ANEMIA APLASTIKby. MEITY E PREMOS (PPDS OBGIN FK USU’08)

PENDAHULUAN

Anemia aplastik merupakan gangguan hematopoesis yang ditandai oleh penurunan

produksi eritroid, mieloid dan megakariosit dalam sumsum tulang dengan akibat adanya

pansitopenia pada darah tepi, serta tidak dijumpai adanya sistem keganasan

hematopoitik ataupun kanker metastatikyang menekan sumsum tulang.

Aplasia ini dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga system hematopoisis. Aplasia

yang hanya mengenai system eritropoitik disebut anemia hipoplastik (eritroblastopenia),

yang hanya mengenai system granulopoitik disebut agranulositosis sedangkan yang

hanya mengenai sistem megakariositik disebut Purpura Trombositopenik

Amegakariositik (PTA). Bila mengenai ketiga sistem disebut Panmieloptisis atau

lazimya disebut anemia aplastik.

Menurut The International and Aplastic Anemia Study (IAAS) disebut anemia aplastik

bila : Kadar Hemoglobin < 10 gr/dl atau Hematokrit < 30%; hitung trombosit <

50.000/mm3; hitung leukosit < 3500/mm3 atau granulosit < 1.5 x 109/I.(1)

Anemia aplastik dapat pula diturunkan : anemia Fanconi genetik dan dyskeratosis

congenital, dan sering berkaitan dengan anomali fisik khas dan perkembangan

pansitopenia terjadi pada umuryang lebih muda, dapat pula berupa kegagalan sumsum

pada orang dewasa yang terlihat normal.

Anemia aplastik didapat seringkali bermanifestasi yang khas, dengan onset hitung

darah yang rendah secara mendadak pada dewasa muda yang terlihat normal; hepatitis

seronegatif atau pemberian obat yang salah dapat pula mendahului onset ini. Diagnosis

pada keadaan seperti ini tidak sulit. Biasanya penurunan hitung darah moderat atau

tidak lengkap, akan menyebabkananemia, leucopenia, dan thrombositopenia atau

dalam beberapa kombinasi tertentu. (2)

1

DEFINISI

Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta hemoglobin dalam 1 mm3 darah

atau berkurangnya volume sel yang dipadatkan (packed red cells volume) dalam 100 ml

darah. Anemia aplastik adalah anemia yang disebabkan terhentinya pembuatan sel

darah oleh sumsum tulang (kerusakan susum tulang). (3)

Anemia aplastik merupaka keadaan yang disebabkan bekurangnya sel hematopoetik

dalam darah tepi seperti eritrosit, leukosit dan trombosit sebagai akibat terhentinya

pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. (4) Anemia aplastik adalah

kegagalan anatomi dan fisiologi dari sumsum tulang yang mengarah pada suatu

penurunan nyata atau tidak adanya unsur pembentukan darah dalam sumsum(5).

EPIDEMIOLOGI

Ditemukan lebih dari 70 % anak-anak menderita anemia aplastik. Tidak ada perbedaan

secara bermakna antara laki dan perempuan, namun beberapa penelitian nampak

insiden pada laki-laki lebih banyak dibanding wanita. Penyakit ini termasuk

penyakityang jarang dijumpai dinegara barat dengan insiden 1-3/ 1 juta/tahun. Namun

dinegara timur seperti Thailand, negara asia lainnya seperti indonesia, Taiwan dan Cina

insidennya lebih tinggi. Penelitian pada tahun 1991 diBangkok didapatkan 3.7/1

juta/tahun. Perkiraan insiden ini diperkirakan oleh adanya faktor lingkungan seperti

pemakaian obat-obatyang tidak pada tempatnya, pemakaian pestisida serta insiden

virus hepatitis yang lebih tinggi.(1)

ETIOLOGI

Secara etiologik penyakit ini dapat dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu (1)

1. Faktor kongenital / anemia aplastik yang diturunkan : sindroma fanconi yang

biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosefali, strabismus, anomali

jari, kelainan ginjal dan sebagainya.

2. Faktor didapat sebagian anemia aplastik didapat bersifat idiopatik sebagian

lanilla dihubungkan dengan :

2

•Bahan kimia: benzene, insektisida

• obat : kloramfenikol, antirematik, anti tiroid, mesantoin (antikonvulsan,

sitostatika)

• infeksi : hepatitis, tuberkulosis milier

• radiasi : radioaktif, sinar rontgen

• transfusión- associated graft-versus-host disease

Asal anemia aplastik telah dihubungkan dengan beberapa kejadian klinis terkait

(Table 2); namun, hubungan ini seringkali tidak tepat dan mungkin bukan

etiologi. Walaupun kebanyakan kasusanemia aplastik bersifat idiopatik, adanya

riwayat medis memisahkan kasus idiopatik dari kasus dengan dugaan etiologi

seperti paparan obat.(2)

Radiasi

Aplasia sum-sum merupakan sekuele akut utama dari radiasi. Radiasi merusak DNA;

jaringan bergantung pada mitosis aktif yang biasanya terganggu. Kecelakaan nuklir

tidak hanya melibatkan pekerja namun juga pegawai rumah sakit, laboratorium, dan

industri (sterilisasi makanan, radiography metal,dll), begitupula dengan orang lainyang

terpapar secara tidak sengaja. Sementara dosis radiasi dapat diperkirakan melalui

angka dan derajat penurunan hitung darah, dosimetri dengan rekonstruksi paparan

dapat membantu memperkirakan prognosis pasien dan dapat pula melindungi tenaga

medis dari kontak dengan jaringan radioaktif dan secret. MDS dan leukemia, namun

kemungkinan bukananemia aplastik, merupakan efek lambat dari radiasi.(2)

Zat Kimia

Benzena merupakan penyebab yang diketahui dari kegagalan sum-sum tulang. Banyak

data laboratorium, klinis, dan epidemiologi yang menghubungkan antara paparan

benzene dengan anemia aplastik, leukemia akut, dan abnormalitas darah dan sumsum

tulang. Kejadian leukemia kurang berkaitan dengan paparan kumulatif namun

kecurigaan tetap diperlukan karena hanya sebagian kecil dari pekerjayang terpapar

terkena benzene myelotoksisitas. Riwayat pekerjaan penting diketahui, terutama pada

3

insdustri dimana benzene digunakan biasanya sebagai pelarut. Penyakit darah terkait

benzene telah menurun insidennya karena adanya peraturan mengenai paparan

industrial. Walaupun benzene tidak lagi digunakan sebagai pelarut pada pemakaian

rumah tangga, paparan terhadap metabolitnya dapat terjadi pada makanan dan

lingkungan sekitar. Keterkaitan antara kegagalan sumsum dengan zat kimia lain kurang

bermakna. .(2)

Obat-obatan

Banyak obat kemoterapi yang mengsupresi sumsum sebagai toksisitas utamanya;

efeknya tergantung dengan dosis dan dapat terjadi pada semua pengguna. Berbeda

dengan hal tersebut, reaksi idiosinkronasi pada kebanyakan obat dapat

menyebabkananemia aplastik tanpa hubungan dengan dosis. Hubungan ini

berdasarkan dari laporan kasus dan suatu penelitian internasional berskala besar di

Eropa pada tahun 1980 secara kuantitatif menilai pengaruh obat, terutama analgesic

nonsteroid, sulfonamide, obat thyrostatik, beberapa psikotropika, penisilamin,

allopurinol, dan garam emas. Tidak semua hubungan selalu menyebabkan hubungan

kausatif: obat tertentu dapat digunakan untuk mengatasi gejala pertama dari kegagalan

sumsum (antibiotik untuk demam atau gejala infeksi virus) atau memprovokasi gejala

pertama dari penyakit sebelumnya (petechiae akibat NSAID yang diberikan pada

pasien thrombositopenia). Pada konteks penggunaan obat secara total, reaksi

idiosinkronasi jarang terjadi walaupun pada beberapa orang terjadi dengan sangat

buruk.

Chloramphenicol, merupakan penyebab utama, namun dilaporkan hanya menyebabkan

anemia aplasia pada sekitar 1/60.000 pengobatan dan kemungkinan angka kejadiannya

sebenarnya lebih sedikit dari itu (resiko selalu lebih besar ketika berdasar kepada

kumpulan kasus kejadiannya; walaupun pengenalanchloramphenicol dicurigai

menyebabkan epidemic anemia aplasia, penghentian pemakaiannya tidak diikuti

dengan peningkatan frekuensi kegagalan sumsum tulang). Perkiraan resiko biasanya

lebih rendah ketika penelitian berdasarkan populasi. .(2)

4

Agen yang secara rutin menyebabkan depresi sum-sum sebagai toksisitas utama pada

dosis biasa atau paparan yang normal. Obat sitotoksik yang digunakan dalam

kemoterapi kanker : alkylating agents, antimetabolites, antimitotics, beberapa antibiotic

Agen yang biasanya namun tidak mutlak menyebabkan aplasia sum-sum:

Benzene Agen yang terkait dengan anemia aplasia namun dengan kemungkinan yang

relative rendah Chloramphenicol Insektisida Antiprotozoa: quinacrine dan chloroquine,

mepacrine Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (termasuk phenylbutazone,

indomethacin, ibuprofen, sulindac, aspirin) Anticonvulsants (hydantoins,

carbamazapine, phenacemide, felbamate)Heavy metals (gold, arsenic, bismuth,

mercury) Sulfonamides: beberapa antibiotics, obat antithyroid (methimazole,

methylthiouracil, propylthiouracil), obat antidiabetes (tolbutamide, chlorpropamide),

carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide dan methazolamide)

Antihistamines (cimetidine, chlorpheniramine) D-Penicillamine Estrogens (kehamilan)

Agen yang keterkaitan dengan anemia aplastik belum jelas:

Antibiotik lainnya (streptomycin, tetracycline, methicillin, mebendazole,

trimethoprim/sulfamethoxazole, flucytosine) Sedatives dan tranquilizers

(chlorpromazine, prochlorperazine, piperacetazine, chlordiazepoxide, meprobamate,

methyprylon) Allopurinol Methyldopa Quinidine Lithium Guanidine Potassium

perchlorate Thiocyanate Carbimazole

Infeksi

Hepatitis merupakan infeksi yang paling sering terjadi sebelum terjadinya anemia

aplasia, dan kegagalan sum-sum paska hepatitis terhitung 5% dari etiologi pada

kebanyakan kejadian. Pasien biasanya pria muda yang sembuh dari serangan

peradangan hati 1 hingga 2 bulan sebelumnya; pansitopenia biasanya sangat berat.

Hepatitis biasanya seronegatif (non-A, non-B, non-C, non-G) dan kemungkinan

disebabkan oleh virus baru yang tidak terdeteksi. Kegagalan hepar fulminan pada anak

biasanya terjadi setelah hepatitis seronegatif dan kegagalan sum-sum terjadi pada lebih

sering pada pasien ini. Anemia aplastik terkadang terjadi setelah infeksi mononucleosis,

dan virus Eipsten-Barr telah ditemukan pada sum-sum pada sebagian pasien,

5

beberapanya tanpa disertai riwayat penyakit sebelumnya. Parvovirus B19, penyebab

krisis aplastik transient pada anemia hemolitik dan beberapa PRCA (Pure Red Cell

Anemia), tidak biasanya menyebabkan kegagalan sum-sum tulang yang luas.

Penurunan hitung darah yang ringan sering terjadi pada perjalanan penyakit beberapa

infeksi bakteri dan virus namun sembuh kembali setelah infeksi berakhir. .(2)

Penyakit Immunologis

Aplasia merupakan konsekuensi utama dan penyebab kematian yang tak terhindarkan

pada keadaan transfusion-associated graft-versus-host disease (GVDH), yang dapat

terjadi setelah infuse produk darah kepada pasien immunodefisiensi. Anemia aplastik

sangat terkait dengan sindroma kolagen vaskuler yang jarang terjadi yang disebut

fasciitis eosinophilic, yang ditandai dengan adanya indurasi yang sakit pada jaringan

subcutaneous. Pansitopenia dengan hipoplasia sum-sum dapat pula terjadi pada

systemic.(2)

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

Mutasi pada gen PIG-A di dalam sel bakal hematopoietic menyebabkan terjadinya

PNH, namun mutasi PIG-A kemungkinan pula terjadi pada individu normal. Jika sel

bakal dengan mutasi PIG-A berproliferasi, hasilnya adalah defisiensi protein membrane

sel terkait glycosylphosphatidylinositol. Sel PNH seperti ini biasanya dapat terlihat

dengan flow sitometri dengan ekspresi CD55 atau CD 59 pada granulosit daripada

pemeriksaan Ham atau sucrose lysis pada sel darah merah. Beberapa klon yang

terganggun dapat terdeteksi pada separuh pasien dengan anemia aplastik pada waktu

pemeriksaan (dan sel PNH juga dapat terlihat pada MDS); hemolysis yang jelas dan

episode thrombotik terjadi pada pasien dengan klon PH yang besar (>50%). Penelitian

fungsional terhadap sum-sum tulang pada pasien PNH, walaupun pada orang yang

utamanya bermanifestasi hemolytic, memperlihatkan bukti adanya hematopoiesis yang

rusak. Pasien yang pada awalnya memiliki diagnosis klinis PNH, terutama pada individu

yang berumur lebih muda, kemungkinan pada suatu saat akan mengalami aplasia sum-

sum tulang dan pansitopenia; pasien yang pada awalnya didiagnosis anemia aplastik

kemungkinan mengalami PNH hemolytic beberapa tahun setelah normalnya hitung

6

darah. Satu penjelasan anemia aplastik yang populer namun tidak terbukti adalah

terpilihnya suatu klon yang terganggu adalah karena sel tersebut mendukung terjadinya

proliferasi pada lingkungan yang tidak biasanya karena adanya destruksi sum-sum

akibat autoimun. .(2)

Gangguan Konstitusi

Anemia Fanconi, suatu gangguan resesif autosomal, bermanifestasi sebagai

perkembangan anomaly congenital, pansitopenia progresif, dan peningkatan resiko

keganasan. Kromosom pada anemia fanconi, anehnya, beresiko terhadap agen DNA

cross-link, dasar dari pemeriksaan diagnostic. Pasien dengan anemia Fanconi biasanya

memiliki postur yang pendek, café au lait spots, dan anomaly yang melibatkan jari,

radius, dan traktus genitourinaria. Paling tidak sekitar 12 defek genetic berbeda yang

telah didapatkan; dan yang paling sering, Anemia Fanconi tipe A, diakibatkan oleh

mutasi pada FANCA. Kebanyakan produk gen pada pasien anemia Fanconi

membentuk kompleks protein yang mengaktivasi FANCD2 untuk berperan dalam

respon seluler pada kerusakan DNA dan menyebabkan cross-linking yang melibatkan

BRCA1, ATM, da NBSI.

Dyskeratosis congenital ditandai dengan leukoplasia membrane mucous, dystrophi

pada kuku, hiperpigmentasi retikuler, dan perkembangan anemia aplastik pada masa

kanak-kanak. Keragaman X-link disebabkan adanya mutasi pada gen DKCI (dyskerin);

tipe autosomal dominant yang lebih jarang terjadi akibat mutasi hTERC, yang mengatur

kerangka RNA, dan hTERT, yang mengatur reverse transcriptase catalytic, telomerase;

produk gen ini bekerja sama dalam perbaikan untuk mempertahankan ukuran telomere.

Pada sindrom Shwachman-Diamond, kegagalan sum-sum terlihat pada insufisiensi

pankreatik dan malabsorbsi; kebanyakan pasien memiliki mutasi heterozygous

compound pada SBDS, dimana berimplikasi pada proses RNA. .(2)

7

PATOFISIOLOGI

Walaupun banyak penelitian yang telah dilakukan hingga saat ini, patofisiologi anemia

aplastik belum diketahui secara tuntas. Ada 3 teori yang dapat menerangkan

patofisiologi penyakit ini yaitu ; (1)

1.kerusakan sel hematopoitik

2.kerusakan lingkungan mikro sumsum tulang

3. proses imunologik yang menekan hematopoisis

Keberadaan sel induk hematopoitik dapat diketahui lewat petanda sel yaitu CD 34, atau

dengan biakan sel. Dalam biakan sel padanan induk hematopoitik dikenal sebagai,

longterm culture-initiating cell (LTC-IC), long-term marrow culture (LTMC), jumlah sel

induk/ CD 34 sangat menurun hingga 1-10% dari normal. Demikian juga pengamatan

pada cobble-stone area forming cells jumlah sel induk sangat menurun. Bukti klinis

yang yang menyokong teori gangguan sel induk ini adalah keberhasilan transplantasi

sumsum tulang pada 60-80% kasus. Hal ini membuktikan bahwa dengan pemberian sel

induk dari luar akan terjadi rekonstruksi sumsum tulang pada pasien anemia aplastik.

Beberapa sarjana menganggap gangguan ini dapat disebabkan oleh proses imunologik.

(1)

Kemampuan hidup dan daya proliferasi serta diferensiasi sel induk hematopoitik

tergantung pada lingkungan mikro sumsum tulang yang terdiri dari sel stroma yang

menghasilkan berbagai sitokin perangsang seperti GM-CSF,G-CSF dan IL-6 dalam

jumlah normal sedangkan sitokin penghambat seperti (IFN-b), tumor necrosis factor-b

(TNF-b), protein macrophage inflamatory 1b (MIP-1b), dan transforming growth factor –

b2 (TGF-b2) akan meningkat. Sel stroma pasien anemia aplastik dapat menunjang

pertumbuhan sel induk, tapi sel stroma normal tidak dapat menumbuhkan sel induk

yang berasal dari pasien. Berdasar temuan tersebut, teori kerusakan lingkungan mikro

sumsum tulang sebagai penyebab mendasar anemia apalstik makin banyak

ditinggalkan. (1)

8

Anemia aplasia sepertinya tidak disebabkan oleh kerusakan stroma atau produksi faktor

pertumbuhan.(2)

Kerusakan akibat Obat. Kerusakan ekstrinsik pada sumsum terjadi setelah trauma

radiasi dan kimiawi seperti dosis tinggi pada radiasi dan zat kimia toksik. Untuk reaksi

idiosinkronasi yang paling sering pada dosis rendah obat, perubahan metabolisme obat

kemungkinan telah memicu mekanisme kerusakan. Jalur metabolisme dari kebanyakan

obat dan zat kimia, terutama jika bersifat polar dan memiliki keterbatasan dalam daya

larut dengan air, melibatkan degradasi enzimatik hingga menjadi komponen elektrofilik

yang sangat reaktif (yang disebut intermediate); komponen ini bersifat toxic karena

kecenderungannya untuk berikatan dengan makromolekul seluler.

Sebagai contoh, turunan hydroquinones dan quinolon berperan terhadap cedera

jaringan. Pembentukan intermediat metabolit yang berlebihan atau kegagalan dalam

detoksifikasi komponen ini kemungkinan akan secara genetic menentukan namun

perubahan genetis ini hanya terlihat pada beberapa obat; kompleksitas dan spesifitas

dari jalur ini berperan terhadap kerentanan suatu loci dan dapat memberikan

penjelasan terhadap jarangnya kejadian reaksi idiosinkronasi obat. .(2)

Jejas Autoimun

Penyembuhan pada fungsi sum-sum pada beberapa pasien yang dipersiapkan untuk

transplantasi sum-sum dengan antilymphocyte globulin (ALG) menjelaskan bahwa

anemia aplastik kemungkinan dimediasi imun. Seperti dengan hipotesis ini adalah

seringnya kegagalan transplantasi sum-sum dari kembar syngeneic, kemoterapi

sitotoksik tidak dilakukan, keadaan ini menyangkal absennya sel bakal sebagai

penyebab dan keberadaan dari faktor resipien yang menciptakan kegagalan sumsum.

Data laboratorium mendukung peranan penting sistem imun pada anemia aplastik. Sel

darah dan sel sum-sum tulang pada pasien dapat menekan pertumbuhan sel bakal

normal dan diambilnya sel T yang diamati pada sum-sum tulang pasien anemia aplastik

dapat memperbaiki pembentukan koloni in vitro.

9

Peningkatan jumlah sel T sitotoksik yang aktif ditemukan pada pasien anemia aplastik

dan biasanya menurun dengan terapi immunosupressif; penukuran sitokin

menunjukkan respn imun TH1 (interferon dan tumor necrosis factor). Interferon dan

TNF memicu ekspresi Fas pada sel CD34, menyebabkan apoptosis.; lokalisasi dari sel

T yang teraktivasi pada sum-sum tulang dan produksi lokal pada faktor pelarut

kemungkinan penting dalam kerusakan sel bakal. .(2)

Kejadian sistem imun dini pada anemia aplastik belum dipahami dengan baik. Analisis

ekspresi reseptor sel T menunjukkan oligoklonal dan respon sel T sitotoksik akibat

antigen. Banyak antigen exogen berbeda sepertinya mampu untuk menginisiasi respon

imun patologis, namun paling tidak beberapa sel T kemungkinan dapat membedakan

self-antigen. Jarangnya anemia aplastik walaupun seringnya paparan zat pemicu (obat-

obatan dan virus hepatitis) menandakan bahwa respon imun yang ditentukan secara

genetic dapat mengkonversi respon fisiologis normal menjadi suatu proses autoimun

abnormal yang berkelanjutan, termasuk polymorphisme pada histokompabilitas antigen,

gen sitokin, dang en yang mengatur polarisasi sel T dan fungsi efektor. .(2)

Kenyataan bahwa terapi imunosupresif memberikan kesembuhan pada sebagian

besar pasien anemia aplastik merupakan bukti meyakinkan tentang peran mekanisme

imunologik dalam patofisiologi penyakit ini. Pemakaian gangguan sel induk dengan

siklosporin atau metilprednisolon memberi kesembuhan sekitar 75% dengan ketahanan

hidup jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsm tulang. Keberhasilan

imunosupresi ini sangat mendukung teori proses imunologik. (1)

Transplantasi sumsum tulang singeneik oleh karena tiadanya masalah

histokomptanilitas seharusnya tidak menimbulkan masalah rejeksi meskipun tanpa

pemberian terapi conditioning. Namun Champlin dkk menemukan 4 kasus transplantasi

sumsum tulang singeneik ternyata semuanya mengalami kegagalan, tetapi ulangan

transplantasi sumsum tulang singeneik dengan didahului terapi conditioning

menghasilkan remisi jangka panjang pada semua kasus. Kenyataan ini menunjukkan

10

bahwa pada anemia aplastik bukan saja terjadi kerusakan sel induk tetapi juga

imunosupresi terhadap sel induk yang dapat dihilangkan dengan terapi conditioning. (1)

GEJALA KLINIS DAN HEMATOLOGIS

Gejala yang muncul berdasarkan gambaran sumsum tulang tulang yang berupa aplasia

sistem eriropoitik, granulopoitik dan trombopoitik, serta aktifitas relatif sistem limfopoitik

dan sistem retikuloendotelial (SRE). Aplasia sistem eritropoitik dalam darah tepi akan

terlihat sebagai retikulositopenia yang disertai dengan merendahnya kadar Hb,

hematokrit dan hitung eritrosit serta MCV (mean corpuscular volume). Secara klinis

anak tampak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia , lemah,

palpitasi, sesak karena gagal jantung dan sebagainya. Oleh karena sifatnya aplasia

sistem hematopoitik, maka umumnya tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa ,

hepar maupun kelenjar getah bening. (1)

MANIFESTASI KLINIK

Riwayat/Anamnesis

Anemia aplastik dapat muncul dengan mendadak atau memiliki onset yang

berkembang dengan cepat. Perdarahan merupakan gejala awal yang paling sering

terjadi; keluhan mudah terjadi memar selama beberapa hari hingga minggu, gusi yang

berdarah, mimisan, dan kadang-kadang peteki. Adanya thrombositopenia, perdarahan

massif jarang terjadi, namun perdarahan kecil pada sistem saraf pusat dapat berbahaya

pada intracranial dan menyebabkan perdarahan retina. Gejala anemia juga sering

terjadi termasuk mudah lelah, sesak napas, dan tinnitus pada telinga. Infeksi

merupakan gejala awal yang jarang terjadi pada anemia aplastik (tidak seperti pada

agranulositosis, dimana faringitis, infeksi anorektal, atau sepsis sering terjadi pada

permulaan penyakit).

Gejala yang khas dari anemia aplastik adalah keterbatasan gejala pada sistem

hematologist dan pasien sering merasa dan sepertinya terlihat sehat walaupun terjadi

penurunan drastis pada hitung darah. Keluhan sistemik dan penurunan berat badan

sebaiknya mengarahkan penyebab pasitopenia lainnya. Adanya pemakaian obat

11

sebelumnya, paparan zat kimia, dan penyakit infeksi virus sebelumnya mesti diketahui.

Riwayat kelainan hematologis pada keluarga dapat mengindikasikan penyebab

konstitusional pada kegagalan sum-sum. (2)

PEMERIKSAAN FISIK

Peteki dan ekimosis sering terjadi dan perdarahan retina dapat ditemukan.

Pemeriksaan pelvis dan rectal tidak dianjurkan namun jika dikerjakan, harus dengan

hati-hati dan menghindari trauma; karena pemeriksaan ini biasanya menyebabkan

perdarahan dari servikal atau darah pada tinja. Kulit dan mukosa yang pucat sering

terjadi kecuali pada kasus yang sangat akut atau yang telah menjalani transfusi. Infeksi

pada pemeriksaan pertama jarang terjadi namun dapat timbul jika pasien telah menjadi

simptomatik setelah beberapa minggu. Limfadenopati dan splenomegaly juga tidak

sering terjadi pada anemia aplastik.

Bintik Café au lait dan postur tubuh yang pendek merupakan tanda anemia Fanconi;

jari-jari yang aneh dan leukoplakia menandakan dyskeratosis congenital.(2)

Iktisar gejala klinis dan hematologis Anemia Aplastik (4)

Sumsum Tulang Darah tepi Gejala klinis Keterangan. Aplasia eritropoesis

Retikulositopenia Anemia (pucat) Akibat retikulositopenia : kadar Hb,Ht dan eritrosit

rendah, Panas terjadi karena infeksi sekunder akibat granulositopenia.

Aplasia trombopoetik Trombositopenia Diatesis hemoragi >Perdarahan dapat

berupaekimosis, epistaksis, perdarahan gusi.

Relatif aktif limfopoesis Limfositosis – >Limfositosis biasanya tidak lebih dari 80%

Relatif aktif RES (sel plasma, fibrosit,osteoklas,sel endotel) Mungkin terdapat sel

plasma, monosit bertambah

Gambaran umum : sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan lemak

>Tambahan : hepar,limpa,kelenjar getah bening tidak membesar dan tidak ada ikterus

Pemeriksaan Laboratorium(2)

12

Darah

Apusan menunjukkan eritrosit yang besar dan kurangnya platelet dan granulosit. Mean

corpuscular volume (MCV) biasanya meningkat. Retikulosit tidak ditemukan atau

kurang dan jumlah limfosit dapat normal atau sedikit menurun. Keberadaan myeloid

immature menandakan leukemia atau MDS; sel darah merah yang bernukleus

menandakan adanya fibrosis sum-sum atau invasi tumor; platelet abnormal

menunjukkan adanya kerusakan perifer atau MDS.

Sumsum Tulang

Sumsum tulang biasanya mudah diaspirasi namun menjadi encer jika diapuskan dan

biopsi specimen lemak terlihat pucat pada pengambilan. Pada aplasia berat, apusan

dari specimen aspirat hanya menunjukkan sel darah merah, limfosit residual, dan sel

stroma; biopsy (dimana sebaiknya berukuran >1 cm) sangat baik untuk menentukan

selularitas dan kebanyakan menunjukkan lemak jika dilihat dibawah mikroskop, dengan

sel hematopoetik menempati sum-sum yang kosong, sedangkan “hot-spot”

hematopoiesis dapat pula terlihat pada kasus yang berat. Jika spesimen pungsi krista

iliaka tidak adekuat, sel dapat pula diaspirasi di sternum. Sel hematopoietik residual

seharusnya mempunyai morfologi yang normal, kecuali untuk eritropoiesis

megaloblastik ringan; megakariosit selalu sangat berkurang dan biasanya tidak

ditemukan. Sebaiknya myeloblast dicari pada area sekitar spikula. Granuloma (pada

specimen seluler) dapat mengindikasikan etiologi infeksi dari kegagalan sum-sum.

Penilitian terkait

Penelitian kerusakan kromosom pada darah perifer menggunakan diepoxybutane atau

mitomycin C sebaiknya dikerjakan pada anak-anak dan dewasa muda untuk

mengeliminasi diagnosis anemia Fanconi. Analisis genetic untuk menilai kegagalan

sum-sum fungsional telah banyak tersedia di laboratorium. Penilitian kromosom pada

sel sum-sum tulang biasanya menunjukkan adanya MDS dan biasanya negative pada

anemia aplastik tipikal. Essay flow cytometric telah menggantikan test Ham untuk

menegakkan diagnosis PNH. Penelitian serologic dapat menunjukkan bukti adanya

infeksi virus, seperti Epstein-Barr dan HIV.

13

Anemia aplastik post hepatitis biasanya seronegatif. Ukuran limpa sebaiknya ditentukan

melalui pemeriksaan CT-scan atau ultrasound jika pemeriksaan fisik pada abdomen

kurang memuaskan. MRI dapat berguna menilai kandugan lemak pada beberapa tulang

belakang untuk membedakan aplasia dengan MDS.

DIAGNOSIS

Dibuat berdasarkann gejala klinis berupa panas, pucat, perdarahan, tanpa adanya

organomegali (hepato splenomegali). Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia

dan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditentukkan dengan pemeriksaan biopsi sumsum

tulang yaitu gambarann sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan

lemak; aplasia sistem eritropoitik, granulopoitik dan trombopoitik. Diantara sel susmsum

tulang yang sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel SRE (sel plasma, fibrosit,

osteoklas,sel endotel). Hendaknya dibedakan antara sediaan sumsum tulang yang

aplastik dan yang tercampur darah. (1)

Masalah diagnosis dapat timbul dengan gambaran penyakit yang atipikal dan merata.

Dimana pansitopenia sangat umum terjadi, beberapa pasien dengan hiposelularitas

pada sum-sum memiliki penurunan hanya pada satu atau dua dari tiga jenis sel darah,

seringkali memperlihatkan perkembangan menjadi anemia aplastik yang jelas. Sum-

sum tulang pada anemia aplastik sulit dibedakan secara morfologis dengan aspirat

pada penyakit didapat. Diagnosis dapat dipengaruhi oleh riwayat keluarga, hitung jenis

darah yang abnormal, atau keberadaan dari anomali fisik yang terkait. Anemia aplasia

lebih sulit dibedakan dari variasi hiposeluler dari MDS : MDS ditandai dengan

penemuan abnormalitas morfologis, terutama megakariosit dan sel bakal myeloid, dan

abnormalitas sitogenik tipikal. (2)

DIAGNOSIS BANDING

1. Purpura Trombositopenik Imun (PTI) dan PTA. Pemeriksaan darah tepi dari kedua

kelainan ini hanya menunjukkan trombositopenia tanpa retikulositopenia atau

granulositopenia / leukopenia. Pemeriksaan sumsum tulang dari PTI menunjukkan

gambaran yang normal atau ada peningkatan megakariosit sedangkan pada PTA tidak

atau kurang ditemukan megakariosit(1)

14

2. Leukemia akut jenis aleukemik, terutama leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

dengan jumlah leukosit yang kurang dari 6000/mm3. kecuali pada stadium dini,

biasanya pada LLA ditemukan splenomegali. Pemeriksaan darah tepi sukar dibedakan,

karena kedua penyakit gambaran yang serupa (pansitopenia dan relatif limfositosis)

kecuali bila terdapat sel blas dan limfositosis yang dari 90 %, diagnosis lebih cenderung

pada LLA. (1)

3. Stadium praleukemik dari leukemia akut

Keadaan ini sukar dibedakan baik gambaran klinis, darah tepi maupun sumsum tulang,

karena masih menunjukkan gambaran sitopenia dari ketiga sistem hematopoitik.

Biasanya setelah beberapa bulan kemudian baru terlihat gambaran khas LLA. (1)

PENGOBATAN

Pengobatan suportif diberikan untuk mencegah dan mengobati terjadinya infeksi dan

perdarahan : (1)

• Pengobatan terhadap infeksi

Untuk menghindarkan anak dari infeksi, sebaiknya anak diisolasi dalam ruangan

khusus yang”sucihama”. Pemberian obat antibiotika hendaknya dipilih yang tidak

menyebabkan depresi sumsusm tulang.

• Transfusi darah

Gunakan komponen darah bila harus melakukan transfusi darah. Hendakanya harus

diketahui bahwa tidak ada manfaatnya mempertahankan kadar hemoglobin yang tinggi,

karena dengan transfusi darah yang terlampau sering, akan timbul depresi terhadap

sumsum tulang atau dapat menyebabkan timbulnya reaksi hemolitik (reaksi transfusi),

akibat terbentuknya antibodi terhadap sel darah merah , leukosit dan trombosit. Dengan

demikian transfusi darah diberikann bila perlu. Pada keadaan yang sangat gawat

(perdarahan masif, perdarahan otak dan sebagainya) dapat diberikan suspensi

trombosit.

15

• Transplantasi susmsum tulang ditetapkan sebagai terapi terbaik pada pasien

anemia aplastik sejak tahun 70-an. Donor yang terbaik berasal dari saudara kandung

dengan Human Leukocyte Antigen (HLA)nya cocok.

PROGNOSIS

Prognosis bergantung pada : (1)

1.Gambaran sumsum tulang hiposeluler atau aseluler

2. kadar HbF yang lebih 200 mg% memperlihatkan prognosis yang lebih baik

3. jumlah granulosit lebih dari 2000/mm3 menunjukkan prognosis yang lebih baik

4. pencegahan infeksi sekunder, terutama di Indonesia karena kejadian infeksi masih

tinggi.

5. Gambaran sumsum tulang merupakan parameter yang terbaik untuk menentukan

prognosis.

Remisi biasanya terjadi beberapa bulan setelah pengobatan (dengan oksimetolon

setelah 2-3 bulan), mula-mula terlihat perbaikan pada sistem eritropoitik, kemudian

sistem granulopoitik dan terakhir sistem trombopoitik.

Kadang-kadang remisi terlihat pada sistem granulopoitik lebih dahulu, disusul oleh

sistem ertropoitik dan trombopoitik. Untuk melihat adanya remisi hendaknya

diperhatikan jumlah retikulosit, granulosit/leukosit dengan hitung jenisnya dan jumlah

trombosit.

Pemeriksaan sumsum tulang sebulan sekali merupakan indikator terbaik untuk menilai

keadaan remisi ini. Bila remisi parsial telah tercapai, yaitu timbulnya aktifitas eriropoitik

dan granulopoitik, bahaya perdarahan yang fatal masih tetap ada, karena perbaikan

sistem trombopoitik terjadi paling akhir. Sebaiknya pasien dibolehkan pulang dari rumah

sakit setelah hitung trombosit mencapai 50.000-100.000/mm3. (1)

16

SEBAB KEMATIAN

Aplasia berat disertai penurunan (kurang dari 1 %) atau tidak adanya retikulosit, jumlah

granulosit berkurang dari 500/mm3 dan jumlah trombosit kurang dari 20.000

menyebabkan kematian.(6)

1. Infeksi, biasanya bronkopneumonia atau sepsis. Harus waspada terhadap

tuberkolosis akibat pemberian prednison jangka panjang.

2. perdarahan otak atau abdomen. (1)

.

17