EPIDEMIOLOGIE

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

- totalitatea factorilor, fenomenelor i mecanismelor biologice, naturale i sociale, care concur, n mod determinant sau dinamizator - favorizant, la apariia, extinderea i evoluia particular a unei stri morbide n populaie.

A. FACTORI DETERMINANII. SURSA DE AGENT PATOGENomul bolnav form tipic- form atipic (abortiv, subclinic, asimptomatic)purttor de agent patogen:- preinfecios (gripa, rujeola, HVB)- sntos- fost bolnav (convalescent / cronic)animalele (inclusiv psri) bolnave/purttoarevectori biologic activi (, , )

A. FACTORI DETERMINANIII. MODURI I CI DE TRANSMITEREmodul direct - ageni cu rezisten sczut n mediu- picturi Pflgge- transfuzii de snge - transplacentar- contact sexual neprotejat- contact direct cu leziuni tegumentaremodul indirect- ageni cu rezisten crescut n mediu- prin ci de transmitere contaminate: aer, ap, sol, alimente, obiecte, mini, vectori biologic pasivi

A. FACTORI DETERMINANIIII. ORGANISMELE RECEPTIVE starea de receptivitate depinde de:rezistena general nespecific (barierele mucoase, reflexul de tuse, strnut)2. rezistena specific (imunitatea)natural- de specie - dobndit activ - dobndit pasivartificial- dobndit activ - dobndit pasivO parte din bolile animalelor pot fi transferate la om AgAc Trecerea prin boal Transplacentar + prin alptare vaccinare Ig, seruri imune

B. FACTORI DINAMIZATORI - FAVORIZANI ajut la unirea celor 3 factori determinani

moduleaz formele de manifestare ale PE

I. Naturali: Cosmici - radiaii, erupii solare Meteorologici- temperatur, presiune atmosferic, cureni de aer Climatici - latitudine i altitudine Geografici- relief

B. FACTORI DINAMIZATORI - FAVORIZANIII. Socio-economici: 1. condiii de via i munc:- venituri- grad de pregtire- locuin- alimentaie- asisten medico-sanitar2. condiii ocupaionale:- calificare- vechime- spaiul de munc- ageni de agresiune

Ancheta epidemiologic n bolile transmisibile

ANCHETA EPIDEMIOLOGICtotalitatea investigaiilor efectuate n diferite grupuri de persoane

n scopul depistrii cauzelor apariiei i evoluiei bolilor (transmisible sau netransmisibile)

pentru elaborarea msurilor de prevenie i combatere a acestora

OBIECTIVE1. rezolvarea urgenelor n epidemiologie

2. cunoaterea FR implicai n producerea unor maladii netransmisibileExemplu: H. pylori ulcerul gastro-duodenal Chlamydia boala ateromatoas3. elucidarea etiologiei multifactoriale a BNT cu extindere n populaieExemple: fumatul, HTA, dislipidemiile, obezitatea, stressul - pentru BCV 4. realizarea de prognoze asupra evoluiei naturale a bolilor transmisibile

OBIECTIVE5. evitarea importului i exportului unor boli transmisibileExemple: import pentru Romnia malaria adus din Turcia- export pentru Romnia TBC n cazul persoanelor ce provin din zone unde boala este inut sub control (rile din Vestul Europei) i care cltoresc n Romnia6. orientarea produciei de materiale biologice 7. mbuntirea programelor naionale i internaionale de prevenie i combatere8. evaluarea eficacitii msurilor de prevenie i combatere aplicate n populaie

METODE DE REALIZARE A A.E.anamneza cu bolnavul i/sau cu anturajul acestuia

2. observaia epidemiologic semnalarea unui fenomen n populaie

3. metoda descriptiv prezentarea detaliat a unui fenomen

4. metoda analitic identificarea, diferenierea i studierea prilor componente ale unei probleme de sntate cu scopul de a realiza caracterizarea ei, a populaiei n care a aprut i a factorilor care au concurat la declanarea fenomenului morbid

5. metoda analitic + biostatistica meta-analiza = procedeu sistematic de combinare a rezultatelor unor cercetri diferite asupra aceluiai subiect

