16
101 INTRODUÇÃO Está fora do objetivo deste trabalho aprofundar detalhes no que diz respeito à cirurgia, quimioterapia ou hormonioterapia. No que diz respeito à radioterapia, uma breve revisão será feita a seguir. O tratamento com radiação ionizante pode ser realizado através de tele ou braquiterapia, podendo às vezes serem utilizadas seqüencialmente. A área de tratamento pode ser local - a mama, a fossa supraclavicular, a axila, o plastrão torácico [parte do tórax que fica após a retirada cirúrgica da mama]- áreas de metástase (ossos, cérebro), ou na pelve, para castração actínica [evitar que haja produção de homônios ovarianos que atuarão no tumor]. As técnicas de tratamento também variam de acordo com a cirugia realizada: a) tangentes opostos em mama presente x campo direto no plastrão torácico; b) indicação de tratamento de fossa supraclavicular e axila campos opostos irregulares não pares; c) disseminação da doença pares opostos em irradiação de crânio, angulados em metástase para região orbitária [globo dos olhos], campo direto em metástases cutâneas etc. A energia de feixe de tratamento também variará de acordo com a profundidade de interesse de tratamento: feixes de maior energia em lesões mais profundas, feixes de menor energia em tumores mais superficiais. No entanto não devemos nos esquecer de que a maior parte dos centros de tratamento no Brasil opera através de aparelhos de telecobaltoterapia, portanto maior ênfase na técnica adotada por este tipo de aparelho será abordada. Alternativas de tratamento com outros tipos de aparelhos (aceleradores lineares de fótons e tratamento com feixe de elétrons) também são possíveis de serem administrados, embora menos freqüentemente no Brasil e as técnicas também serão eventualmente descritas. Em termos de técnica de braquiterapia utilizada, existem 4 tipos possíveis, baseados na taxa de dose empregada: alta, intermediária e baixa taxa de dose. O quarto tipo, braquiterapia pulsada, não está disponível no Brasil, embora seja empregada em alguns centros na Itália. Tratamentos realizados com baixa taxa de dose (taxas de dose <200 cGy/h), promovem maior exposição do staff envolvido com o tratamento do que com alta taxa de dose (taxas superiores a 1200 cGy/h), uma vez que o segundo tipo de tratamento é sempre realizado por controle remoto. Além disto, a miniaturização das fontes de tratamento na braquiterapia de alta taxa de dose e a utilização de fontes de baixa taxa de dose em forma de arames, permitem que seja realizado um tipo de tratamento, braquiterapia intersticial, em que agulhas são inseridas no tumor ou no leito operatório [local de onde foi retirado o tumor]. Este tipo de tratamento é utilizado como reforço na mama ou leito operatório ou em áreas de recidiva tumoral. Uma outra alternativa de tratamento com braquiterapia é a ulitização de moldes de cera sobre os quais cateteres são posicionados e posteriormente colocados sobre o plastrão torácico, para irradiação. Este tratamento remonta aos primórdios da radioterapia e que agora vem sendo adaptado para braquiterapia com alta taxa de dose. Célia Maria Pais Viégas Mama Anatomia topográfica x planos de tratamento

Anatomia topográfica x planos de tratamento

  • Upload
    donga

  • View
    227

  • Download
    4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Anatomia topográfica x planos de tratamento

���

� !"#�$%&#

;��- *�� � �)���$ ����� ��������#�*����� �������� � (�� ��� ���#��� V��������&(��"�����#�����"������#���3(��������#���V��������#��&�"����$���$��,���-*������������E�����"����"�����+,��������#�����������������$������������(������#��&#����V�$��������"������������(_������"������-����������"���#���������'�"�"�&�*�����#�����$������&��9���&#�����,��-���X#������8��9(��*����#8�������������%�������"�"�Y'-������"��-�����<���& ������>& � ��#��$�& #��� ������+,���.����X�$����(����)�#���+,���"@���$������(�������,���"�Y������������������"�����"��"$����"�������"�����������������=�>���������#����""�"�#�������9��"#������#�����,��-���:�>������+,�������"�����*�����#�����$��������9���G��"#�#���������������,#����:�>�����"���+,�����+�G#����#����"�������+,�� ��!��& �������� �""��-�����#�������,����-���X��������Y&��"#������""��-���������!������������������*��9��������"�����"��"$�����-�������"�#�*��������������������������"���=*��9����"�����������"���/��"���#�*�����&*��9�� ��"��� ������� �" ��"��� "�����#��*������� 3 ������ �, ��$�"� ����(�������(���"���#�������������������"����4�����#�������$�����#���������������������#��&#�����"��� �*������������������#�������#���#��������-�����������������$�� �� �����"��� �"������#����#������<�������������������

��*8���������"����"*��9����������>��"��"�,#��.$���������"��"���������&�"���"��� *��(_����"�����4����� � ������������"��"���,�$������"��������������;"���"���������������(������#�����������&�9����"N��#�#��.$���&�����������9�������"#������=����&�����"���-�������9���9�������E(������#&���(������#��#������&�, ���- ���#�.$�� � 4�����& �"��� ��)��"#������ �" ������ ������ �� 5�-����C����"��������������"���9���9������<��9�������`7���HP6�>&#�"$�""����9#��+,�������$�$���"�����"����(���"������9������<��9����#��������7���HP6�>&�"�$��(�� ������ ��#�������"��� � ��"#�� �������� #� ��������"�����"����&�"����������+,���*�����������"��������(������#����������9���������������+,��*���������9���9������ �" *�"������"��& #��"���"(�� ��)����������"��#�������"���&���(������#��������������& �"(�� ������� �, ��������� ���"�������#����8��X���������*�������� ��"�Y� ;��� ��# �� �����"��� ��������� �" ��*�+ �� "�"� � ����#����8����"-������������$���"����F"����� ���������$� �� �����"��� �"���(������#�����������+,��"�������������� � (���� ��������� �, #�������� �#������"���� ������ ���� #�����,��-���& #��� �������+,� ;��� �����"�����"�����#��"8��������������#���(������$�"�������#���#������(������#���"������9�������

����������?���������

����

��������������������������������

Page 2: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��7

� �!#���

�����"�����-��������"������$������"����"������#��*.�����#�������-����&����"�� ��"�"�& ����"�� �� ��$�������-��������"�������8�����

