de urgencia por ulcera gastrica o duodenal complicada,posteriormente debe investigarse si el paciente esta infectado porH. pylori, en cuyo caso es conveniente erradicar la infeccion.Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la lcera duodenalLas tecnicas quirurgicas utilizadas en el tratamiento de la ulceraduodenal son la vagotomia troncular con drenaje, la vagotomiasupraselectiva y la vagotomia con antrectomia. La vagotomia troncularaltera la motilidad antropilorica y causa estasis gastrica, por loque debe asociarse siempre a una tecnica de drenaje gastrico (piloroplastiao gastroenteroanastomosis). La vagotomia gastrica proximalo supraselectiva consiste en la seccion de todas las ramasvagales anteriores y posteriores que inervan el area glandular fundicadel estomago y preservan las ramas antrales (nervios de Latarjet)y las ramas extragastricas (hepaticas y celiacas). La preservacionde las ramas antrales garantiza la funcion motora antropilorica y elcorrecto vaciamiento gastrico, lo que hace innecesario el procedimientode drenaje. En el caso de la vagotomia troncular y antrectomia,la continuidad gastrointestinal se restablece mediante unagastroduodenostomia (Billroth I) o una gastroyeyunostomia(Billroth II).Seleccin del procedimiento quirrgico en la lcera duodenalUna vez establecida la indicacion quirurgica, la eleccion deberealizarse entre intervencion quirurgica radical o conservadora.La intervencion quirurgica radical (vagotomia mas antrectomia)tiene una mayor eficacia curativa, pero un mayor riesgo quirurgicoy una elevada incidencia de complicaciones cronicas. La operacionconservadora (vagotomia supraselectiva) es mas fisiologica y sumortalidad operatoria es baja, pero a cambio de una relativamenteelevada incidencia de recurrencia de la ulcera. La vagotomiasupraselectiva ha demostrado ser un avance quirurgico en el tratamientode la ulcera duodenal y, en razon de su mortalidad y morbilidadcronica minimas, es en la actualidad la intervencion deeleccion para la ulcera duodenal no complicada. Otro argumento afavor de esta tecnica es que la ulcera recurrente es una complicacionposquirurgica mas facil de tratar que otras secuelas postoperatorias.La mayoria de las ulceras recurrentes postoperatoriasresponde al tratamiento medico. La reciente introduccion de lasoperaciones laparoscopicas permite realizar estas tecnicas quirurgicascon una menor morbilidad.Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la lcera gstricaLa principal diferencia entre la ulcera gastrica y la duodenal es ladificultad que puede plantearse en la diferenciacion entre ulceragastrica y cancer gastrico. El riesgo de cancer gastrico determinauna intervencion mas precoz en la ulcera gastrica. La ulcera gastricaasociada a ulcera duodenal y la ulcera pilorica y prepiloricacursan con secrecion acida normal o aumentada, por lo que desdeun punto de vista fisiopatologico deben tratarse de igual modo quela ulcera duodenal. La ulcera gastrica localizada en la curvaturamenor, en la union de las mucosas antral y fundica, cursa consecrecion acida normal o baja, por lo que el tratamiento quirurgicode eleccion es la gastrectomia distal, lo que incluye la ulcera, sinvagotomia, para restablecer la continuidad digestiva medianteanastomosis tipo Billroth I o Billroth II. La mortalidad operatoriaes inferior al 2%, la incidencia de secuelas del 10%-15% y el riesgode recurrencias, inferior al 5%. La reseccion en cuna de la ulcera(asociada a la vagotomia troncular con piloroplastia) se asocia aun porcentaje de complicaciones cronicas similar al de la gastrectomia,con un mayor riesgo de recurrencias, por lo que deberiareservarse para el tratamiento quirurgico urgente en pacientes deriesgo elevado.Complicaciones crnicas de las intervenciones quirrgicaspor lcera