Anemia

Anemii

Definiţie: anemia este caracterizată de un nivel al hemoglobinei şi hematocritului mai mic faţă de valorile de referinţă pentru vârstă şi sex.

Nu este o boală specifică dar este o condiţie determinată de variate procese patologice

Valori normaleVârsta Hgb (g/dl) Hct (%)

Medie Limite Medie Limite

Sânge din cord omb

16,8 13,7 – 20,1

55 45 - 65

2 săpt 16,5 13 - 20 50 42 – 66

3 luni 12 9,5 – 14,5 36 31 – 41

6 l – 6 ani 12 10,5 – 14,5

37 33 – 42

7 – 12 ani 13 11 – 16 38 34 - 40

CLASIFICARE

I. Anemie prin scaderea productiei de eritrocite (a.centrale) modificarea celuleor stem (aplazii medulare)

Secundare- agenţi chimici, medicamente, radiaţii

ionizante- infecţii- mecanisme anatomice

Idiopatice- constituţionale (a. Fanconi)

Înlocuirea măduvei osoase hematopoetice prin ţesut fibros, grăsos, blasti, metastaze tumorale.

Osteopeteoza, mieloscleroza, LA, limfom, metastaze (neuroblastom).

CLASIFICARE

Eritroblastopenii Blackfan – Diamond IRA, endocrinopatii

Anemia datorata tulburarilor maturatiei şi diferenţierii eritrocitelor

Scăderea sintezei ADN (a. megaloblastice) Blocarea sintezei de Hb secundare tulburarii

metabolismului Fe Carenţe marţiale de aport Pierderi cronice de sânge Perturbarea absorbţiei şi transp. de Fe Sechestrarea Fe (din infecţii/inflamaţii cronice neoplazii)

Distrugerea medulara a eritroblastilor Eritropoeza imperfecta A. diseritropoietice congenitale

CLASIFICARE

II. A. prin pierdere/distrugeri crescute de eritrocite (a. periferice) Anemie acută posthemoragică Anemii hemolitice corpusculare

Prin anomalii de sinteză a Hb Sindroame talasemice (cantitativ) Siclemie (calitativ)

Prin anomalii ale membranei eritrocitare Sferocitoza ereditară Eliptocitoză

Prin anomalii enzimatice ereditare Deficit de piruvatrinază Deficit în G6PD

CLASIFICARE

Anemii hemolitice extracorpusculare Mecanisme nonimunologice

Substanţe chimice, medicamente Infecţii (bacterii, paraziţi, virusuri) Traumatisme mecanice (proteze valvulare) A. microangiopatice (SHU)

Mecanisme imunologice Ac. naturali – transfuzii sânge incompatibil Izoanticorpi (boli hemolitice a nou născutului,

transfuzii sange incompatibil (OI, A II) Autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune)

Hipocr-microc Normoc-normoc Macrocitară A.hemolitică

Deficit de Fe- pierdere

cronică de sânge

- dietă săracă- intoleranţă

lapte de vacă

- menstruaţieTalasemia- B minor,

major-boli inflam

cronice- deficit în Cu- anemie

siderobl- Intoxicaţie cu

Pb

Boli inflam cr- Infestare paraz- afect colagen- boli inflam intest-sang recurentă-malignit/infiltr

med- boli ren cronice-apl/hipopl medul- infecţie HIV

Deficit B12

- anemie pernicioasă- rezecţie ileală-regim veget deficit în

transcobalamină- transpl intest anormDeficit în folaţi- malnutriţie- malabsorbţie-hemoliză cronică- fenitoin- septicemii- hipotiroidism- boli hepatice - S.Down- Lecsh – Nyhan SInsuficienţă medulară- mielodisplazie- A. Fanconi- A. aplastică-Pearson S (B.mitoc)- alcool

Hb - patiiHbs- enzimopatii- deficit G6PD- defect PK- deficit de membrană-sferocitoză ereditară- eliptocitoză- ovalocitozăfactor extrinsec SHU,

CID,TIP- A.betalipoprotein - Arsuri- B.Wilson- deficit de vit.EAnemia hemol imună- autoimună- izoimună

