Andrea Gutiérrez (2011) “Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial”

PROGRAMA DE TRANSPORTE Y TERRITORIO

Instituto de Geografía "Romualdo Ardissone" Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires

INFORME

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Dra. Andrea Gutiérrez

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Como citar este artículo: Gutiérrez, A. (2011) “Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial”. En: www.comunidad.uba/grupomovida,29pág.

Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense.

Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez

Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana. Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras. Universidad de Buenos Aires.

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INDICE

1. Introducción._______________________________Pág. 3

2. Lugares de estudio: el periurbano bonaerense._____Pág. 4

3. Metodología de estudio. ______________________Pág. 6

4. Movilidad y salud: un modelo de estudio intersectorial para problemas de acceso._________________________Pág.8

5. Movilidad y acceso a la salud: los hallazgos del estudio.

__________________________________________Pág.9

6. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano: ¿qué factores inciden en el acceso, cómo y cuánto pesan?. ____________________________Pág. 18

7. Movilidad y salud materna de adolescentes en el

periurbano: (des)conexiones sectoriales y recomendaciones.__________________________ Pág. 20

8. Conclusiones.______________________________Pág. 23

9. Acciones de difusión e incidencia._______________Pág.25

10. Lecciones aprendidas y mensajes para hacedores de políticas.__________________________________Pág. 25

11. Evidencia clave del estudio.___________________ Pág.26

12. Referencias._______________________________ Pág.27




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1. Introducción1. Argentina no logra cumplir el compromiso de reducir un 20% la tasa de mortalidad materna, asumido conforme a los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Esto a pesar de transitar una última década de fuerte y sostenido crecimiento económico, y de disponer de políticas de acceso universal y gratuito a la salud pública. En 2009 la tasa es de 5,5 muertes maternas por cada 10.000 nacidos vivos, la más alta desde 1986. Según los expertos, las fallas de acceso a los servicios de salud, el comienzo tardío de los controles prenatales entre las mujeres pobres, una creciente tasa de embarazo adolescente y abortos inseguros, son los principales factores del aumento de la mortalidad materna. Este estudio coteja tal situación, pero pone énfasis en comprenderla, indagando la relación entre la movilidad y el acceso a la salud. En Argentina la literatura sobre movilidad y salud es escasa, y aún más aquella referida a grupos vulnerables como las madres adolescentes. Hay un vacío de evidencia que vincule la movilidad con la salud de la población en general. La falta de conocimiento sobre dicha articulación limita la definición y aplicación de políticas públicas (Gutiérrez, 2008). La mortalidad infantil es un 85% mayor en madres adolescentes que en madres de entre 20 y 34 años. Asimismo, la mortalidad materna e infantil es un 8% mayor en la periferia de Buenos Aires que en su interior. Buenos Aires es una de las 20 metrópolis más grandes del mundo y crece, tanto en población como en superficie, en la periferia lejana o periurbano, un territorio caracterizado por fuertes contrastes, donde población de altos ingresos residente en urbanizaciones cerradas ubicadas alrededor de las nuevas autopistas, coexiste con aquella más pobre, expulsada hacia zonas carentes de infraestructura y servicios, con problemas de inundaciones y contaminación, entre otros. Las razones expuestas hacen a la relevancia de estudiar la movilidad de madres adolescentes pobres del periurbano de Buenos Aires hacia el servicio de salud pública. ¿Cómo organizar el sistema de salud pública para asegurar que sus programas y servicios lleguen efectivamente a quienes los necesitan?. Responder esta pregunta requiere un mejor entendimiento de la relación entre movilidad y acceso a la salud. El objetivo de este estudio es aportar evidencia de investigación innovadora, capaz de jugar un rol más relevante en la agenda

1 Version en ingles: Gutiérrez, A. (2011) “Mobility and access to the maternal health in the periurban of

Buenos Aires”. En: Kate Molesworth (ed.) Mobility and health. Bridging the gap, IFRTD, London. En prensa.




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pública de salud y de transporte. Promoviendo la movilidad como un derecho social básico de inclusión subyacente al acceso a la salud, que requiere un abordaje coordinado y transversal de políticas sectoriales.

2. Lugares del estudio: el periurbano bonaerense. Los partidos de General Rodríguez (GR) y Pilar (Pr) se ubican en el arco noroeste de la Región Metropolitana de Buenos Aires2, a unos 50 kilómetros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (ciudad central de la región metropolitana), en lo que se denomina periurbano, zona externa o de transición a lo rural (Mapa 1). Las políticas públicas de ambos partidos enfrentan el desafío de atender una población creciente, pobre, y dispersa por un extenso territorio. En los últimos 20 años GR crece un 69% y Pr un 88%, reuniendo 386 mil habitantes (GR 87491 y Pr 298.191), más del 40% menores de 20 años, y el 50% mujeres. El 6,6% de los hogares en GR y 20,8% en Pr presenta Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)3. Más de la mitad de la población en ambos partidos no tiene agua de red, gas ni cloacas, y más del 45% no tiene acceso a caminos asfaltados. El 85% de la vialidad en GR y el 80% Pr es de tierra y no transitable todo el año, faltan defensas elementales contra inundaciones o anegamientos, y es escaso el alumbrado público. El 25% de la población en GR y 28,2% en Pr están fuera de la cobertura del transporte público, afectando la movilidad de 106 mil personas. Localizado en una planicie, el periurbano de Buenos Aires es particularmente extenso: GR tiene 364 km2 y Pr 383 km2. La lejanía y deficiente accesibilidad a los equipamientos son, pues, características sobresalientes. Este déficit en calidad y/o cantidad de servicios e infraestructura está estrechamente vinculado con la “baja densidad” poblacional: el 70% de la población de GR y 43% de la de Pr vive en zonas de menos de 30 habitantes por hectárea (Argentina - INDEC, 2001, 2010). La “cercanía” del periurbano a la metrópolis, disimula las necesidades de la población y aumenta su fragilidad: resultan pocos y próximos. Pero al igual que en un pueblo rural, en el periurbano hay población dispersa y aislada, sólo que en un número mayor. Un solo barrio puede reunir 5000 personas, viviendo sin escuela, teléfono público, policía, bomberos, hospital, comercios, etc.. Esto es,

2 La Región Metropolitana de Buenos Aires está compuesta por 42 gobiernos locales o partidos

más la Ciudad Autónoma. Tiene 17 mil km2 de superficie, 14 millones de habitantes, y concentra el 52% del Producto Bruto Interno de Argentina, siendo su ciudad principal. 3 Indicador combinado de condiciones de privación respecto a necesidades consideradas imprescindibles

para el desarrollo de la vida en sociedad (hacinamiento, características de la vivienda, condición sanitaria; educativa y económica del hogar). Un hogar es considerado con sólo cumplir una de estas condiciones. Es definido por el Instituto Nacional De Estadísticas y Censos, apuntando a identificar los hogares peor posicionados en la sociedad (denominados “pobres estructurales”).