gastroduodenalDebido a la drastica reduccion en el numero de pacientes con ulceragastroduodenal que son sometidos a tratamiento quirurgico, los problemasderivados de este tipo de intervenciones son hoy en dia muyinfrecuentes.lcera recurrente postoperatoriaLa incidencia de recurrencia ulcerosa postoperatoria es 5-10 vecesmas frecuente en el varon que en la mujer, y en el 95% de los casosocurre en pacientes intervenidos por ulcera duodenal. Segun el tipode intervencion realizada, la incidencia de recurrencia mas baja (inferioral 1%) se obtiene cuando se realiza vagotomia con antrectomia.Con la vagotomia asociada a una tecnica de drenaje (piloroplastia ogastroenterostomia) y con la gastrectomia mas o menos amplia sinvagotomia, esta incidencia se eleva hasta el 5%-10%, cifra similar a laobtenida con vagotomia supraselectiva. Las causas mas frecuentes derecurrencia ulcerosa son la vagotomia incompleta y la reseccion inadecuada.El tratamiento de la ulcera recurrente postoperatoria debeser inicialmente medico y dependera de su etiologia. Debe investigarsela presencia de infeccion por H. pylori y tratarla. La indicacionde reintervencion se establecera solo ante la presentacion de algunacomplicacion.Sndrome de vaciamiento rpido (dumping)El sindrome de dumping consiste en un conjunto de sintomas posprandialesvasomotores y gastrointestinales debido al vaciamientorapido del contenido gastrico en el duodeno o en el yeyuno. Es precisodiferenciar el sindrome de dumping precoz del tardio, ya que su fisiopatologiaes distinta. El sindrome de dumping tardio se manifiesta porun cuadro identico al de la hipoglucemia insulinica, al cabo de90-180 min de una comida. Los pacientes presentan lasitud, sudoracion,confusion mental e, incluso, perdida transitoria de conciencia.Este sindrome se atribuye a una hipoglucemia reactiva, por hiperinsulinismosecundario a la hiperglucemia posprandial inmediata, provocadapor la rapida absorcion de hidratos de carbono. El sindromede dumping precoz es mucho mas frecuente y se manifiesta con plenitudepigastrica y fenomenos vasomotores (rubor, palidez, palpitaciones,diaforesis, lasitud), que se presentan durante los primeros 30 minposprandiales. Despues pueden aparecer tambien nauseas, vomitos,molestias abdominales y diarrea. El cuadro puede agravarse por laingesta de hidratos de carbono o de liquidos que aceleran el vaciamientogastrico. La incidencia de sindrome de dumping grave y persistentees del 7% despues de la vagotomia con antrectomia y del 3%,tras la vagotomia con drenaje, mientras que no se ha descrito despuesde la vagotomia supraselectiva.La mayoria de los pacientes mejora con tratamiento conservador.Se recomienda una dieta fraccionada en 5 o 6 tomas diarias. Debeevitarse la ingesta de liquidos durante las comidas, y la dieta ha de serpobre en hidratos de carbono. Se han utilizado los antagonistas de laserotonina para prevenir los sintomas vasomotores y anticolinergicosal objeto de retardar el vaciamiento, pero con pobres resultados. Loshidratos de carbono no absorbibles pueden retardar el transito y eltiempo de absorcion de los hidratos de carbono. Las posibilidadesquirurgicas en este caso consistiran en la reconversion de la anastomosisBillroth II en Billroth I, que recupera el transito duodenal. En laanastomosis Billroth I puede practicarse una reduccion de la bocaanastomotica o la interposicion de un asa yeyunal isoperistaltica.Sndrome del asa aferenteSe presenta en pacientes sometidos a una gastroyeyunostomia y sedebe a la obstruccion parcial del asa aferente con distension de lamisma por retencion de las secreciones biliar y pancreatica. Clinicamentese manifiesta por dolor y distension posprandial en el hemiabdomensuperior y vomitos biliosos que calman el dolor. El diagnosticose establece por la demostracion