PARACLINIC

Hemograma Sideremie

Examene paraclinice

A. prin carenţă marţială Test pentru hemoragii oculte Sideremie Capacitate totală de legare a Fe M.O. (sideroblaşti) Endoscopie digestiva Rx. pulmonar Ex. spută pentru siderinofage

Examene paraclinice

A.hemolitică corpusculară Membranară

Examen morfologic frotiu Fragilitate osmotică Test autohemoliză

Anomalii ale funcţiei Hb Examen morfologic frotiu Hb alcalino-rezistentă Electrof. Hb

Anomalii enzimatice eritrocitare Examen morfologic (corpi Heinz) Test autohemoliză Determinări activ. enz. eritrocit

Examene paraclinice

A. hemolitică extracorpusculară Test Coombs Test liză hematii în mediu acid Ac. antinucleari

Examene paraclinice

Anemie prin carenţa de vit. B12, acid folic Ex. măduvă Nivel seric crescut B12, acid folic Test absorbtie a B12 Tubaj gastric (chimism proba histam)

Examene paraclinice

A. aplastică Ex. măduvă Rg. schelet Studii citogenetice

Diagnostic - severitate

A. uşoară 9-10 g/dl Asimptomatică în repaus Evidentă la eforturi mari.

A. severă (Hb scăzută 7 g/dl) Simptomatologie în repaus şi la eforturi minime Palpitaţii, somnolenţă, cefalee Vertij, tendinţa la lipotimii Tulburări ale somnului, capacitate de

concentrare Scăderea randamentului şcolar

Ritmul de instalare Acut Cronic

Clinic

Paloare tegumente, mucoase (conjunctivale, palatine)

Asociere: Tahicardie, puls amplu, creşterea diferenţialei

TA, „suflul anemiei” în focarul pulmonar sau pluriorificial

Adenopatii Hepatosplenomegalie Dureri osoase (infiltraţie medulară) Icter Purpură, echimoze

Anamneză

Vârsta Anemia feriprivă 3 - 24 luni Anemia hemolitică – naştere, sugar – 2 ani Anemia secundară – infiltrări medulare 2 – 6

ani, peste 6 ani Apartenenţa etnică

Anemia de sinteza a Hb Boli hematologice în familie Deficienţe nutriţionale Boli sistemice asociate Infecţii în antecedente recente Pierderi sanguine

ANEMII

Hb mai mică de 11g/dl Variază cu vârsta:

Nou născut prematur ↓ 8 g/dl 2 luni ↓ 10,5 g/dl 3 luni ↓ 11 g/dl

9 luni – 2 ani – cel mai frecvent anemie carenţială

Normocromă – pierdere recentă de sânge

ANEMII

Normocitară Anemie cronică Afecţiuni renale Osteomielită Boli autoimune

Anemie hemolitică Sferocitoză ereditară G6PD, E – Barr, medicamente Malignitati

Anemie hipocromă microcitară + incluziuni în bazofile – intox. Pb

Anemie 0-7 zile Nn – 3 l 3 l – 2 ani 2 – 6 ani Peste 6 ani

A. Carenţ. Feriprivă

- - +++ + -

A. aplast. + +

A.eritroblastopenică

++

A. hemolitică

+++ +++ ++ + +

A.posthemoragică

+++ + ++ ++ ++

A. sec infiltr med (leucemii, limfom, metast)

- ± ++ ++++ +++

Anemia fiziologică a nou născutului

După prima săptămână de viaţă apoi până la 6 – 8 săptămâni se va constata o scădere progresivă a valorii Hb (poate scădea până la 9 g/dl). Adaptare la viaţa extrauterină Eritrocite fetale durată scurtă de viata

Încetare bruscă a eritropoiezei – se reia la val de 9 g/dl - la 2-3 luni de viaţă

Prematuri

Scade Hb la 7-9 g/dl la 3 – 6 saptamani de viata extrauterina Stari de hemoliza exagerata Scaderea nivelului de vit. E (sub 0,5 mg

‰)

Tratament

Nu un tratament special Vit E, acid folic Situaţii exceptionale – prematur cu Hb

sub 7 g/dl - trasfuzii sange Eritropoietina la prematur cu

greutate mica la nastere

ANEMIE FERIPRIVA

ANEMIA FERIPRIVA

Conţinutul total de Fe elemental – 500 mg nn şi ajunge la 5000 mg la adult.