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necesitando “salir” el barrio (por ende, camino y transporte) para acceder a estos servicios, y además para trabajar. Los gobiernos locales de Pr y GR invierten para enfrentar esta situación, principalmente en salud, y no tanto en transporte. El transporte público está fuertemente subsidiado por el gobierno nacional (aproximadamente el 60% del costo). En Pr y GR hay trenes y autotransporte público, pero se necesita al menos un trasbordo para llegar al hospital. La red de transporte público no acompaña la dinámica demográfica y de ocupación del territorio de ambos partidos. El ferrocarril incluso pierde servicios en los ’90, que no recupera. El transporte que más crece es el remis, especialmente el ilegal4. La política de salud argentina articula numerosos programas especializados (salud sexual, materna, infantil, VIH/SIDA), impulsados por el gobierno nacional en colaboración con los provinciales y locales. La salud pública garantiza los servicios básicos mediante prestaciones universales y gratuitas en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) (nivel 1 de atención ambulatoria básica) y en los hospitales (nivel 2 y 3 de atención ambulatoria especializada, internación y alta complejidad). En Pr y GR la salud pública atiende al 56% de la población. En cada partido hay un hospital con maternidad para atender partos y embarazos de alto riesgo. En Pr, el Hospital Materno-Infantil “Comodoro Meissner”, depende del gobierno local y atiende unos 3000 partos anuales con 50 camas y 5 obstetras. No posee Unidad de Terapia Intensiva. En GR, el Hospital Interzonal “Vicente López y Planes”, depende del gobierno provincial y atiende unos 2000 partos anuales con 52 camas y 7 obstetras (Argentina-MSAL, 2006). Por lo extenso del territorio y disperso de la población, puede ser necesario viajar 30 km en Pr y 20km en GR para llegar al hospital (Mapas 2 y 3). Los gobiernos locales reconocen problemas de acceso a la salud pública por falta de medios de transporte, caminos transitables y recursos económicos, por lo que implementan prestaciones complementarias de salud y movilidad: - establecen una red de CAPS en los barrios, que atiende en horario diurno y días hábiles. Pr posee 24 CAPS y GR 16, la mitad con atención obstétrica. Atienden unas 2000 embarazadas por mes en Pr y 400 en GR. Los embarazos adolescentes son un 20%, - establecen un sistema de postas sanitarias, y Pr dispone además de una Unidad Sanitaria Móvil5, 4 El remis es un automóvil con chofer a precio libre y proporcional a la distancia para servicios a pedido,

“puerta a puerta”. En las zonas pobres del periurbano, hay remises que realizan recorridos prefijados y compartidos a un precio fijo, un servicio similar al del autotransporte público, pero en automóviles, que crece particularmente en donde no hay servicios públicos de transporte. En P y GR los remises superan en asientos ofrecidos al autotransporte público local. 5 Las postas atienden de 2 a 4 días hábiles al mes, entre 2 y 4 horas. La unidad móvil atiende 1 día hábil

por semana de 8.30 a 16 horas, cambiando de barrio cada dos meses.




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- cuentan con ambulancias gratuitas para el traslado de emergencias. En Pr se realizan un promedio de 1100 traslados mensuales (15 ambulancias), y 650 en GR (8 ambulancias), - trasladan con vehículos propios a pacientes ambulatorios bajo tratamiento periódico en hospitales. Pr ofrece 2 remises y GR 3 combis y 5 autos (2960 viajes en 2006). En síntesis, en ambos partidos se realizan importantes esfuerzos por llevar la salud pública y gratuita a las madres pobres. Las estadísticas de salud materna e infantil indican, sin embargo, que resultan ineficaces.

3. Metodología de estudio. El caso de estudio refiere a la movilidad de madres adolescentes pobres del periurbano de Buenos Aires hacia el servicio de salud pública. Este caso resulta de la construcción de un modelo conceptual, que combina 3 criterios: 1) un viaje “tipo”, según fin de desplazamiento (viaje a la salud), 2) un grupo social “tipo” (madres adolescentes pobres), 3) un territorio “tipo” (periurbano) (Gutiérrez y Minuto, 2006). La elección del caso conforme a la construcción de un modelo conceptual apunta a que la evidencia obtenida sirva como un estudio “patrón”, esto es, sea generalizable y comparable con otra, a diferencia de lo que sucede con casos escogidos según la experiencia del investigador. Se utilizan dos herramientas fundamentales: la tecnología SIG y la entrevista semi estructurada. La tecnología SIG se aplica a delimitar el periurbano bonaerense y a localizar población potencial de madres adolescentes pobres en relación con la distribución de la infraestructura y los servicios de transporte y salud en la RMBA. Conforme a esta consideración se seleccionan los lugares de estudio, identificando un conjunto de 18 barrios de los Partidos de Pr y GR, a partir de un territorio de unos 17000 Km2. La tarea utiliza información pública disponible y produce cartografía digital (Mapas 2 y 3). La entrevista semi estructurada se aplica a las madres adolescentes. El diseño de la entrevista captura sus prácticas de viaje como recorridos biográficos organizados en una secuencia cronológica de momentos, orientados a identificar la intervención de los aspectos personales, del sistema de transporte y de salud, así como desconexiones de articulación entre éstos. Se observa el sentido que se le adjudica al viaje a la salud y las estrategias implementadas para resolverlo.




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Se trabaja así con las “historias de viaje” (Gutiérrez, 2010) de 34 madres, gestantes de más de 7 meses y puérperas entre 14 y 19 años, entrevistadas en CAPS, hospitales, postas sanitarias y en domicilio (en barrios con y sin CAPS). El trabajo de campo de desarrolla entre los meses de Enero y Mayo de 20076. También se entrevistan funcionarios y agentes de salud y transporte (médicos, enfermeros, obstétricas y asistentes sociales, bomberos, policías, ambulancias, remiseros, colectiveros, trabajadores camineros), e informantes clave (líderes de comedores barriales, especialistas en embarazo adolescente, género y VIH). Asimismo se utilizan otras herramientas cuali cuantitativas para complementar la información (documentación, estadísticas sectoriales observación directa, registros fotográficos, etc.).

Adolescentes entrevistadas.

Barrios del periurbano - Gral. Rodríguez.

6 El estudio incluye embarazadas con VIH – SIDA. Estos resultados integran parcialmente el presente

capítulo. Para consultarlos ver Gutiérrez, 2008, 2008ª, 2009.




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Las adolescentes entrevistadas son nacidas en los partidos de Pr y GR (4 inmigrantes), primigestas (11 multíparas) con pareja (sólo 3 no la tienen) bajo uniones de hecho, dedicadas al cuidado de sus hijos, hermanos y/o demás integrantes del hogar. La mitad tiene estudios primarios incompletos y ninguna superó el 9no. año de escolarización7. El trabajo fuera del hogar fue como empleadas domésticas o niñeras en barrios vecinos. Viven en hogares multifamiliares y precarios, ranchos y/o casillas auto-construidas en zonas con problemas socio-ambientales, anegables y/o inundables, y serios déficit de servicios (veredas, desagües, alumbrado, transporte público, pavimento, etc.). En general son hijas o nueras del jefe de hogar. Todos los hogares presentan subocupación, desocupación y trabajo precario. El gasto diario en comida por persona, ronda u$s 1.- y en ningún caso supera los u$s 2.-. Se atienden en el sistema público de salud y no poseen medios propios de transporte. Su movilidad es mayormente a pie y en bicicleta. También usan carros tirados por caballos. Los vecinos con autos o camiones son pocos, antiguos y en mal estado. Viajan fuera del barrio excepcionalmente, por motivos de salud o trámites. Hacer compras, llevar los niños a la escuela o visitar familiares son motivos aún menos frecuentes.