METODE DE REALIZARE A A.E.5. experimentul epidemiologic verificarea ipotezelor privind apariia i evoluia unui proces epidemiologic

6. comparaia (istoric, geografic, populaional dup vrst, sex, profesie) cunoaterea istoriei naturale a unei boli, particularitilor temporale i spaiale ale PE i ale manifestrilor clinice

7. screeningul (triajul epidemiologic) depisteaz ntr-o populaie aparent n stare bun de sntate persoanele probabil afectate de boal pentru a fi supuse unor investigaii suplimentare sau pentru aplicarea precoce a msurilor prevenionale

8. biostatistica asociat cu oricare dintre metodele enumerate anterior, le crete eficiena n sintetizarea i interpretarea informaiilor obinute

9. metoda matematic presupune transpunerea n ecuaii matematice a parametrilor biologici, medicali i sociali, cu ajutorul modelelor matematico-epidemiologice

Tipuri de anchet epidemiologicA. Ancheta epidemiologic operaionalprevenional de combatere (de urgen)B. Anchete epidemiologice speciale (de cercetare)1. descriptive (observaionale transversale) lansarea ipotezelor- cazuri raportate- serii de cazuri- studii ecologice (de corelaie)- studii de prevalen2. analitice demonstrarea ipotezelora) observaionale etiologice: - caz-martor - de cohortb) intervenionale trialuri clinice 3. metaanaliza verificarea ipotezelor4. studii de analiza deciziei aplicarea n practic

A. Anchete epidemiologice operaionale

I. Ancheta epidemiologic prevenional

evalueaz starea de sntate a populaiei i riscurile la care aceasta este expusstarea de sntate indici care se refer la:- populaia de (aparent) sntoi (ex. la angajare etc.)- dezvoltarea fizic i neuropsihic a copiilor i adolescenilor- durata medie a vieii (F=75,8 ani; B=68,7 ani)se poate efectua unic sau repetat ~ pentru aceeai persoan, la ntreaga populaie sau numai la un eantionA.E. de tip transversal A.E. de tip longitudinal

II. Ancheta epidemiologic de combatere (de urgen)stoparea evoluiei i lichidarea unui proces epidemiologic

utilitate practic n bolile transmisibile

realizat de ctre medicul de familie din teritoriul urban sau rural

se adreseaz tuturor categoriilor de persoane din focarul epidemic:- bolnavi cu forme tipice sau atipice de boalsuspeci (persoane presupuse a prezenta forme atipice sau inaparente de boal)purttori cunoscui de ageni patogeni- foti bolnavi aflai n stadiul de convalescen i la care diagnosticul s-a stabilit retrospectiv- contaci direci i indireci cu cazul sau cazurile index

Etapele A.E. de urgen

a) Etapa de orientare (preliminar) realizat de ctre medicul de familie - depistarea i diagnosticarea precoce a cazurilor de boal

- stabilirea caracteristicilor principale ale factorilor procesului epidemiologic

- elaborarea i aplicarea msurilor antiepidemice de urgen izolarea bolnavilor, a suspecilor i a posibililor contaci

- decontaminare, dezinsecie, deratizare

- intensificarea msurilor de educaie pentru sntate a populaiei

- informarea operativ a unitilor sanitare ierarhic superioare, privind situaia epidemiolgic aprut i msurile preliminare adoptate (declarare)

- fia de anchet epidemiologic de urgen (de raportare)

b) Etapa de aprofundare (definitiv) medici de familie + epidemiologi + ali specialiti se realizeaz A.E. definitiv i se completeaz fia de anchet epidemiologic

modul de izolare i tratamentul bolnavului pe toat durata boliidiagnosticul definitiv al bolii i al formei evolutive situaia epidemiologic a bolnavului vindecat clinic i externat purttor dispensarizarea dup revenirea n teritoriu modurile i cile de transmitere a agenilor patogeni i eficiena msurilor de neutralizare a acestora metodelor de DDDsupravegherea epidemiologic i clinic a contacilor pe durata maxim a perioadei de incubaie a bolii respectiveevaluarea receptivitii populaiei (fondul imunitar etc.)evaluarea msurilor de prevenie aplicate n focar i perifocarmsuri de educaie pentru sntate