Rezervele de Fe ale n.n. se formează în 2/3 în ultimul trimestru de viata intrauterina

Necesar zilnic (pentru a acoperi 4500 mg/Fe) = 0,8 mg Fe in primii 15 ani – la care se adaugă şi pierderile fiziologice – deci ar fi de 1 – 1, 5 mg/zi

Absorbţia din surse alimentare este de 10% La sugar 30% din fier, este asigurat din alimente

spre deosebire de adult unde este de numai 5%. Cea mai frecventă anemie – vârsta 6 l – 2 ani

Etiologia carenţei de Fe la copil

Cauze obstetricale şi n. n. Carenţă maternă Gemelaritate Prematuritate, hipotrofie intrauterină Hemoragia n.n.

Cauze dietetice Alimentatie lactata exclusiv (microhemoragii

induse de proteine termolabile din laptele de vacă 1-7 ml/zi) se inlocuieste cu preparate de lapte adaptate sau soia

Aport insuficient în fier al dietei

Etiologia carenţei de Fe la copil

Tulburări de absorbţie Enteropatii cronice (intoleranţă – proteine lapte vacă,

celiachie) Pierderi sangvine:

Digestive Parazitoze (anchilostomiaza) Sangerari oculte (AINS) Esofagită peptică Varice esofagiene Gastrite, ulcer, diverticuli Meckel Boli inflamatorii intestinale; hemangiom intestinal; polipoză

Extradigestive Menometropatiile Hemosideroză idiopatică Pierderi repetate de sânge (2 ml sânge = 1 mg Fe

elemental!)

CLINIC

Anemie instalată progresiv cu toleranţă clinică bună Depleţia rezervelor de Fe cu scăderea feritinei şi

hemosideremiei din măduva osoasă şi ficat Scade sinteza hemoglobinei în eritroblaşti cu

diviziuni celulare normale – cu aspect de microcit Scade Hb circulanta – anemie hipocroma microcitara

degenerativa cu modificari la nivelul metabolismului (mioglobina, citocrom, catalaza) cu modificari ale aparatului imun si afectare psihomotorie

Anemiile moderate 6-10g/dl mecanismele compensatorii sunt eficiente – paloarea tegumentelor şi mucoaselor – singura manifestare clinică

Anemiile severe (sub 5g/dl): iritabilitate, anorexie, tahicardie, cardiomegalie, sufluri anemice

Semne specifice de carenţa de Fe

Tegumente uscate, hipotonie musculară

Ragade comisurale, glosite Koilonichie, Tulburări în dezvoltarea

psihomotorie, Pica, Sensibilitate crescută la infecţii

Laborator

Periferie Anemie microcitară (VEM < 70), hipocromă (HEM <

27 mg%, hiporegenerativă (reticulocite N, uşor crescute)

Leucocite N Trombocitoză Fe seric scăzut, feritina serică scăzută CTLF crescuta > 350 mg% Transferinemia crescută, coeficientul de saturare al

transferinei scăzut (sub 15%). Măduva osoasă

Hiperceluritate cu hiperplazie eritroblastică cu eritroblaştii cu margini zdrenţuite cu încărcare cu Hb redusă

Col.Perls – arata scaderea sideroblastilor absenta Fe de depozit din macrofage

Dg diferential

β talasemie minoră Sideremia normală Hb A2 > 3,5%

α thalasemie – n.n. – macrocitoză (94 faţă de 110-128) Hipocromie Hb Bart 3-5%

A. din inflamaţii cronice şi infecţii – normocromă, normocitară (pot fi microcitare hipocrome)

Intoxicaţii cu Pb – granulaţii bazofile în hematii Pb crescut dar Fe seric N sau crescut CTLF : scăzută Feritina serică N

Dg diferential

Infecţii bacteriene Bronşiectazii Osteomielită cronică Endocardită bacteriană Pielonefrite cr. Tbc, RAA Artrite juvenile Boli inflamatorii cronice LES, Hodgkin

