Nr 52Posttraumatisk stress och schematerapi

– en pilotstudie om schemamodes hos patienter på en traumamottagning

Anders Schröder

2010

ISSN: 1403-6827

Rapporten finns att hämta på www.orebroll.se/pfc eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, 701 16 Örebro, telefon 019-602 58 90, e-post pfc@orebroll.se.

Innehållsförteckning Sammanfattning...................................................5 Inledning ...............................................................6 Bakgrund ..............................................................7 Syfte ......................................................................8 Teori ......................................................................8

Val av teori ........................................................8 Historiskt perspektiv på psykiska trauman........8 Allmänt om stress och trauma ........................10

Stress och olika copingstrategier...............11 Traumatisk stress ......................................11 Affektiva symtom .......................................11 Beteendeförändringar ................................12 Psykofysiologiska förändringar ..................12 Förstärkande faktorer ................................12 Traumatisk förlust ......................................13 Andra stressrelaterade sjukdomstillstånd..13 Beskrivning av posttraumatiskt stressyndrom .............................................13

Teorier och begrepp relevanta för förståelse av traumatiska upplevelser och dess konsekvenser .........................................15

Konstruktivistiskt perspektiv.......................15 Kognitivt utvecklingsperspektiv..................15 Anknytningsteoretiskt perspektiv ...............16 Individuell sårbarhetsmodell ......................17 Affekt, emotioner, minne och medvetandets utveckling ...........................18 Primära och sekundära känslor .................19 Känsloaktivering ........................................19 Implicit och explicit minne..........................19 Grundantaganden, sekundära antaganden och automatiska tankar..............................21

Schematerapi och schemabegreppet .............22 Emotionella kärnbehov och dysfunktionella scheman ...........................23 Tre copingstilar och andra schema- bevarande faktorer.....................................25 Modestillstånd............................................25 Barntillstånd/naturliga känslotillstånd ........26 Copingtillstånd/kompensatoriska beteenden..................................................26 Föräldra/vuxentillstånd/internaliserade föräldrabeteenden......................................27 Sunt vuxet tillstånd (Healthy Adult)............27

Schematerapiprocessen .................................27 Pilotstudie...........................................................28

Syfte med pilotstudien.....................................29 Metod för pilotstudien......................................29

Urval...........................................................29 Skattningsformuläret..................................30

Resultat ...........................................................30 Skattning av schemamodes utifrån Axel I och Axel II medelvärden ............................31

Medelvärden av schemamodes utifrån tolkningsmall för SMI 1.1 ...........................32

Diskussion..........................................................33 Metoddiskussion .............................................33 Resultatdiskussion ..........................................34

Förekomst av schemamodes.....................35 Skillnader i schemamodes vid pågående och avslutad behandling ............................36 Schematerapi och schemamodesskattning – användbarhet i traumabearbetning............37

Avslutande kommentar och förslag på fortsatt forskning .............................................38

Referenser ..........................................................39 Tidigare utgivna rapporter i Mementum- serien...................................................................42

Mementum 5

Sammanfattning Syftet med studien är att göra en fördjupning i teorier rörande posttraumatisk stress (PTSD) och att koppla ihop dessa med kognitiva teorier och framför allt schematerapi. Traumatill-stånd kan indelas i trauma typ A, med avgränsade trauman och trauma typ B, även kallad komplex PTSD. Inom kognitiv teori talas ofta om brister i anknytning, som i sig kan vara traumatiserande och som brukar innebära en mycket hög framtida sårbarhetsfaktor och ut-vecklandet av inre negativa modeller av sig själv och andra. Dessa upplevelser kan leda till uppkomst av automatiska negativa tankar, dysfunktionella scheman och modes. I evidens-baserad kunskap framgår att det är lättare att hitta dysfunktionella schemamodes i trauma typ B. Även tidigare väsentligen friska människor, efter att ha genomlevt ett avgränsat trau-ma, kan dock redovisa kraftiga humörsvängningar eller vara avstängda i känslolivet och inte längre alltid känna igen sig från den person man var innan traumat. Evidens saknas och det tycks vara att vidare forskning behövs på området. För att ge en indikation på hur trauma typ A patienter mår utifrån schemamodes genomför-des en pilotstudie på en traumamottagning i Örebro där 22 patienter svarade på schemamo-des-skattningsformuläret SMI 1.1. På den första frågeställningen i studien, om dysfunktionella schemamodes förekommer hos de patienter som svarat på enkäten, är svaret ja, men överlag är de relativt moderata. Det ger också en indikation på att patienterna som var med i urvalet kan räknas till trauma typ A-patienter. När det gäller den andra frågeställningen, om det går att se en skillnad i svar mel-lan de som avslutat behandling och de som fortfarande går i samtal, så finns det skillnader men det går inte att dra några egentliga slutsatser om behandlingen varit en del av i föränd-ringen, eftersom materialet är för litet och det inte är samma patientgrupp som svarar vid två mättillfällen. Det finns en tendens som gör att en koppling kan göras mellan hur två redovi-sade Child Modes (naturliga barntillstånd) förhåller sig till två Parent Modes (internaliserade föräldrabeteenden). Sambandet kan tyda på att denna patientkategori tar på sig skulden för sitt mående. Utöver det har den här patientgruppen redovisat ett högt värde på ett Avoidant Mode (kompensatoriskt beteende), troligen som ett undvikande av smärtsamma minnen. Slutsatsen görs också att schemamodesenkäten är mycket lämplig att använda, såväl kliniskt, exempelvis på enskilda traumapatienter, som i forskningssammanhang på traumaområdet. Nyckelord: Posttraumatisk stress (PTSD), schematerapi, schemamodes Denna rapport är en något reviderad version av en examensuppsats vid Svenska institutet för kognitiv psykoterapi. Tack till Poul Perris för inspiration och till Lars Kjellin för support från ax till limpa.

6 Mementum

Inledning Genom mänsklighetens historia finns beskrivningar av kriser, katastrofer och krig som på-verkat människor på olika sätt. Utifrån följderna av det har man ibland kunnat se ändamåls-enliga och adekvata beteenden men också inadekvata och destruktiva. Det kan röra sig om yttre påfrestningar som kan vara långvariga, mångåriga och som idag omfattas av aktuella begrepp som utbrändhet och stress. Bestående följder kan också bli ett faktum efter kortvari-ga, intensiva påfrestningar som individer i vårt alltmer komplicerade samhälle konfronteras med. Kunskap om människors reaktioner och beteenden i sådana situationer är viktig så att ett bemötande och omhändertagande kan göras på ett adekvat sätt. Räddningstjänst, försvar, kyrka, kommun och landsting, dess hälso- och sjukvård, där speciellt den psykiatriska verk-samheten och inte minst då traumamottagningarna, skall ha en sådan specialiserad kunskap. Författaren har arbetat heltid med trauman sedan 1995, först med krigsflyktingar på primär-vårdens resursteam för flyktingar i Örebro län, för att år 2000 övergå till Allmänpsykiatrins högspecialiserade traumamottagning i samma län. Fokus låg då fortfarande på arbete med utlandsfödda flyktingar och deras familjer, vilket inkluderade både vuxna, ungdomar, barn och asylsökande. Genom en omorganisation resulterade uppdraget sedermera i arbete med enbart vuxna, såväl utlandsfödda som etniskt födda svenskar. Kriteriet var att patienterna som sökte till mottagningen skulle ha varit inblandade i traumatiska händelser som lett till diagnosen posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Dessa förhållanden är fortfarande rådande på traumamottagningen. Författaren har i sin kliniska gärning kunnat se att även tidigare väsentligen friska männi-skor som haft en, enligt redovisad uppgift, trygg barndom kan bli väsentligen försämrade i sin psykiska hälsa efter en avgränsad traumatisering. Meichenbaum (1994) noterar att typ A stressorer (trauma typ A och trauma typ B förklaras närmare i kapitlet Bakgrund) kan trigga igång eller skapa en rekapitulering rörande tidigare händelser av mobbning, trakasserier, diskriminering och övergivenhet. Det är också författarens erfarenhet att vissa personer som har redovisat en väsentligen frisk bakgrund kan, efter att genomlevt ett typ A trauma, plöts-ligen påminnas om händelser från förr som nu också blir ihågkomna och svåra att värja sig mot. Många traumatiserade bär också på automatiska negativa tankar, maladaptiva scheman samt svänger i schemamodes och copingstrategier. Innebörden av dessa begrepp förklaras ingående i kapitlet Schematerapi och schemabegreppet. Tanken med detta arbete har varit att kartlägga specifika schemamönster och redovisa mal-adaptiva scheman hos några av patienterna med PTSD-problematik för att i framtiden för-hoppningsvis också introducera och arbeta mera aktivt med schematerapi på traumamot-tagningen. En del patienter har många scheman och kraftiga humörsvängningar eller är märkbart avstängda i känslolivet av många olika skäl. För att få en bättre överblick och han-terbarhet, enligt Young, Klosko och Weishaar (2003), anses det smidigare att gruppera sche-man i termer av modes och se vilket sinnestillstånd eller jagtillstånd som i huvudsak blir aktiverat, speciellt vid upplevda påfrestningar, krav och annat som kan leda till stresstill-stånd.

Mementum 7

Bakgrund De psykiska reaktionerna efter traumatisering kan se olika ut. En huvudindelning av trau-matillstånd brukar se ut på följande sätt enligt Meichenbaum (1994): 1. Trauma typ A: avgränsade traumaupplevelser. Inom denna grupp ryms diagnoserna akut stressyndrom (ASD) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Enligt DSM IV förutsätts vissa kriterier för att personens problem skall identifieras som PTSD. Patienten ska ha domi-nerande minnesbilder, återupplevandesymtom, åtföljt av undvikandemönster för att inte bli påmind om traumat och dess åtföljande ångest. Här ingår också ihållande symptom på över-spändhet (som inte funnits före traumat). Meichenbaum (1994) redovisar inom den här kate-gorin kortvariga traumatiska händelser omfattande exempelvis naturkatastrofer som över-svämningar, orkaner, jordbävningar och vulkanutbrott. Här ingår också olyckor; bil-, båt- och tågolyckor, flyghaverier bränder och explosioner. Slutligen inryms här också avsiktliga katastrofer såsom våldtäkt, misshandel, rån, bombexplosioner, terrordåd, kidnappning och skottdrama. 2. Trauma typ B, även kallad komplex PTSD (Herman 1992, 2007) eller DESNOS, Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified, (van der Kolk, McFarlane & Weisaeth, 1996). Här finns effekter av tidig traumatisering och forskning visar en hög korrelation mellan expone-ring för barndomstraumata och vuxen sårbarhet/sjuklighet. Preverbalt inkodade trauman från späd ålder ligger utanför individens aktiva medvetande. Sådana upplevelser förefaller dock påverka hur olika relationsmönster eller scheman utformas, och blir därigenom implicit inkodade i medvetande och beteende. Brister i tidig anknytning innebär ofta en mycket hög framtida sårbarhetsfaktor. Försummelse innebär en traumatisering i sig och leder lätt till utvecklandet av inre negativa modeller av sig själv och andra. Vad människor gör mot en formar hur man tänker om sig själv, och hur man reagerar på sig själv och andra. Dessa upp-fattningar kan lätt leda till automatiska negativa tankar, maladaptiva scheman och modes. Exempel på trauma typ B, är traumatiska händelser som pågått under en lång tidsperiod såsom multipla trauman i krig, sexuellt utnyttjande, mäns upprepade våld mot kvinnor, kvinnors våld mot barn, samt mindre uppmärksammat, kvinnors våld mot män. I evidensbaserad kunskap framgår att det är lättare att hitta maladaptiva scheman, och mo-des i trauma typ B, eftersom tidiga trauman, ofta under långa tidsförlopp, upplevts hos pati-enter som lider av personlighetsstörning (Perris & Perris, 1998). I arbetet är koncentrationen lagd på att undersöka patienter som räknas in i trauma typ A. Hur kommer det sig att deras tillit till omvärlden försämras, likaså deras sociala funktioner och framtidstro trots att de redovisat en hittills bra grund att stå på, såsom minnen av en bra barndom och ett tillfredsställande vuxenliv innan traumat inträffade. Vilka modes domine-rar i inledningen av patientarbetet i jämförelse med när patienterna känner sig bättre. Ny-fikenheten väcks om hur detta kan hänga ihop med vad som lärts ut på Svenska Institutet för Kognitiv Psykoterapi om hur människan konstruerar sin omvärld genom personliga kon-strukt enligt Kelly (1963). Bowlby (1994) använder begreppet inre arbetande modeller för att förklara hur spädbarnet organiserar sig i relation till sin anknytningsfigur. När då den mänskliga tillvaron blir full av påfrestningar med motgångar, krav, konflikter och olika slags problem vad är det då som gör att vissa klarar sig bättre, andra sämre. Antonovsky (1991)

8 Mementum

talar om att motståndskraften beror på vår känsla av sammanhang, det vill säga om vi upp-lever tillvaron som meningsfull, begriplig och hanterbar, eller ej. Författaren finner det också lämpligt att använda begreppet individuell (eller personlig) sår-barhet, såsom det beskrivits av Perris och Perris (1998) och ha den modellen som utgångs-punkt i en förståelseram kring sårbarhetsfaktorer som återfinns hos personer som drabbats av trauman.

Syfte Arbetet syftar till en fördjupning i teorier och beprövad erfarenhet av PTSD och koppla ihop dessa med kognitiva teorier och framför allt schematerapi. Tanken är också att i en pilotstu-die göra en ansats till klinisk värdering av teorierna och schematerapins användbarhet i kli-niskt arbete med patienter som fått diagnosen PTSD. Tanken är att försöka belysa två fråge-ställningar: 1. Förekommer dysfunktionella schemamodes hos PTSD-patienter, trauma typ A? Går det att se några preliminära tendenser eller mönster? 2. Går det utifrån pilotstudiens avgränsade material se en tendens i jämförbara skillnader mellan de som avslutat behandling på traumamottagningen och de som fortfarande har en samtalskontakt?

Teori Val av teori Litteraturutbudet inom området posttraumatisk stress är omfattande och föreliggande arbete baseras på ett begränsat litteratururval av rekommenderade böcker från Svenska Institutet för Kognitiv psykoterapi samt välrenommerade författare inom området vars böcker an-vänds i det kliniska arbetet på traumamottagningen i Örebro. Eftersom arbetet med post-traumatisk stress i den kliniska vardagen och författarens kliniska erfarenhet är tänkt att in-tegreras med de kunskaper som inhämtats under utbildning, där materialet är selektivt ut-valt i första hand med fokus på kognitiv teori och schematerapi, kommer fokus att vara på teorier inhämtade från relevant kurslitteratur. För läsaren kan det vara värt att veta att teori-er och begrepp som används är valda med tanke på att få en förståelse för hur människan reagerar inför faror, hur det kommer sig att traumatiska upplevelser uppstår och vad det får för konsekvenser för individen. Likaså finns en koncentration på teorier och begrepp som rör emotion/affekt med tillhörande implicita och explicita minnen, eftersom avsnitten bygger upp en förståelseram till varför PTSD-patienter reagerar som de gör och hur nära samman-kopplat detta är med schematerapins teoretiska bas och dess användning av begreppen mal-adaptiva scheman och modes.