Metodologia desfurrii A.E.Cunoaterea particularitilor factorilor PE prin culegerea, prelucrarea i interpretarea datelor epidemiologice Elaborarea msurilor pentru lichidarea procesului epidemiologic i evitarea reapariiei lui

Metodologia desfurrii A.E.III. Verificarea aplicrii corecte a msurilor igienico-sanitare i anti-epidemice i urmrirea eficienei lor IV. ntocmirea fiei de anchet epidemiologic

I. Cunoaterea particularitilor factorilor PE prin culegerea, prelucrarea i interpretarea datelor epidemiologice

se realizeaz prin:

convorbire (anamnez sau interviu)

observaie epidemiologic

investigaii de laborator

informaii speciale1. Culegerea datelor

Convorbirea (anamneza, interviul) obinerea de informaii referitoare la factorii epidemiologici ~ de la bolnav i/sau de la anturaj

data probabil i circumstanele contaminrii

data debutului real al bolii permit stabilirea perioadei de incubaie a bolii (retrospectiv)

precizarea momentului infectantidentificarea unui singur moment infectant uneori - mai multe momente posibil infectant

asocieri posibile ntre primele simptome i consumul de alimente, ap

Convorbirea (anamneza, interviul)relaiile cu anumite persoane din familie, rude, colectivitate, loc de munc, mijloace de transport n comun printre contaci se poate afla sursa de agent patogen contacii receptivi - msuri de prevenie (ATB, Ig)cltorii efectuate- antecedentele patologice de tip infecios i ce preparate imunizante a primit informaii despre receptivitateexistena n ambientul bolnavului a animalelor domestice, slbatice, roztoare, psri, artropode i relaiile stabilite continuu sau accidental cu acestea informaii despre surs sau despre MCT

Observaia epidemiologicaprecierea condiiilor igienico-sanitare ale locuineicalitatea igienei corporale i a alimentaieimodul de ndeprtare a reziduurilorsituaia instalaiilor tehnico-sanitarentreinerea animalelor

n focarul epidemic / la locul de munc / n ntreaga colectivitate

Investigaiile de laboratorutile pentru: depistarea surselor de agent patogen

cunoaterea receptivitii populaiei

cunoaterea modurilor i cilor de transmitere

Informaiile specialesituaia topografic a localitii

natura solului, a surselor de ap

reeaua de comunicaii

condiii climatice i meteorologice

morbiditatea, mortalitatea

situaia bolilor transmisibile i a vaccinrilor

alimentaia, aprovizionarea cu ap potabil

sistematizarea informaiile

includerea n variate documente (FAE, tabele, grafice, schie, hri etc.)

facilitarea aplicrii msurilor de prevenie i combatere 2. Prelucrarea datelor

3. Interpretarea dateloranaliza datelor din tabelul cu persoanele diagnosticate: - repetarea aceluiai nume existena unui focar familial- repetarea aceleiai adrese existena probabil a sursei n locuina sau n colectivitatea respectiv- repetarea aceluiai grup de vrst indicaii asupra receptivitii la boal- menionarea aceleiai profesii caracterul profesional al mbolnviriianaliza schielor (hrilor) localitii sau a colectivitii n care a aprut focarul epidemic posibila grupare a mbolnvirilor n zona din apropierea sursei de ap potabil sau de-a lungul apei curgtoare informaii asupra sursei de agent patogen, a modului i cilor de transmiteredatele prezentate grafic concluzii referitoare la debut, modul de evoluie n timp, vrful epidemiei, perioada de descretere a acesteia etc.

II. Elaborarea msurilor pentru lichidarea procesului epidemiologic i evitarea reapariiei lui

1. Msurile igienico-sanitare (comune, generale)recomandate de legislaia de profil

- au ca scop mbuntirea condiiilor de igien individual, de familie sau de colectivitate, a mediului ambiental natural sau ocupaional

2. Msurile anti-epidemice (de combatere, de control)a) Msuri fa de bolnavidepistarea activ i precoce a cazurilor izolarea bolnavilor n spital sau la domiciliudeclararea nominal sau numeric msuri de decontaminare, dezinsecie, deratizare

Exemplu: bolnavul cu HVB cu evoluie favorabil

b) Msuri fa de suspeci - aceleai ca i fa de bolnavi pn la clarificarea diagnosticului.