Sideremia N crescută Transferină N CTLF N scăzută Feritina crescută

Tratament

Profilaxia anemiei feriprive Suplimentare cu preparate de lapte cu

fier după 6 l la sugarul normal Suplimentare dieta cu fier la sugar

după 2 luni (prematuritate, gemelaritate, eritropoeză foarte activă)

TRATAMENT

Tratament curativ Terapia orală

Fe 3-6 mg/kgc/zi (o priză până la 1 an şi 2-3 prize după 1 an) – durata 3 luni (sau 2 luni după normalizarea cifrei Hb – acum doza va fi de 3 mg/Kg/zi)

Secvenţe ale corecţiei 12 – 24 ore – refacerea enzimelor celulare Ameliorarea stării generale Creşte apetitul, scade iritabilitatea 36 - 48 ore – M.O. hiperplazie serie roşie 30 zile – normalizare – Hb 1-3 luni refacere depozite

TRATAMENT

Fe parenteral Noncomplianţă – eşec terapie PO Malabsorbţie intestinală severă

Doza totala: max. 50 mg/ priză sugar

max 100 mg/priză copil – mai mare

Tratament

Transfuzie masă eritrocitară – excepţional Hb < 5 g/dl - copil mare sau sub 7 g/dl - sugar În caz de Hb sub 4 g/dl

insuficienţă cardiacă se administrează 5 ml/ kg risc hipervolemie şi dilataţie cardiacă HbN – Hba x 6 x 2 = ml

Alte anemii microcitare şi hipocrome la sugar. Afecţiunea de bază Administrare Fe ineficientă, - transf M E → sub

7g/dl

Anemia megaloblastică

Definiţie

Anomalii morfologice şi de maturaţie le eritrocitelor (talie mare, asincronism nucleocitoplasmatic) Perturbarea sintezei ADN Încetinirea ciclului celular

Scăderea numărului de mitoze la nivelul precursorilor medulari cu: Macrocitoză, megaloblastoză Neutropenie Trombocitopenie

Acid folic Necesar aport nutriţional

Sugar 30-65 µg/zi Copil mic 40 µg/1000kcl

Surse: ficat (294), spanac (75), brânzeturi (14 µg/100), banane (9 µg/100)

Absorbtie: ileon Depozit: ficat Celular: folaţi în prezenţa Vit. B12 şi Vit.C sunt sunt

transformaţi şi participă la sinteza ADN Lapte mamă: 35-45µg/l – bidisponibilitate superioară (nu

are risc de deficit!) Formule moderne – au cantitate suficientă lapte vacă

35µg/l – bidisponibilitate redusă Diaree trenantă, recidivantă favorizează deficitul (!)

B12 Necesar 1-5 µg/zi Surse:

Ficat (116µg substanţă uscată) Ou (3 µg/100 g), carne (2 µg/100), brânză (2 µg/100),

lapte matern 0,3 2 µg/24 ore) Gastric : complex Vit.B12 + factor intrinsec –

abs în ileon terminal – 10-20% - circula legate în plasma legată de transcobalamina II – ajunge la ţesuturi unde îşi exercită funcţiile specifice (sinteza nucleotidelor purinice).

Cantităţile care depăşesc necesarul fiziologic – sunt depozitate în ficat (2000-5000 µg – depozitele nou născuţilor sunt suficiente până la 1 an), iar de aici sunt transportate după nevoi la nivelul măduvei osoase.

Anemia prin deficit în folaţi

Anemia megaloblastică a sugarului Diaree cronică/recidivanta în perioada de

creştere rapidă Malnutriţie protein – energetică sau proteinică Debut 4 – 7 luni (prematuri în primele 3 luni!) Anemie severă

Fobii de cauză neprecizată Iritabilitate Diaree ± Trombocitopenie

Deficit de folaţi

Anomalii congenitale ale metabolismului folaţilor (absorbţie, transport, utilizare)

Enteropatii: Celiachie Crohn Fistule enteroenterice

Creşterea necesarului Anemie hemolitică cronică Dermatoze Hipertiroidism Medicamente (anticonvulsivante)

Carenţe Prematur Mamă carenţată?