Historiskt perspektiv på psykiska trauman ”Studier av psykiska trauman har en märklig historia – en historia tidvis präglad av minnes-förlust.” (Herman, 2007, s. 19). Det är ämnet som sådant som oftast gett upphov till så inten-

Mementum 9

siva kontroverser att det tidvis blivit avfört från dagordningen. Studiet av psykiska trauman innebär att ställas ansikte mot ansikte med såväl mänsklig sårbarhet i den naturliga världen som med förmågan till ondska hos den mänskliga naturen. Herman fångar in skillnaden i studiet av psykiska trauman avseende vad som orsakat lidandet. Är det fråga om naturkata-strofer eller ”Guds verk” är det lätt att som vittne ställa sig på offrets sida. Ligger det en mänsklig plan bakom de traumatiska händelserna är det svårare att vittna i konflikten mel-lan offer och gärningsman. Det är problematiskt att vara neutral i en sådan konflikt. Åskåda-ren tvingas att ta ställning. För att konkretisera, hur svårt har inte exempelvis USA med han-teringen och av de återvändande vitenamveteranerna och stödet till dem och deras familjer. Herman använder en beskrivning från Leo Eitinger, en psykiater som har studerat överleva-re från nazistiska koncentrationsläger. Han beskriver den grymma intressekonflikten mellan offer och åskådare: ”Krig och offer är något som samhället vill glömma; en slöja av glömska läggs över allt smärtsamt och obehagligt. Man finner de båda sidorna ansikte mot ansikte. På den ena sidan står offren som kanske vill glömma men som inte kan och på den andra alla de med starka, ofta omedvetna motiv, som både har en intensiv önskan att glömma och som lyckas göra det. Kontrasten… är ofta mycket plågsam för båda sidor. Den svagaste… förblir den förlorande parten i denna tysta och ojämlika dialog.” (Herman, 2007, s. 20). För att fly undan ansvaret för sina brott gör gärningsmannen allt han förmår för att glömma. Hemlighållande och tystnad är hans försvarsmetod. Misslyckas hemlighållandet riktar gär-ningsmannen angreppet mot sitt offers trovärdighet. Herman (1992) menar att studiet av psykiska trauman ständigt måste kämpa emot denna tendens att misstro offret eller osynliggöra henne. Under ämnesområdets hela historia har det förts våldsamma dispyter huruvida patienter med posttraumatiska tillstånd är berättiga-de till vård och respekt eller om de är värda förakt, om de verkligen lider eller om de simule-rar. Det är inte alltid bara patienternas trovärdighet som måste ifrågasätts utan även trovärdighe-ten hos dem som undersöker posttraumatiskt stresstillstånd. Herman (1992) förklarar vidare; för att behålla medvetenheten om en traumatisk verklighet krävs en social kontext som er-känner och skyddar offret. För det enskilda offret skapas denna sociala kontext av relationer till vänner, partners och familj. För samhället i stort skapas den av politiska rörelser som ger röst åt de maktberövade. Tre gånger under det senaste århundradet har det hänt att en särskild form av psykisk trau-ma har kommit upp till ytan i det offentliga medvetandet enligt Herman (1992). Varje gång har forskningen om trauma blomstrat i anslutning till en politisk rörelse. Det första som lyf-tes fram under två decennier i slutet av 1800-talet blev det tillstånd som kom att kallas hysteri och som läkarna trodde var en typisk kvinnosjukdom som hade sitt ursprung i livmodern. Så småningom kom mera vederhäftiga teorier. Vid mitten av 1890-talet hade Pierre Janet i Frankrike och Sigmund Freud i Wien, oberoende av varandra kommit fram till påfallande lika formuleringar. Hysteri var ett tillstånd som orsakats av ett psykiskt trauma. Outhärdliga känslomässiga reaktioner på traumatiska händelser framkallade ett förändrat medvetande-tillstånd, vilket i sin tur ledde till hysteriska symptom. Janet kallade denna medvetandeför-ändring för ”dissociation” och Freud kallade den ”dubbelt medvetande”. Forskningen om detta fenomen växte fram ur den republikanska, antiklerikala politiska rörelsen under slutet av 1800-talet i Frankrike.

10 Mementum

Den andra händelsen är knuten till utvecklingen av en företeelse på den militära sidan, be-nämnd granatchocken eller krigsneurosen. Forskningen om den började i England och i USA efter första världskriget och nådde en höjdpunkt efter Vietnamkriget. Dess politiska bak-grund var krigskulturens sammanbrott och fredsrörelsens framväxt. Det tredje traumat och det som senast kommit upp i det offentliga medvetandet är det som orsakas av sexuellt våld och våld inom familjen. Den politiska kontext inom vilket detta fenomen uppmärksammas är kvinnorörelsen i Västeuropa och Nordamerika. Vår nutida förståelse av psykiska trauman bygger på en syntes av dessa tre skilda forskningsinriktningar. Först efter 1980-talet, och genom krigsveteranernas bemödanden, legitimerades begreppet posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Då stod det också klart att de psykiska syndrom som iakttagits hos personer som överlevt våldtäkter, misshandel i hemmet och sexuellt utnyttjan-de i huvudsak var desamma som de syndrom som iakttagits hos överlevare som upplevt krig, noterar Herman (1992).

Allmänt om stress och trauma Enligt Johan Cullberg (1980, s. 7) är livet ”en lång serie av psykiska kriser”. Många gånger kan det vara svårt att avgöra om ett akut kristillstånd skall betraktas som en traumatisk kris eller en utvecklingskris i själva livscykeln (en livskris), såsom att till exempel stå inför en skilsmässa. I båda fallen är individen i oväntade livslägen där han/hon definitionsmässigt saknar specifik kunskap om hur han/hon ska reda upp situationen. Ju mer oväntad en hän-delse är desto större risk att en kris kan utvecklas. Finns en viss beredskap för att en hotbild kan uppstå eller att något alarmerande kan hända är chansen större att klara en följande psykisk påfrestning utan bestående men (Michel, Lundin & Otto, 2001). Michel et al. (2001) talar om det inre och yttre hotet. Det yttre hotet kan vara mot vårt fysiska liv och mot våra möjligheter till behovstillfredställelse. Det kan vara ett hot om kroppslig död och förintelse. Det inre hotet är riktat mot vårt psykiska och andliga liv och kan ha ett nära samband med den faktiska yttre situationen. Det inre hotet kan vara också av den ka-raktären att ett yttre stimulus återuppväcker en konflikt eller en psykisk problematik, som kan utgöra ett hot mot det egna jaget, dvs. ett existentiellt hot. Det yttre hotet kommer då att fortplanta sig som ett hot mot det inre. Författarna skriver också om det osynliga hotet, som t.ex. radioaktiv strålning. Ett illustrativt exempel är reaktionerna som blev följden av det ra-dioaktiva nedfallet över delar av Sverige efter Tjernobylolyckan, år 1986. Här var det inte bara rädslan får strålningen som var utlösande för hotupplevelsen, utan både den officiella och den inofficiella rapporteringen som kom att förmedlas via massmedierna. Michel et al. (2001), definierar, via Lazarus, den psykologiska stressen som en interaktion mellan individ och yttre händelse. Dessa händelser är:

− yttre fara; en yttre plötsligt uppkommen situation, som medför en överhängande fara för liv och hälsa.

− allvarligt hot; ett mot individen riktat hot om skada, sjukdom eller förintelse. − objektförlust; förlust av kroppsdel eller kroppsfunktion, förlust av närstående eller

förlust av känslomässigt laddade eller symboliskt betydelsefulla materiella ting.

Mementum 11

Stress och olika copingstrategier Michel et al. (2001) redovisar hur människan hanterar stress med hjälp av så kallade co-pingstrategier. Coping är det sätt på vilket individen bemöter och försöker bemästra och anpassa sig till såväl ett inre som yttre hot. Man kan traditionellt tala om två typer av coping-strategier. Dels emotionell coping där känslomässiga reaktioner och psykologisk bearbetning dominerar sättet att handskas med hotet. Dels problemlösande copingstrategier där den drabbade försöker tekniskt förklara vad som har inträffat och strävar efter att lösa uppkom-na problem. Kvinnor dominerar vad gäller den förstnämnda, medan den sistnämnda är van-ligare hos män. Nedan redovisas också den traumadrabbades coping-strategier som delas in i fyra grupper. Varje grupp innehåller en hierarki, från negativ till positiv coping: Fysiologisk coping: alkohol/droger - (själv)medicinering - självsuggestion - sportaktiviteter - avslappning. Emotionell coping: ”Numbing” - somatisering - dissociation - distansering - erkännan-de/accepterande. Kognitiv coping: Förnekande - cynism - erkännande - assimilation - anpassning. Beteendemässig coping: Desintegration - kontrollförlust - agorafobi - undvikande - överkom-pensation - nyorientering.

Traumatisk stress Enligt, Michel et al. (2001), är den traumatiska stressen en effekt av ett psykiskt trauma eller ett reellt livshot och kan ge negativa hälsoeffekter om traumat varit tillräckligt extremt. Att ha varit utsatt för ett klart och tydligt överhängande livshot under tre till fyra minuter är fullt tillräckligt för att åtminstone en fjärdedel av dem som exponeras kommer att drabbas av psykisk ohälsa efteråt. Hur man hanterar en stressbelastning är också beroende på om det rör sig om

− en enstaka exponering − upprepade trauman − kontinuerlig traumatisk stressbelastning

Normalreaktionen hos en person, som utsätts för ett överhängande livshot fyller dels funk-tionen som larm- och varningssignal och kan dels sägas utgöra en ”trigger” för att inse vad som inträffat och därmed bilda utgångspunkt för den psykologiska hanteringen. Den norma-la posttraumatiska stressreaktionens symtom kan delas in i olika grupper som avspeglar olika aspekter av reaktionen.

Affektiva symtom Dessa symtom är uttryck för emotionella och kognitiva copingmekanismer vid en plötsligt och oväntat inträffad traumatisk händelse. Det mest framträdande är ofta:

− Dödsångest och inpräntade minnesbilder av delar av eller hela händelseförloppet (det kan vara synintryck, ljudupplevelser, lukt eller taktila perceptioner som har hu-vudansvaret för perceptionen av det överhängande dödshotet). Det basala emotionel-la svaret på detta hot är dödsångest.

12 Mementum

− Skuldkänslor och självanklagelser (om man själv överlevt när andra dött, speciellt närstående).

− Tomhetskänslor eller oförmåga att känna något (numbing) under en tid efter traumat rapporteras av många överlevande.

Den upplevda känslokylan kan verka skrämmande för den/de drabbade men kan utgöra ett skydd mot att överväldigas av emotionella reaktioner. Efter en katastrofupplevelse är det inte heller ovanligt med snabba kast mellan känslor av nedstämdhet och känslor av vrede.

Beteendeförändringar En person som överlevt ett tydligt dödshot utvecklar ofta beteendeförändringar av övergå-ende natur. Det är vanligt att en person efter ett trauma bär på en starkt ökad

− Irritabilitet eller aggressivitet − Återupplevanden (flashbacks) − Extrem trötthet − Undvikande beteende − Känsla av utanförskap − Isoleringtendens (”det är ändå ingen som kan förstå...”)

Inställningen till sig själv och omgivningen kan präglas av

− Misstänksamhet (nästan av paranoid karaktär) − Overklighetskänslor − Existentiell problematik (Vad är meningen med det som har hänt?)

Psykofysiologiska förändringar En rad fysiologiskt utlösta symtom, sannolikt beroende på en förhöjd arousal (uppväckan-de), kan redan tidigt utvecklas såsom:

− Sömnstörningar − Mardrömmar − Ökad muskulär spänning − Förstärkt ”startle reaction” (skrämselreaktion)

Förstärkande faktorer Det finns en rad faktorer som kan komma att förstärka traumatiseringen

− Om exponeringstiden för traumat pågått en "längre tidsperiod" (>3-4 minuter) − Om den traumatiska upplevelsen inkluderat förlust av en eller flera nära anhöriga − Om traumatiseringen kommit helt utan förberedelsetid: plötsligt och oväntat − Om graden av hjälplöshet, och därmed känslan av kontrollförlust, varit påtaglig − Om normala sociala stödfunktioner upphört att fungera − Om man är överlevande, när flera andra människor omkommer − Om det under den pre- eller posttraumatiska tidsperioden har förekommit ytterligare

trauman.

Mementum 13

Traumatisk förlust Vid plötsliga och oväntade dödsfall har tiden för psykologisk förberedelse varit mycket kort eller inte funnits alls. Hur och under vilka omständigheter dödsfallet har inträffat kommer också att påverka sorgereaktionens förlopp och därmed också möjligheterna till en ända-målsenlig läkning. Michel et al. (2001) redovisar utifrån Bowlby några av de viktigaste per-sonrelaterade faktorerna som påverkar sorgens förlopp, exempelvis den döde och dennes roll i familjen, den förlustdrabbades kön och ålder, biologisk disposition, yrke, sysselsättning och personlighetsmässiga faktorer, dödsorsaker och omständigheter kring dödsfallet. Plöts-liga och traumatiska dödsfall gällande yngre personer kommer för nära anhöriga att upple-vas särskilt oväntade. Michel et al. (2001) hänvisar till bland annat studier av C.M. Parkes i noterandet av den obefintliga förberedelsetiden som den sannolikt mest betydelsefulla orsa-ken till att det utvecklas en komplex sorgereaktion. Den anhöriges psykosociala situation har betydelse men också typ och kvalitet på det sociala stödet. Andra stressrelaterade sjukdomstillstånd Maladaptivt stressyndrom, beskrivet i Mini-D IV (American Psychiatric Association [APA], 1995) och anpassningsstörning i ICD-10 (Socialstyrelsen, 1995) är begrepp som båda betecknar en kraftig stressreaktion där traumat inte har varit av ovanligt eller extremt slag. Här är det snarare frågan om att den personliga sårbarheten är den starkast bidragande orsaken till att stressreaktionens symtom blir så påtagliga att man talar om ett sjukdomstillstånd. Dissociativa syndrom, beskrivet i Mini-D IV (APA, 1995). Dissociativa störningar är relativt vanliga vid traumatisering. I DSM-IV, s. 179 är definitionen ”en störning av de vanligtvis integrerande funktionerna för medvetande, minne, identitet eller perception av omgivning-en”. Akut stressyndrom, beskrivet i Mini-D IV (APA, 1995). Har den traumatiska stressbelastning-en varit tillräckligt stark, varat under längre tid än ett par minuter, eller den drabbade saknar väsentliga skyddsfaktorer eller har en psykobiologisk ökad sårbarhet, kan den normala stressreaktionen utvecklas till akut stressreaktion. Nu för tiden uppfattas detta tillstånd som ett förstadium till posttraumatiskt stressyndrom. Utöver dessa stressrelaterade sjukdomstillstånd redovisar Michel et al. (2001) störningar som varaktig personlighetsförändring till följd av katastrofupplevelse, patologisk sorg, somatiseringssynd-rom eller kroniskt smärtsyndrom, kronisk stress och utbrändhet. Efter ett psykiskt trauma eller exponering för traumatisk stress kan flera kända psykiatriska sjukdomstillstånd uppträda, antingen som komorbida störningar eller i stället för PTSD. Ex-empel på sådana störningar är generaliserat ångestsyndrom, panikångestsyndrom och olika förstämningssyndrom.

Beskrivning av posttraumatiskt stressyndrom I Mini-D IV (APA, 1995, s. 160-162) beskrivs posttraumatiskt stressyndrom enligt följande: A. Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden:

14 Mementum

(l) personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie hän-delser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras fysiska integritet (2) personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Obs: Hos barn kan detta ta sig uttryck i desorganiserat eller agiterat beteende. B. Den traumatiska händelsen återupplevs om och om igen på ett eller fler av följande sätt: (1) återkommande, påträngande och plågsamma minnesbilder, tankar eller perceptioner re-laterade till händelsen. Obs: Hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i återkommande lekar. (2) återkommande mardrömmar om händelsen. Obs: Hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart uttrycker händelsen. (3) handlingar eller känslor som om den traumatiska händelsen inträffar pånytt (en känsla av att återuppleva händelsen, illusioner, hallucinationer och dissociativa flashbackupplevelser, även sådana som inträffar vid uppvaknandet eller under drogpåverkan). Obs: Hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar förekomma. (4) intensivt psykiskt obehag inför inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar nå-gon aspekt av den traumatiska händelsen (5) fysiologiska reaktioner på inre eller yttre signaler som symboliserar eller liknar någon aspekt av den traumatiska händelsen C. Ständigt undvikande av stimuli som associeras med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet (som inte funnits före traumat) enligt tre eller fler av följande kriterier: (1) aktivt undvikande av tankar, känslor eller samtal som förknippas med traumat (2) aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller personer som framkallar minnen av trau-mat (3) oförmåga att minnas någon viktig del av händelsen (4) klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter (5) känsla av likgiltighet eller främlingskap inför andra människor (6) begränsade affekter (t.ex. oförmåga att känna kärlek) (7) känsla av att sakna framtid (t.ex. inga särskilda förväntningar på yrkeskarriär, äktenskap, barn eller på att få leva och åldras som andra) D. Ihållande symtom på överspändhet (som inte funnits före traumat), vilket indikeras av två eller fler av följande kriterier: (1) svårt att somna eller orolig sömn (2) irritabilitet eller vredesutbrott (3) koncentrationssvå-righeter (4) överdriven vaksamhet (5) lättskrämdhet E. Störningen (enligt kriterium B, C och D) har varat i mer än en månad. F. Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Specificera om: akut: symtomen har varat mindre än tre månader kroniskt: symtomen har varat tre månader eller längre Specificera om: med försenad debut: symtomen debuterade minst sex månader efter traumat.