2. Msurile anti-epidemice (de combatere, de control)c) Msuri fa de contaci

izolare n familie sau n colectivitate, carantinarea

supraveghere pe durata maxim a perioadei de incubaie a bolii

examen clinic, termometrizare

examene de laborator

chimio- /antibiotico- /sero- /imunoglobulino /vaccino prevenie

msuri de D.D.D.

educaie pentru sntate

Exemplu contactul cazului confirmat cu meningit meningococic

2. Msurile anti-epidemice (de combatere, de control)d) Msuri fa de purttori

evidena i dispensarizarea acestora

sterilizarea microbiologic prin diferite metode

supravegherea

educaie pentru sntate

excludere temporar sau definitiv din diferite sectoare cu risc populaional

Exemplu - purttorul sntos de streptococ betahemolitic grup A

2. Msurile anti-epidemice (de combatere, de control)e) Msuri fa de convalesceni

- dispensarizare (supraveghere)

Exemplu - convalescentul dup hepatit viral B cu evoluie favorabil1. supraveghere clinic i cu laboratorul timp de un an de zile:-la 1 lun, la 3 luni, la 6 luni: -examinarea dimensiunilor ficatului-TGP, bilirubin-la 1 an:-TGP, bilirubin-proteine totale-antigen HBs

2. excluderea de la donarea de snge pentru toat viaa

3) Alte msuri - vaccinare, revaccinare n focare, perifocare sau n populaie

imunoglobulinoprevenie i chimioprevenie

testri n populaie pentru stabilirea gradului de receptivitate (ex. IDR la tuberculin)

msuri speciale prin sistarea temporar a activitii n unele uniti de interes public

- educaia pentru sntate a populaiei

III. Verificarea aplicrii corecte i urmrirea eficienei msurilor igienico-sanitare i anti-epidemice

se controleaz modul n care fiecare cadru medico-sanitar execut anumite activiti (msurile propuse) medicul de familie i personalul mediuse stabilete durata supravegherii speciale n focar durata maxim a perioadei de incubaie a bolii respective din momentul depistrii ultimului caz data i persoana care va realiza declararea lichidrii focarului, odat cu analiza aciunilor desfurate (programe prevenionale).

IV. ntocmirea fiei de anchet epidemiologic fia de anchet epidemiologic (FAE) = documentul metodologic cel mai important elaborat la apariia fiecrui caz de boal transmisibil utilizat pentru culegerea informaiilor epidemiologice, dar i ca act medico-legalst la baza sistemului de raportare n cazul bolilor cu declarare obligatorie

n BT ~ are 7 capitole:- date despre bolnav- date despre sursa de agent patogen- date despre modul i cile de transmitere- date despre gradul de receptivitate- date despre intervenia factorilor favorizani- date despre msurile elaborate- concluzii (sursa ~ nominal/neidentificat; MCT; msuri elaborate; durata supravegherii focarului).

HEPATITA VIRAL A

I. Procesul epidemiologic Sursa de virus:Omul - bolnav ~ copii < 15 ani; - purttor: preinfecios (foarte contagios prin materiile fecale timp de 8-10 zile nainte de debutul bolii); sntos (persoane aflate n contact strns cu bolnavul sau cu purttorul preinfecios); fost bolnav (elimin doze mici de virus cteva zile din convalescen)

Animalele ~ primatele neumane (maimuele).

~ virusul hepatitei A (VHA) se elimin prin materiile fecale sau prin snge (viremie)

I. Procesul epidemiologicModuri i ci de transmitere:modul direct - n colectiviti cu mod de via neigienic- n cazul unor cataclisme naturale (inundaii) sau sociale (rzboi) - contact sexual, - transfuzii de sngemodul indirect - prin alimente (fructe de mare midii, stridii, scoici)- ap, obiecte, mini, mute contaminate- obolanii pot vehicula VHA ~ rol mecanic

I. Procesul epidemiologicReceptivitate:general ~ pentru persoanele care nu posed anticorpi specifici;imunitatea pasiv (transplacentar) ~ foarte evident deoarece aproape toate femeile la vrsta fertilitii posed titruri ridicate de anticorpi fa de VHA (imunizri repetate cu doze mici de virus pe parcursul vieii).