4. Movilidad y salud: un modelo de estudio intersectorial para problemas de acceso. Este estudio trabaja la conexión entre movilidad y salud a partir de los conceptos de movilidad y acceso, por considerarlos en esencia “intersectoriales”. Se entiende por movilidad una práctica social de viaje. Esta práctica conjuga deseos y necesidades de desplazamiento (o requerimientos de movilidad) y capacidades de satisfacerlos, ambas resultado y condición de la inserción de un grupo en un contexto social, definida por factores físicos, locacionales, económicos, regulatorios, culturales, de género y étnicos, entre otros. El medio o vector de desplazamiento con el que se realiza la movilidad, es el transporte (Gutiérrez, 2010). Se toma el viaje como la unidad de estudio de la movilidad. El viaje es parte intrínseca del acceso, y ambos están intervenidos por cuestiones que exceden al transporte. Son terrenos de tensiones e intercambios entre aspectos personales, familiares y vecinales del individuo o grupo, aspectos del transporte, y aspectos de la actividad o servicio fin del viaje (en los dos últimos, 7 No refieren haber abandonado la escuela por el embarazo.




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involucrando tanto infraestructura como servicios). De estas tensiones e intercambios resulta la realización de un viaje (y la no realización de otros). En la literatura sobre problemas de acceso prevalece una visión “cartográfica” del viaje y el acceso como el vínculo entre lugares de partida y de llegada. El modelo de las “tres demoras” desarrollado por Thaddeus y Maine (1994) se destaca entre aquella que vincula transporte y salud, al identificar el transporte como un componente central en el tratamiento de complicaciones perinatales, asociadas a demoras en la decisión de atenderse, el acceso al centro de salud, y la calidad de atención recibida en él. Este modelo inspira producción reciente que trabaja con énfasis en viajes de urgencia y cuidados de la salud que parecen resolverse en un único viaje al médico. El énfasis está puesto en la distancia física, como barrera de acceso (Molesworth, 2006; IFRTD, 2007), y se trabaja el viaje como algo “sectorial” asociado al transporte. Evaluar la incidencia de la movilidad en el acceso a la salud pensando en el arribo a un lugar (el hospital u otro) simplifica un problema complejo. Para superar este desafío en Gutiérrez (2008, 2010) se desarrolla un nuevo modelo de abordaje, basado en el empleo de la movilidad como concepto para analizar la realización de deseos y/o necesidades de viaje; y del acceso como concepto para analizar la realización de servicios / actividades, además de la llegada concreta a lugares. En tanto unidad de estudio, el viaje (o desplazamiento material de personas y bienes en el territorio) puede definirse de diferentes formas. Esta investigación lo hace como nexo entre una necesidad (o deseo) y un servicio (o bien), vale decir, con su efectiva realización, no con el lugar de la prestación. Se estudian, pues, los viajes que involucran los servicios de salud materna (examen clínico, ecografía, etc.). El transporte conlleva una visión lineal del viaje. La movilidad y el acceso no. Involucran redes de viajes (y lugares) definidos a partir de prestaciones. Esto hace prevalecer una visión “biográfica” del viaje según la combinación de aspectos personales, del transporte y del sistema de salud; y asimismo permite revelar una “malla” de viajes oculta tras el acceso a un bien o servicio. Esto es especialmente importante en situaciones de salud cuyo cuidado requiere periodicidad y/o tratamientos prolongados (como el embarazo o el VIH/SIDA).

5. Movilidad y acceso a la salud: los hallazgos del estudio. La política pública establece en Argentina un modelo de cuidado de la salud materna que contempla un mínimo de cinco controles del embarazo y parto hospitalario. El acceso a la salud materna depende, pues, de servicios que




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involucran CAPS y hospitales. Efectivamente, la mayoría de las adolescentes entrevistadas controla el embarazo en los CAPS, y pare en el hospital público del partido de residencia. El viaje al CAPS es, en efecto también, el más cercano. La mayoría de las adolescentes entrevistadas viajan a pie, por calles de tierra. En su defecto en bicicleta, aún llevando a niños y bajo prohibición médica. Suelen abandonar este transporte al avanzar la gesta8, salvo excepciones en las que pueden ser llevadas por un familiar (padre, en general). Al hospital viajan en transporte público. El itinerario más reiterado combina caminata de hasta 2 kilómetros hacia la parada más cercana, trasbordo de medio de transporte (dos colectivos, o colectivo y tren), y caminata final de hasta 500 metros. El viaje lleva unos 90 minutos (ida), y un gasto por persona equivalente o superior al diario en comida (ida y vuelta) (Tabla 1). En ambos casos las adolescentes viajan solas, aunque ellas y sus parejas prefieren lo contrario. Tabla 1. El viaje a la salud materna en el periurbano, según lugar de atención.

Partido de Pilar Partido de General Rodríguez

Medio de transporte más usado

Viaje mayor

Viaje menor

Mayoría Viaje mayor

Viaje menor

Mayoría

Distancia (kilómetros)

3 0.1 0.7 1,8 0.2 1

Calles pavimentadas (% del total)

90 0 0 0 0 0

Tiempo (minutos) 60 3 10 30 4 10

Viaje al CAPS

Caminata

Gasto ida y vuelta ($)

4.5 0 0 0 0 0


21.2 14 18 9.5 5.5 6

Medios combinados

Colectivo + Tren

Tren Colectivo + Tren

Colectivo + Colectivo

Colectivo Colectivo + Colectivo

Nº de trasbordos 1 0 1 2 0 1 Tiempo* (minutos) 120 45 60 90 90 90 Gasto** 1,7 0.4 1.6 4 0.8 1.2

Viaje al hospital

Transporte público

Caminata (kilómetros)

2 2 1 1.8 1.8 1.5

Fuente: Elaboración propia, según base de datos. Nota: Se consideran sólo casos controlados en CAPS, y puérperas con parto hospitalario en el partido de residencia. * Considera caminata, espera y trayecto. ** En veces equivalentes al gasto medio diario en comida, viaje de ida y vuelta.

Pero, ¿qué otras imágenes transmite esta organización del sistema público respecto al acceso a la salud materna?. Desde la visión convencional en los estudios en movilidad y salud, se tiende a pensar que el acceso a la salud

8 Se registra un caso con 8 meses de gesta que viaja 8 km al hospital en bicicleta.




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materna requiere cinco viajes al CAPS, viajes cercanos para el control, y 1 viaje al hospital, viaje más lejano para el parto. Al observar la movilidad de las adolescentes en virtud de los viajes involucrados por los servicios del modelo de cuidado, emerge un panorama diferente sobre el acceso a la salud materna (Tabla 2). La realización de cada servicio (echo que concreta el acceso a la salud), no requiere un único viaje, sino varios, conexos y a distintos lugares.

Una primera revelación es que, habiendo CAPS en el barrio, sólo un tercio de los viajes necesarios para cuidar un embarazo sano son “cercanos”. Se observa que las adolescentes que se controlan en CAPS, deben viajar igualmente al hospital: 4 de las 5 prestaciones del modelo de control, requieren viajes a lugares lejanos. Los cinco controles establecidos por el modelo de cuidado de la salud materna involucran las siguientes prestaciones gratuitas: exámenes clínicos básicos (5), exámenes de laboratorio (3), ecografías (2), examen odontológico (1) y ginecológico (1). Los exámenes clínicos básicos se realizan en los CAPS, pero los de laboratorio, odontológicos o ginecológicos, y las ecografías requieren viajar al hospital o CAPS principal9 (Tabla 2).