Mementum 15

Teorier och begrepp relevanta för förståelse av traumatiska upplevelser och dess konsekvenser Konstruktivistiskt perspektiv Kelly (1963) ser människan som en vetenskapsman som organiserar och försöker förstå hän-delser som inträffar i hennes liv och som drivs av kontroll och prediktion. Människan som vetenskapsman innebär att varje mänsklig varelse konstruerar upplevelser om verkligheten i form av konstrukt (begreppsbildningar) med vilka hon försöker föregripa och kontrollera händelser i livet. ”Vetenskap” utgör endast en förfining av de syften och procedurer som var och av oss tillämpar för att komma fram till hur världen är utformad. Kellys (1963) syn på människan som vetenskapsman innebär följande: Människan är i grunden orienterad mot framtiden snarare än bakåt i tiden eller till händelser i nuet. Allt beteende kan förstås som ”föregripande” till sin natur. En människas syn på verkligheten testas kontinuerligt. Männi-skan sträcker sig ut mot framtiden genom nuets fönster. Kelly menar vidare att vi föregriper händelser genom att konstruera modeller. Vad händer då om en människa drabbas av en kris eller ett trauma? Ska man utgå från Kel-lys teori om människan (Kelly, 1963) är det lätt att föreställa sig att den drabbade personens konstruktsystem och grundantaganden om sig själv, sina medmänniskor och omgivningen är satta ur funktion. Traumat för med sig ny information som ej går att inrymma i tidigare konstrukt som inte fungerar i den uppkomna krisen. Kelly menar också att människan är i stånd att skapa sitt eget öde. Människan behöver inte bli slav under sig egen historia eller nuvarande situation, så vida hon inte bestämmer att konstruera sig så: “Man can enslave himself with his own ideas and then win his freedom again by reconstruing his life”, skriver Kelly (1963, s. 21). Kognitivt utvecklingsperspektiv Jean Piaget (2008) tänker sig att kognitiv utveckling sker hela livet genom individens adapta-tion/anpassning till omgivningen som innefattar en ständigt pågående differentiering, inte-grering, organisation och omorganisation av individens tankar och handlingar. Målet med anpassningen är en strävan efter jämvikt. Förmågan att klara av förändringar vilar på en grundval av stabilitet. En trygg människa har större förutsättningar att tolerera förändring, medan en otrygg människa fruktar nya upplevelser. Känslan att något består vill alla upple-va. För barn är det ett grundläggande faktum att föräldrarna älskar och accepterar det. Är föräldrarna närvarande kan det lilla barnet ge sig ut på äventyr och utforska världen, något som vore otänkbart i deras frånvaro. Barnets intellektuella nyfikenhet står i direkt proportion till dess vetskap om att det finns beständighet i den fysiska världen. Nya upplevelser i en föränderlig värld som är ”ständigt skiftande, ändå detsamma” blir då lättare att betrakta som uppgifter för dess intelligens i stället för ett hot mot dess existens. Piaget använder i sin terminologi begreppen assimilation och ackommodation i den process som omger jämviktsskapandet. Assimilation innebär att inkommande information ombildas så att den passar ihop med befintliga kunskaper. Det är lättare att assimilera material som stämmer med ens egna synpunkter och kunskaper. Ackommodation är den form för vetande som tar vid när assimileringen inte räcker till.

16 Mementum

Enligt Piaget (2008) utvecklas varje människas intelligens genom mentala processer i fyra kognitiva stadier: sensomotoriskt stadium (ca 0-2 år), preoperationellt stadium (ca 2-7 år), konkret operationellt stadium (ca 7-12 år) och slutligen formellt operationellt stadium (från ca 12 år och framåt). Piagets slutsatser innefattar att tänkandets utveckling rör sig framåt, från det ego-centriska till det sociocentriska, från små barns högst personliga uppfattningar till de socialt prövade idéer som äldre barn och vuxna omfattar. Barnen ersätter, om trygga förutsättning-ar finns, en mindre mogen idé med en mera mogen. En annan linje i utvecklingens gång är att mindre mogna idéer sammanförs så att så att mera komplexa och abstrakta tankeföre-ställningar kommer till. Dessa kunskaper om utvecklingsnivåer som Piaget förmedlar är till hjälp i förståelsen av vad som händer en människa som gått igenom en traumatisk händelse och är i kris. I det tera-peutiska mötet kan det vara värt att fundera över vilken utvecklingsnivå patientens rör sig i vad gäller tänkandet. En patient i kris rör sig från det sociocentriska till det egocentriska och har svårare att låta tänkandet vara flexibelt och se ett problem ur flera perspektiv. Här finns då risk att olika slags kognitiva tankeförvrängningar, såsom magiskt tänkande, dikotomi och katastrofföreställningar uppstår i patientens medvetande (Freeman, Pretzer, Fleming & Si-mon, 1994; Perris, 1996a). Tanken är då att terapeutens person bidrar med den ”motsägande” information som behövs så att patienten reviderar sin uppkomna förenklade ”världsbild”, alltså rör sig från assimilation till ackommodation, till ett nytt, mera logiskt och mognare sätt att tänka och som är mera överensstämmande och adaptivt i förhållande till verkligheten. Anknytningsteoretiskt perspektiv Benägenheten att knyta intima emotionella band till särskilda individer finns som en grund-läggande komponent i människans natur – från födseln och livet igenom fram till ålderdo-men. Det är en primär och biologisk determinerad drift som har en skyddsfunktion (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). Anknytningens främsta funktion handlar om överlevnad. Det nyfödda barnet söker automatiskt skydd, trygghet, närhet och omvård-nad. Barnets anknytningsbeteende väcker förälderns eller dess närmaste vårdgivares om-vårdnadsinstinkter. Anknytningsbeteendet är tydligast i barndomen och kan iakttas hos praktiskt taget alla människor, speciellt i nödsituationer. Det är något vi har gemensamt med andra arter. Enligt Bowlby (1994) är det en god försäkringsåtgärd, oavsett ålder, att se till att man lätt kan nå en välkänd individ som är beredd och villig att bistå i en nödsituation. Ainsworth (Bowlby, 1994) lanserade begreppet ”trygg bas”. Föräldern utgör den trygga bas från vilken barnet kan utforska världen och till vilken det kan återvända i trygg förvissning om att det är välkomnat när det behöver för att få fysisk och emotionell näring. Vid den trygga basen kan barnet bli tröstat om det är ledset och lugnat om det är oroligt. Baserat på barnets samspelserfarenhet av sig själv i relation till anknytningspersonen formas enligt vad Bowlby kallar ”inre arbetsmodeller” (IAM). IAM återspeglar faktiska erfarenheter av sig själv i relation till andra och till omvärlden. IAM bygger på både implicita och explicita min-nen av relationen till vårdnadshavaren. Det känslomässiga band som växer fram mellan bar-net och den som finns till förfogande när barnet kallar har betydelse för hur det senare i livet förhåller sig till närhet, beskydd, omsorg, självständighet, upptäckarglädje, självkänsla, egen styrka och förmåga. Ainsworth (Bowlby, 1994) utvecklade genom forskning på spädbarn, främmande-situationsmetoden, ”strange situation”, som ger möjlighet att se hur spädbarnet reagerar

Mementum 17

tillsammans med en främmande person, först i sina föräldrars närvaro, sedan när det lämnas ensamt och därpå när föräldern återvänder. Hon fann huvudsakligen tre olika former av anknytning till modern, antingen trygg anknytning, typ B, eller endera av två huvudformer av otrygg bindning till henne, otrygg undvikande anknytning, typ A och otrygg ambivalent anknytning, typ C. Genom senare forskning av Main (Bowlby, 1994) påvisas ett fjärde möns-ter, desorganiserad anknytning, typ D. Dessa anknytningsmönster som lärs in tidigt bär människan sedan med sig genom livet som modeller eller scheman för mellanmänskliga relationer. Oftast är dessa modeller adaptiva men kan också visa sig vara maladaptiva senare i livet. Individer med typ A anknytning be-traktas som kognitivt styrda och tänker efter ”före” och försöker handla utifrån vad de tror är rätt i andras ögon. Här finns ofta oförmåga att handla utifrån egna behov och önskemål. Individer med typ C anknytning är mera emotionellt styrda och impulsdrivna, egna käns-lorna går före tankarna. Då den behövande patienten aktivt söker hjälp är anknytningsbeteendet aktiverat. Hur till-gänglig och mottaglig är då terapeuten i sin omvårdnad och möjlighet att vara trygg bas? Flera traumamottagningar i Sverige tar emot traumapatienter från krigsdrabbade länder. Hur påverkas exempelvis anpassningen i ett nytt land när en traumatiserad flykting är geo-grafiskt långt borta från sina nära och kära och huvudsakliga anknytningspersoner (Perris, 1996b)? Känslan av ensamhet kan bli bestående trots att man är omgiven av en stor bekant-skapskrets. Perris (1996b) utvecklar resonemanget på sidan 139; ”Betoningen av anknyt-ningsprocessen som en viktig determinant för den typ av bild av sig själv och sin omgivning som en person successivt utvecklar, är av stor betydelse för en närmare förståelse av den inverkan som traumatiska livshändelser har på en människas reaktionssätt”. Perris och Perris (1998, s. 130) skriver att ”dysfunktionella IAM av själv och andra är i sig inte patologiska. De bör snarare uppfattas som en viktig riskfaktor som ökar barnets (och senare den vuxnes) sårbarhet för traumatiska händelser, t.ex. vid långvarig separation från anknytningspersonen eller om denna person helt försvunnit genom t.ex. dödsfall”. Individuell sårbarhetsmodell Frågeställningen om varför vissa personer utvecklar PTSD och andra inte under ungefär samma betingelser blir lättare att svara på om frågeställningen sätts i relation till en indivi-duell sårbarhetsmodell. Både Perris och Perris (1998) och Michel et al. (2001) använder sig av begreppet. Valet blir att hålla sig till Perris och Perris (1998) modell. Författarna, ”ser den individuella sårbarheten som bestående av ett samspel mellan individens relativt oföränder-liga biologiska förutsättningar och de inre arbetsmodeller av sig själv och andra (egentligen en hierarki av själv-scheman) som han utvecklat och som kan vara mera eller mindre ändamåls-enliga (dvs. mer eller mindre funktionella)”. I arbetet med PTSD-patienter finns det anledning att fördjupa sig i dessa begrepp. Inre ar-betsmodeller och anknytningsteorin är som tidigare påpekats förknippat med Bowlby (1994) och scheman är förknippade med kognitiva tankegångar från både Clark och Beck (1999) samt Young, Klosko och Weishaar (2003). Dessa begrepp återkommer i uppsatsen med ytter-ligare förtydliganden i relation till de svårigheter en PTSD-patient har.

18 Mementum

Sårbarhetsmodellen utgår från att det inom varje person pågår ett samspel mellan biologiska, psykologiska och sociala faktorer i ett kulturellt sammanhang. Det är i det här samspelet som traumatiska händelser får sin individuella betydelse och bidrar till uppkomst av psyko-patologiska störningar. Det innebär att olika individer har olika sårbarhet för likartade livs-händelser. Här finns förklaringar till varför vissa får PTSD medan andra undgår att utveckla symtomen trots att man varit med om liknande traumatiska händelser. Affekt, emotioner, minne och medvetandets utveckling Havnesköld och Mothander (2002) skriver att det har varit svårt att skapa en sammanhäng-ande teori om känslolivets utveckling inom psykologin. Redan på begreppsnivån finns många oklarheter vad gäller ord som ”affekt”, ”känsla” och ”emotion”. Havnesköld och Mothander (2002) konstaterar att studiet av känslor numera blivit ett tvärvetenskapligt fält. Affektsystemet enligt Silvan S. Tomkins (1984) består av nio stycken medfödda basaffekter. Tomkins identifierade och beskrev också ansiktsuttryck som avspeglade dessa affekter. De två positiva affekterna är välbehag/extas och intresse/iver. Den neutrala affekten är förvå-ning/häpnad och de sex återstående negativa affekterna är: ilska/raseri, rädsla/ skräck, leds-nad/förtvivlan, avsmak, avsky, och skam/förödmjukelse. ”Det är svårt att tänka sig liv utan emotioner” noterar LeDoux (1998, s. 22, egen övers.). De flesta emotioner är produkter av evolutionär visdom och har med människosläktets överlev-nad att göra. Genom emotioner strukturerar vi omständigheter som leder till glädje och till-fredsställelse och undviker situationer som bidrar till besvikelser, sorg eller smärta. Rädsla är här en viktig emotion vid traumatiska förlopp för att upptäcka fara i tid och snabbt hitta lämplig respons för att maximera möjligheten att överleva på det mest effektiva sättet. LeDoux (1998) uppger också att för mycket rädsla eller obefogad rädsla spelar stor roll vid många psykopatologiska och psykiatriska problem. Människans copingstrategier, ”flight”, ”fight” och ”freeze”, i stunder av fara, är evolutionärt inlärt. Det är bättre att reagera en gång för mycket än en gång för lite, sett i ett överlevnads-perspektiv. Rädsloreaktionerna uppvisar stora likheter med det som förekommer i djurvärl-den. LeDoux (1998) beskriver fyra sorters strategier för att skydda sig från fara: flykt, immo-bilitet (orörlighet), defensiv aggressivitet (framträda som farlig och/eller gå till motangrepp) och underkastelse. Michel et al. (2001) skriver att människan varit en flocklevande primat sedan miljoner år. Aggressiviteten som en djupt liggande väsentlig funktion för överlevnaden har redan be-skrivits. Den är en god grund för utvecklingen av våld, för uppnående av dominans, undan-röjande av hinder vid konkurrens om makt, mat, revir, social rangordning, parningstillfällen och försvar av avkomma. Beroende på allt mer tilltagande teknik, befolkningsökning, urba-nisering, gränslöshet och anonymitet kan yttringar av människornas aggressivitet bli alltmer farlig och destruktiv (Michel et al., 2001). En snabbt föränderlig värld gör att våra nedärvda strategier för att hantera faror i ett högteknologiskt samhälle kan leda till oro och ängslan inför nya inbillade eller verkliga potentiella faror.

Mementum 19

Primära och sekundära känslor Vid urskiljningen av en patients olika känslor, med utgångspunkt från affekter beskrivna ovan, kan man tala om ett antal primära känslor där ansiktsuttryck och övriga fysiologiska uttryck finns medfödda redan hos det lilla barnet (Siegel, 1999). Vid urskiljningen av en patients olika känslor, med utgångspunkt från affekter beskrivna ovan, kan man tala om ett antal primära känslor där ansiktsuttryck och övriga fysiologiska uttryck finns medfödda redan hos det lilla barnet. Inlärningen under vår uppväxt kommer att påverka hur mycket vi visar utåt av våra känslouttryck, likaså hur medvetna vi är om det vi faktiskt känner. Primära känslor utvecklas till mera sammansatta känslor alltefter ökad kognitiv mognad. Skam räknas som en primär känsla medan skuld är en känsla som utveck-las ur skammen och kräver för att komma till uttryck en högre kognitiv mognad. Sekundära känslor innebär en känsla som följer på en annan känsla. Om exempelvis fruktan följer på ilska, kan en förklaring bero på att barnet blivit straffat då det visat ilska och på så sätt asso-cierar sin egen automatiska ilskereaktion med fruktan för straff (Gyllenhammar, 2007).