���������� ���������������

E�8��9������,���#������������#���+����"��C�" *�"� ��$�"����$�����& �������� ������������ *������#������"����&������������������"�������#��������8��9*�"�"����9���-����&�"#���#��������$��������#������"����&����������#�+������������&�������"����&��� ������ � ����������� ��� �������&�������"����� �#����"���� �8��9 ���"����� �"#���+ ����$�� �� ����������-���� ��#����: ��*����"����& ��#���'�� ����"� #�� "%���� ���*���"�& ��"��"���#��-$��#������#���+,�

�-��*����+���"#�������������"������#��*.���*�"������"��������&#��"$-���#����"�"�"�����������9�=

��������� ������ ���� ���1�������G]���#����,��#����� �� ������& ���� #�������� ����� ���9���"������"������ ��� ���$.����� �� �����"����������#���V"����"��*������ ������$���������-����<C7>�[������O���<���������>G�����#�����"����$�+,��������&*�"���#��!���������"��%��� �������� � �������� � ������������#���V)��+,��7a���������"�����������������?������"���������'��������Na�2a$����������-�����<CN�C2>�

�����������G����"����"����"��*������8��9��*�"���#������������������a&�a&�a���a ������� � �9���"������ �� ��a � �7a

������������������E���"���"�����*������"����" ����� ���- �� ������ �� 0a $��������"���<O0>��*�"���#�����a����������=�� ��G����#��*�����(��#�����#��#���"�������9����,���#���&����������'���������"���� �" � ���-#��� <���@"�> �"�����"�����""��%������������������ G � #��"���� ������ �� �����#�*����"���� �" ����+, V ���$.���� � �,#�����#��#��������"����������#��"���#��#������ "��#�����J����K����$����#���?����� �9������ G� ������� � *�"��� #���"����" ��*���� �"%����#������"���& �#����#������ � *�"���#�� �����������&(����#����#���"����"��*�����"%���������"����?��������#��������$����������-�����G#��" ��� #��#��� #������"���� �� �����"�����E#��"���#�������������������a$����������$����&���"���#��"�����������"���$��������#��"������������#�������*����"�����#�������#��"�������;��-#��� GE��� �� ��#��*�����& ��" *�"����������� � ���- �� *��� #8���� ��#���� ��8��9�

���������������������������G��"����������'����7aVSa������������ � �� ����� #������� �" � ������E"�"��$������#��+,��"�����#���"�����&�����������"����������&��(����(����"�"�����'���Nb��#�+�������������������$����#���+,"����������������"�"���<"����������>�E��������������@"������������������"�������,��#������������*�������������<*������N>

Fig. 1. Anatomia de superfície do tórax masculino

Page 3: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��0

Fig 2. Anatomia de superfície do tórax feminino.

Fig 3. Anatomia de superfície dorsal. Extraído de SNELL RS (ed).Anatomia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1984, pp 232 -428 .

E����$�����*����+����������9��;9���.��� 3;OOQ <��>�����"���7a��������&Q���I�����&���N&##707'N7��0�

Fig 4 . Correlação anatômica entre a anatomia de superfície e os órgãos internos do tórax.Extraído de SNELL RS (ed). Anatomia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1984, pp 232 -428 .

Page 4: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��N

���������������"�"� �������'�� $������"���� ��

"%����� #������"���& ����-��� ������� ���.(��9�����;������'����7��VS������������������V������9����"����&��"�����:��"�"��������+������"�����=��#�#�����, #�(�����& #��" � ����� "�"-����#�������'���"#����"����*�"�������������!�������������"#��"����(���"�����"� �� ����� ��$�$��� �" �������)����$&�,��������������"��������� �9����, � ����� ��������� <��!�����"�"-���>�"����(�����"�"�&��"������E�����#�����������9����"�����$���-$���<����"���J������9����K�#�������������9����>& ������ ��� � ���$.���� �" ��� ��"�����#����& V *��� �#��-������ � ��*����&"�����"����V����,����������������"����V�����������������<*���2�S>

E $��"� ��#�� #��� "�"� ��"#������!�����"�"-���&������&$�������_.���& ���$� � ���*-������ ��!�����"�"-����������'�����������"������#��*������#�*����������������!����E#�� �(��"���"#�����#�9�"���"�����2'7���!��������$�������"#��������&�����"�"������#����$��������.*��(���������-��#�#����;���� ����� #��" �#�������� ������+/�����"�����&���������.*���&#������#����)���������!��������#���#����������+,���9�"�����������

E ����"�"�"-�� � �������.� ����������#��*��������"�"�������������� #�� �(��"� �#������� (�� ��*.����� ���������*���+,�������������"�����#���������"�����#��*�����������������!��������"��"����#������*�����(����,#��"����"�"�����*-����#�*����(������#������"��� � ����"%����� �� #����� ��-������������#�� ���"��� ����� #������ ������"���� ���#������ �� "�"�& ����#������"�������������"����"�������#���<*���S>A�����-�����+,#���8���������� ����"����& � #��� �9��� �����+,��������.������

Fig. 6. Repre-sentação da mama (acima), caudaaxilar (centro) e vista lateral da mama, cortetransversal (abaixo). Observe a convergênciados dutos para a aréola (acima), a extensão dacauda axilar, atingindo a axila (centro), e dapresença dos ligamentos de Cooper, fixando amama aos planos musculares (abaixo). Extraídode SNELL RS (ed). Anatomia. 2ª ed. Medsi, Riode Janeiro, 1984, pp 232 -428 .

� �������" ���*-���� �� "�"� ��"#��9����#��������������������$������#��������������"���+,V����!������ ���$���#���8���������# �������$��+,�����+��F"��������*-�����*�"����������#��*.������������8��9&#���+����@"�����������������������

�-����"�����*-��������!���������#�+���������������#��'��������&����������������������"������"�"�������������������*-������#�����-0#���/�����������" ���*-���� �� ���� ��"�"�= �> ��������"#�����#����9����<�����#������>(��#����#����"��������#�������*������"�"�#����������������������*�������������������������������#�+����������:�>��������"�����#������(��#��������$���"%���� #������"��� #��� � ���*�����#�����$��������<*������>��>��������"��"�"-��� ������� (�� #���� ����$�� �� �����"����& #�� "%���� #������ "���&*��(_����"���� #�89�"� ������& #��� ����*���#������������<���-�����������������&��������"�"-����������>�c�$�������,#��������$������*-������������#���"����� ����� �� ������� �����'�������� ��"�"-��� ��������E���� ���*-���� #��"