Una segunda revelación es que los viajes para controlar el embarazo son más complejos cuando el tipo de servicio es más determinante para el cuidado de la salud materna. Las prestaciones auxiliares o especializadas, indispensables para prevenir, detectar y atender ETS, VIH, toxoplasmosis, chagas, anemia, diabetes, mal formaciones, etc., se realizan en el hospital o CAPS principal. Los embarazos de alto riesgo se atienden en el hospital, no en el CAPS. Pero también los embarazos sanos, para acceder a las prestaciones auxiliares. Por lo tanto, a

9 En Pr el servicio de ecografía es prestado por un solo equipo que “viaja” semanalmente entre los 3

CAPS principales.

Hallazgo 1: el acceso a la salud materna depende de la realización de servicios cuya prestación involucra CAPS y hospitales a la vez.

Hallazgo 2: Las prestaciones determinantes para la calidad del cuidado de la salud materna (e infantil), presentan mayores dificultades de acceso.




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mayor riesgo de salud, viajes más complejos: mayor esfuerzo en dinero, distancia, duración y trasbordos. El destino no sólo según el tipo de viaje (control en el CAPS, parto en el hospital), sino también según el tipo de prestación de salud, aún tratándose de viajes de control y de embarazadas “sanas”.

Una tercera revelación es que los cinco controles de salud no requieren cinco viajes sino 22 para un embarazo sano (Tabla 2), y 57 para uno de riesgo. Los exámenes clínicos pueden realizarse mediante un único viaje (ida). Pero las prestaciones auxiliares o especializadas implican entre 3 y 5 viajes por examen (ida). La secuencia conexa de viajes es la siguiente: viaje para retirar la orden de prescripción (al CAPS), para solicitar turno (al hospital), para realizar el examen (al hospital), para retirar los resultados (al hospital) y para entregarlos (al CAPS). Las embarazadas portadoras sanas de VIH acceden a prestaciones adicionales (gratuitas) para determinar el tratamiento y tipo de parto: medicación mensual a partir del tercer mes de embarazo, exámenes de laboratorio para determinar la carga viral en sangre (2) y las defensas en sangre (CD4) (2), aplicación de AZT endovenoso (momento del parto), medicación y leche especial para el bebé durante 6 meses.

Figura 1: La “Geografía del Acceso”.

CAPS

hospital

casa

1) ORDEN

2) TURNO

3) ECOGRAFIA

4) RESULTADO

5) ENTREGA

BARRIO

CAPS

hospital

casa

1 ECOGRAFÍA

=5 viajes

2) TURNO

3) ECOGRAFIA

4) RESULTADO

1) ORDEN

5) ENTREGA

BARRIO

Embarazo “sano” Embarazo “de riesgo” Fuente: Elaboración propia. http://sites.google.com/site/seminairemobiliteinegalites/Home

Hallazgo 3: El acceso a la salud materna depende de servicios cuya realización involucra una secuencia conexa de viajes. Esto es: un único servicio, muchos viajes.




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Realizar un examen de laboratorio (CD4 o Carga Viral) requiere una secuencia conexa de viajes (para retirar la orden, para autorizarla en el servicio social, para solicitar turno y realizar la extracción de sangre, para retirar los resultados y para entregar los resultados), que varía de 3 a 5 viajes según la posibilidad de autorizar la orden al momento de retirarla, y de retirar y entregar los resultados simultáneamente10. Todos al hospital. Además de viajar al hospital, las embarazadas portadoras sanas de VIH deben viajar a otros lugares. Para acceder a la medicación gratuita necesitan certificar la ausencia de cobertura paga de salud (privada u obras sociales). Este certificado (llamado “negativo”) involucra una secuencia de 3 viajes a dos destinos diferentes: uno a la Administración Nacional de Seguridad Social (para pedir el “negativo), y dos al hospital (uno para la encuesta social con la que se pide el “negativo”, y otro para entregarlo). El “negativo” se renueva cada 6 meses. Estos viajes se suman a los dos mensuales, para obtener la receta y retirar la medicación. Por consiguiente, el control de una embarazada portadora sana de VIH requiere un mínimo de 57 viajes (ida) al hospital, 35 adicionales sólo para realizar los exámenes que determinan el tipo de tratamiento y parto.

Una cuarta revelación es que el acceso a los 5 controles de salud materna requiere para una adolescente embarazada “sana” un mínimo de 22 viajes ida durante la gesta. Por cada viaje al CAPS del barrio (si lo hay) necesita dos al hospital, los cuales implican un gasto por persona equivalente al diario en comida y medio día de tiempo cada uno11 (Tabla 2). Esto sin necesidad de nuevos exámenes, de viajes por tratamiento u otras complicaciones de salud. Capturar la “red” de viajes (y lugares) por servicio permite dimensionar mejor la incidencia de la movilidad en el acceso a la salud materna. Incorporar la secuencia conexa de viajes asociada a cada uno redimensiona las “mediciones” en distancia, tiempo y gasto de viaje conforme a la cantidad de prestaciones y de viajes involucrados por cada una. La cantidad de viajes y lugares por prestación aporta, asimismo, un nuevo indicador de acceso: un indicador de

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Los horarios de atención de estas oficinas suelen no coincidir con los turnos médicos. 11

Esto considerando 4 viajes para los exámenes odontológicos (sin retirar resultados) y de laboratorio (sacando turno y haciendo la extracción el mismo día), y haciendo coincidir los viajes al CAPS para obtener las órdenes y/o entregar los resultados con los exámenes clínicos básicos. El tiempo de viaje al hospital de medio día considera el transporte ida y vuelta y las esperas (del transporte y de atención).

Hallazgo 4: Aún cuando los servicios de salud materna son universales y gratuitos, el acceso no lo es.




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eficacia, de carácter intersectorial, ya que involucra la conexión entre transporte y salud. Tabla 2. Movilidad y acceso al control de salud de embarazos sanos, por servicio. Servicio Nº

de viajes al CAPS

Nº de viajes al hospital o CAPS principal

Gasto de viaje por servicio **

Tiempo de viaje por servicio ***

Nº de prestaciones

Nº total de viajes

Gasto total de viaje

Tiempo total de viaje

Examen clínico básico

1 - 0 1 hora 5 5 0 5 horas

Examen ginecológico

2 3* 4 11 horas 1 5 4 11 horas

Examen ecográfico

2 3 4 11 horas 2 10 8 22 horas

Examen odontológico

2 2* 2,5 8 horas 1 4 2,5 8 horas

Examen de laboratorio

2 2 2,5 8 horas 3 12 8 24 horas

Fuente: Elaboración propia. Nota: valores por viaje ida y vuelta. * Excepcionalmente, estos exámenes se hacen en el CAPS del barrio. ** En veces equivalentes al gasto medio diario en comida por persona. *** El tiempo de viaje al CAPS se considera de 30 minutos y de 90 minutos el viaje al hospital (ida).

El “revalúo” de estas mediciones permite comprender mejor, por ejemplo, porqué se registran interrupciones en el tratamiento de VIH a causa de la incidencia del viaje para retirar la medicación gratuita en el hospital (Gutiérrez, 2008).

Una quinta revelación es que, habiendo infraestructura y servicios de salud y de transporte, la mala conexión entre salud y transporte impide o interfiere el acceso. Las “medidas” anteriores reflejan un control “modelo” y un viaje “modelo”. Pero tras de sí, se ocultan viajes realizados, pero inútiles. Se registra que las adolescentes no acceden a los servicios de salud por irregularidades o interrupciones del transporte (principalmente por roturas del vehículo, demoras y cambios de recorrido); y por ausencia del médico, cambio de lugar/horario de atención, falta de cupos y desconocimiento de los requisitos de atención.