Känsloaktivering Power och Dalgleish (2008) använder begreppet känsloaktivering för att beskriva att känslor kan aktiveras via två vägar, dels en direkt associativ väg, dels via våra inre scheman vilket innebär en bedömning av situationen utifrån tidigare erfarenheter. PTSD utgör ett kliniskt exempel på den associativa vägen med återkommande fysiologiska reaktioner, ångestkäns-lor eller mardrömmar som en okontrollerbar reaktion på aktivering av minnen från tidigare trauma. Gyllenhammar (2007) ger också exempel på aktivering via ett schema såsom det negativa plågsamma grubblande som utmärker en depression och som också är vanligt hos en person med social fobi före och efter han varit i en socialt plågsam situation. Implicit och explicit minne Implicita minnen är enligt LeDoux (1998) och Crittenden (2006) förmedvetna, preverbala, kroppsliga och länkade till fysiologiska och beteendemässiga responser. Hit hör även konno-tativt tal. Exempel på sådant tal är joller och ramsor som ett barn före ett års ålder uttrycker för att väcka känslor hos sig själv och andra. Konnotativt tal är även det en människa för-medlar med hjälp av röstklang och röstläge (Crittenden, 2006). Tänker man i terapeutsam-manhang kan en trygg, stadig och varm röst från terapeuten förmedla en känsla av trygghet till patienten. Till implicit minne räknas procedurminnet som utgörs av våra motoriska fär-digheter som att gå, cykla och simma. Till det implicita minnet räknas också våra känslo- och emotionella minnen. När det preverbala barnet är med om situationer som uppfattas som fara sker en förändring av arousalnivån i kroppen och frisättning av stresshormoner. Uppre-pas dessa faror tillräckligt ofta och länge så omvandlas de skrämmande upplevelserna till preverbalt inkodade trauman från späd ålder vilka ligger utanför individens medvetande. Sådana upplevelser förefaller leda till utvecklandet av olika relationsmönster eller scheman, något som blir implicit inkodat i medvetandet och beteendet. Implicita minnen dyker upp utan att vi medvetet vinnlagt oss om att minnas dem (Christianson, 1994). Det kan inte aktivt erinras utan startas igång genom associerade stimuli.

20 Mementum

Flera centra i hjärnan samarbetar för att skapa minnen från skrämmande upplevelser, såsom amygdala, thalamus, hippocampus och delar av cortex. Amygdalasystemet har tolkningsfö-reträde när det gäller vilka minnen som är viktiga för hjärnan att komma ihåg. Amygdala anses aktivera och styra implicita emotionella minnen som bär en stor del av den informa-tion som styr vårt intuitiva handlande, t.ex. våra oreflekterade beteenden och känslorespon-ser. Amygdala tycks modulera, kontrollera och aktivera funktioner som styrs från hypotha-lamus, t.ex. instinktiva överlevnadshandlingar (Christianson, 1994). Explicita minnen utgör vårt verbala meningsskapande och reflekterande. Det är sådana min-nen där vi medvetet försöker komma åt och plocka fram information, t.ex. episodisk eller semantisk minnesinformation. Det episodiska minnet eller personliga minnet används för att minnas unika händelser kopplade till tid och rum i den personliga upplevelsen. Semantiskt minne kan kallas för kunskapsminne. Genom detta minne har vi tillgång till rena fakta (Christianson, 1994). Exempel på sådan generell kunskap är vetskapen om att Sveriges hu-vudstad heter Stockholm och att Sverige gick över till högertrafik år 1967. Man kan tala om två banor för emotion: ett snabbare spår som styrs via amygdala och som reagerar på farosituationer. Strategin för dessa emotioner anses förvärvade tidigt. Om strate-gierna uppkommit under barnets tidiga utveckling och under extrema betingelser blir de ospecifika och trubbiga. Strategierna är automatiserade och blinda för skillnader och tende-rar att upprepas även i omotiverade situationer. Därmed riskerar individen att bli låst i sina tidiga scheman, lika med tidiga minneserfarenheter, som kanske var funktionella från början men på sikt blir dysfunktionella copingresponser. Förenklat kan man säga att det sympatiska nervsystemet aktiveras i situationer där männi-skan blir utsatt för psykisk eller fysisk stress. Van der Kolk et al. (1996) framlägger hypotesen att den språkliga kodningen av minnen sätts ur funktion vid tillstånd av hög aktivering av det sympatiska nervsystemet och att det centrala nervsystemet återgår till den sensoriska och ikoniska form av minne som är förhärskande i början av livet. Den andra banan har en längre väg att gå för att ge plats för det logiska tänkandet. Critten-den (2006) talar om en reflekterande integration (metaperspektiv) där det episodiska minnet är ett delvis integrerat minne eftersom dessa minnen är färgade av det aktuella känsloläget vid inlärningstillfället. Här har då typ av anknytning stor betydelse vid inlärning. En uppre-pad trygg anknytning i de första tidiga erfarenheterna med vårdnadshavaren, ger upphov till känslan av att framtida nära relationer förväntas ge trygghet. Är anknytningen otrygg och erfarenheterna av nära relationer negativ skapas misstro till närhet överhuvudtaget. Crittenden (2006) menar att genom att integrera våra minnen genom en reflekterandeprocess bidrar vi till att mycket icke medveten information görs medveten. Det öppnar möjligheter att skapa nya adaptiva beteenden i föränderliga sammanhang. Vår förmåga att reflektera utvecklas långsamt. Det gör att individer som växt upp under upplevd fara och därför varit fullt upptagna med att utveckla strategier för att undvika denna, har färre explicita minnen. Konsekvensen blir som tidigare nämnts att dysfunktionella strategier vidmakthålls. Utvecklingen av förmågan till en sund reflekterande integration förutsätter en sund och em-patiskt intonad dialog med en signifikant annan och det är här en terapeut har betydelse i att hjälpa patienten till en reflekterande integration av minnen. LeDoux (1998) hävdar att ång-

Mementum 21

estsyndrom uppträder när reaktionssystemet för rädsla bryter sig loss från den kortikala kontrollen som vanligen håller våra primitiva impulser i schack. LeDoux (1998) menar att all psykoterapi hjälper cortex att mera effektivt utöva kontroll över evolutionärt äldre emotio-nella system eller som han också väljer att uttrycka det: ”Psychotherapy: just another way to rewire the brain” (s. 263). Grundantaganden, sekundära antaganden och automatiska tankar Här ska beröras olika viktiga aspekter av kognition. Automatiska tankar är individens ome-delbara, ogenomtänkta tolkningar av händelser. De uppstår automatiskt till synes utan att styras av viljan. Dessa tankar ligger till grund för både känslor och beteenden som uppstår i samband med olika händelser (Freeman et al., 1994). Aaron T. Beck (Beck, 1967; Clark & Beck, 1999) menar att fastnandet i emotionella störningar beror på dysfunktionella (negativa) tankemönster. Det dysfunktionella sättet att processa de automatiska tankarna kan iakttas och kallas för tankefällor eller kognitiva förvrängningar. Några vanliga kognitiva förvrängningar är dikotomt tänkande (allt eller intet tänkande), övergeneralisering och katastrofiering. Enligt Beck (1967) och Gyllenhammar (2007) påver-kas automatiska tankar och kognitiva förvrängningar av underliggande grundantaganden och livsregler. Grundantaganden, vilka är ovillkorliga till sin natur, motsvarar i stort sett själv-uppfattning och självbild (jag är svag/stark), men också uppfattningar om andra (min om-givning tycker om mig/ser mig inte). Sekundära antaganden/villkorliga antaganden är sekundä-ra i förhållande till grundantaganden. Dit hör livsregler (d’Elia, 2004) som är generella princi-per, beteenderegler och normer som individen utvecklat som anpassningsstrategier (man måste vara på sin vakt/om jag bara arbetar hårt kommer människor att se mig). Dessa stabi-la representationer av kunskap är lagrade i minnet som scheman. Ett schema påverkar hur vi uppfattar en situation. Information som passar in i schemat tas in och förstärker schemat och ger ytterligare bekräftelse på vår förutfattade mening. Den information som inte passar in sållas däremot bort. Hur vi uppfattar situationen påverkar sedan hur vi mår och beter oss. Ju mer centralt för personligheten ett schema är, desto svårare är det att förändra (Gyllenham-mar, 2007). Steven Taylor (2006) utgår, ifråga om grundantaganden associerade med PTSD, från social-psykologisk forskning av Janoff-Bulman och lånar hans argumentation om att människor vanligtvis opererar utifrån obestridda och icke ifrågasatta antaganden om sig själva och om-världen som förutsägbar, meningsfull och någorlunda ordnad i sitt grundfundament, att jämföra med Antonoskys (1991) begrepp, ”begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet”. Kanske uppstår tankar, som att dåliga saker händer inte en sådan trevlig person som jag. När ett trauma ändå drabbar kan det finnas en överhängande risk att personens tilltro till sig själv och omvärlden bryts sönder och omvärderas, skriver Taylor. Förvirring, smärta, bedrö-velse blir ofta följden och kaotiska försök görs att bringa mening i det som hänt. Personen kan försöka att anpassa den traumatiska erfarenheten så att det passar ihop med befintliga kunskaper (assimilation). Om dessa kunskaper inte längre räcker till för att greppa det som hänt kan han/hon istället försöka (ofta både smärtsamt och dramatiskt) förändra medvetan-desystemet (ackommodation) om sig själv och andra i ljuset av traumat. Det finns en korrelation mellan PTSD och varierande grad av antaganden om ”världen som en farlig plats” och ”människor är opålitliga”. Andra antaganden som kommer av PTSD är

22 Mementum

föreställningen om att vara fjärmad från andra människor. Den känslan har ofta sitt upphov i erfarenheter av att ha blivit anklagad, illa behandlad, ifrågasatt och av att ha fått minimalt av emotionellt stöd efter traumat. Människor med utvecklat PTSD, i jämförelse med dem som blivit utsatt för stressorer utan att ha utvecklat PTSD, kan karaktäriseras av att ha dysfunk-tionella tankebanor med automatiska negativa tankar om sig själva, såsom ”jag är inkompe-tent” och ”jag kan inte lita på mig själv”, enligt Taylor (2006). När det är fråga om interper-sonella trauman såsom våldtäkt eller tortyr finns det en korrelation mellan PTSD och käns-lan av ”mentalt omintetgörande”. När en person är fullständigt vanmäktig och varje form av motstånd är förgäves kan hon komma i ett tillstånd av känslomässig avtrubbning och total uppgivenhet. Känslor följer av att ha förlorat all autonomi, berövats sin identitet, sakna egen vilja, att ha förvandlats till objekt och man betraktar sig som förstörd, både fysiskt och psy-kiskt. Flera uttrycker att det egentligen inte längre spelar någon roll om man är levande eller död enligt Taylor (2006) och Herman (2007).

Schematerapi och schemabegreppet Schematerapi och schemabegreppet (Young, et al., 2003), är en vidareutveckling av den tra-ditionella kognitiva terapin. Den ursprungliga terapiformen hade begränsade framgångar i att möta utmaningarna i behandlingen av personlighetsstörningar och andra komplexa pro-blem som uppstår i samband med självdestruktiva livsmönster, så kallade tidiga maladapa-tiva scheman. Flera har tidigare använt begreppet schema för att beskriva människans inre meningsska-pande struktur och mentala processer i informationsbearbetningen, exempelvis tidigare nämnda Beck (Perris, 2008). Beck betraktade scheman som konkreta psykologiska strukturer medan Jeffrey Young ser scheman som hypotetiska konstruktioner. Inom schematerapi anses det dock fortfarande som effektivt i behandlingssammanhang att fortsätta tala om scheman som någonting gripbart, som något man har, en struktur. I terapin hjälper behandlaren pati-enten att externalisera schemat som något man förvärvat under uppväxten och inte något som man är. På så vis hjälps patienten att distansera sig från aktuella negativa tankar, käns-lor och beteenden (Perris, 2008). Möjligheter skapas till reflekterande, perspektivbyten, alter-nativa tankar och därmed alternativa beteenden. För att förstå schematerapins teoretiska bas hänvisas till vad som tidigare ovan skrivits om implicit och explicit minne, där det förstnämnda utmärks av att vi inte är medvetna om att vi minns och det sistnämnda av att vi är medvetna om att vi minns, exempelvis episodiska minnen. I terapisammanhang strävas efter att få tag på laddade episodiska minnen för att bearbeta de känslor och den personliga mening som patienten skapat ur dessa episoder. Känslor med dess fysiska förankring i kroppen och bildminnen är nycklar för att komma åt negativa implicita minnen som man strävar efter att göra explicita (uttalade i ord). Tidigare oförklarliga och skrämmande fysiska reaktioner, känslor och impulsiva beteenden blir be-gripliga och hanterbara skriver Gyllenhammar (2007). Både i terapeutiska arbetsmodeller för PTSD-patienter och i schematerapin används olika tekniker som berättelseinriktad terapi, tankemässig exponering och speciella visualiseringstekniker för att bearbeta smärtsamma traumatiska minnen och modifiera automatiska dysfunktionella tankar till mera hälsosamma eller logiska tankar. Se avsnitt Schematerapiprocessen.

Mementum 23

Emotionella kärnbehov och dysfunktionella scheman Young et al. (2003) postulerar att det finns ett antal emotionella kärnbehov som behöver till-godoses under vår uppväxt. Om dessa kärnbehov inte tillfredställs på ett ändamålsenligt sätt eller åsidosätts utvecklas dysfunktionella scheman (EMS=early maladaptive schemas) som kompensatoriska strategier. En gång i tiden utgjorde dessa EMS en ändamålsenlig anpass-ning till uppväxtmiljön, men deras uppdykande senare i livet har en destruktiv inverkan eftersom de bidrar till känslomässiga, beteendemässiga och tankemässiga begränsningar och skapar en inflexibilitet hos individen inför livets utmaningar och påfrestningar. Indelningen av emotionella kärnbehov i fem domäner är främst pedagogisk och har än så länge inte vetenskapligt stöd men forskning pågår på området (Perris, 2008). Här följer en lista på indelningen i fem behovsdomäner med tillhörande arton EMS som ses som resultat av att kärnbehoven åsidosätts: A. Trygg bas: att jämföra med Bowlbys trygga anknytning till andra, vilket bland annat in-kluderar säkerhet, stabilitet, omvårdnad och omtanke, bekräftelse, känslointoning, valide-ring, kärlek och acceptans. EMS: 1. Övergivenhet: upplevelse av otrygghet och en övertygelse om att man kommer att bli över-given. Litar inte på trygga känslomässiga band till någon. Här kan finnas en känsla av att bli känslomässigt isolerad och ensam resten av livet. 2. Misstro/utnyttjad: övertygelse om att andra medvetet kommer att skada, förnedra, ljuga, manipulera eller utnyttja en. Svårt att lita på andra, även sina närmaste vilket medför att man ständigt är på sin vakt. 3. Känslomässig deprivation: Individer med detta schema beskriver en inre tomhet och känner sig ofta känslomässigt svältfödda. Den känslomässiga frustrationen bottnar enligt Young et al. (2003) på brister i omsorg som avsaknad av värme, ömhet och gemenskap, brister i empati som avsaknad av förståelse, att bli lyssnad till och ömsesidigt delande av känslor med andra och brister i skydd som avsaknad av styrka, råd eller vägledning från andra. 4. Defekt/skam: Inre övertygelse om att vara underlägsen, defekt och att ha stora brister vilket gör att man i grunden anser sig vara oälskbar och oaccepterad. Här finns en överkänslighet för kritik, avvisning och anklagelser eftersom individen läser in negativa anklagelser om sig själv i umgänget med andra. 5. Social isolering/alienation: Känslan av att vara utanför, isolerad och ensam, även i sällskap med andra. Personer med detta schema känner sig udda och annorlunda. Ofta känner per-sonen att andra har en tillhörighet som han/hon saknar. B. Autonomi och individuation: stimulering av egna förmågor och färdigheter, individuation och upplevelsen av egen identitet. EMS: 6. Beroende/Inkompetens: Med detta schema känns livet överväldigande eftersom känslan av hjälplöshet infinner sig. Här finns upplevelsen av att man inte på egen hand klarar av de dagliga utmaningarna i livet, som att ta hand om sig själv, lösa dagliga problem och att fatta egna bra beslut. 7. Oro inför faror: överdriven rädsla och övertygelse om att något katastrofalt ska hända – när som helst. Medicinskt kan det handla om katastroftankar runt den egna hälsan eller att ens barn skall drabbas av sjukdomar. Känslomässigt kan tankar infinna sig om att man håller på att bli galen. Yttre faror finns med också där världen anses som hotfull med rädslor för natur-katastrofer, flygolyckor eller att man kommer att bli rånad.