radiologica de un asa aferente dilatadao por la identificacion endoscopica de la estenosis.Gastritis y esofagitis por reflujo alcalinoLa gastritis por reflujo alcalino puede manifestarse por dolor epigastricocontinuo, en ocasiones con ardor, que empeora con la ingesta y que no se alivia con los alcalinos. Se acompana de vomitos biliososque, a diferencia del sindrome del asa aferente, son menos intensos,no se relacionan con las comidas y no alivian el dolor. Ademas delreflujo biliar se ha sugerido que el sobrecrecimiento bacteriano,secundario a la hipoacidez y la dismotilidad, podria desempenar unpapel en su patogenia. El tratamiento debe ser conservador medianteagentes quelantes de las sales biliares, como la colestiramina, o antiacidosque contienen hidroxido de aluminio. Si no se consigue unamejoria, puede recurrirse a una intervencion quirurgica que evite elreflujo duodenogastrico, como la interposicion de un asa isoperistalticao una Y de Roux. La esofagitis por reflujo alcalino es una complicacionpoco frecuente. Su sintomatologia es similar a la provocadapor el reflujo acido, con pirosis y regurgitacion, y las lesiones endoscopicasson identicas. El antecedente de cirugia gastroduodenal hacesospechar esta posibilidad, que se confirmara mediante pHmetriaesofagica.Diarrea crnicaPuede aparecer despues de cualquiera de las tecnicas utilizadas para eltratamiento de la ulcera peptica, pero su incidencia es superior en lospacientes sometidos a vagotomia troncular que en los sometidos avagotomia supraselectiva. Los principales factores implicados en lapatogenia de esta complicacion son el vaciamiento gastrico rapidocon sobrecarga de liquidos, que sobrepasaria la capacidad de absorcionintestinal, y la malabsorcion de sales biliares, con el paso excesivode estas sales al colon donde, por su efecto catartico, determinaranuna diarrea secretora. El tratamiento que ha resultado mas eficaz es laasociacion de colestiramina e hidroxido de aluminio, por su accionquelante de las sales biliares. Los espasmoliticos, los antidiarreicosopiaceos y la dieta rica en fibra pueden ser tambien utiles.Anemia y alteraciones nutricionalesLa anemia se presenta en el 30%-50% de los pacientes operados. Sueledeberse a deficit de hierro, vitamina B12 o acido folico. La ferropenia,probablemente multifactorial (ingesta inadecuada, disminucion de laabsorcion, perdidas ocultas por estomatitis) es la causa mas frecuente.La malabsorcion de vitamina B12 despues de la gastrectomia se debe aldeficit de factor intrinseco. Otros factores que pueden contribuir sonla insuficiencia pancreatica secundaria y el sobrecrecimiento bacteriano.El 30%-40% de los pacientes pierde peso despues del tratamientoquirurgico. La ingesta alimentaria inadecuada, por sintomasposprandiales y vomitos, es el principal factor responsable, aunque lamaldigestion puede contribuir en algunos casos. Estudios radiologicosy de densitometria osea han confirmado tambien una elevadaprevalencia de osteodistrofia (osteoporosis y osteomalacia) despuesdel tratamiento quirurgico de la ulcera peptica. Estas alteracionespueden deberse a la ingesta inadecuada o a la malabsorcion de calcioy vitamina D.

Cncer del mun gstricoAlgunos estudios epidemiologicos han demostrado un aumento de laincidencia de adenocarcinoma gastrico despues de la intervencionquirurgica por ulcera peptica. El riesgo de cancer del munon gastricoparece aumentar a partir de los 15-20 anos de la intervencion quirurgica,aunque existen variaciones geograficas en su prevalencia. Estaprevalencia es elevada en Europa, en especial en los paises nordicos,pero no se ha demostrado en EE. UU. ni en Japon. El seguimientoendoscopico de los pacientes gastrectomizados no es efectivo desde elpunto de vista de coste-beneficio y no estaria indicado.Seccin II