Factori favorizani: aglomeraia i modul de via neigienic.

II. Msuri de combatere n focarul de HVAMsuri fa de bolnavi:depistare;izolare la spital;declarare nominal;decontaminarea focarului cu substane clorigene.

Msuri fa de suspeci:aceleai ca i fa de bolnavi pn la clarificarea diagnosticului.

II. Msuri de combatere n focarul de HVAMsuri fa de contaci:izolare la domiciliusupraveghere epidemiologic, clinic i cu laboratorul timp de 30-40 de zileexclui de la donarea de snge timp de 6 luniimunoglobuline standardMsuri fa de convalescenidispensarizare 6 luniexamen clinic i de laborator: examinarea dimensiunilor ficatului, TGP, bilirubinexcluderea de la donarea de snge toat viaa

B. Anchete epidemiologice speciale (de cercetare) orice A.E. realizate n afara anchetelor epidemiologice operaionale

utilizate n cadrul activitilor de supraveghere epidemiologic

se refer la anumii indicatori: - Mb, Mt, inciden, prevalen, - extensivitatea i severitatea unei epidemii- fond imunitar populaional

OBIECTIVEMsurarea morbiditii ntr-o populaie

2. Studiul evoluiei naturale a unei boli

3. Descrierea caracteristicilor statusului de sntate valorile considerate normale pot fi cuantificate i definite ca fiind cele:situate n intervalul median (statistic normal)observate la persoane fr manifestri morbide (clinic normal)atestate prin studii anterioare ca fiind corelate cu statusul normal al individului

4. Formularea i verificarea ipotezelor etiologice

1. AE transversale- se efectueaz un singur control al populaiei, cel mult dou, la un interval foarte scurt de timp- prezena unui factor de risc sau a unei boli ntr-o populaie p, la un moment t, fr s se fac referire la trecut sau la ceea ce se va petrece n viitor se calculeaz prevalena- instantaneu fotografic

2. AE longitudinale- cercetri iniial similare cu cele transversale, dar necesit examinri ulterioare ale aceluiai grup populaional

3. AE descriptiveScopuri: - raportarea unui fenomen de sntate - punerea n eviden a variaiei distribuiei bolilor i a factorilor de risc n populaie, n funcie de caracteristicile de persoan, de spaiu i de timp - servesc la elaborarea unor ipoteze privind asociaia FR i efectul acestora (boala, deces, insatisfacie, disconfort, invaliditate), dar nu pot verifica aceste ipoteze- rspund la ntrebrile: cnd? unde? la cine?4. AE analiticeScop:- determinarea rolului posibil al unuia sau mai multor factori n etiologia sau tratamentul unei boli- verific ipoteze enunate anterior, pornindu-se de la un model sau de la rezultatele unui studiu descriptiv- rspund la ntrebarea: de ce?

5. AE de cohortScop: - evaluarea incidenei unei maladii - stabilirea unei legturi de la cauz la efect ntre factorul studiat i boalExemple: fumatul - BCV; expunerea snilor la RUV - cancerul mamar; polipoza intestinal - cancerul colorectal.

Principii de desfurare:selecia subiecilor - funcie de prezena sau absena FR studiat (expui neexpui)

ambele grupuri - urmrite n decursul timpului (sptmni, luni sau chiar ani de zile) i se va nregistra eventuala apariie a bolii

cele dou grupuri trebuie s fie ct mai reprezentative i s asigure o comparabilitate maxim

rezultatele s poat fi extrapolate la ntreaga populaie din care provin eantioanele

6) AE caz-martorScop: - evaluarea frecvenei FR asociai n grupul de bolnavi (cazuri) fa de cel al martorilor indemni la boala respectiv - precizeaz dac printre persoanele afectate de o anumit maladie exist o mai mare frecven a expunerii la factorii de risc, dect printre persoanele sntoase

Principii de desfurare:- subiecii sunt selecionai pe baza prezenei sau absenei bolii n studiu (cazuri, respectiv martori), iar factorii de risc sunt studiai n trecut- grupul de martori trebuie s aib aceeai expunere la factorii de risc implicai n producerea mbolnvirii ca i pacienii luai n studiu- cele dou grupuri trebuie s aib caracteristici similare (grup de vrst, sex, profesie, situaie economic, obiceiuri alimentare, zona geografic, mediu ambiental)

7) AE experimental (experimentul clinic / studiul clinic randomizat)- este o cercetare de tip prospectiv, analitic i intervenional, constituit pe baza unor criterii predefinite de experimentator, aplicat ntr-un interval de timp dat la o cohort de persoane care va fi supus ntr-o anumit proporie unei intervenii terapeutice, diagnostice sau prevenionale

Caracteristici:1) comparabilitateacuantific i compar evoluia strii de sntate a indivizilor care fac parte din grupul supus interveniei cu o populaie de referin (grup control / grup martor)

2) randomizareasingura modalitate prin care se poate asigura att comparabilitatea iniial a dou grupuri, ct i repartiia aleatorie a expunerii prin metoda tragerii la sori

3)obiectivitatea cei supui interveniei nu vor cunoate coninutul acesteia (simplu orb)exist posibilitatea ca nici medicul sau cercettorul s nu cunoasc prea multe informaii asupra caracteristicilor experimentului (dublu orb)utilizarea practic a acestui tip de AE este limitat din considerente etice

8) Ancheta seroepidemiologic (ASE) permite cunoaterea I, P, distribuiei temporale sau spaiale a unor boli i efectuarea de prognoze, prin evidenierea posesorilor de anticorpi specifici i a titrului acestor anticorpi (= fondul imunitar populaional)

MetodologieAE transversale (recoltarea probelor de snge, n mod repetat, de fiecare dat de la un nou eantion de persoane)AE longitudinale (obinerea probelor de snge, de mai multe ori, de la acelai individ)Obiectivele ASE stabilirea prioritilor n cadrul programelor epidemiologice pentru prevenie i combatere stabilirea strategiilor de vaccinare ntr-un teritoriu evaluarea eficienei programelor de imunopreveniestabilirea distribuiei temporale i spaiale a unor BT sau BNT, prin markeri serologici/biochimici evaluarea unor metode de investigare populaional detectarea modificrilor antigenice ale unor ageni infecioi studiul evoluiei periodice a unor BT evaluarea riscurilor determinate de brasajul populaional

ETAPELE RAIONAMENTULUI N INVESTIGAREA UNUI FOCAR EPIDEMIC 1. Confirmarea epidemiei - definiia de caz- identificarea i nregistrarea cazurilor (ex. clinic i examene de laborator)2. Descrierea epidemiei- caracteristici de- persoan- spaiu- timp- curba epidemic tipul de surs (puctiform, continu, intermitent)3. Elaborarea unor ipoteze privind etiologia- ipoteza nul, - ipoteza altern

ETAPELE RAIONAMENTULUI N INVESTIGAREA UNUI FOCAR EPIDEMIC 4. Verificarea ipotezelor printr-un studiu - tipul de studiu: caz-martor ( util n urgenele epidemiologice) protocol (ipotez; definirea grupurilor de studiu; subiecii; variabilele; analiza statistic; resurse; aspecte etice; acord colaborri; calendar; difuzarea informaiei)5. Anchete n colaborare cu sectorul veterinar (dac este cazul)

6. Msuri de prevenie i control7. Comunicarea constatrilor

COMBATEREA msuri:1. Ancheta epidemiologic 2. Depistarea bolnavilor cu forme tipice / atipice de boal3. Izolarea la domiciliu / spital a bolnavilor / suspecilor4. Declararea numeric / nominal a cazurilor5. Izolarea / carantinarea contacilor6. Supravegherea contacilor epidemiologic, clinic i cu laboratorul pt. cei receptivi prevenie7. Dispensarizarea convalescenilor

COMBATEREA msuri:7. Decontaminare, dezinsecie, deratizare (DDD)8. Msuri de igienizare (mediu, individ, alimente etc.)9. Educaia pentru sntate a celor implicai 10. Evaluarea purttorilor de ageni patogeni11. Instruirea personalului medico-sanitar12. Supravegherea focarului:- durata maxim a perioadei de incubaie calculat din momentul depistrii ultimului caz