Hallazgo 5: Aún el acceso al control básico de salud, no especializado y realizable en el CAPS, puede implicar más de un viaje: hay viajes inútiles y viajes innecesarios a la salud materna.




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Las adolescentes viajan, pero no llegan, llegan tarde, o llegan y no son atendidas en el servicio de salud. No se informan las modificaciones del servicio de transporte, y se informan en el lugar las modificaciones del servicio de salud y requisitos de atención. Tanto por parte de las adolescentes como del personal de salud se recoge la postergación de controles, exámenes tardíos, insuficientes o incompletos. Amén de la conexión de estas postergaciones con la pérdida de efectividad del control de salud, hay registro constatable y directo de “no viajes” producto del desaliento que provoca el esfuerzo “incierto” del viaje: ninguna de las adolescentes realiza el curso de preparación al parto y cuidado del niño, ni es acompañada por la pareja o familiares al médico, aunque lo desean ambas partes .

Una sexta revelación es que el viaje crítico tiene medios de transporte (aún más) vulnerables. Al observar el acceso a la salud materna según los servicios del sistema público, se evidencian diferentes comportamientos y estrategias de viaje al hospital, según la posibilidad de programar y/o postergar la prestación: aquellos por controles y aquellos de parto o urgencias. La Tabla 3 muestra que las madres adolescentes usan poco el transporte público para viajar al hospital en el parto, contrariamente a lo que sucede en los viajes de control (Tabla 2). El medio más usado es el remis, luego el auto de un vecino o familiar, y la ambulancia. Tabla 3.El viaje al parto hospitalario en el periurbano. Partidos de Pilar y Gral. Rodríguez. PARTIDO DE PILAR PARTIDO DE GENERAL RODRIGUEZ Medio de transporte más usado

Mayor Menor Promedio Medio de transporte más usado

Mayor Menor Promedio


21.2 1.3 18 Distancia (kilómetros)

9.5 3.3 6

Trasborda SI SI SI Trasborda NO NO NO Camina SI SI SI Camina NO NO NO

REMIS

Gasto* 13 4 7

AMBULANCIA / AUTO VECINO

Gasto SI** NO NO Fuente: Elaboración propia, según base de datos. * En veces equivalentes al gasto medio diario en comida, viaje de ida. **Se consigna el pago de compensación, pero sin precisar el monto.

Hallazgo 6: El comportamiento de viaje varía bajo diferentes condiciones, aún para un mismo trayecto “casa – hospital”.




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En Pr y GR un viaje directo al hospital en remis lleva de 20 a 30 minutos y supera hasta 10 veces el gasto diario en comida por persona12. Las madres usan el remis y el auto prestado para los tramos más cortos y difíciles; la ambulancia y el autotransporte público para los más largos. Por ejemplo, van al CAPS en remis o un auto prestado, y de ahí en ambulancia. O en autotransporte público hasta el lugar más próximo al hospital, y de ahí en remis. Las adolescentes privilegian viajar más rápido al hospital en el parto, pero no consiguen hacerlo directo, “puerta a puerta”: hacen trasbordos y caminatas, aunque menores (Tabla 3 y 4). Tabla 4. El viaje al parto hospitalario en el periurbano. Partidos de Pilar y Gral. Rodríguez. VIAJE DIRECTO VIAJE CON TRASBORDO Medios de transporte (en orden de uso) Medios de transporte (en orden de uso)

Caminata NO Caminata SI (200 mts) Remis Gasto SI

Colectivo + remis Gasto SI

Caminata NO Caminata SI (500 mts) Auto prestado Gasto NO

Remis + ambulancia Gasto SI

Caminata NO Caminata NO Ambulancia Gasto NO

Auto prestado + ambulancia Gasto NO

Caminata SI (200 a 1000 mts) --- --- --- Colectivo Gasto NO* --- --- ---

Fuente: Elaboración propia, según base de datos. *El conductor no cobra el pasaje.

El parto y las urgencias requieren viajes imprevistos e impostergables, rápidos, y en condiciones físicas difíciles. En la salud pública el parto es hospitalario, y no hay alternativas para parir: no hay parteras en los barrios ni en los CAPS. Sin embargo, los transportes existentes para el parto o la urgencia funcionan bajo condiciones vulnerables en el periurbano. El transporte público no es rápido ni directo. No hay servicios nocturnos, los fines de semana o feriados; el gasto se multiplica por la necesidad de viajar acompañadas; y las largas esperas, caminatas y trasbordos aumentan el esfuerzo del viaje. El remis es rápido pero caro y su servicio discrecional13. La ambulancia es rápida, directa y gratuita, pero sólo para casos de urgencia (parto inminente o de riesgo), no lleva familiares y usa vehículos urbanos que condicionan el servicio a la transitabilidad de los caminos

12

Adolescentes y agentes de salud señalan que para afrontar el gasto del remis para el parto, las familias ahorran durante todo el embarazo. Una falsa alarma (comunes en primigestas y en adolescentes en especial) lleva a gastar este ahorro, vulnerando el regreso al hogar y el viaje final al parto. 13

Las remiserías se localizan en lugares céntricos y prefieren trabajar con clientes. Difícilmente aceptan viajes para desconocidos, para barrios considerados “peligrosos”, o con falta de alumbrado en viajes nocturnos. El mal estado de las calles y/o su falta de denominación y numeración condiciona la prestación en los restantes casos. También cuestiones personales (enemistades, situaciones de urgencia, parto, exclusividades para empresas, etc.), intervienen en la negación del servicio.




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de tierra14. El auto prestado es una opción efectiva pero igualmente vulnerable al camino y a la disponibilidad de redes vecinales y familiares, de vital importancia. Finalmente, habiendo parto hospitalario y ambulancias gratuitas, el viaje no siempre es rápido ni directo, resultando en retrasos en la atención y/o el arribo en condiciones físicas que derivan en complicaciones. El viaje al parto también puede ser inútil: la escasez de camas o anestesistas provoca derivaciones a hospitales de otros partidos que sólo trasladan las ambulancias de ser urgentes15.

La importancia de la movilidad en el acceso a la salud no deriva sólo del viaje de las madres. El acceso depende de servicios cuya prestación involucra recursos humanos (enfermeros, obstetras) y materiales (leche, vacunas, espéculos, ecógrafos, medicación) gestionados por tres niveles de gobierno (nación, provincia y municipios). Para que la salud pública funcione como sistema integrado y coordinado y el acceso sea eficaz, cada servicio requiere la reunión simultánea y oportuna de madres, médicos e insumos, detrás de los cuales hay una red de movilidad16.

14

En casos de barro, surcos profundos o lluvia, las ambulancias y remises ingresan hasta el asfalto más cercano. Las parturientas se acercan caminando, alzadas en brazos o en carro, o los ambulancieros se acercan al domicilio a pie y las transportan en camillas. En GR las parturientas confían más en los bomberos, y recurren directamente a ellos ante condiciones climáticas adversas. En Pr los bomberos no hacen estos traslados. 15

Agentes de salud y ambulancieros consignan traslados a más de 100 km de distancia (Partido de Ezeiza, por ejemplo). 16

Estos resultados no integran el presente informe. Para consultarlos ver Gutiérrez, 2008.

Relatos biográficos. ....“y la ambulancia, no entró. Los bomberos, no entró. Los remises, no había ninguno en servicio. Entonces me

fueron a llamar la ambulancia de allá, de Pilar. Esa vino y me llevó hasta allá, hasta el Vicente López. [...] No

entraban por el día de barro, porque justo estaba lloviendo ese día. -¿La ambulancia de Pilar no te hizo lío para

venir?. -No, porque ya estaba por nacer, era urgente. Ya no la podía aguantar más”... (Bo. Marabó Nº29, GR).