Fig5. Representação esquemática portransferência dos ductos e ácinos mamários

Page 5: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��2

�������"�������������������"%����������"������#��9����#������������*� ����

�����������T�������

���$�������-����#�������$������"�" �"#����"��� "���& ���"����"����������"��$������������������������,����������#��"/���#�������

��������E"��������&�"�����#���&�"8$��

��������'������������������#������8��9������#���+������*���"�:�������"����"����"����+/���"�#�������-����&����$��� ������ � #������"���� ��� �� $����������-����������"$-��������������$���������&���*-�����& ���$���& �������$�� � ���#����8����=���+,&#����-�����������$���:��"&�����-���� ���*���:���$� *� ���& $����������"#-����:��@*������(�����D�$���'�� �""�������� ��#���� � ��*����& �"����#���*������-��������$��,�����"����������#�������*�������-#��"#����"����-��(��#����&�������"����#���"����"��*������CN�E"����������*�������$����&#����$���"0�"#����"����="���������������&"����#�������E"��������"�������"#����-�������+,:"��������������������#�����"��#�+�����#����-���������� � "��������#������& (�� �� ����������#����-����������$�����������*����������9"����"����$��/���"����������������%�<*�������>

Fig. 7. Drenagem linfática da mama-representação esque-mática evidenciando aspossíveis drenagens: axilar, supra-clavicular,para mamária interna homo-lateral e o cru-zamento para mamária contra-lateral. Extraídode SOBOTTA, J: Atlas de Anatomia Humana/Johannes Sobotta; edita-do por Helmut Fernere Jochen Staubesand; traduzido por CarloAmérico Fattini [ e ] José Geraldo Dangelo.Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1984,pp.16.

Fig 8. A caixa torácica e seu conteúdo:a) Acima,divisão do mediastino; b) Abaixo, conteúdo domediastino visto pela esquerda. Extraído deSNELL RS (ed). Anatomia. 2ª ed. Medsi, Rio deJaneiro, 1984, pp 232 -428 .

�����������������E��������"���"�����������#���

��������#���� ��� ���#��� � �����8���� �#����)�"����� �����"����3�"����� ��������&#����)�"���� ������������$�����������*��� ��"#����;$������"���� �"�"'���"#����)�"����"���*����"#������������ �8��9& �"��� �������"����& �����!�����"����������

"���������E����������8�������$�����������*���

��"#��� ��" �" #����.#� (�� � 8��,���������� ����$�" � �����+, ��"���������*�������&�"���&�(����������������+,(��J#����K #��� �������� ��,� � ��*������&�"#��������� *��"� �� �������*�� �"������+/������������

����" ��& ��$�� � ��� ����������%����-���&����$�"���"���*����"����� �����+,& ��(���� (�� �� #�����"��� �����$�"#���� �������*�� �����������������+,��*���������������+,=�������!�����#����������"��*�������� �, ��*�������"����#����& ��(���� (�� �(����� (�� �,#���������*�����"����&�"�"�"����-��'�����#���������-��'�%������

Page 6: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��S

;9����" ��������� �������� � ��#��"��= ���& #� �9�"#� �#�����"�����"���� <����#���> ��(����(�� ���#����� *����"���� <�-��'�%���>�����"�������������,$������"��*��������<"%�����>��,�,$�����<���*���>����������"���""�� �� �������� ����*����� #��� ����"������� A���� ��� �� *�� ������-��& ��������*�� �"� �"� �� ������������������?�E����������"���*��(_����"������������� �, � ����� <�P#�(��d&E"��#�(��d> #��� �$����+, �� $�������_.���: � �������� <4������d> #����$����+, � ��� �������$& ��#�����"���� ��@*�� � � ��#��.*��� #��� �$����+, �����*��� �" ���*���*��� <��� ����&O�#���d>�

�����"�������8������8��9�"�"�<��" ��������> �$������� �� #�)�+/���������<J�"����K>��8��,��������"���������������%������#��*.�����-�������"�"���"�����"��#�)�+,�"��������� ���������� �" �������*��� !����'#�������� � �-���'����������������)�"�����$���"���"#���"�(���������������(�� �����"���� �, �, � �, ��*����"����$������������"���������������&�������"����������*��������������#������*�"�

� �������*�� ������� �$������� �"��������*����"#����"!����'#���������"�8��9*�"�����"����$-���#��!"����8����<*����> � �����" �� #����� "��� � �"����*�������*�������*����9�������#�������<�"�������������*���><*�����>�E����$�(�� �, �� #�� ���������� � ���*���& ����������'��"����������������#�����"����� �������*�� ��"#�����#���� �������"�

����$�� � ��������� 8���� � � ��"#�#����#��"�����&��"�"���������$��� � �8��9 �"(����,: � #��� (�����������*������������*����.������������"���*-�������9����

Fig 9. Radiografia simples de tórax. Observea sombra das mamas, próximo à base dodiafragma e a silhueta cardaca, bem como osossos das costelas, esterno, coluna eclavículas.

Fig 10. Linfangiografia de linfonodos axilarese peitorais (Fase nodal). Observe a localizaçãodos linfonodos peitorais (*), supraclaviculares(#), infraclaviculares (%), axilares (@).Extraído de Ferner H & Staubesand [ed]. Atlasde anatomia humana. 18a. ed, Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 1984,p;17.

����������"�"���*����9�"������8�����

������"������"�"��������������"��"��� �"#������� #�����"���� #��� �������"��� � �!���� ����� �"#��#-$�� ��"�"��;����9�"������8�����"#�����*������"��������*�����8��9��������*����������#��������#=��"-(���������������#�������"���������8�����,���������9�����$�"����#������*�"&���"����&*��"������$���+,������ ��������������,����������*�"��#�������������"������������������+/���E������������8�������!����#��"�������������="��������*���+/�� ����#���� �"���+� #��'��.���� X�"#��#-$��Y � �8��� �" �������#�������"���+�������-$��X#��#-$��Y�����������������"�"���*�������&�����(��&��"�������������*����&��)�"�����������#����� ����� �� � �2B �� ���� �� �!����������-$�����9�"�*.��������������������#�$� �"���"��� �""������� )$�����"�"���*��& ��$�� V ��� #��� �*��-��� �""��������""�����N�����"�������&�"���"��#���"��8���������%��#%�����&�,��$��������������"#����"��"���+�&���"�����������������"������"������������������"���#����������+��"�"-�����

