KUESIONER SKRINING HIPERTENSI KONSENTRASI EPIDEMIOLOGIPROGRAM MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER SKRINING ANEMIAPROGRAM STUDI KEPERAWATAN S 1 (KONVERSI)UNIVERSITAS MITRA LAMPUNG BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015

Data Responden

a.Nama Responden : .

b.Umur Responden : tahun

c.Alamat Responden : ....

d.Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

f.BB / TB :

g.Cek kadar Hb : ..Gr%

Pertanyaan tentang Anemia

a.Apakah mudah letih ketika melakukan kegiatan sehari-hari?

1. Ya 2. Tidak

b.Apakah ada anggota keluarga anda yang menderita anemia?1. Ya 2. Tidak

c.Apakah anda sering tidak nafsu makan?1. Ya 2. Tidak

d.Apakah anda sering mengkonsumsi susu dan daging?

1. Ya 2. Tidak

e.Apakah anda mengalami gangguan pola tidur?1. Ya 2. Tidak

f.Apakah anda pernah tranfusi darah atau tambah darah?1. Ya 2. Tidak

g.Apakah anda sering merasa pusing dan berkunang-kunang? 1. Ya 2. Tidak

hTanda dan gejala terjadinya anemia yang anda ketahui?

1. Wajah dan kelopak mata pucat 3. Pusing 5. Tidak ada2. Mual dan muntah 4. Mata berkunang-kunang

i.Apakah tangan dan kaki anda sering merasa dingin? 1. Ya 2. Tidak

j.Apakah anda sering makan makanan sayuran dan buah?1. Ya 2. Tidak