24 Mementum

8. Sammanflätad/outvecklad själv: Kärnan i detta schema är en överdriven känslomässig in-blandning och närhet till en eller flera närstående till priset av självständighet och en normal social utveckling. Svårt att hitta en egen identitet när man är separerad från den andre. 9. Misslyckad: Övertygelse om att man misslyckats, kommer att misslyckas eller är otillräcklig jämfört med andra, inom områden som kräver prestation (skola, karriär, idrott etc.). Inklude-rar också övertygelsen om att man är dum, olämplig, mindre värd och talanglös. C. Realistiska gränser och självkontroll: innebär att kunna ta hänsyn till andras önskningar, idéer, tankar, känslor och behov (empati och ömsesidighet), att kunna kontrollera impulser och ha förmåga till struktur, rutiner, uthållighet och koncentration. EMS: 10. Självberättigande/grandios: känslan av att vara överlägsen andra människor, berättigad till speciella privilegier och rättigheter. Försöker påtvinga andra sina åsikter och kontrollera omgivningen i syfte att få sin vilja igenom. Den här personen är självcentrerad, har ingen förmåga till empati och uppträder ofta tävlingsinriktat och statussökande. 11. Otillräcklig självkontroll/självdisciplin: här finns starka inslag av impulsivitet och bristande självkontroll. Den här personen har svårt att hantera känslomässiga svängningar och får lätt vredesutbrott. Här finns stora svårigheter att stå ut med vardagsrutiner som tar för lång tid. I schemat ingår att man är oorganiserad både privat och i jobbet, att man undviker ansvarsta-gande, konflikter och konfrontationer även om det skulle leda till egna fördelar. D. Ömsesidigt socialt samspel: innebär ett behov av att ömsesidigt såväl som enskilt tillåtas uttrycka sig såväl som att bli bemött i sina känslor, behov och önskningar. EMS: 12. Underkastelse: Det här schemat innefattar att kuva egna känslor och behov framför andras. Andra förväntas vara viktigare än man själv. Att undertrycka sina egna behov utgår ofta från att inte vilja riskera att dra på sig andras ilska och därvidlag riskera att bli övergiven. 13. Självuppoffrande: Schemat innebär att man ger upp de egna behoven till förmån för andras behov, inte utifrån underkuvande eller tvång utan för att man tycker att det är rätt. Även fast man ger så mycket uppstår skuldkänslor av att inte ha gett tillräckligt mycket. Den här per-sonen är mycket uppmärksam på att inte själv framstå som självisk. 14. Godkännande, bekräftelse och/eller uppmärksamhetssökande: den som har det här schemat sö-ker andras godkännande och bekräftelse eller uppmärksamhet och anstränger sig för att pas-sa in. Självkänslan är ofta avhängig av hur man uppfattar vad andra tycker om en utan egentlig tillit till egna erfarenheter och eget omdöme. E. Spontanitet och lekfullhet: I det här behovet ingår att uppmuntra till spontanitet, lekfull-het, nyfikenhet och acceptans. EMS: 15. Negativism/pessimism: Personen med det här schemat befinner sig ofta i ett tillstånd av nedstämdhet. Utifrån individens förflutna finns ett genomgripande och livslångt fokuseran-de på negativa aspekter i livet: (smärta, död, förluster, besvikelser, konflikter, skuld, olösta problem, svek etc.) 16. Emotionell begränsning/överkontrollerad: schemat innebär att vara överdrivet hämmad i sina spontana uttryck av känslor och beteenden och i kommunikation med omgivningen, van-ligtvis för att undvika andras ogillande. Här finns en rädsla att förlora kontrollen eller riske-ra att behöva skämmas. 17. Obevekliga normer/hyperkritisk: Här finns en inre övertygelse om att man måste kämpa hårt och alltid söka uppnå högt ställda krav på sig själv att prestera, ofta till sitt yttersta, vanligt-vis för att undvika kritik. I schemat ingår drag av perfektionism, rigida regler och att vara fixerad vid tiden, att pressa sig till att ”hinna lite till”.

Mementum 25

18. Straffande: Schemat innehåller övertygelsen om att människor inklusive den egna perso-nen, bör bli hårt bestraffade när de gör fel. En person med det här schemat har svårt att förlå-ta egna och andras misstag. Tre copingstilar och andra schemabevarande faktorer Ovan beskrivna dysfunktionella scheman skapas i tidig barndom men utvecklas genom hela livet. Schemat är inte liktydigt med patientens beteende. Det beror på att ovan beskrivna scheman kan presenteras på tre olika sätt, genom så kallade maladaptiva copingstilar. Med den kapitulerande stilen uppträder man följsamt och eftergivet. I den undvikande positionen beter man sig så att en direkt aktivering av schemat undviks, men det finns ändå latent un-der ytan och styr. Man kan vara socialt tillbakadragen, tystlåten och inåtvänd. Den överkom-penserande stilen innebär också ett schemastyrt beteende som kan innebära att man är aggres-siv, hotfull, dominerande, bekräftelse- eller statussökande. Själva beteendet kallas för coping-respons. Alla tre copingstilar håller schemat ”vid liv” (Gyllenhammar, 2007). Annat som kan hålla scheman vid liv är tankeförvrängningar, grundantaganden och livsregler (se avsnittet om grundantaganden ovan). Grunden till de tre copingstilarna hittas i de basala biologiska mönstren vid fara: freeze – som innebär att kapitulera inför sitt schema, att leva som om det vore sant, flight – som innebär schemaundvikande och sist fight – som innebär att schema-överkompensera och agera tvärtemot schemats inneboende sanning. En annan schemabeva-rande faktor är destruktiva levnadsmönster (Perris, 2008), exempelvis de relationer och livs-sammanhang som patienten lever i. Modestillstånd Det sinnestillstånd patienten befinner sig i, i ett givet ögonblick, är beroende av vilka sche-man, adaptiva eller maladaptiva som är aktiverade. Översatt till engelska kallas detta sin-nestillstånd för mode (Gyllenhammar, 2007). Man skulle också kunna säga att modes svarar på frågan; vilka scheman och beteenderesponser är aktiva just nu? Modes kan också ses som olika sidor av en individs personlighet. En person kan uppvisa en sida av sig själv på jobbet inför kollegor som markant skiljer sig från uppträdandet på hemmaplan i relation till den egna familjen. En central skillnad mellan modes, tidiga dysfunktionella scheman och copingstil är skillnaden i ”trait” kontra ”state”, enligt Young et al. (2003). Tidiga dysfunktionella scheman beskriver återkommande teman eller mönster och copingstil beskriver vilket förhållningssätt man an-vänder till schemat, enligt ovan beskrivna kapitulera, undvika och överkompensera. Sche-man med tillhörande copingstil beskriver generella karaktärsdrag (trait) medan modes be-skriver specifika varandetillstånd i en given situation (state). Young (et al., 2003) har noterat att vissa patienter med komplex problematik, som border-linepersonlighetsstörning, har ett flertal EMS och kan hastigt växla mellan olika scheman och modes, som gör att terapin av olika skäl hamnar i låsning. I det kliniska arbetet har man då valt att skifta till modesarbete och göra en konceptualisering utifrån fyra typer av mode/tillstånd. Dessa kan sedan namnges i specifika undergrupper beroende på speciell karaktäristik och funktion.

26 Mementum

Barntillstånd/naturliga känslotillstånd Child Modes/barntillstånd, anses enligt Young et al. (2003) som naturliga känslotillstånd och är medfödda. När vi befinner oss i ett naturligt känslotillstånd agerar vi utan skyddsnät och är därmed blottade i våra aktuella känslomässiga behov. Beroende på omständigheter i nuet kan upplevelsen av att vara i ett barnmode innebära såväl lustfylld belåtenhet som intensiv smärta. Följande tillstånd är identifierade här: 1. Det sårbara barnet (Vulnerable Child), som är rädd, ensam, isolerad, ledsen, missförstådd, utanför, oälskad och maktlös. 2. Det arga barnet (Angry Child), som uttrycker ilska, är frustrerad och otålig för att behoven inte tillfredställs. 3. Det rasande barnet (Enraged Child), som upplever intensiva känslor av raseri som resulterar i att andra människor skadas eller att föremål förstörs. Den uppvisade ilskan är okontrollerbar och har som mål, ibland bokstavligen, att förgöra aggressorn. 4. Det impulsiva barnet (Impulsive Child), som är känslolabil, okontrollerad och uttrycker själ-viskt och impulsivt en önskan om omedelbar behovstillfredsställelse utan hänsyn till andras behov och känslor. 5. Det odisciplinerade barnet (Undisciplined Child), som inte förmår sig själv att färdigställa eller avsluta tråkiga och rutinmässiga sysslor. Blir fort frustrerad och ger upp lätt. 6. Det glada, belåtna barnet (Contented Child), som känner sig älskat, har stöd, får omvårdnad och empati och är frisk, glad och nöjd. Copingtillstånd/kompensatoriska beteenden Modes av det här slaget anses adaptiva för ett barn som växer upp med icke uppfyllda be-hov i en skadlig miljö men som dysfunktionella eller maladaptiva i vuxen ålder när andra mera sunda och flexibla strategier krävs. Här följer de breda varianter som har identifierats av Young et al. (2003) och som är en vidareutveckling av de i avsnittet Tre copingstilar och andra schemabevarande faktorer beskrivna 1. Följsam kapitulering (Compliant Surrenderer): kännetecken: passiv, undergiven, söker god-kännande och underordnar sig andras behov, uttrycker inga egna behov och gör som andra säger att de ska göra, oftast för att undvika konflikt. 2. Den frånkopplade beskyddaren (Detached Protector): kännetecken är att använda sig av sche-maundvikande som copingstil. Känsloavstängd från andra för att skydda sig från smärtan av att vara sårbar. Det kan liknas vid att vara iklädd en armerad rustning med mera sårbara modes gömda inuti. 3. Den frånkopplade självuppfyllaren (Detached Self-Soother): stänger av sina känslor genom att intensivt hänge sig åt aktiviteter som tröstar, stimulerar eller distraherar från att verkligen känna efter. Dessa beteenden tar ofta överhanden på ett tvångsmässigt sätt och inkluderar ofta beteenden och företeelser som kan liknas vid att vara arbetsnarkoman, att hamna i spelmissbruk, att hänge sig åt livsfarliga sporter, promiskuös sex eller drogmissbruk. 4. Självhävdande (Self-Aggrandizer): kännetecken är att använda sig av överkompensations-scheman som copingstil. Personer med ett sådant mode agerar som om motsatsen till ett ut-talat schema var sann. Om en sådan person känner sig defekt agerar den i en grandios stil, känner den sig dominerad trakasserar personen andra och känner personen skuld skyller den på andra, för att ge några exempel. Dessa personer är uppfyllda av sig själva och visar väldigt lite empati för andra. 5. Mobbande och attackerande (Bully and Attack): är också en överkompenserande copingstil. Kännetecken: skadar och attackerar andra personer på ett strategiskt eller kontrollerat sätt,

Mementum 27

emotionellt, fysiskt, sexuellt och verbalt. Agerar ofta kriminellt eller antisocialt. Denna per-son har sadistiska domäner. Föräldra/vuxentillstånd/internaliserade föräldrabeteenden Två identifierade dysfunktionella modes är internaliseringar av föräldragestalter från patien-tens barndom. Personer som är i ett sådant mode agerar och hanterar sig själv som den egna föräldern gjorde i deras barndom. Patienter tänker, känner och agerar som den föräldern gjorde. Två vanliga dysfunktionella föräldramodes har identifierats: 1. Den straffande föräldern (Punitive Parent): är arg och självbestraffande, använder sig av själv-skadande beteenden och unnar sig inte något positivt. Bidrar till skuld och skamkänslor. 2. Den krävande, kritiska och rigida föräldern (Demanding Parent): sätter upp höga (orealistiska) mål som ska uppfyllas, krav på perfektion, prestation och statussökande. Vanligt är att dessa båda beskrivna modes samverkar, exempelvis sätter personen upp ouppnåeliga mål och straffar sig själv när han inte tar sig över målribban.

Sunt vuxet tillstånd (Healthy Adult) Ett sunt vuxenmode är det tillstånd som man försöker stärka i terapin och som är hälsosamt för en individ. Detta tillstånd är precis som det låter den del av ett hälsosamt själv som håller andra destruktiva scheman och modes på avstånd. Det är ett mode som ger omsorg, bekräf-tar och validerar det sårbara barnet, sätter upp gränser för de impulsiva och arga barntill-stånden. Individen har tankar och känslor i stället för att vara sina tankar och känslor, i jäm-förelse med barnmodes. I ett sunt vuxenmode finns en överensstämmelse mellan behov, känsla, tanke och beteende. Individen med ett sunt vuxen mode är lyhörd och främjar såväl bemötande av egna behov som behov hos omgivningen. Väsentligen friska patienter har redan mera av den sunda vuxna i sig medan patienter med komplex problematik styrs av ett svagare eller outvecklat sunt vuxen mode.

Schematerapiprocessen I avsnittet Implicit och explicit minne gjordes en redogörelse för implicit och explicit minne utifrån LeDoux forskning som också Jeffrey Young hänvisar till när han presenterar inne-börd och slutsatser om schematerapiprocessen där tidiga maladaptiva minnen är en upp-sättning av minnen, emotioner, kroppsliga förnimmelser och tankar knutna till uppväxten. När en person närmar sig stimuli med reminiscenser av barndomsupplevelser som en gång i tiden ledde till utvecklandet av schemat kommer emotioner och kroppsliga sensationer att etableras medvetet, snabbt och automatiskt i enlighet med implicita minnen. Terapiprocessen innebär att terapeuten i en konceptualiseringsfas hjälper patienten att identifi-era sina scheman och bli medveten om barndomsminnen, emotioner, tankar och copingstilar som är knutna till olika ”triggers” (utlösare av scheman). När patienten blivit mer medveten om dessa mönster eller ”livsfällor” (Young & Klosko, 1993) har han/hon större förutsätt-ningar att skaffa sig förståelse och kontroll över sina copingresponser. Terapeuten lär sig också se vilka emotionella kärnbehov som är otillfredsställda hos patienten.