... “Acá te podes morir tranquilamente que la ambulancia te entra cuando tiene ganas, el patrullero anda muy rara

vez, y llamar un remis te podés volver loca, porque no…ni siquiera hay teléfono público, remiserías no hay, y

remises son contados los que entran, por el tema de cómo es el barrio”... (Bo. Río Luján Nº17, Pr).

...”Me llevo un vecino a la Sala de Derqui, en un carro. Sí, porque estaba lloviendo, no entraba nadie. Se movía

mucho, peor para las contracciones, pero no me quedaba otra porque no entraba nadie y para ir caminando era

peor”. [Luego es trasladada en ambulancia a Pilar y regresa en colectivo] (Bo. La Escondida Nº26, GR).

...”como muchas mamás no tienen posibilidad de viajar nuevamente al hospital, se quedan esperando por ahí.

Hace poco una mamá dio a luz en el baño público del hospital, mientras aguardaba en una de las sillas de la sala

de espera”... (Obstétrica - Hospital Meissner, Pilar).

Hallazgo 7: El acceso a la salud involucra la movilidad, de madres, de médicos, de insumos y equipos.




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6. Movilidad y salud materna en el periurbano: ¿qué factores inciden en el acceso y cómo pesan? Como se mencionó, la organización del sistema público argentino transmite la idea de que el acceso a la salud materna requiere cinco viajes al CAPS, viajes cercanos para el control, y 1 viaje al hospital, viaje más lejano para el parto. Sin embargo, se registra que las adolescentes:

se controlan en el hospital, sin tener embarazos de riesgo (7)17, hacen ecografías pagas en el sistema privado (10), paren en hospitales de otros partidos (8),

¿Qué factores intervienen en estos comportamientos que difieren de lo presumible?. A diferencia de lo que plantean Thaddeus y Maine (1994), las adolescentes prefieren atenderse en lugares lejanos, porque privilegian un servicio centralizado y más confiable en el hospital. Esto es, registran los viajes conexos involucrados por las prestaciones auxiliares y especializadas; y los viajes inútiles, especialmente el viajar y no ser atendidas. Ambos viajes permanecen a la “sombra” de lo que ilumina la literatura sobre movilidad y salud, y su incidencia desatendida por el sistema público de salud. Lo mismo aplica a la decisión de pagar las ecografías en el sistema privado. Privilegian hacer menos viajes (el turno es telefónico, por ejemplo), la flexibilidad de horarios de atención y la calidad del servicio (valoran conservar la imagen impresa). Nuevamente, interviene el registro de viajes conexos e inútiles: la cantidad de viajes y pasajes en transporte público para hacer una ecografía en el hospital acompañada por su pareja, requiere un gasto equivalente al de la prestación en el sistema privado. Por último, las adolescentes paren en hospitales de otros partidos porque privilegian viajes más directos, mayor confiabilidad y calidad de servicio (disponibilidad de camas y trato, en particular). Cabe observar que en los tres casos, la elección de viaje resulta de una combinación de aspectos personales (necesidad de contención emocional, de la pareja o del personal de salud; necesidad de anonimato en casos de VIH), del transporte (gasto, trasbordos); y del sistema de salud (confiabilidad, flexibilidad, calidez y calidad de atención). Por lo tanto, a diferencia de lo que se desprende de la literatura, aquí la disponibilidad y proximidad de

17 Los agentes de salud de los CAPS también refieren la situación inversa: controlan embarazos que

necesitan atención en el hospital (por complicaciones derivadas de controles tardíos, insuficientes y/o inadecuados, hipertensión, riesgo de parto prematuro y bajo peso, chagas, tuberculosis).




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infraestructura y servicios (de transporte y salud), interviene pero no determina ni la movilidad ni el acceso (Thaddeus y Maine, 1994; Molesworth, 2006). Las prácticas de movilidad de las adolescentes revelan asimismo que:

se atienden en lugares inapropiados (control de riesgo y parto al CAPS),

Se atienden en lugares no deseados (en el CAPS, pero prefieren el hospital),

se atienden en lugares más lejanos (hospitales de otros partidos), viajan solas (lo temen, y las parejas y familiares desean asistir), no viajan (a controles, al curso de preparación al parto), no usan transporte público (caminan para reemplazar uno de dos, en especial al regreso, ya asegurada la atención),

anticipan el viaje al hospital (hasta 90 minutos), previendo inconvenientes en el servicio de transporte público o de salud (demoras, falta de cupos para ser atendidas),

fuerzan el traslado de emergencia en ambulancia, dejando avanzar el trabajo de parto,

viajan al CAPS sabiendo que no están preparados para atender partos, organizan arreglos previos con remiseros, vecinos o familiares con auto para el viaje al parto,

se mudan a viviendas de familiares mejor ubicadas al aproximarse el parto,

viajan al hospital y esperan el parto sin ser internadas. Estas prácticas señalan la existencia de obstáculos en el acceso servicios universales y gratuitos de salud materna. Asimismo, dan muestras de su cantidad y diversidad.

7. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano: (des)conexiones sectoriales y recomendaciones. Las madres adolescentes encuentran barreras para viajar en la forma y el momento oportunos a los lugares que prestan atención acorde a su estado de salud. La evidencia recogida por el trabajo revela la falta o deficiente articulación entre políticas sectoriales:

se invierte en CAPS pero no se evitan viajes al hospital (exámenes, curso pre parto, turnos, trámites, comunicación de suspensiones o paro),




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se invierte en nuevos hospitales pero no se cambian recorridos, paradas ni horarios del transporte público,

se invierte en ambulancias y unidades móviles de salud pero los vehículos son inaptos para vialidad de tierra,

se invierte en CAPS y en transporte público, pero de noche y los fines de semana no funciona ni uno ni otro,

se adopta el hospital como única alternativa para parir, pero los transportes para el parto y/o urgencia funcionan bajo condiciones vulnerables,

se deja crecer el remis (servicio de transporte “puerta a puerta”) pero no se colocan carteles de identificación a calles y casas.

La mala articulación entre los servicios públicos de transporte y salud interfiere en el acceso a la salud. Volviendo a la pregunta inicial, pues, ¿cómo organizar el sistema de salud pública para asegurar que sus servicios lleguen efectivamente a quienes los necesitan? A continuación se reflexiona sobre las desconexiones más relevantes, y se las acompaña de recomendaciones destinadas a los hacedores de políticas.

Las vías del ferrocarril atraviesan el partido de GR, dividiéndolo en dos. El hospital se ubica en las afueras de la localidad de Gral. Rodríguez, cabecera del partido, y del otro lado de las vías respecto al eje principal de circulación del autotransporte. Los recorridos convergen en la estación del ferrocarril, distante a 1,5km del hospital18. El viaje al hospital, pues, resulta más directo para la población de partidos vecinos que para la local, actuando las vías como barreras de acceso19. En Pilar la nueva maternidad se localiza en la localidad de Presidente Derqui y el nuevo hospital pediátrico en la de Del Viso, ambas con baja conectividad. En Pr la maternidad se ubica próxima al ferrocarril, cuyas vías atraviesan todo el territorio, pero sólo presta servicio hasta la localidad de Pr, cabecera del partido (Mapas 2 y 3).