Malabsorbţia congenitală a acidului folic

Deficit de abs a folaţilor (şi apar manif SNC)

Anemie Convulsii Retard psihomotor Calcificări cerebrale Tablou hematologic specific

Laborator

Periferie: anemie normocromă cu macrocitoză

VEM >100 CHEM=N HEM > 35 pg Corpi Jolly, Cobst

Reticulocite N/scăzute Leucopenie

Măduvă osoasă

Hiperplazie severă eritrocitară, megaloblastică

Precursori granulocitari de talie mare

Megacariocite în „explozie” – mai puţin modificate

Biochimic

Determinarea nivelului de folaţi eritrocitari N = 50-150µg/ml, 250 µg/ml, folaţi serici sub 3µg/ml

Creştere urinară a acidului formimino-glicemic în special după încărcarea orală cu histidină

Activitatea LDH crescută

Proba terapeutică

Administrare de acid folic 0,05-0,12 mg/zi i.m. sau 0,125 mg/zi p.o - criză reticulocitară

Tratament

Sugar 0,5 mg/zi oral (parenteral în malabsorbţie) – până la corectarea anemiei – apoi o doză de întreţinere de 0,1 mg/zi

Copil mare 10-15 mg/zi p.o. (i.v.: 1-5 mg/zi) pentru corectarea anemiei i.m, pentru rezerve 1-5 mg/zi

Răspuns terapeutic

Normalizarea morfologică a măduvei cu 24-48 ore

Criza reticulocitară 7 – 10 zile Corectarea anemiei 3 – 4 săptămâni Cazuri severe se asociază:

Vit B12 La reluarea eritropoiezei se poate evidentia

carenţa în Fe se recomandă feroterapia Vit C Masa eritrocitară

Anemia prin deficit în B12

Sindrom anemic – tablou clinic + Întârzierea creşterii somatice Anorexie, vărsături, diaree SNC – ataxie neuropatie periferică

Deficit cu vit B12

Congenital Congenital în transcobalamină II Utilizarea intracelulară de B12

Deficit digestiv Gastric: Biermer, gastrinom, insuficienţă

tranzitorie de pepsină) Intestinal:

Celiachie, Crohn, tbc intestinal Stază cu poluare bacteriană Botriocefaloză Rezecţia intestinului subţire

Paraclinic

Anemie macrocitară, normocromă, anizocitoză,poikilocitoză,leucopenie cu hipersegmentarea nucleului

Trombocitopenie moderată Măduvă hipercercelulară, cu megaloblastoză, hipersegmentarea

nucleilor megacariocitari Fe: N scăzut Vit B12 sub 100 µg/ml (200-500N!)

Răspuns terapeutic pentru diagnostic prin administrarea de doze terapeutice de B12 timp de 7 – 10 zile

Test Schilling Anemie pernicioasă juvenilă (tip Hoffbrand tip I) familială,

transmitere, autosomal recesivă. Incapacitatea celulelor parietale gastrice de a secreta factor

intrinsec Secreţia gastrică acidă normală (spre deosebire de adult) ca şi

aspectul mucoasei gastrice

Clinic

9 luni - 3 ani (rezerve!) Paloare, tentă gălbuie, iritabilitate,

anorexie Tegumente aspre, uscate,

depigmentate Păr, unghii fragile, glosită, ulceraţii

marginale (glosita Hunter), disfagie Ataxie, parestezii, clonii, Babinski (+)

Paraclinic

Factor intrinsec absent în sucul gastric, ca şi Ac anti F.I.

Hiperbilirubinemie indirectă LDH crescut

Tratament

B12 parenteral 1000µg/zi – 7 zile ( sau minim 14 zile în caz de manifestări neurologice)

Apoi 1000 µg/zi/săptămână până la refacerea depozitelor

Apoi lunar sau trimestrial 1000 încercâdu-se şi p.o Altele

Deficit în B12 la copil mare Atrofie gastrică Aclorhidrie

Deficit în transcobalamina I, II Candidoză mucocutanată