#

%

*

@

Page 7: Anatomia topográfica x planos de tratamento

���

E�������"�����!������"�"�*���#���"�"���*��& �"#����������� �� �"� �� ����&����������*�����$�"�����"����������""���������2��������3��"��������""�����2����&�9����#����$�� �������������*.���

����������������;�(���� (�� � �9�"�� ���������

*������"�J#�)�+,K��8��,�����$�������-���� � �� "�"�& ���� � �"���*���"#���������� (���� � �����!����"��������*�����"��$����+,��8��,����� �9�� #������"��� ����� �� ��*��������9���-����������"�������"������"�"��?������������"��*�"�"���"��������������"�����"#��'"�������&�"�"��"��������"�*����(�����-#������#������=���#�������#�������"��<*�����>&���������"�����9<���������������>��"���"���"�����9<���������$�����>�

!����������� ��������F����"����������*�������#�����

"������9�"��,������$��������"���&#��"�$��(�����#���������������%��������X�������������Y���������������%���-���"��� ��#��*����� ���- "���������������: � ������� $��� � ���+, � ���@�(����"��,�����,�#�9�"���"����"������ <�"��� �, �9���"���� �� �����"����> � #������"����& �������"���� V��(��������������"������������������O������"���� V� ���������� "�����������&���������"� �"�� � #��"/���<*��� �0>�C�"��" #��" ��� ����$��� �� #�������-������������&������������"�"���

corte longitudinal

corte transversal

Fig. 11. Exemplos de tipos seccionaispossíveis em elementos simétricos: cortestransversal e longitudinal

Sutura coronal

Sutura sagital

Corte coronal

Corte sagital

Fig. 12. Esquema explicativo do cortecoronal e posicionamento das suturas docrânio.

Fig. 15. Tomografia computadorizada do tóraxfeminino, ao nível da bifurcação dos brônquios.Observe o posicionamento das estruturas: AA-arco aórtico, AP – artéria pulmonar, P, artériapulmonar esquerda, BD- brônquio direito, BE-brônquio esquerdo, AD, aorta descendente, PD-pulmão direito, PE - pulmão esquerdo, C – Veiacava superior, VT- vértebra torácica. As setasapontam para as costelas. Analise a figurasupondo que a cabeça da paciente está à suafrente e os pés , às suas costas.

;���������������#���������,�,��*�������� (���� � ��������� ����������,�#������� ��"����� !����'#������& �"� ���������"���3���������+,�����"����"����#��.$��=������;���������������� �"� ��$�� � �" �������� ����@"��#����������!��=� ������������E�����������������"��"#����������"��������������&�"����+,��������������!��&��������<*����7>

"����0���������L���?������������������������8����

�� �!���� (���� � #����)�"��� �������"���� ������ ������ ������" �"�������������� � ��#���*������� �"#��-$��� V����$����"�"�"���*��&��������������$���� *�������9#��� �����"�$��������"������,�#�����#���*�������"�������#������ ���� #����������� �� �������� *��, ���"����� �"�������� � ��"�������� #���'"����������9����"��*-��������+,�����/���

Page 8: Anatomia topográfica x planos de tratamento

���

!K� ���(����)� �S��� !#���!"�!��� !#���!�)�!�"����

�������"�������2�&�#�9�"���"����������������������������#���������$�"*��9���� ����'^ ������ #� $�����" ���#�9�"���"���� 0�� R�#� �#8� �����$�$�"���������������������S����.�� �� ��� 2�& ���� ��# �� �#�����#��"�������"���##����*����������"����" �����+/�� ��������� #�"���� ����4������� �� ���� ������� *��" �����������#�9�"���"���� �"��" ��"# (�� ���������� �������S�&"�� ��� ##������������������ �� ���"��� �������� � �"���#������ $ " ���� ��������.�� #��������������"��������������E������#��� ��������& (�� �� ������" ��$�-$��� ����"���"�����,$����)���#����������+,������"�"��#����"�������������#��&�,������� �������������������������������(��#�����"*��9����� �����&#�8���&"����&������#���.������#���-$���#��������"��������"���"�������

E� �#������ �� �������������#���������" *��9�� �� �����+, � � �������������������&*8�������������$���-$����;"�"��� ����& �- #���".�� �� �+, �������� �������+,�

!����7���������"���#����������������������#��

���"����� O����� ����� � �(��#��� �"�#���������������������#���������������������� �� ���9� �������& ��$��� #��������� (�� #����" ����������� �� ������������

3 4����� �9����" �NN ���$�+� ��Q�������#��& ���� � "��� #���� ���������������������,��������;"���#�.������ #��$����� �� �� �������� ���������������#�� �" �#��������" �������"���"���#��$�������"����������/��&��)��"��������+/��#%�������#��$����&�9���������'����&�"(������������������������� � "��� *��(_���� �" ��������+/��#��$�����

3������#�������"�����*��������������S���)��������"������*��9������72�����"����-�"��������-$����"����������"�"������������#��*�����&(������$�������������������#�*����"�����

;9����"$-���� �������� �� �����"���#����!������"�"�(��$�����,������

�"����#�������������#�������������&��#�� �������� �"#������& ����������� �������"���������������������"� ��#�����*��������"�������&�������+,��,�� ��*�+& ���#���������� �� ��"�'��(��������

�� �������� "��� *��(_����"����������������"�"����������,������"#���������� #��� �"��"���(������� ��" �����"��� ��� ������ 3 #�����,��-���#��'�����������������������������#����"��"���(����������"#������������ �" �������� ?��� � *�����#�����$������ � �9���& �������'�� �"��"#�������& �" ������ ����& �"�"#��"����+,#���������9���&�� �����"����&����$������"#������������#����,#�����

3� #-���� � ��� ����� ��� ���,������"���9#������$��"��#��.$�����������&��" �" �" (���� ��������$ �" ��$������������$���������������"�������

����������,*�������"��"����+,�� ��"#� �� �����"��� <*��� �2 � ��> �"����"��������������������"�����������&�"#����"�� ��*������� � �����"��� ���"���+,�

Fig 15. Técnica de tratamento do tipo descritoem B, porém com aparelho de Cobaltoterapia.Observe que os campos de FSC e mamáriainterna são compreendidos em um único campo,anterior. Com isto espera-se maiorsobredosagem cardíaca e pulmonar. Note quea paciente já havia sido tratada previamente àdireita com cirurgia não conservadora.

Fig 16. radiografia de simulação de outrapaciente, com irradiaçào à direita com a mesmatécnica: observe o grande volume de pulmões ede coração sendo sobre dosados. As linhastracejadas correspondem ao bloqueio pulmonarpelo campo axilar posterior.