28 Mementum

Som terapeut kan man också i anamnesen lyssna efter hur patienten värderar sig själv, i form av tidigare beskrivna grundantaganden och livsregler. För att kartlägga scheman och modes finns frågeformulären YSQ, Young schema questionnaire (Young & Brown, 2003) och fråge-formuläret SMI, Schema Mode Inventory (Barkman, Bennett & Perris, 2009) att tillgå. Perris och Perris (1998) presenterar en skiss för att göra det här mera begripligt för patienten. Skissen består av två streckfigurer, en större och en mindre, med en skiljevägg emellan. Skis-sen utgör en metafor av att patienten har två sidor inom sig. Figurerna symboliserar den vuxna sidan av patienten (Healthy Adult) som förhoppningsvis oftast finns med i vardagen och barnet med sin självbild eller basala grundantaganden om sig själv och andra (att jämfö-ra med Bowlbys inre arbetande modell). Skiljeväggen (jämför Detached Protector) står för att den ”stora” och den ”lilla” sidan inte riktigt har kontakt med varandra, det vill säga att bar-net inom patienten med dess känslor och behov (jämför Modes) blivit osynlig fram till att terapeuten hjälper patienten komma i kontakt och bli mera varsam med denna sida. Denna omtänksamhet mot det egna självet kan sedan vidareutvecklas i interpersonella relationer, med terapisituationer som bas. Utifrån det ovan beskrivna att patienten bär på otillfredsställda emotionella kärnbehov är det viktigt som terapeut att inte upprepa de relationsmönster patienten har med sig från ti-digare. Young et al. (2003), använder begreppet limited reparenting för att beskriva hur terapeuten förhåller sig till patienten. Under en begränsad tid blir terapeuten den förälder patienten skulle ha behövt men inte upplevt. Terapeutens förhållningssätt bygger på kollaborativ empi-rism (Perris & Perris, 1998), vilket innebär att terapeut och patient tillsammans är att likna vid två ”vetenskapsmän” i ett samarbete som utmynnar i ett gemensamt utforskande av pa-tientens subjektiva meningsskapande system om sig själv och omvärlden. När det finns en förtroendefull allians i rummet är tanken att genom empatisk konfrontation (Young et al., 2003) aktivera och ifrågasätta patientens schemarelaterade kognitiva förvrängningar, coping-responser och medföljande känsloupplevelser. Genom exempelvis avslappningsmoment, visualiserings-övningar, exponering och rollspel får patienten hjälp att reflektera och utmana sitt dysfunktionella schema och pröva ett mera ändamålsenligt beteende i terapirummet, styrt av ett mer funktionellt schema. Allteftersom stärks dessa korrigerande emotionella erfarenheter hos patienten och han/hon hittar mogna-re sätt (sunt vuxen mode) att tillfredställa de behov som driver schemat.

Pilotstudie Den teoretiska genomgången syftar till att ge en förståelseram till varför PTSD-patienter rea-gerar som de gör och hur detta kan kopplas ihop med kognitiva teorier i allmänhet och med den teoretiska modellen för schematerapi i synnerhet. Pilotstudien som metod har valts för att ge en indikation på hur väl teori och empiri kan förenas.

Mementum 29

Syfte med pilotstudien Flertalet patienter som har gått eller fortfarande är aktuella på traumamottagningen i Örebro har fått diagnosen PTSD (posttraumatisk stressyndrom) enligt DSM-IV (APA, 1995). Utifrån förvärvade kunskaper om schematerapi och bakgrunden till dess uppkomst, är syftet med pilotstudien att med hjälp av ett normerat skattningsformulär kunna kartlägga eventuell förekomst av schemamodes hos PTSD-patienter med avgränsade traumaupplevelser, trauma typ A (Meichenbaum, 1994), som är inskrivna på traumamottagningen. Den viktigaste följd-frågan har varit att se om några schemamodes är mera frekventa än andra hos de patienter som svarat på enkäten. Studien ställer sig också frågan om det är möjligt utifrån pilotstudi-ens avgränsade material att se en tendens i jämförbara skillnader mellan de som avslutat behandling på traumamottagningen och de som fortfarande har en samtalskontakt.

Metod för pilotstudien Samtliga terapeuter (sju), inklusive författaren, som arbetade på traumamottagningen vid utskickstillfället av enkäten fick i uppgift att fundera på om de ville medverka i undersök-ningen genom att välja ut vilka pågående och avslutade trauma typ-A patienter som skulle kunna vara lämpliga för deltagande i undersökningen. Kriterierna var att personen skulle ha en fastställd PTSD-diagnos, ett avgränsat trauma (Meichenbaum, 1994) och kunna begripa skattningsenkätens frågor. Vid eventuella bristfälliga språkkunskaper i svenska erbjöds möj-ligheten till tolkhjälp av kommunens tolkcentral. Vid eventuella svårigheter att förstå frå-gornas innebörd fanns erbjudande från författaren att förtydliga frågorna, antingen tillsam-mans med deltagaren eller telefonledes. Alla terapeuter, utom en tackade ja till att medverka i urvalsprocessen av patienter. Terapeu-ten som tackade nej till medverkan gav motiveringen: ”svårt att hitta lämpliga patienter” till enkätutfrågningen. Urval Ett brev och informationsblad om syftet med forskningsenkäten skickades ut vårterminen 2009 till 38 utvalda patienter som haft kontakt med traumamottagningen de tre senaste åren, 2007-2009, med erbjudande om att tacka ja eller nej till medverkan. I informationsbrevet be-skrevs bakgrund och syfte med studien. I bladet fanns också upplysning om hantering av data och sekretess. Deltagarna informerades om rätten till anonymitet och att de när som helst kunde välja att avbryta sitt deltagande i forskningsprojektet. Av de 38 patienter som tillfrågats om deltagande tackade sex nej skriftligen och åtta hörde aldrig av sig. Samtycke om ifyllande av skattningsformulär skickades ut i två exemplar till de patienter som tackade ja för underskrift, tillsammans med själva enkäten. Två patienter som har engelska som modersmål fick fylla i en engelsk version av enkäten. Av de 24 patien-ter som tackade ja, skickade 22 patienter under vårterminen och en del av höstterminen 2009 in ifyllda frågeformulär. Av dessa var 16 kvinnor. Tre medverkande var födda på 40-talet, fyra på 50-talet, tio på 60-talet, fyra på 70-talet och slutligen en på 80-talet. 13 patienter be-traktades som avslutade ärenden, nio patienter var fortfarande aktuella när skattningsformu-läret fylldes i.

30 Mementum

För sekretessens skull och för att garantera anonymitet inför resultatsammanställningen ute-lämnades personnumren och varje patient fick ett kodnummer för att författaren skulle kun-na identifiera och återvända till materialet. Ambitionen var att minst 20 enkätsvar skulle in-komma för att pilotstudien skulle kunna anses användbar. 22 inkomna svar av 38 tillfrågade patienter innebar att 58 % svarade, ett bortfall sålunda på 42 %.

Skattningsformuläret För att få en mätbar uppfattning om vilka schemamodes som förekommer bland PTSD-patienter valdes skattningsformuläret Schema Mode Inventory (SMI, version 1.1) ut som är normerad och validerad i Holland, (Lobbestahl, van Vreeswijk & Arntz, 2008) och översatt till svenska (Barkman, Bennett & Perris, 2009). Skattningsformuläret mäter den aktuella förekomsten av 14 schema modes, tidigare mera utförligt beskrivna i avsnitten Barntillstånd/naturliga känslotillstånd, Copingtill-stånd/kompensatoriska beteenden och Föräldra/vuxentillstånd/internaliserade föräldrabe-teenden. Dessa är: det sårbara barnet, det arga barnet, det rasande barnet, det impulsiva barnet, det odisciplinerade barnet, det glada, belåtna barnet, följsam kapitulering, den frånkopplade beskyddaren, den frånkopplade självuppfyllaren, självhävdande, mobbande och attackerande, den straffande föräl-dern, den krävande föräldern och slutligen sunt vuxet tillstånd. I redovisningen av resultatdelen används de engelska uttrycken för schemamodes. Skattningsformuläret består av 124 frågor. Patientens värdering av frågornas innehåll mäts genom en sexgradig Likertskala med fasta svarsalternativ med en poäng för Aldrig eller Nästan aldrig till sex poäng för Hela tiden. Varje modeskalas totalsumma divideras med antalet frågor i skalan för att få fram ett medelvärde. Ett högre värde indikerar ett mera före-kommande dysfunktionellt schemamode utom för två reverserade modes, se nedanstående förklaring.

Resultat I tabell 1 jämförs varje modes medelvärden för den grupp som avslutad behandling, den grupp där behandling fortfarande pågår och det totala medelvärdet i relation till SMI 1.1 summerings och tolkningsmalls medelvärden för Axel I och Axel II. Tolkningsmallens Axel I och Axel II medelvärden baseras på en holländsk studie (Lobbestael et al., 2008) som fastställde sambandet mellan 14 schemamodes och olika personlighetsstör-ningar. Innan studien har Jeffrey Youngs schemamodes-konceptualisering inte testats empi-riskt i större sammanhang. Populationen utgjordes av 489 deltagare, bestående av Axel I och Axel II-patienter samt en grupp av icke patienter, som fick fylla i strukturerade intervjumal-lar för DSM-IV, axel I och Axel II- störningar (SCID I och SCID II) och en strukturerad inter-vjuguide för DSM-IV personlighetsstörningar (SIDP-IV). För att få en bra uppfattning över Axel I och Axel II:s medelvärden, i betydelse av förekomst av schemamodes, användes en andra tolkningsmall, Interpretation Grid for SMI 1.1. Även den tolkningsmallen, som innehåller en sex-gradig skala (Very Low, Average, Moderate,

Mementum 31

High, Very High, Severe) är framtagen utifrån den holländska studien. De siffror som finns i tabell 1, Axel II kolumnen, motsvarar i huvudsak de siffror som ligger i High-kolumnen. Siffrorna i Axel I kolumnen är mera spridda längs med Average och Moderate men når ald-rig upp till High-kolumnen. Högre siffervärden markerar mera förekomst av dysfunktionella schemamodes, med undantag för Contented Child och Healthy Adult som går i motsatt rikt-ning, det vill säga ett högre siffervärde markerar bättre psykisk hälsa. Resultaten från svaren, baserad på 22 patienters ifyllande av skattningsformuläret SMI 1.1, presenteras i tabellerna 1 och 2. Skattning av schemamodes utifrån Axel I och Axel II medelvärden Tabell 1. Schemamodes, avslutade och pågående patienter, i relation till Axel I och Axel II medelvärden Mode Name Behandling

avslutad Behandling pågående

Totalt Axis I mean

Axis IImean

n=13 n=9 n=22 Child Modes Vulnerable Child Mean 2,51 3,21 2,80 2,66 3,36 Angry Child Mean 2,48 2,74 2,59 2,56 3,09 Enraged Child Mean 1,63 1,77 1,69 1,55 2,05 Impulsive Child Mean 2,47 2,44 2,46 2,46 3,05 Undisciplined Child Mean 2,94 2,61 2,80 2,57 2,95 Contented Child (Reversed) Mean 3,83 3,78 3,81 3,39 2,88 Avoidant Modes Compliant Surrenderer Mean 2,61 3,02 2,78 3,00 3,32 Detached Protector Mean 2,16 2,68 2,37 2,35 2,95 Detached Self-Soother Mean 3,17 3,78 3,42 3,00 3,32 Overcompensating and Parent Modes

Self-Aggrandizer Mean 2,42 1,90 2,21 2,47 2,63 Bully and Attack Mean 1,97 1,85 1,92 1,91 2,21 Punitive Parent Mean 2,17 2,81 2,43 2,16 2,75 Demanding Parent Mean 3,44 4,24 3,77 3,50 3,71 Healthy Adult Mode Healthy Adult (Reversed) Mean 4,14 4,50 4,29 3,50 3,60

Alla Child Modes sex poster för totalt (feta siffror) har högre siffervärden än Axel I kolum-nen utom Impulsive Child som har samma värde som i Axel I. I jämförelse med Axel II kolumnens siffror ligger samtliga värden för totalt lägre utom Con-tented Child där skalan är reverserad vilket betyder att ett högre värde indikerar större till-fredställelse. I differentieringen av medelvärden mellan behandling avslutad och behandling pågående så ligger siffrorna högre för behandling pågående än för behandling avslutad och totalt, med undantag för Impulsive Child och Undisciplined Child. Samtliga siffror för Con-tented Child är högre än siffervärdena i Axel I och Axel II. Avslutad behandlings värde ställs i relation till pågående behandlings värde och visar lite högre värde för avslutad behandling. I Avoidant Modes tre poster är värdet för totalt högre för Detached Protector och Detached Self-Soother än värdet i Axel I och tvärtom för Compliant Surrenderer. I jämförelse med Axel II är siffrorna för alla tre poster lägre utom för Detached Self-Soother, där både pågående

32 Mementum

behandlings siffervärde och värdet för totalt är högre än Axel II värdet. Siffervärdena för pågående behandling är högre än siffervärdena i avslutad behandling för alla tre poster. I Overcompensating and Parent Modes fyra poster så ligger siffervärdena för totalt högre än Axel I med undantag för Self-Aggrandizer. I jämförelse med Axel II kolumnen så är värdena för totalt lägre utom för Demanding Parent som har ett högre värde än motsvarande Axel II. I Healthy Adult Mode är skalmåttet precis som för Contented Child reverserad. Högre vär-de markerar bättre hälsa och här är samtliga värden högre än för Axel I och II, men pågåen-de behandling har högre värde än avslutad behandling. Sammanfattningsvis visar nio dysfunktionella schemamodes högre siffervärden för totalt i jämförelse med siffervärdena för Axel I. Ett dysfunktionellt schemamode hamnar på samma värde som Axel I och två visar ett lägre siffervärde än Axel I. Övriga två är funktionella schemamodes med högre siffervärde för totalt i jämförelse med Axel I och Axel II. Siffervär-den för behandling pågående i jämförelse med avslutad behandling ligger högre i sju dys-funktionella schemamodes. Contented Child har högre värde vid avslutad behandling än vid pågående. Beträffande Healthy Adult Mode är det tvärtom. Alla siffervärden för totalt ligger lägre än värdena i Axel II, förutom som tidigare nämnts, Detached Self-Soother och Deman-ding Parent. Medelvärden av schemamodes utifrån tolkningsmall för SMI 1.1 I tabell 2 jämförs varje schemamodes totala medelvärde i relation till medelvärdena i Inter-pretation Grid för SMI 1.1 sexgradiga måttstock, Very Low, Average, Moderate, High, Very High och Severe. Observera att beträffande Contented Child och Healthy Adult är skalmåttet reverserat; ju högre siffervärde desto hälsosammare är patienterna. I övrigt är värderingen omvänd. Höga medelvärden indikerar ett lägre hälsoläge. Tabell 2. Schemamodes i relation till Interpretation Grid för SMI 1.1 Mode name Mean Score

Totalt Värdering

Child Modes Vulnerable Child 2,80 Moderate (1,98) High (3,36) Angry Child 2,59 Moderate (2,29) High (3,09) Enraged Child 1,69 Moderate (1,49) High (2,05) Impulsive Child 2,46 Average (2,15) Moderate (2,68) Undisciplined Child 2,80 Average (2,27) Moderate (2,87) Contented Child (Reversed) 3,81 Moderate (4,52) High (2,88) Avoidant Modes Compliant Surrenderer 2,78 Average (2,51) Moderate (3,07) Detached Protector 2,37 Moderate (2,11) High (2,95) Detached Self-Soother 3,42 High (3,32) Very High (4,30) Overcompensating and Parent Modes Self-Aggrandizer 2,21 Very Low (1) Average (2,31) Bully and Attack 1,92 Average (1,72) Moderate (2,23) Punitive Parent 2,43 Moderate (1,86) High (2,75) Demanding Parent 3,77 Moderate (3,66) High (4,26) Healthy Adult Mode Healthy Adult (Reversed) 4,29 Moderate (4,60) High (3,60)

Mementum 33

Sammanfattningsvis ser det ut på följande sätt: Child Modes: Vulnerable Child, Angry Child och Enraged Childs medelvärden för totalt hamnar mellan Moderate och High. Impulsive Child och Undisciplined Child placerar sig mellan Average och Moderate. Contented Childs siffervärde hamnar mellan Moderate och High. Avoidant Modes: Compliant Surrenderer hamnar mellan Average och Moderate, Detached Protector mellan Moderate och High och Detached Self-Soother mellan High och Very High. Overcompensating and Parent Modes: Self-Aggrandizer placerar sig mellan Very Low och Average. Bully and Attack mellan Average och Moderate, Punitive Parent mellan Moderate och High och Demanding Parent mellan Moderate och High. Healthy Adult Mode, reverserade siffervärde placerar sig mellan Moderate och High.