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Los seis servicios que llegan al hospital, no conservan el itinerario al regreso, pudiendo requerir trasbordo. Cualquier trasbordo implica pagar dos boletos, aún siendo servicios de la misma empresa. 19

La población que vive del mismo lado de las vías que el hospital, necesita cruzarlas para tomar el autotransporte público. Son pocos los pasos peatonales para hacerlo, y muy distantes entre sí.

Desconexión 1: La localización de los hospitales es desfavorable. Se desatiende la conectividad del transporte público, y el transporte público no responde a las nuevas localizaciones de los servicios de salud.




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Recomendación:

Adecuar las redes y servicios de transporte y salud. Potenciar el ferrocarril como opción para la movilidad a la salud, habilitando servicios ( en Pr), estaciones (en GR), y mejorando la calidad servicio (frecuencia y regularidad, en especial)

Los exámenes auxiliares se realizan en pocos lugares próximos entre sí. La iniciativa de mejorar la cobertura territorial mediante los CAPS pierde eficacia por confundir la desconcentración de infraestructura con la de los servicios. La atención de la salud materna permanece concentrada habiendo servicios que podrían ofrecerse en los CAPS. A su vez, la cobertura de los CAPS principales es frágil: son pocos y están mal distribuidos. En GR el único CAPS con ecógrafo se ubica próximo al hospital. En Pr, 2 de los 3 CAPS principales (ubicados en las localidades de Derqui y Del Viso) están próximos a los nuevos hospitales (materno y pediátrico, respectivamente) (Mapas 2 y 3). Recomendación:

Desconcentrar servicios (no sólo infraestructura). Mejorar la interacción entre CAPS y hospitales (solicitud de turnos, entrega de resultados, historias médicas integradas, etc.).

Los CAPS se ubican donde llega el asfalto (a la entrada del barrio), dificultando la llegada de la población. O bien sobre calles de tierra, dificultando la llegada del personal de salud y las ambulancias. Del mismo modo, el autotransporte público circula por las calles asfaltadas (que no entran al barrio), o por las calles principales de tierra (de entrada al barrio) que provocan interrupciones del servicio o cambio de recorridos.

Desconexión 2: La mala distribución en el territorio del sistema público de salud reduce su cobertura.

Desconexión 3: La vialidad reduce la cobertura territorial del sistema público de salud y de transporte.




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Recomendación:

Contemplar la movilidad del personal de salud en zonas periurbanas, y asistirla mediante vehículos y/o servicios de transporte.

Contemplar las condiciones particulares de la vialidad en zonas periurbanas, y mejorar su transitabilidad mediante alternativas de gestión de caminos no pavimentados.

Contemplar la adecuación entre el vehículo y el tipo de vialidad en zonas periurbanas (ambulancias, unidades móviles, transporte público, etc.).

Para ir al hospital es necesario usar rutas de altos volúmenes y velocidades de tráfico. El tipo de vialidad impide usar carros o caballos, y la falta de sendas condiciona el de las bicicletas (hay que circular por banquinas en pésimo estado). Las adolescentes viven en barrios sin veredas, con calles cerradas por urbanizaciones privadas de alto estándar, y calles abiertas en mal estado, con animales sueltos y faltas de alumbrado. Esto aumenta el esfuerzo, la distancia y la incertidumbre del viaje, incluso del viaje a pie al CAPS20. Recomendación:

Adecuar la vialidad a la circulación peatonal y no motorizada. Favorecer la disponibilidad de medios de transporte propios.

El transporte público es escaso, lento, incómodo y poco confiable. La salud pública también lo es. Su capacidad de atención se sobrepasa, son frecuentes los cambios de lugar y horario de atención, y los paros. Sin embargo, no hay información sobre las interrupciones o cambios en los servicios de transporte ni de salud.

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Se registran variaciones en los tiempos de viaje al CAPS, entre 10 minutos y 1 hora.

Desconexión 4: La vialidad condiciona la movilidad motorizada, y no contempla la no motorizada.

Desconexión 5: La mala calidad de los servicios públicos aumenta la incidencia del viaje en el acceso a la salud materna.




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Recomendación:

Mejorar la información y comunicación sobre requisitos de atención, documentación, suspensión de servicios, demoras, etc., mediante las trabajadoras sociales, avisos en la escuela, la radio local, internet.

En las adolescentes la importancia del cuidado aumenta por su corta edad, y por su escasa vinculación con el sistema de salud. Asimismo, tanto ellas como sus bebés necesitan atención frecuente en el hospital21, donde es más complejo viajar. La única alternativa para parir es hospitalaria. La facilidad de acceso es, pues, relevante para la salud materna en adolescentes. Sin embargo, su movilidad tiene escasa autonomía. Las adolescentes tienen pocas alternativas de transporte: no tienen medios propios, el remis es caro y no siempre disponible, el transporte público escaso, lento, incómodo y poco confiable. Asimismo, tienen débiles capacidades de movilidad: no conocen el lugar donde está el hospital, ni tienen hábito de viajar en transporte público. Recomendación:

Calidez de atención del sistema de salud y transporte. Enseñanza a viajar en transporte público.

8. Conclusiones. Los estudios que vinculan movilidad y salud subestiman la intervención de la movilidad en el acceso, y capturan parcialmente el vínculo entre ambas políticas sectoriales. Sostienen una visión “lineal” del viaje y cartográfica del acceso. La experiencia argentina revela que la inversión en hospitales, CAPS, caminos, ambulancias, subsidios al transporte público, no garantiza ni resuelve el acceso. Los hallazgos de este estudio pueden contribuir a explicar la ineficacia del modelo de salud argentino en reducir la mortalidad materna, a pesar de garantizar los 5 controles y el parto hospitalario recomendados internacionalmente para alcanzar los ODM, a pesar de invertir en prestaciones

21

Por prematurez, bajo peso del bebé, enfermedades respiratorias y parasitarias derivadas de las condiciones habitacionales y socioambientales.

Desconexión 6: Las madres adolescentes tienen fuertes necesidades de movilidad y débiles capacidades para resolverlas.




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gratuitas, y de desconcentrar la atención mediante CAPS. La conexión entre movilidad y salud permanece sub visibilizada. Es más, la existencia de servicios de salud y transporte oculta un acceso vulnerable. Oculta que los 5 controles del embarazo requieren 22 viajes, que las prestaciones especializadas implican una secuencia conexa de viajes, y que por cada viaje “cercano” al CAPS se necesitan 3 “lejanos” al hospital. Que el parto hospitalario es una prestación gratuita a la que no se accede fácilmente, y que puede llegar fuera del momento o de las condiciones oportunas. Para integrar políticas sectoriales, hacer la inversión pública más eficaz y efectiva, y alcanzar los ODM, es necesario un nuevo enfoque sobre movilidad y acceso. Observar viajes por servicio, ofrece un “puente” para conectar políticas sectoriales de transporte y salud, y mejorar el acceso. El desplazamiento en el territorio persigue un fin. Estudiarlo en función de su realización refuerza el sentido último del estudio de la movilidad. Este precepto conceptual aporta resultados empíricos: revela una “Geografía del Acceso” (Gutiérrez, 2010). Abordar la conexión entre movilidad y salud concibiendo el viaje como nexo entre una necesidad (o deseo) y un servicio (o bien), dibuja mapas “ocultos” tras el acceso a la salud materna, ofrece “medidas de acceso” (en cantidad de viajes y lugares), y evidencia viajes innecesarios, viajes inútiles y “no viajes”. El acceso a la salud es vulnerable en el periurbano. Lo es porque el viaje es desfavorable, pero además, porque suele ser innecesario y/o inútil. El esfuerzo del viaje a la salud y su incertidumbre, están en relación inversa a la importancia que las madres adolescentes pobres asignan al cuidado. Como consecuencia, el acceso a la salud materna e infantil resulta vulnerable, no obstante haber hospitales, gratuidades, transportes. La cantidad y variedad de estrategias de las adolescentes para resolver su movilidad a la salud expresa la debilidad de las estrategias públicas intersectoriales. Los esfuerzos de los gobiernos de Pr y GR pueden potenciarse con pequeños cambios. Es posible promover el acceso a la salud materna mediante acciones de bajo costo y corto plazo, recogiendo información a nivel local. Se recomienda sembrar compromisos entre las autoridades de salud y transporte locales entorno a acciones simples, tanto en el ámbito de la salud (mejorar la comunicación de información a las adolescentes sobre documentación o suspensión de servicios, abreviar y agilizar la gestión) y del transporte (mejorar la coordinación de horarios y paradas con hospitales y CAPS), como del ordenamiento territorial (identificar calles y casas para facilitar los servicios domiciliarios de urgencias o parto).