Page 9: Anatomia topográfica x planos de tratamento

���

Fig.14. Várias distribuições de campos para irradiação de plastrão mamário e cadeias de drenagemlifática. A) Campo de mamária interna compreendida conjuntamente com os campos tangentes. B)Cadeia mamária interna compreendida por um campo distinto dos tangentes, anteriormente. Sem aangulação deste campo, há formação de um ”triângulo” de subdosagem na junção entre o tangentemedial e a borda lateral do campo de mamária interna. C) Cadeia mamária interna compreendidapor um campo anterior angulado 5 graus em direção à axila. Com este artifício, elimina-se o triângulode subdosagem descrito anteriormente. D) Plastrão torácico e mamária interna cobertos por umcampo anterior de elétrons. Em nossa abordagem, utilizamos os campos B ou D, sendo que angulamoso campo de elétrons a 30 graus lateralmente , com energia de 6-9 MeV e as cadeias de mamáriainterna são compreeendidas em um campo distinto anterior, usualmente com energia de 9-12 MeV.Esquema extraído de Taylor ME, Perez CA and Levitt SH. Breast: Locally advanced (T3 and T4),inflamatory , and recurrent tumors. In: Perez CA, Brady LW. Principles and practice of RadiationOncology. 3rd. ed. Philadephia: Lippincott-Raven,1998. p.1269-1414. Caso a mama esteja presente,as técnicas A, B ou C devem ser usadas, não podendo ser utilizada a técnica D; caso o tratamentoseja realizado com Co60, os campos de MI e FSC são conjuntos, aumentando em muito asobredosagem cardíaca e pulmonar.

Page 10: Anatomia topográfica x planos de tratamento

���

A�����'�"#���+,���������$��������������������"���#����!������"�"�

!L������� !L������@ !L������� !L�������

,�������

�' �"#��������

7' 3,�-)��+,&��#�&�����#��+,#�����"���������

0' ?��.$��"�������������������!�������!���V�����+,

�' ����������������O3���5

7' Q�����$���"#��������

0' ?����������(���'��������#��",����+,$��������"#����������

N' ?��"���"����""�������������������9�����"����

2' ��"#���5������������!���"����(���"����������D

�' ����������������O3���5

7' ?��"���"���������"#��"/��

0'������"�����'�����������)��+,���"#���5�����������(���"�������4

�'�"�"#����)�'"����"C�&����������������O3���5

7'?��"���"������������#��"���(���������.���

0' �")��+,����'���*������������5�#�����,�

���=�������

�' 5����������������������5

7' H�����-�����#��",����+,���������������$�����������+,

�' F"�$��(������"���������"���������"#��������������"�����,�����������&��"#��+,����"#�"�5#�����#����"-����&��$������#������#��+/���

7' JC��!����K�����'�����"��)��+,���5����������

0' ?����-����#��",#��"�����������������������

N' D����"�+,%"������"#���5�#��.$��&��#�����'"��������$��AC���"������

�' �"#��9�����

7' 3����������#����')�"����"C�&�-����*.����"#������������#����������������

0' ��������"#���'������#��"/��&�����������������������������"�5*�"�������

N' D����"�+,%"������"#���5�#��.$��&��#�����'"��������$��AC���"������

2' ?�(���$��"�<e�97�"9�2�">�"#��(�������)��+V���5���������<�"-�����#�����"�����������>

S' �������V"�"�������������

�' �"#��9�����

7' 3����������#����')�"����"C�&�-����*.����"#������������#����������������

0' ��������"#���'������#��"/��&�����������������������������"�5*�"�������

N' D����"�+,%"������"#���5�#��.$��&��#�����'"��������$����������

2' 3��������������$����#�"$ '��"�$��������������"���L

S' �������"�������9��������"#��#�����,LL

* Não é usado gap na técnica do INCA e o campo é angulado lateralmente de 30 graus, **desvantagennão observada com angulação do gantry a 30 graus, Extraído de Taylor ME, Perez CA and LevittSH. Breast: Locally advanced (T3 and T4), inflamatory , and recurrent tumors. In: Perez CA, BradyLW. Principles and practice of Radiation Oncology. 3rd. ed. Philadephia: Lippincott-Raven,1998.p.1269-1414.

Page 11: Anatomia topográfica x planos de tratamento

���

��(��)- ��

3���� �8#�� ���,��������� ���������$�������������������"���+,���#���������

)������BD] *����"����� (�� � #������� ��)�

������"#��+,�������"���(��#��"��������#���������������-���� �"#����$�"������������ � O� ;Q �� �������+,& #���$���*���������"��������-���������������"���&*�������(��������������"����������$���� � #������� #�� ��"$�� ������� ���"���+,������%���"�����$���*����(�����*��������

Fig.17 Simulação de tratamento com TC detórax. Observe que a utlização de cam-postangentes profundos - técnica A- (linhatracejada), inclui volume grande de áreacardíaca, fato que seria desastroso nestapaciente que já apresenta com-prometimento dafunção cardiaca com volumosa cardiomegalia.

��� ����������������� , ���� �� #������������& �" �

����!����*�����#��*.���<D� � D>*�9���"�����!����*�����9<D�C� �D>*�9���- $����+, �� #��*�� ���� �� ��(��"�� �������"���&���������& �����"�����" �D�9���"(���#���������������)���� �����&(������������������F"�����"��(����)� #������� �" �D ����� ��$� �����"�������� �" D � $���'$����& �������-��&��$�����"#�"���"����"��"�

�������BD������������������

�#8� ���������� ��"���+,&���"#���$�" ��� ��"������ �*�" �� #����" �����#�������������"�����?��"���������������"�����$�����������������"����+,=���������������������&#������#����������"&*��"��� ����#�� ����& � ��� ����$�� ��"����#�-������

!���� ' �"#��� �� �"� ������� ��#�����<*������>&�������(����)���*.��������"+,�5����& �� ���9 ���� � ��"#�-���& �-������������.������������*�� ����<"��������#�>&���"�����������+,�"#��������"#�������#��������#��"�����$�$���������& ����"����& � ����� �����+, ���-*�"��"���� �����'������� ��� ���E���������'������+,������$����"#������������������ �""������+,���"����� ���!�����A������������+,����&�������-�����+��", �� �"� ��� ���� *�"�� ��������� ����"����+,<*�����>

Fig. 18. Tratamento de plastrão com técnica defeixe de elétrons e campo angulado, tendo a pelesido demarcada com fuccina. Observe como ocampo é facilmente identificado. A tranferênciapara roupas (mancha) é elevada, além dealgumas pacientes desenvolveram alergia àtinta.

!� ���� ' 3�����-�� �������� ���(��"���"������"���������#���"���#������������ #��"��� �� � #���& #��"������"����&��"�������!���������"#�����������D����9����&#��""�����*.�����$���������������&"�����$������#��������������"'�� � ����� �"� "����+, ��*�����$�� ]��������� "��� $����� (���� *��'��������-��& ��"#�"��� �����& �������+, ����"#�#�89�"���������������"�����<*�����>3������&����'����*.��������(�����- ��(������� ���$�& �"(�� #�� ��$����*��,�� ��"#� ��������� ���������$���������+,�� *��"��� �����#�� ����#��������-�����������������GF������'�����"�#�������.��������.$����(����"������-���&(�������""�������"����"���-$���"��-$������� #���& ������'���"� J�������K ��#��*.������!����E���"#��,���������������"�����������&�"������������#�)����C�"�������$������"#�-���� ��$������"�9�����������������"������+,��#����������������"#�������"���&���"��J�������K�"�"�������������& ��������'� � ��"# �������"���� ��� ��)� ����������������������#��& � ��"#� ��$�" ������������*�"���$����"������������"��#���#��*���J����K<*���7�>

Page 12: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��7

Fig. 21. À esquerda, adoção tradicional de posi-cionamento para tratamento de câncer demama. Apesar de rápido e sem custo adicional,muitas vezes a paciente não consegue abduziro braço para realizar o tratamento e não podeutilizar esta forma de imobilizaçào. À direita.observe o extenso grau de fibrose cicatricialdesta paciente com dificuldade até nos menoresmovimentos.

Fig. 22. “Breast board”- Observe como épossível garantir conforto com o apoio de braço,e como a rampa pode ser inclinada para que amama não fique sobre o campo de fossa. Acimamostra-se o aparelho, e abaixo, uma pacienteposicionada.

Fig. 20. Tratamento com molde plástico – Notecomo é possível “achatar” as mamas com estedispositivo, bem como evitar demarcar a pele.

Fig. 19. Paciente com tumores bilaterais demama, surgidos metacronicamente. À direitaserá necessário realizar radioterapia, sendo quejá recebeu tratamento à esquerda. Observe quea paciente já foi submetida à cirugia cardíaca(cicatriz) devido à infarto e necessidade decolocação de ponte de safena, por prováveltoxicidade cardíca. Houve tratamento prévio demamária interna com campos contíguos defossa, com Co60. Devido à grande toxicidadecardíaca, é formidável que tenham sido tatuadasas bordas do campo de tangente interna (setas),o que facilitará a demarcação de novos campos,bem como serão reduzidos os riscos de maiorescomplicações.

��7�����BD �� �)���$ � �� ��������� �

��#���+, ��*��-$�� � (�� *� ��"����&��������� (�� �����"��� ��������-���(����"����������-����������������?������������������$�����������+,����+,�������"������������#���#�������<",�������+�&����+�$�����#����������-��������"���>&����$�����������+,����#����#�8#���<J� ������ ��K>�������,��$-��<J,�-��.fK>�

��BD������ ���GQ-#���&�,�9���"���������������������������"���&�9������$�������#��������������$�����-#����"������$���"���+,���"#��������"$�"������$��V����������#�������#���,���������"�����+, <��������>�����+��*��-$��<*���7�>����������&��$�'������"������#�������#���*�������#��&�*�"������#�����"$�"����+,������-������������#�������#����"�&#��'��#���#����+,���"��7����#������&�""�������+,����+�

Page 13: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��0

Fig. 23. “Vac-Lok” – Processo através do qualo ar é succionado para fora do colchão,tornando-o rígido e permitindo adequadoposicionamento para tratamento.

� ������������������?

3,����"����6�������6���"��������"�����+/����#������#��������&�"��""������� ��)��-$��(������"#������"��#��" ����� "���'������"� ���$�<��#�����&�5D &#��9>�C���������$�����"���*�"���$������������!���"����������+/���"��������&����$���������$���"���������&"-������E�"����������)��-$�����$�"������#�������"�����#�8#����

E����� $����& �� #�������� #��" ���������� �" (���� �, ���$� (�� ���"���#���+,�9�)���������*�"���$�����"�#�������������=��"#����$�������������������"���#�����"�#��������"������� ��& #�� �"��"� #�� �#�������� �"�*���������� 8����& ��)� "������+, #��#����#�����"�*����������"��"�"�������#���������

�# �)$(U�(��"��#�� ��%U�(�'� ��(

E �����"���"���� �" �����+,��������������������#�������"����������(��#��*����#����������� ��� 9��=��������"����E����������"#����#�#�������#���-$��������(��#�&��)�����"���+,&����$�� �� �������*���& ��)� ������� �����"���& ���������� � ��#�������������&�"������+,���"�������#�������&���������#��������"���&����������(���"����9#��+, V �����+, �����-����" ����&��#���"� (�� ������ ��"��" �, ���-�9#�� ���������-���"���� � "�����������8������*������&���������������+/�����#������������������"�������"������(������ � ����"������ ����� ����&��#���"�(���������+/��������������"���)�"�����+�����

( ���� ������� G O������"����&"���� ��"�"��H������"(�� ��)� �" �#� #��� ���+& �$����� ����" �����+ �� #�������������� �����"�������"����& �" ��"���#����$ �� ���$�+, ��"���& *������� �����"�����#���������""�"��$��"���(�� �� J�����"K ���� ��"# �� *���&��*�����������"����+,�����%���"��"#�C�"�������$��&�������������#�$���-$��#��������#��������<*���77>

J,�-��.�/K G D��#����$ (�� ������� �"J����,K#�-����"���-$��&��#�����#�(����������������#����(�����#��������$��������"����"���"���&��������#�����������#�-�����A�����������&����'���.���&�"#������"$�"����+,�C�"���$������&#��" � ���#�$���-$��� 3, ���#/� ��"������" �� ��"#� � � ������-�� ����"�#�-����#�������������"��<*���70>

!L������������������� ������ "������"� �� ���#�� ��

��"���+,�������"������"�#�������(���������-�����"����"����,��"�"�&��"��"�����&�#�����"�"�#�������� ������"0)�#1����������+,�

Fig. 24. Da esquerda para a direita: a) O campo tangente medial é demarcado através de parâmetrosanatômicos, b) O LASER (“back-pointer”) é utilizado para saber o ponto de entrada do campotangente oposto, c) o campo tangente oposto (lateral) é indicado na pele da paciente, através dalinha do LASER;

Page 14: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��N

@�@)�#+"�'��"��#�� ����

�OD;Q��3 ��"����������������#P���������" �"#�������� �� ��� �����"��� *�����P ��$����� ����� ������� ������0�=��0S'��0�&���S�

4;3C;O&H�:3;O E3�;:3E;OOgC=C����"���#�������h���������������Q�������E����P�?����"�?�����'2����'3�UT�R&�����

4E3�DE33� H& �;QE3; 5 F&4QE3�5OO� & ;C �O� ?��"��P���"�����#P � �$��"������"P ����"��U��� ���"����� 0 �����"����� �"��� I 3��� ������ 5��� �7=�20�'�2N2&�����

Fig 24. Da esquerda para a direita: d) o aparelho é girado 180 graus e conferida a entrada docampo tangente lateral; e) é conferida a angulação do colimador; f) é realizado o contorno damama com fita gessada;

Fig. 24. Da esquerda para a direita: g) Preparação para retirada do contorno da paciente com gazegessada, visão medial; h) visão lateral; i) paciente pronta, com os campos demarcados para iníciode tratamento.

Fig. 24. Da esquerda para a direita: j) Detalhe do contorno com fita gessada na paciente; k) contornoseco, fora da paciente e l) folha de intruções de angulações e posicionamneto do breast-board.

4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D;� 5 Cj3�5�c �iD;� 53 C5CFCE3��5E3�O D; �[3�;Q��EEQD;3�klED;?QEHQ��� D;�E3CQEO;D;�[3�;Q'?QE'E3�E�;���"���$�������� �����"���������#��!�����4�����&�����Q���I�����=?�'E��&�����

4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D;� 5 Cj3�5�c �iD;� 53 C5CFCE3��5E3�O D; �[3�;Q��EEQD;3�klED;?QEHQ��� D;�E3CQEO;D;�[3�;Q'?QE'E3�E�;���"���$�������� �����"���������#��!�����4�����&�����Q���I�����=?�'E��&�����

Page 15: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��2

4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D;� 5 Cj3�5�c �iD;� 53 C5CFCE3��5E3�O D; �[3�;Q��EEQD;3�klED;?QEHQ��� D;�E3CQEO;D;�[3�;Q'?QE'E3�E��!�����4�����&�������������������##��������= Q� �� )�����& ?�'E��&���2�

4Q� 5O� �535 C]Q5E D� �iD;� ;�Q;C�Q5� 3��5E3�O D;� 5 Cj3�5�c �iD;� 53 C5CFCE3��5E3�O D; �[3�;Q��EEQD;3�klED;?QEHQ��� D;�E3CQEO; D; �[3�;Q' ?QE'E3�E�E#����"���!�����4�����&N����'Q���)�����=53��6?�'E��&�����

4QF�;I��QC;QD�&�Q� ;QI�?�������*�������������������������������O������=N00'N02&�����

�EE?;Q��C�� ����"P* ��� ������� 5�=H������ ;&H��PDI&EMQ�����P QX���Y�����"��= ;���� ������� � ��#��"��� C����+, �� ��#��$��, ��Q����4���$����N�����Q���I�����=H��������g���&�����#����'��0�

D5 ?Q53m5EQ� ���� ����������+, �"#���+, �����8���� �" ��������#�� G5��#�+, � ��������#���4������Q���I�����= D������� �� Q���#���+, � ������+�3������6�"���,3��������;������3������6 ��������� ���������;����������65QD&�����

DE44 I& 4�QQ;C�h� �D�?�����������������#P #�������� 0��� ;�������&O���&�����

�5 ��;Q4&Q;D�E3D�&�5 ��;Q;&;C�O�C��'P����������*�����"������������������"#������������"������"P�������"������"PU����U����� ���������3;���I"��0�7=S�N'S��&���2�

�O;C��;QH�������������'���#������$��*��"��"���������#���������"���4�I�����NS=�&���0�

�Q�� 4�&QE4;Q E3?O&O5��C;Q� �D�� � ��� ������������ ������ ��� �#��"��P ������ ����������� 5�� I Q�����E���4��?�P����2���:��<0>=N�2'���

H�QD3;Q;&HQ�TDI&EMQ��5OOTQX���Y�����"��= ;���� ������� � ��#��"��� C����+, �� ��#��$��, ��Q����4���$����N�����Q���I�����=H��������g���&�����#����'��0�

��QQ5 IQ&�EQQE\�&3EQCE3O���������� ��"��� * ��� �������� �� 5�=D������&����"�� hQ������� �������&#�����#������#�������*E����P�2�����?�������#���=O�##�����'Q�$��& ����& #�22�'�S�S�

53C;Q3�C5E3�O �E��5 5E3 E3Q�D5�C5E3 F35C �3D�;� FQ;�;3C <5�QF0�>'D�����$��"� �#���*������ *� �����'��$����P�����#P �� �P������P� 4�������&�D=5������������""����� �Q�������F��������������"����&���2�

53C;Q3�C5E3�O �E��5 5E3 E3Q�D5�C5E3 F35C �3D�;� FQ;�;3C <5�QF2�>'?����������& Q�������& ��� Q�#�����?��� ���" C����#P= 5�QF ��#����"��� 2��4�������&�D& 5������������""����� � Q������� F���� ����������"����&���0�

gF g;QQ&��QQH�&��QQ5 g&;C�O�5�������#�����$����#��������U"��U��������&�����P��$�����������������nIO� ����"�� ��N2=�S2'�S�&���0�

gF g;QQ& ��F C;QQ&gO;53;&;C�O����������#P ��� ������ ������������=�������� �������������"���P� 5�� I ������E���4��?�P�7�=00�'0NS&�����

gF g; QQ� 4����� ������= #��#�����$����������� ���"�����"��� * �����P��$����� �������� 0����������������� CQEQ�*�����������&E�����=�'0�&����������

��Qg O&��O?;Q53;&?QE 35CmO&;C�O�?��'"������"P���������#P*��U�����)�$��� ���"�����#P ��� ����������"���U �����#�������� *� ������������#�������U���o��#����$��9�����P�P"#������5��I������E������?�P�70=��7�'��7S&���7�

�;�C�g&����CT4H�O��'���"���"���#�������U���*���"�#����$��P"#������������U��������$���$�������P����������� �����#P�5�� IQ�����E���4��?�P�02=S��'S�2&���S�

�535 C]Q5E D� �iD;� D5�5 lE3��5E3�OD;DE;3k� �Qp35�E'D;H;3;Q�C5�� = �!���� � 4��������� ����#���8����' ���S'��� ;��+,���.��_� ���� �'#����� ������ ��Q�4��"����Q���I�����&���7�

�535 C]Q5ED� �iD;� 53 C5CFCE3��5E3�OD; �[3�;Q q 53�� �?QEHQ���D;E3�EOEH5�q?QE'E3�E=Q������3������ �� ?������C�"���'D����8�������!����'����'�2������������ �%��&5�������3���������!����&?����"���E�������Q���I�����&�����

�EQH�3H\&��5O�;;34�&�Q;;D��3�&;C�O�Q�����������)�����*���������9�������������9����P�������C����Q�#S2=S7�'S0�&�����

Page 16: Anatomia topográfica x planos de tratamento

��S

E�;QH��QD �& ��3 ;3 ? &E�;QH��QD I& ;C�O� ?��#�����$����������#P �� ����'���R #��"��#�����U"�� U��� ����� ������ U� �����$���)�$��� ���"�����#P�3�U;��� I���00�=�N�'�22&�����

?;Q;m���3DC�TOEQ�;�4�����= ����C��&C����C7��"���5�=?������&4���PO\�?�����#��� ��� #������� *Q�������E����P�0��� ���?������#���=O�##�����'Q�$��&�����#��7S�'�N�N�

?;Q;m��&4Q�DTO\�E$��$��U�5�=?������&4���PO\�?�����#������#�������*Q�������E����P� 7��� ��� ?������#���=O�##��������7�#�2�'22�

?;Q;m��&�5;OD I3&�Q��� E?�&;C�O�������"��� * �����P ��$�����������"� * ��� ������= 55� 5�*��"���P������"����������=NSS'N�S&���N�

?;Q;m��&HQ���3�O&C�TOEQ�;�������"���*�����P��$�����������"�*��������=5�3�'��*��""���P������"���������N=N20'NS2&���N�

?;Q;m��&?Q; �3C�&?�5O5?ECCH&;C�O�?����5'55����P*���������������������"����'���� ���"�����#P �� ��$����������"�*���������=�#�������P*��� ���������������� ���PH��#� 5�� IQ�����E���4��?�P�2=�07�'�000&�����

Q�H�mQ& I��g E3 �&3�FO&;C�O���)�$��������)���#P������"�����#P�����'#����$�#��"��#�����U"��U��������� �������3�U;��� I���00�=�2S'�S7&�����

Q54;5QEH�����������������"�=���$��U*0�������*�"�������������#����������������" 5�������&"�������������Q����2�=��2&���2�

QEF; ;I&�Q5;D��3 & �QQ�m53D&;C�O�?��"��P���"�����#P����������"���* ��*��"���P������������"�=�����P*70������*�"���5��������H����$�'Q���P�I����E���N=��S2'����&���S�

QF4;3 QD& ;^CE3 &CE3HD;C�O��"��������"�����#P������������#P*������P��$������������������;��I������NS=02�'02S&�����

QFCA�5 CO;&O�^5&�EQ3�3D;QC&;C�O������$�������"������P�������"���������*��)�$�����������$�����������P������#��"��P�������������5��IQ�����E���4��?�P�77=���'��S&���7�

�3CE ;�&EQ�E3D;?��& E�Q; &I�&;C�O��!������"�"���"�"&����������#����$ �"������� �������������#���� � �!����'53��' �� �� I������D���������,#���������

3;OOQ <��>�����"���7a��������&Q���I�����&���N&##707'N7��

E4ECC�& I=����� �� ����"����"���6I������ ����:������#����"��������� I���� ���������: ��������#������"���� ������� X � Y I�� H�����D������H��������g���&Q���I�����&���N�

EF���5O: ;T�EFQQ:QE��3C3����=\��R�P ���#����� #��� �9������ ���"���������#P�������������������P�����#P��#�������U��������P��$�����������"�*������$�9�5���I�Q�������E����4���?�P��7�<N>=���'���&���0�

T;D��3&?FC��\�O���O;�53H?&;C�O��"�������*�9������������������������������� �� ���#��"��P"�����"���*�����������"��������NS=�0S�&�����

C�TOEQ�;&?;Q;m���3DO;�5CC ��4Q;� C=O����P��$�����<C0���CN>&��*��"���P&��������������"���5�=?������&4���PO\�?�����#��� ���#�������*Q�������E����P� 0��� ��� ?������#���=O�##�����'Q�$��&�����#��7S�'�N�N�

CEE3g;OO�&�5^5&I��E4 E3O�&;C�O�?��#�����$��������������#P*�������"�*���������=�"#�$���������U���������$�����������*��������U����5��IQ�����E���4��?�P��=���&���7�

CEF4EFO;&4F���C�&O;�Q�3�I?&;C�O� ?��������P * �����$���$� ���������"����*����"��������"�����#P���#��#�����$�����������*������P��$���������*��"���P������ ������� 5�� I ������E���4��?�P�0N=����'��7�&���S�

��O�HF �?&m��4;CC5�&45� 5 &;C�O�������� �**���� *��U��� ��)�$������"�����#P ��� ������ ���������� ��#������ ����� ����������E��� 2=7��'7�S&���N�

��O�HF �?&m��4;CC5�&?5H3��5?&;C�O�C0�'CN�������������=*������**����������������"�����"�����P�����"���������;9#�����������=���'7�7&���0�

��3g;T4�&�FQC5 Q;&3�FH�CE3�D&4��� ID I�& �������P IC�� �����#����$���������P���*��������������������R*�#��"��P������ ������#�������U�����������"���*����**���*�������������#P�I3���������5������0��P:��<2>=���'��N�

���Q;D5; I�& 53��\Q&�ODQ E3�=��������$�#��"��P������"��*�������������������2&02=�N�7'�N���

�E3C�HF;;D& ��;OO Q&Q"������D&�"�� ��� �����$���� ������P �����������������������"���*�����������������Q�����C���E������0:��=�S'�0�

CE^5�EOEHT\EQg53HHQEF?� 5���I�Q������E����4���?�P������&2=S�2