Diskussion Uppslaget till denna uppsats föddes i samband med en presentation av anknytningsteorin i ett par av Carlo Perris och Hjördis Perris böcker. Teorin beskriver den successiva bild av sig själv och omgivningen en person utvecklar och vilken inverkan traumatiska händelser har på en människas reaktionssätt. Mycket evidensbaserad kunskap finns på området av vad tidiga trauman, trauma typ B, även kallad komplex PTSD, får för effekter på en människa, exempelvis att det finns en mycket hög korrelation mellan exponering för barndomstrauman och vuxen psykisk sårbarhet och sjuklighet. Eftersom det området var grundligt genomfors-kat uppstod idén att, utifrån en pilotstudie, se hur användbar schemamodesenkäten (SMI version 1.1) är för trauma typ A patienter, det vill säga personer som av sig själv och andra uppfattats som väsentligen friska innan traumat inträffade, i det här fallet avgränsade trau-maupplevelser. En annan ursprunglig tanke var att utforska om det föreligger skillnader i svaren mellan de som avslutat behandlingskontakten och de som fortfarande går i samtal. Slutligen, hur kan resultatet av schemamodesskattningen vara till nytta och användas i sam-tal med PTSD-patienter? Kan schematerapi integreras i metodutveckling och behandlingsar-bete på traumamottagningen?

Metoddiskussion En svårighet som kan påverka studiens tillförlitlighet och trovärdighet är själva urvalspro-cessen för att få fram vilka patienter som skall betraktas som trauma typ A patienter. Här får tilliten utgå från författarens och kollegornas erfarenheter av bedömning och diagnossätt-ning. Det som kan vara trauma typ A för en behandlare skulle av en annan terapeut kunna räknas in i trauma typ B kategorin. En patient, som för övrigt är forskarvan, satte fingret på dilemmat genom att inledningsvis betrakta sig själv som en trauma typ AB patient. Patienten ville så gärna tillhöra trauma typ A kategorin (vilket var min egen bedömning när hon ut-valdes till att delta i enkätundersökningen) men tvivlade först utifrån sin bakgrundshistoria och symtombild på att verkligen tillhöra den gruppen. Efterhand reviderade hon dock sin uppfattning.

34 Mementum

Samtliga patienter på traumamottagningen som påbörjar en traumabehandling beräknas ha en PTSD-diagnos, men det kan hända efter en tids behandling att en annan diagnos blir ak-tuell eller att diagnosbilden bli mera komplex och behandlaren tvingas konstatera att ko-morbiditet (samsjuklighet) råder. Hos många PTSD-patienter kan andra ångestsyndrom uppträda, exempelvis panikångest. Depression och social fobi är också mycket vanliga sym-tom i den kliniska bilden. Risken är dock mindre för samsjuklighetsproblematik när det gäll-er trauma typ A patienter, vilket också värderingen av resultatsiffrorna ger en indikation på. Resultatet av pilotstudien skall ses utifrån traumamottagningens undersökningspopulation på 22 patientsvar. 16 patienter valde att inte svara. De slutsatser som dras av materialet som svar på tidigare frågeställningar görs med stor försiktighet och fungerar mer som en analys av tendenser i materialet. Största svagheten är att det egentligen inte går att dra några slut-satser av svaret på andra frågeställningen, det vill säga om det föreligger några skillnader i svar mellan de som avslutat behandlingen och de som fortfarande går i samtal. Varför fram-går i resultatdiskussionen. Eftersom undersökningen är en pilotstudie finns en förhoppning om att det redovisade ma-terialet skall väcka ett intresse för fortsatt forskning på området. Schemamodesenkäten (SMI version 1.1) beräknas ha hög reliabilitet (tillförlitlighet) och validitet (mäter det som är rele-vant i sammanhanget) utifrån att den är normerad och validerad i en stor undersökning i Holland (Lobbestahl et al., 2008). Ännu är den inte testad på en svensk population. Alla som svarade på traumamottagningens enkät (varav ett antal är utlandsfödda) fyllde i samtliga 124 frågor vilket torde säga en del om skattningsformulärets kvalitet. Om en patient behövde hjälp med ifyllande av frågeformulär hjälpte författaren eller kollegor till för att underlätta besvarandet av frågor. Här är det möjligt att patienter som fått hjälp med att fylla i enkäten har kunnat påverkas av en terapeut som medhjälpare. Dock har inget framkommit som tyder på detta.

Resultatdiskussion De två tabellerna som redovisas i kapitlet Resultat, är framtagna utifrån två tolkningsmallar som används till SMI 1.1. Tanken bakom konstruktionen av tabell 1 var att få en uppfattning hur svaren från enkätundersökningen ställer sig i relation till siffrorna för Axel I och Axel II som togs fram utifrån den tidigare nämnda holländska studien. För att senare få fram hur resultatsiffrorna ställer sig värderingsmässigt, i förhållande till en måttstock från Very Low till Severe, konstruerades tabell 2. Här var det betydligt svårare att se till vilken kolumn re-spektive sifferposts medelvärde skulle räknas i sammanställningen. Samtal med handleda-ren påvisade att inom forskning är det vanligast att om ett siffervärde inte når upp till exem-pelvis gränssnittsvärdet High, så är det närmast under som gäller, det vill säga Moderate, oavsett hur nära ett siffervärde ligger i förhållande till High. Men ett schemamodes-skattningsformulär kan ju också användas kliniskt på en enskild patient och då blir siffror som ligger nära ett gränssnittsvärde genast intressanta ur behandlingssynpunkt. Tabell 2 skapades som en kompromiss mellan forskning och kliniskt arbete.

Mementum 35

Förekomst av schemamodes På första frågeställningen, om dysfunktionella schemamodes förekommer hos PTSD-patienter, trauma typ A på traumamottagningen, är svaret ja, eftersom tabell 1 visar på högre medelvärden eller lika medelvärden för totalt, i nio av enkätens tolv dysfunktionella sche-mamodes, i jämförelse med Axel I medelvärden. De två schemamodes som ligger under Axel I medelvärden är Compliant Surrenderer och Self-Aggrandizer, två copingstrategier som synes vara varandras motsatser och som patienterna som svarat verkar ha färre av. En försiktig slutsats skulle kunna vara att typ A-patienter har mindre av dessa strategier efter-som de till synes varit väsentligen friska innan traumat. Dessa patienter har i samtliga dys-funktionella schemamodes, utom Detached Self-Soother och Demanding Parent, lägre me-delvärden för totalt än Axel II medelvärden. Det ger en indikation om att behandlarna på traumamottagningen i urvalsprocessen lyckats välja patienter som tillhör kategori trauma typ A. Contented Child och Healthy Adult-värdet som är hälsosamma schemamodes ligger också i linje med den slutsatsen eftersom värdet för totalt är högre än för både Axel I och Axel II. Värderingen i tabell 2 visar också att dysfunktionella schemamodes förekommer men att de är relativt moderata. Av tolv dysfunktionella schemamodes ligger sex poster mellan Modera-te och High och posten Detached Self-Soother mellan High och Very High. Resterande fem poster placerar sig mellan Average och Moderate, med undantag för Self-Aggrandizer vars resultatsvar placerar sig mellan Very Low och Average. Patienterna som bedömts som nor-malt fungerande innan traumat inträffade har adaptiva schemamodes (Contented Child och Healthy Adult) som ligger mellan Moderate och High vid ifyllandet. Det mest anmärkningsvärda i resultatmaterialet är siffrorna för Detached Self-Soother och Demanding Parent som ligger högre än Axel II medelvärdet. Vad kan det tyda på? Lärdomar från Young, tidigare presenterad i uppsatsens teoridel, påvisade hur vissa emotionella varandetillstånd (state) triggas igång utifrån vilka verkliga eller inbillade belägenheter män-niskor är överkänsliga inför. Här skulle ett antagande kunna göras, att bland de 22 svarande, finns en övervägande majo-ritet som har en ”krävande förälder” i sig (studerar man materialet närmare går det inte hel-ler att bortse från en ”straffande förälder”) som gör sig påmind i utsatta situationer, ett till-stånd som gärna trycker tillbaka andra varandetillstånd, som annars vanligen kan ta sig ut-tryck bland patienter med personlighetsstörningar, exempelvis Vulnerable Child, Undiscip-lined Child och Impulsive Child. Inte heller förekommer det i den här patientgruppen ett högt värde av Self-Aggrandizer, annars vanligt förekommande bland narcisstiska och anti-sociala personlighetsstörningar. Detached Self-Soother räknas som ett undvikandetillstånd som avleder från smärtsamma minnen eller står för en ”frånkopplad”, självtröstande upp-gift. Hit kan räknas att använda alkohol eller andra droger i självmedicinerande syfte eller att hängivet ägna sig åt spelmissbruk eller förlora sig i arbetsnarkomani. Det här är ett sche-mamode, som flertalet i patientgruppen som svarat tycks tillgripa genom att intensivt enga-gera sig i aktiviteter i stunder av ensamhet för att lindra, trösta och avleda från att känna. Det här undvikande tillståndet/beteendet kan man annars hitta, i likhet med tidigare nämnda överkompenserande tillstånd/beteenden, Self-Aggrandizer och Bully and Attack, i person-lighetsstörningar av narcissistisk karaktär, enligt Young et al. (2003).

36 Mementum

Finns det då ytterligare funderingar på vad detta genomsnittliga höga medelvärde hos de 22 patienterna, som räknas till trauma typ A-patienter kan bero på, när det blir tal om schema-modes som Detached Self-Soother och Demanding Parent? Här finns inget givet svar. Men kunskapen om PTSD-patienter bekräftar att många isolerar sig för att slippa utsätta sig för inbillad eller verkligt upplevda hotbilder av smärtsam karaktär. PTSD-patienter vill också gärna distrahera sig från besvärande tankar och här tycks, tidigare väsentligen friska, inte utgöra ett undantag. Kanske är det så att traumat hos dem som svarat, ruskat om i den inre psykiska strukturen så att det funktionella schemamodet Healthy Adult inte upplevs som tillräckligt skyddande för att sätta upp gränser för impulsiva och arga barntillstånd eller ne-utralisera och reglera dysfunktionella föräldratillstånd. Enligt Young et al. (2003) och Lob-bestael et al. (2008) så används undvikande beteendet, Detached Protector av instabila pati-enter för att stänga av gentemot omgivningen och det egna känslolivet och på liknande sätt fungerar det tidigare nämnda Detached Self-Soother. Beträffande Demanding Parent finns redan ett resonemang ovan om de höga krav dessa patienter har på sig själva. Kanske finns också starka kontrollbehov som inte tillåter affektyttringar. Kan det också förekomma ett visst ”duktig patient”-syndrom när det skall presteras inför enkäten och behandlaren? Skillnader i schemamodes vid pågående och avslutad behandling Det går att se vissa skillnader i svaren mellan de som avslutat behandlingen och de som fort-sätter samtalen, men inte att dra några egentliga slutsatser om behandlingen varit en del i förändringen som bidrar till att siffervärdet når en lägre nivå vid avslutad kontakt. Det fram-går inte hur de som avslutad behandlingen skulle ha svarat vid inledningen av en behand-ling. Bättre hade varit att jämföra samma och lika många patienter vid två mättillfällen, ett ifyllande av skattningsformulär vid påbörjad behandling och ett vid avslutad, för att få fram generaliserbara siffror att jämföra med. Men det utrymmet gick inte att hitta inom utbild-ningens ram. Dessutom är materialet för litet. Ett annat sätt att göra undersökningen mera statistiskt tillförlitligt hade kunnat vara att välja ut en patientgrupp med ett specifikt trauma. De som svarat har visserligen avgränsade men ändock helt olika trauman. I den aktuella undersökningen blev det tretton patienter som svarade efter avslutad behandling och nio andra patienter som svarade medan behandling pågick. Svårigheten att hitta generaliserbara värden, hindrar inte en undersökning av tendenser. Vad man kan se, av dessa patienters svar, är att av tolv dysfunktionella schemamodes syns högre värden på åtta poster i pågående behandling än i avslutad behandling. Contented Child ser ut att gå lite mera åt det hälsosamma hållet vid avslutad behandling än vid pågående medan Healthy Adult uppvisar det motsatta, det vill säga att gå åt det dysfunktionella hållet. Noterbart är att två naturliga och medfödda känslotillstånd, Impulsive Child och Undiscip-lined Child, har högre värde vid avslutad behandling än vid pågående behandling. Detta resultat kan ställas emot två internaliserade föräldramodes, Punitive Parent och Demanding Parent, med höga värden i behandling pågående jämfört med behandling avslutad och som i det totala värdet har högre siffror än Axel I värdet. Som redan påpekats i förra avsnittet lig-ger Demanding Parent till och med högre än Axel II värdet.

Mementum 37

När dessa två Child Modes ställs mot två Parent Modes i belysande syfte, uppstår i reflek-tionen några funderingar. Är det så, att av dessa 22 personer som svarat på undersökningen, finns det en tendens att patienterna tar på sig en stor del av bördan i sitt mående, alltså läg-ger skulden på sig själva. Har personerna inom undersökningens ram haft höga krav på sig innan traumat? I föräldramodes finns det mycket av självbestraffning och att inte unna sig något positivt. Likaså finns skuld och skam i dessa tillstånd. Vidare finns krav på kontroll och prestation och att sätta andras behov framför sina egna. Olydighet är en egenskap som man inte vill kännas vid. Lite skämtsamt skulle det kunna beskrivas som att patienter med internaliserade föräldramodes, som Punitive Parent och Demanding Parent, tar Impulsive Child och Undisciplined Child i örat och undertrycker dessa Child Modes. Anknytningsteorin (se avsnittet Anknytningsteoretiskt perspektiv) redovisar att typ A pati-enter ”går mera på huvudet”, tänker efter före och är kognitivt styrda. Är det också så att de som stänger inne känslan blir mera sårbara (se avsnittet Individuell sårbarhetsmodell) och utvecklar dysfunktionella modes? Personer som skuldbelägger sig själv och inte kastar skuld på andra brukar vara en indika-tion på att personlighetsstörningsproblem inte föreligger. En försiktig slutsats skulle kunna vara att det indirekt visar att personlighetsstörning inte tycks vara ett problem hos de 22 pa-tienter som svarat på enkäten.

Schematerapi och schemamodesskattning – användbarhet i traumabearbetning Resultatet av Schema Mode Inventory (SMI, version 1.1), stöder, som tidigare påpekats, an-tagandet att de som svarat på enkäten kan räknas till trauma typ A. Behandlarna på trau-mamottagningen har använt sin långa kliniska erfarenhet i urvalet av patienter. Skattnings-enkäten skulle kunna tjäna som ett hjälpinstrument i bedömningen för att säkerställa vilken traumakategori (typ A eller typ B) patienten tillhör. Skattningsformulärets svar ger också en indikation på vad som bör ingå i behandlingsfokus när en konceptualisering görs tillsam-mans med patienten. Utifrån terapeutens kunskap om de fem behovsdomänerna, (se avsnit-ten Emotionella kärnbehov och dysfunktionella scheman samt Schematerapiprocessen) skul-le val av behandlingsstrategi lättare kunna sättas in utifrån om patienten är kognitivt eller känslosamt styrd, beroende på vilka mönster som framträder i förekomsten av schemamo-des. Med trygg bas som grund och med hjälp av reparenting och empatisk konfrontation från terapeutens sida, skulle den som är för mycket i sina tankar kunna få hjälp i att mera förlita sig på sina känslor, och för den som har svårigheter att handskas med impulsivitet och känslostormar, finns det hjälp att få med att mera förlita sig på tankeinnehåll och att sät-ta upp realistiska gränser för sig själv och i förhållande till andra. Visualiserings- och externaliseringstekniker kan användas för att stödja och uppmuntra pati-entens Healthy Adult Mode att ”göra upp” med dysfunktionella föräldramodes, (är man hård mot sig själv har man ingen självrespekt), grundantaganden och tankeförvrängningar (jag kan inte lita på mig själv, andra är opålitliga och världen är en farlig plats). Att återkalla minnen, och att bearbeta dessa inom visualiseringens ram för en slutlig integrering i den medvetna delen av jaget, i samarbete med terapeuten, är i linje med vad som finns beskrivet i det teoretiska avsnittet Implicit och explicit minne. LeDoux talar om att, ”rewire the brain”, det vill säga att omformulera traumatiska minnen och att lära hjärnan att skilja mellan verk-

38 Mementum

liga och inbillade händelser. För att använda en metafor. Det gäller för patienten att bli rytta-ren som sätter sig upp på den skenande hästen, tygla och göra den lugn. Flera av patienterna på traumamottagningen har också uttryckt sin uppskattning över att få jobba på det sätt som beskrivs ovan med hjälp av de animerade streckfigurerna på vita tav-lan som representerar ”den stora” och ”den lilla” inom patienten (se avsnittet Schematerapi-processen), och att denna figur hjälper patienten att komma i kontakt och ”prata med” dessa olika beteenden och tillstånd. Det har varit ett sätt att få ”tillåtelse” att göra upp med sitt stränga föräldramode och istället släppa fram det sårbara barnet inom sig. I slutändan sam-arbetar det hälsosamma vuxenjaget med det tillfredsställda barnet på ett integrerat sätt.

Avslutande kommentar och förslag på fortsatt forskning Resultatet av enkätundersökningen ligger i linje med de teorier om posttraumatisk stress, kognitiva teorier och den teoretiska modellen för schematerapi som presenterats i uppsatsen. Resultaten i materialet skall mera analyseras utifrån tendenser än att göra anspråk på gene-raliserbarhet. Resultatet i uppsatsen ger en indikation på att trauma typ A patienter som besvarat enkäten uppvisar dysfunktionella schemamodes och det var ur författarens synvinkel den viktigaste frågeställningen att få besvarad. Denna patientgrupp riskerar att få stå tillbaka för ”tyngre” patienter som också finns på traumamottagningen, patienter med komplex PTSD och DESNOS (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified) och annan samsjuklighet, ångest och depression exempelvis. Det är redan bevisat att kognitiva tekniker och schematerapi är effektiva metoder när det gäller att komma tillrätta med ångest, depression och personlighetsstörningar. Uppsatsen och enkäten har lärt författaren att mera evidens kan behövas på området som rör trauma typ A och schematerapi och författaren hoppas att den här pilotstudien kan inspirera till vidare och mera omfattande forskning. Idéer om att undersöka samma patientgrupp före och efter traumabearbetning har redan nämnts, likaså att det bör ha forskningsvärde att pro-va skattningsformuläret på en patientgrupp med ett specificerat trauma. Schematerapi är en effektiv och kraftfull metod att ha som instrument i behandlingsarsena-len när det behövs något mera än traumafokuserade exponeringstekniker för att minska li-dande och bygga upp en tilltufsad självkänsla. Här tycks en allians mellan terapeut och pati-ent med inslag av kollaborativ empirism, limited reparenting för att validera, bekräfta och tjäna som trygg bas under en begränsad tid och empatisk konfrontation, för att utmana och demontera destruktiva mönster, vara av värde även för patienter med avgränsade trauman. Kanske kan sådan här insatser som beskrivs i uppsatsen motverka en fortsatt ”karriär” inom psykiatrin och andra vårdområden och motverka retraumatisering för denna patientkatego-ri. En tidig insats kan också motverka att den här patientgruppen utvecklar ett mera kom-plext PTSD (trauma typ B).

Mementum 39

Referenser American Psychiatric Association. (1995). MINI-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV (J. Herlofson & M. Landqvist, övers.). Danderyd: Pilgrim Press. (Originalarbete publicerat 1994). Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium (M. Elfstadius, övers.). Stockholm: Natur och Kul-tur. (Originalarbete publicerat 1987). Barkman, E., Bennett, B., & Perris, P. (2009). SMI (version 1.1). Av upphovsmännen auktori-serad svensk översättning 2009/03/26. Beck, A.T. (1967). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press. Bowlby, J. (1997). Attachment and loss. Vol.1, Attachment. London: Pimlico. Bowlby, J. (1994). En trygg bas (P. Wiking, övers.). Stockholm: Natur och Kultur. (Originalar-bete publicerat 1988). Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T., & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori. Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur och Kultur. Christianson, S-Å. (1994). Traumatiska minnen. Stockholm: Natur och Kultur. Clark, D.A., & Beck, A.T. with Alford, B.A. (1999). Scientific foundations of cognitive theory and therapy of depression. New York: John Wiley & Sons. Crittenden, P.M. (2006). The dynamic-maturational model of attachment. Australian & New Zealand Journal of Family Therapy, 27, 105-115. Cullberg, J. (1980). Kris och utveckling. (2:a uppl.) Stockholm: Natur och Kultur. d’Elia, G. (2004). Det kognitiva samtalet i vården. Stockholm: Natur och Kultur. Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B., & Simon, K.M. (1994). Kognitiv psykoterapi i klinisk till-lämpning (J. Herlofson, övers.). Danderyd: Pilgrim Press. (Originalarbete publicerat 1990). Gyllenhammar, C. (2007). Bryta vanor: kognitiv och beteende inriktad behandling vid missbruk och beroende. Stockholm: Natur och Kultur. Herman J.L. (1992) Trauma and Recovery. From Domestic Abuse to Political Terror. New York: Basic Books. Herman, J.L. (2007). Trauma och tillfrisknande (V. Emond, övers.). Göteborg: Göteborgs Psyko-terapi Institut. (Originalarbete publicerat 1992).

40 Mementum

Kelly, G.A. (1963). A theory of personality. The psychology of personal constructs. New York: Nor-ton & Company. LeDoux, J.E. (1998). The emotional brain. London: Phoenix, Orion Books Ltd. Lobbestael, J., van Vreeswijk, M.F. & Arntz, A. (2008). An empirical test of schema modes conceptualizations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 46, 854-860. Meichenbaum, D. (1994). Treating Post-Traumatic Stress Disorder. A handbook and practice man-ual for therapy. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. Michel, P.O., Lundin, T., & Otto, U. (2001). Psykotraumatologi. Lund: Studentlitteratur. Perris, C. (1996a). Kognitiv terapi i teori och praktik. Stockholm: Natur och Kultur. Perris, C. (1996b). Ett band för livet. Bowlbys anknytningsteori och kognitiv psykoterapi. Stock-holm: Natur och Kultur. Perris, C., & Perris, H. (1998). Personlighetsstörningar. Uppkomst och behandling i ett utvecklings-psykopatologiskt perspektiv. Stockholm: Natur och Kultur. Perris, P. (2008). Schematerapi. Tidiga maladaptiva scheman. (Kurskompendium 1: Örebro) Piaget, J. (2008). Barnets själsliga utveckling (L. Sjögren, övers.). Stockholm: Norstedts akademiska förlag. (Originalarbetet publicerat 1964). Power, M., & Dalgleish, T. (2008). Cognition and emotion. From order to disorder (2nd ed.). Hove: Psychology Press. Siegel, D.J. (1999). The developing mind. How relationships and the brain interact to shape who we are. New York: Guilford Press. Socialstyrelsen (1995). ICD-10. Klassifikation av sjukdomar. Stockholm: Socialstyrelsen. Taylor, S. (2006). Clinician’s Guide to PTSD. A Cognitive-Behavioral Approach. New York: Guilford Press. Tomkins, S. (1984). Affect theory. In K. Scherer & P. Ekman (Eds.), Approaches to emotion (pp.163-195). Hillsdale, N.J.: Erlbaum. van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C., & Weisaeth L. (Eds.). (1996). Traumatic stress. The effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: Guilford Press. Young, J. E., & Klosko, J.S. (1993). Reinventing your life. How to break free from negative life pat-terns and feel good again. New York: Plume Penguin Books. Young J.E., Klosko J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy. A practitioner’s guide. New York: Guilford Press.

Mementum 41

Young, J.E., & Brown, G. (2003). Young schema questionaire. Cognitive Therapy Center, New York. Svensk översättning A. Muñoz Retamal, T. Arellano och A. Davies.

42 Mementum

Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien 1 (1-1994) Försäljning av psykofarmaka i Örebro län 1979-1992. Bogren, Lennart. 1994. 2 (1-1995) Behandling av anorexia nervosa - En jämförelse mellan två metoder 1983-

1987. Holmgren, Siv. 1995. 3 (2-1995) Utvärdering av korttidspsykoterapier i psykiatrisk öppenvård. Rasmussen,

Dag. 1995. 4 (3-1995) ”Vägen till skolan”, Frejgårdsbarnens skolsituation. Larsson, Bo. 1995. 5 (4-1995) Psykiatrisk omvårdnad ur personal- och patientperspektiv - en jämförande

studie. Palmblad, Bert; Sjöberg, Erik. 1995. 6 (1-1996) Anhörigstudie - Belastning på föräldrar till barn med schizofreni. Bogren,

Lennart. 1996. 7 (1-1997) Ett mänskligt sammanhang. Miljöterapins framträdelseformer på

Familjeenheten, BUP, Örebro 1996. Sundberg-Ljunggren, Barbro. 1997. 8 (1-1998) Patienternas syn på den psykiatriska öppenvården i Örebro Läns Landsting

1998. Blomqvist, Jan. 9 (2-1998) 5 års vårdutveckling sett ur ett patientperspektiv. Blomqvist, Jan. 1998. 10 (3-1998) Anhörigas uppfattningar om vårdkvalitet i den akutpsykiatriska vården.

Schröder, Agneta. 1998. 11 (4-1998) Mobilt psykiatriskt team – möjligheter och begränsningar. Engström, Ingemar. 1998. 12 (5-1998) Ringen. 1965-1994 En beskrivning av barnpsykiatrisk dagavdelning i Örebro.

Sjölander, Annbritt; Peter Bjuhr. 1998. 13 Personlighetsbedömning med Object Relations Technique (ORT) inom psykosvård. Betydelse vid vårdplanering. Ekberg, Martin. 1999. 14 Från utredning till behandling? En deskriptiv studie av barnpsykiatrins

insatser vid misstänkta sexuella övergrepp. Scherp, Lilian. 1999. 15 ”Det är inte fel på mig – det är fel på världen!” Vuxna med Asperger

syndrom/högfungerande autism i Örebro län. Ekström, Leif; Emilsson, Barbro. 1999.

16 Ordination: Psykoterapi! Tankar om förändring i psykoterapi och psykiatri utifrån en patientintervju. Einar, Ulla-Britt. 1999.

17 Lära tillsammans – ett rehabiliteringsprogram för personer med avancerad multipel skleros och deras personliga assistenter. Ahlström, Gerd (red.); Anshelm, Margareta; Ehrenbåge, Ylva; Holmström, Ulrika; Martinsson, Gunilla; Nilsagård, Ylva. 1999.

18 Anhöriga till psykiskt störda och deras uppfattningar om psykopedagogisk undervisning. Fridenberger, Ann-Charlotte; Johansson, Gun. 1999.

19 Tidsbegränsad gruppterapi vid bulimia nervosa. Alm, Elisabeth; Engström, Ingemar. 2000.

20 Den svåra balansgången – personliga assistenters möjligheter att tillämpa de etiska värdegrunderna i LSS. Ahlström, Gerd; Klinkert, Pia. 2000.

Mementum är psykiatrins rapportserie sedan 1994. Under åren 1999 och 2000 var Mementum gemensam för FoU-verksamheten inom Psykiatri och habilite-ring, Örebro läns landsting. Från och med 2001 är Mementum åter endast en psykiatrisk rapportserie och utges av Psykiatriskt forskningscentrum.

Mementum 43

21 Vara synlig men ändå osynlig – personliga assistenters vardag. Ahlström, Gerd; Casco, Marie. 2000.

22 Göra det bästa av det sämsta – rörelsehindrades syn på sin livssituation. Ahlström, Gerd; Anshelm, Margareta. 2000. 23 Psykoterapi inom psykiatrin – kartläggning av en patientgrupp samt

belysning av angelägenhets- och lämplighetskriterier. Freed-Klevmar, Kersti. 2000.

24 Tre kärnfulla berättelser – Anhörigas uppfattningar om vad assistans innebär för den funktionshindrade och hur de etiska värdegrunderna i LSS tillämpas. Ahlström, Gerd; Davidsson, Solveig. 2000.

25 Utvärdering i teori och klinisk praktik – utvärdering av ett psykiatriskt rehabiliteringsprojekt i Lindesberg. Sjöberg, Erik. 2000.

26 Bemötande av suicidproblematik inom akutpsykiatri och intensivvård – en enkät- och journalstudie. Ericson, Karin; Falk, Christina. 2001.

27 Upplevelsen – en möjlighet för personer med psykosproblematik. Andersson, Gunilla; Stigfur, Ann-Britt. 2001.

28 Tio röster om psykoterapi i psykiatrin. Einar, Ulla-Britt. 2001. 29 Svängdörrspatienter i psykiatrisk jourverksamhet – en explorativ studie. Blomqvist, Suzanne. 2001. 30 Enkopresbehandling – utveckling och utvärdering av Toalettskolan, ett

behandlingsprogram vid Psykosomatikteamet i Örebro. Sjödin, Bibbi; Dahlman, Margareta. 2002.

31 Lyckade processer i svåra utredningsuppdrag, finns de? En uppföljningsstudie av utredningsärenden vid familjeenheten, BUP, Örebro. Berge, Stefan. 2002.

32 Attachmentmönster hos psykiatrins patienter – samvariation mellan diagnos, symtom och grundaffekter i förhållande till attachmentmönster. Mårtensson, Anders. 2003.

33 Bättre upplevd hälsa men lika många otillfredsställda behov. En uppföljning av personer med långvariga psykiska funktionshinder i norra Örebro län efter sju år med psykiatrireformen. Kjellin, Lars; Karlsson, Ulla; Öhnader, Rolf. 2004.

34 Hur personer med svåra psykiska störningar upplever och förklarar förändringar i sitt psykiska tillstånd. Kazmierska, Maria. 2004.

35 Att få en neuropsykiatrisk diagnos som vuxen – vad händer sen? En uppföljning av patienter utredda på Neuropsykiatriska enheten, Lindesberg.

Nordlander, Monica; Spångberg, Gunilla. 2004. 36 Depression och ångest – en kartläggning av behandlingsstrategier inom

allmänmedicin och psykiatri i Örebro läns landsting. Jansson, Stefan; Schückher-Ugge, Fides. 2006.

37 Narkotikasituationen i Örebro kommun och Örebro län. Lindén-Boström, Margareta; Persson, Carina; Kjellin, Lars. 2006.

38 Rättfärdigande av tvång i barn- och ungdomspsykiatrin. En studie om personalens etiska reflektioner. Fredäng, Päivi. 2007.

39 Psykiatrisk jourverksamhet i Örebro län. Kjellin, Lars; Mårtensson, Anders. 2007.

40 Förändring av ätstörningssymtom och psykiatriska symtom under ett år i behandling på specialistenhet. Björk, Tabita. 2008.

41 Patienter i psykiatrisk slutenvård i Örebro län – resultat från Eunomia-projektet. Wadefjord, Anna; Bäckström, Jan; Kjellin, Lars. 2008.

42 Kognitiv och beteendeinriktad terapi vid komplicerad sorg – en litteraturstu-die. Palmblad, Bert. 2009.

44 Mementum

43 Anhörigas delaktighet i psykiatrin – resultat från EUNOMIA-projektet. Wadefjord, Anna; Gustavsson, Marita; Stenmarck, Mats; Kjellin, Lars. 2009.

44 Dialektisk beteendeterapi på BUP-kliniken i Örebro – en pilotstudie samt test av en utvärderingsmodell. Kjellgren, Sara; Malmberg, Maria; Falk, Carina. 2009.

45 LRV-dömda i Örebro 2008. Sammanställning från inventering samt jämförelse med nationell statistik från Socialstyrelsen. Björk, Tabita. 2009.

46 ADHD – från remiss till behandling. En utvärdering av AP Närpsykiatri Karlskogas utredning och behandling av ADHD. Fritzell, Pär. 2009.

47 Omvårdnadspersonals uppfattningar av att arbeta enligt kompetensprofiler inom rättpsykiatrisk vård. Selvin, Mikael. 2010.

48 Acceptance and Commitment Therapy som psykologisk behandling för personer med opiatmissbruk – en pilotstudie. Sandberg, Jonatan, 2010.

49 Kognitiv beteendeterapi vid ADHD och högfungerande autism hos vuxna – en litteraturstudie. Berzelius, Hannele. 2010.

50 Hypnos som komplement till EMDR i behandling av posttraumatiskt stressyndrom – en deskriptiv studie. Lallerstedt, Christer. 2010. 51 Patienters upplevelser av fysisk aktivitet och motivation inom psykiatrisk

vård. Lager, Elisabet. 2010.

Mementum 45