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Mejorar la movilidad y acceso al sistema público de salud de las madres adolescentes servirá para mejorar la situación de la

comunidad en conjunto.

9. Acciones de difusión e incidencia. Los hallazgos y recomendaciones de la investigación se divulgan mediante publicaciones en reuniones científicas y artículos breves en Internet22, despertando el interés entre tomadores de decisiones, organizaciones de la sociedad civil, técnicos, académicos y estudiantes. Como resultado se reciben invitaciones para conferencias nacionales e internacionales23, medios de comunicación masiva (televisión y periódicos)24, y se establecen contactos con la Defensoría del Pueblo de la Nación, UNIDA, Poder Ciudadano25. La investigación continúa por medio de nuevos proyectos, que obtienen el apoyo financiero de convocatorias de la Universidad de Buenos Aires (UBA), del Consejo Nacional de investigaciones Científicas y Técnicas de Argentina (CoNICET), y de la Fundación Comunica. Se conforma un grupo de estudio sobre movilidad cotidiana y acceso en la UBA, que alberga la formación de recursos humanos. Finalmente, se producen videos breves destinados a plataformas de Internet26.

10. Lecciones aprendidas y mensajes clave para hacedores de políticas. Este estudio identifica dos lecciones básicas:

se utilizan mediciones inadecuadas de acceso, que pueden ser mejoradas,

es posible utilizar una visión cruzada o intersectorial de viaje para identificar desconexiones entre los servicios de transporte y de salud, y mejorar el acceso.

22 Ver http://www.ciudadviva.cl/sitio/index.php?option=com_docman&task=doc_details&gid=497&Itemid=69

http://www.ifrtd.org/new/issues/winner_oct07.php , http://www.forovih2009.minsa.gob.pe/espanol/Default.asp 23

Ver http://sites.google.com/site/seminairemobiliteinegalites/Home, http://www.ville-en-mouvement.com/ameriquelatine 24

Ver http://www.boonic.com/videos/1362824.php, http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1223611. 25

Ver http://poderciudadano.org/up_downloads/temas/108_2.pdf 26

Ver http://www.ifrtd.org, http://impacto2.comunica.org/




26

Ambas lecciones pueden contribuir a alcanzar los ODM 4 y 5 (salud infantil y materna). Se recogen tres mensajes para los hacedores de políticas:

Hay movilidad en la política de salud, no sólo en la de transporte. Gestionar acceso es gestionar movilidad. Llegar a lugares no garantiza acceder a servicios. El acceso mejora, si la movilidad es eficaz y efectiva.

11. Evidencia clave del estudio.

Una embarazada “sana” necesita un mínimo de 22 viajes (ida) para los 5 controles de salud. Por cada viaje cercano (al centro de salud) hace más de tres lejanos (al hospital), camina y usa dos transportes, gasta el equivalente a lo diario en comida y medio día de tiempo. La dificultad de acceso es directamente proporcional a la importancia del servicio para el cuidado de la salud.

Viajar al hospital o al centro de salud no implica ser atendido. Las madres realizan viajes inútiles, por demoras del transporte, ausencia del médico, cupos de atención insuficientes, entre otros motivos. También realizan viajes innecesarios, por falencias de la gestión de salud. Ambos desalientan la atención de la salud, postergan el cuidado o lo dejan incompleto. La salud materna e infantil se torna vulnerable por el impacto que el viaje tiene en el acceso.

La mala vinculación entre movilidad y salud hace ineficaz la inversión pública. La suma de pasajes y viajes para ir al hospital (gratuito) en transporte colectivo (subsidiado) equivale al gasto en remís (auto privado de alquiler), y al de una ecografía en el sistema privado de salud.




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12. Referencias.

- Argentina – Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2001 y 2010. Censo Nacional de Población y Vivienda. http://www.indec.mecon.ar

- Gutiérrez, A., 2010. Movilidad, transporte y acceso: una renovación aplicada al ordenamiento territorial. Scripta Nova. N331 (86). Vol. XIV. 16 págs. http://www.ub.es/geocrit/sn/sn-331/sn-331-86.htm

- Gutiérrez, A., 2009. La movilidad de la metrópolis desigual: el viaje a la salud pública y gratuita en la periferia de Buenos Aires. 12do. Encuentro de Geógrafos de América Latina. Paper no. 5272 www.egal2009.easyplanners.info/area05/5272_Gutierrez_Andrea.pdf

- Gutiérrez, A., 2008. Movilidad, pobreza y salud adolescente en Argentina. El caso del rururbano bonaerense. Informe final, London, IFRTD – SKAT/COSUDE), 77 pág. (y anexos).

- Gutiérrez, A., 2008a. Déplacements motorisés et l'étalement illimité de Buenos Aires. En: E. Henry, coord., Mégapoles, transports et mobilités: confrontations (París, PMG / INRETS), pp. 145-160. En papel y en línea http://www.megapole.org/Deplacements-motorises-et.html

- Gutiérrez, A., 2007. Global Campaign against AIDS: Towards an inter-sectoral focus on health and mobility. http://www.ifrtd.org/new/issues/winner_oct07.php

- Gutiérrez, A. y Minuto, D., 2006. Una aproximación metodológica al estudio de lugares con movilidad vulnerable. Geografando. N2. Vol. 1. En papel y en línea http://www.ufpel.edu.br/ich/lacea/geografandov1n2.pdf

- Gutiérrez, A., 2005. Where does demand for public transport stand?. En: D. Hensher, ed., Competition and Ownership in Land Passanger Transport, United Kindom, Elsevier Ltd..

- International Forum for Rural Transport Development, 2006. Bibliografía. http://www.movilityandhealth.org

- International Forum for Rural Transport Development, 2007. Mobility & Health. Summaries of First Research Findings. En papel y en línea http://www.mobilityandhealth.org/etc/Summary%20of%20First%20Research%20Findings.pdf

- Molesworth, K., 2006. Movilidad y Salud: El Impacto del suministro de transporte en los determinantes directos y cercanos del acceso a los servicios de salud. Swiss Tropical Institute. http://www.mobilityandhealth.org/es/about/lit_review.php

- Thaddeus, S. y Maine, D., 1994. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc. Sci. Med vol 38: pp. 1091-1110.




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Mapa 1.

Mapa 2




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Mapa 3

Documents

Andrea Gutiérrez (2011) “Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial”