Anemia dan klasifikasinya

ANEMIA

Definisi

• Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.

Kriteria

Klasifikasi berdasar MorfologiMorfologi Sel Keterangan Jenis Anemia

Anemia Makrositik – Normokromik(MCV >82)

Bentuk eritrosit besar dengan konsentrasi Hb normal

• Anemia Pemisiosa• Anemia defisiensi folat

Anemia Mikrositik – Hipokromik(MCV <82 dan MCH <27)

Bentuk eritrosit kecil dengan konsentrasi Hb menurun

• Anemia defisiensi besi• Anemia sideroblastik• Thalasemia

Anemia Normositik - Normokromik

Penghancuran / penurunan jumlah eritrosit tanpa disertai kelainan bentuk dan konsentrasi Hb

• Anemia Aplastik• Anemia post hemoragik• Anemia Hemolitik• Anemia Sickle Cell• Anemia pada penyakit kronis

Klasifikasi berdasar Etiologi

• Kerusakan sumsum tulang• Defisiensi besi• Stimulasi eritropoietin (EPO) yang inadekuat• Supresi produksi EPO yang disebabkan oleh sitokin inflamasi• Penurunan kebutuhan jaringan terhadap oksigen

Hipoproliferatif

• Gangguan pematangan inti (Makrositik)• Gangguan pematangan sitoplasma (Mikrositik - Hipokrom)

Gangguan pematangan sel darah merah

• Kehilangan darah• Hemolisis

Penurunan waktu hidup sel darah merah

Retikulosit

Anemia Normositik Normokrom

Meningkat

Tanda hemolisispositif

Riwayat perdarahan akut

Sumsum tulang

Normal/menurun

Test Coomb

Negatif

Hipoplastik

Anemia aplastik

Anemia pada leukimia

Akut/ mieloma

Displastik

Tumor ganas hematologi(leukomia, mieloma)

Infiltrasi

Enzimopati membranopati

hemoglobinopati

Positif

Anemia pada sindrom mielodisplastik

Anemia mieloptisik

Anemia pasca perdarahan akut

Normal

AIHA

Limfoma

A. Mikroangiopati obat/parasit

Riwayat Keluarga positif

Faal hatiFaal ginjalFaal tiroid

Penyakit kronik

Anemia pada CGK

penyakit hatiKronik

HipotiroidPeny.kronik

Anemia Makrositik

Retikulosit

Meningkat Normal/menurun

Megaloblastik

Sumsum tulangRiwayat perdarahan akut

Asam folat rendah

Non megaloblastik

B12 serum rendah

Anemia pasca perdarahan

akut

Anemia defisiensi B12/ asam folat

dalam terapi

Anemia defisiensi B12

Faal tiroid

Anemia defisiensi asam folat

Faal hati

Displastik

Sindrom mielodisplastik

Anemia pada hipotiroidisme

Anemia pada hipotiroidisme

MorfologiAnemia

Eritrosit VER HER KHER

Makrositer ↓ ↑ ↑ N

NormositerNormokrom

N N N/↓N N/↓N

MikrositerNormokrom

↓ ↓ ↓ N/↓N

Mikrositer Hipokrom

↓ ↓ ↓ ↓

Etiologi

• Perdarahan• Kekurangan gizi• Penyakit kronik• Kelainan darah• Ketidak sanggupan sumsum tulang membentuk sel-sel darah

Tanda & GejalaTANDA• Pucat• Koilonikia (An. Defisiensi besi)

• Ikterus (An. Hemolitik / Megaloblastik)

• Ulkus tungkai (An. Sel sabit)• Deformitas tulang (Thalasemia mayor)

GEJALA• Kegelisahan• Nafas pendek• Kelemahan, pingsan, sakit kepala

• Letargi• Palpitasi• Angina pektoris, klaudikasio intermiten, kebingungan, gangguan penglihatan

• Tinitus• Diaforesis• Takikardia

PatofisiologiKehilangan darah mendadak

Sel darah merah berkurang

Pengiriman O2 ke jaringan berkurang

Gejala Anemia

• Meningkatkan curah jantung dan pernapasan

• Meningkatkan pelepasan O2 oleh Hb

• Mengembangkan volume plasma dengan menarik cairan dari sela-sela jaringan

• Meningkatkan pengiriman darah ke organ vital

Kehilangan darah dalam waktu beberapa bulan Tubuh beradaptasi Asimtomatik

Komplikasi

• Konsentrasi menurun• Daya tahan tubuh berkurang• Gagal jantung• Angina pektoris• Kerusakan jantung• Serangan jantung• Peningkatan kadar tembaga• Sulit bernafas• Sakit dada• Sakit kepala• Perubahan warna kulit• Hipertensi

Size, Shape, Staining

• Ø bervariasi• N = 7,2 μm dengan variasi ± 1 μm.• bila lebih besar dari 9 μm makrosit• bila lebih kecil dari 6 μm mikrosit• bila ukuran bervariasi anisositosis• cakram bikonkaf.• tidak mempunyai inti.• bila bentuk bermacam2 poikilositosis• contoh : Target cell & Sickle cell.


Bentuk eritrosit PenyebabOvalosit Kelainan pada sitoskelekton eritrosit.

Sferosit Kelainan dari sitoskelekton dan membrane eritrosit.

Schistocyte Terjadi pada anemia hemolitik karena combusco reaksi penolakan pada transplantasi ginjal.

Teardrop cells (Cacroytes) Terjadi pada anemia hemolitik, anemia megaloblastik, thalasemia mayor.

Blister cells Terjadi pada anemia hemolitik mikroangiopati.

Acantocyte / Burr cells Terjadi pada sirosis hati yang disertai anemia hemolitik, hemangioma hati, hepatitis pada neonatal.

Sickle cells (Drepanocytes) Terjadi pada reaksi transfusi, sferositosis congenital, anemia sel sickle, anemia hemolitik.

Stomatocyte Terjadi pada alkoholisme akut.

Target cell Hemoglobinopati, anemia hemolitika, penyakit hati.



• normokrom merah muda (asidofil)• area sentral lebih pucat tidak lebih dari 1/3.• hipokrom tampak lebih pucat dari eritrosit normal.

– misal : anemia defisiens besi, hemoglobinopati.

• bila dimasukan larutan hipertonik krenasi.• bila dimasukan larutan hipotonik eritrosit membulat (sferis) hemolisis Blood Ghosts /

Blood Shadow.• pembentukan “Rouleaux”

Nilai Rujukan Sel DarahPengukuran Laki-laki Perempuan Ibu

Hitung eritrosit ( juta sel/mm3 ) 4,7 – 6,1 4,2 – 5,2 3,5

Hemoglobin ( g/dl ) 13,4 – 17,6 12,0 – 15,4 9,6

Hematokrit ( vol % ) 42 - 53 38 - 46

MCV ( μm3 / eritrosit ) 82 - 100 77,6

MCHC ( g/ dl eritrosit ) 32 - 36 27,4

MCH ( pg/ eritrosit ) 27 - 31 21,3

Jumlah leukosit total ( sel/ mm3 ) 4000 - 10000

Granulosit

PMN ( % ) 38 - 70

Eosinofil ( % ) 1 - 5

Basofil ( % ) 0 - 2

Monosit ( % ) 1- 8

Limfosit ( % ) 15 - 45

Trombosit ( sel/ mm3 ) 150.000 – 400.000

Hitung retikulosit ( % ) 1 - 2

ANEMIA DEFISIENSI BESIAnemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong yang pada pada akhirnya mengakibatkan pembentukan Hb berkurang. (Buku Ajar IPD)

Etiologi

• Rendahnya masukan besi– Kurangnya bahan makanan yang mengandung besi

• Gangguan absorbsi besi– Kurangnya asupan daging & vitamin C– Terlalu banyak konsumsi makanan yang mengandung phytat

– Gastrektomi• Pendarahan menahun

– Metrorhagia, hematuria, hemoptoe, kanker lambung, kanker kolon

Gejala

Umum :• Hb < 8 g/dL• Badan lemah dan lesu• Cepat lelah• Mata berkunang-kunang• Telinga mendenging• Konjungtiva tidak anemis• Jaringan di bawah kuku pucat

Khas :• Koilonychia (kuku sendok)• Atrofi papil lidah• Stomatitis angularis• Disfagia• Atrofi mukosa gaster• Pagofagia

Faktor Absorbi BesiFaktor yang mendukung absorpsi besi

Faktor yang mengurangi absorpsi besi

• Besi Heme• Bentuk Ferro• Asam (HCl, vitamin C)• Agen pelarut (mis:gula,

asam amino)• Defisiensi besi• Meningkatnya

eritropoiesis• Kehamilan• Hemokromatosis

herediter• Peningkatan ekspresi

DMT-1 dan ferroportin dalam enterosit duodenum

• Besi anorganik• Bentuk Ferri• Basa-antasida, sekresi

pancreas• Agen yang

mengendapkan – fitat, fosfat

• Kelebihan besi• Berkurangnya

eritropoiesis• Infeksi • Teh• Penurunan ekspresi DMT-

1 dan ferroportin dalam enterosit duodenum

Metabolisme besi

Patofisiologi Anemia Defisiensi Besi

Tahap defisiensi besi

Deff. besi Feritin SaturasiTransferin

Kadar Hb

Tahap I(Prelaten)

Turun Normal Normal

Tahap II(Laten)

Turun Turun Normal

Tahap III(Deff Besi)

Turun Turun Turun

Pemeriksaan Lab

• Eritrosit : Hipokrom mikrositik dengan anisopoikilositosis, pencil cell, cigar cell, elliptocytosis

• Indeks eritrosit : MCV, MHC, MCHC turun• Serum ferritin turun• Serum iron turun• Transferin Iron Binding Capacity (TIBC) naik• Hemosiderin (cadangan besi) turun / nihil• Free erythrocyte protophorphyrin (FEP) naik

Terapi• Terapi kausal• Terapi preparat besi

– Ferro sulfat mengandung 67mg besi @tablet 200mg, diberikan saat perut kosong, berjarak 6 jam, diberikan minimal 6 bulan.

– Dapat mengiritasi lambung berikan setelah makan– Alternatif : Ferrosus gluconate, Ferrosus fumarate– Setelah Hb mencapai normal lanjut 3-6 bulan

• Terapi parenteral iron– 1 mg/vol SDM dibawah normal + 1 gram

• Pengobatan lain :– Diet maanan tinggi protein hewani– Vitamin C 3x100mg/hari– Transfusi darah

DD

• Anemia penyakit kronis• Anemia Sideroblastik• Thalassemia

ANEMIA SIDEROBLASTIK

Gangguan pembentukan protoporfirin timbunan Fe di mitokondria eritrosit berinti Ringed Sideroblast.

Klasifikasi

• Herediter– Biasa pada pria, dibawa oleh wanita, jarang pada wanita.

• Didapat– Primer : Mielodisplasia (Anemia refrakter dengan cincin sideroblas)

– Sekunder : Pembentuan cincin sideroblas

Etiologi

• Beban besi yang berlebihan• Peningkatan absorbsi besi :

– Hemokromatosis herediter– Eritropoesis tidak efektif (talasemia, anemia sideroblastik)

– Penyakit kronis• Peningkatan asupan besi :

– Siderosis pada orang afrika (akibat diet dan genetik)• Transfusi eritrosit berulang

– Siderosis akibat transfusi

Gejala

• Kelemahan• Kelelahan• Pallor• Hepatomegali• Splenomegali• Pretibial edema• Pigmentasi kulit• Hipokromia• Mikrositosis• Anisopoikilositosis• Hiperplasia normoblastik

Patofisologi

Gangguan inkorporasi besi ke dalam protoprifin(Pembentukan heme, def vit B6)

Eritropoesis inefektif

Mikrositik hipokromRing sideroblas

Gangguan pembentuan HbBesi menumpuk dalam mitokondria

Anemia SIDEROBLASTIK

Kelainan sintesis hemeSintesis globin normalPersediaan besi cukup

• Gangguan sintesa heme karena defisiensi vit B6• Anemia sideroblas cenderung terjadi leukimia.

Eritrosit berbentuk hipokrom mikrositer

Pemeriksaan Lab

• Gambaran darah tepi : Sel berbentuk normositik / mikrositik hipokrom, ada sferosis, ditemukan sel sasaran.

• Pada sumsum tulang : Hiperplasia eritrosit dengan Ringed Sideroblast (eritrosit berinti dengan butir-butir besi)

• Saturasi transferin meningkat > 55%• Feritin serum meningkat• Timbunan besi pada organ tubuh Hematokromatosis

Terapi

• Piridoksin• Transfusi darah untuk mengatasi kekurangan Hb

• Veneseksi dan pemberian vit B6. setiap unit darah yang hilang pada veneseksi mengandung 200 – 250 mg besi.

THALASSEMIA

Thalasemia

• Terjadi karena produksi Hb yang tidak adekuat akibat kurang/tidak adanya sintesa satu atau lebih rantai polipeptida globin.

• Atau kelompok kelainan genetik heterogen, yang timbul akibat berkurangnya kecepatan sintesis rantai α atau β.

Patofisiologi

• Molekul globin terdiri atas sepasang rantai-α dan sepasang rantai lain yang menentukan jenis Hb.

• Pada orang normal terdapat 3 jenis Hb, yaitu : Hb A : merupakan >96% dari Hb total, terususun dari 2 rantai-α dan 2 rantai-β = α2β2.

HbF : < 2% = α2ϒ2. HbA2 : < 3% = α2δ2.

• Kelainan produksi dapat terjadi pada rantai-α (α-thalassemia), rantai- δ (δ-thalassemia), maupun kombinasi kelainan rantai-δ dan rantai-β (δβ-thalassemia).

• Pada thalassemia-β, kekurangan produksi rantai beta menyebabkan kekurangan pembentukan α2β2 (Hb A).

• Kelebihan rantai-α akan berikatan dengan rantai-ϒ yang secara kompensatoir Hb F meningkat.

• Sisanya dalam jumlah besar diendapkan pada membran eritrosit sebagai Heinz bodies dengan akibat eritrosit mudah rusak (ineffective erythropoesis).

Klasifikasi Thalassemia α

Sindrom Thalassemia-α

Dampak :• Jika tidak terdapat keempat gen globin-α menyebabkan kematian in-vitro (hidrops fetalis).

• Delesi tiga gen α menyebabkan anemia mikrositik hipokrom yang cukup berat (Hb 7-11 g/dL) disertai Splenomegali.

• Hilangnya satu atau dua gen, menyebabkan MCV dan MCH berjumlah rendah dan jumlah eritrosit lebih dari 5,5 x 1012/L.

Klasifikasi Thalassemia β

Gambaran Klinis

Thalasemia β mayor = Cooley• Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6 bulan setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai-ϒ ke rantai-β.

• Pembesaran hati & limpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang berlebihan, hemopoesis ekstramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi.

• Pelebaran tulang yang disebabkan hiperplasia sumsum tulang yang hebat menyebabkan terjadinya fasies thalassemia dan penipisan korteks di banyak tulang, dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran ‘rambut berdiri (hair-on-end)’ pada foto rongten.

• Usia pasien dapat diperpanajng dengan pemberian transfusi darah tetapi penimbunan besi yang disebabkan oleh transfusi berulang tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi khelasi. Besi merusak hati, organ endokrin dan miokardium.

• Infeksi dapat terjadi.• Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang mendapat transfusi dengan baik.

Thalasemia β minor : Biasanya tanpa gejala, anemia mikrositik hipokromik, HbA2, Fe, N.

Thalasemia Alfa• Rantai alfa penting untuk HbF• Kehilangan 4 gen alfa : kematian intra uteri• Kehilangan 3 gen alfa : anemia hemolitik berat : mikrositik hipokromik dg Splenomegali

• Elektroforesa

AIHA• Antibodi tubuh melawan sdm sendiri• Coomb’s tes direk positip• AIHA panas : 37 oC, idiopatik, sekunder (SLE, CLL, Limfoma, metil dopa)

• AIHA dingin : 4 oC, idiopatik, infeksi monoklonal, poliklonal, PCH paroksismal cold hemoglobinuri, pneumonia, mikoplasma

Pemeriksaan laboratorium Thalasemia

• Darah tepi :- Hb rendah dapat sampai 2-3 g%- Retikulosit meningkat.

a. Thalasemia α- Eritrosit Mikrositik Hipokrom- Aniso-poikilositosis TANPA SEL PENSIL

b. Thalasemia ß- Eritrosit Bizare- Sel target 5-30%- Eritrosit Berinti- Eritrosit dengan BINTIK BASOFIL

Pemeriksaan Laboratoium Thalasemia

• Sumsum tulang :- Hiperseluler- Eritropoesis hiperaktif - Cadangan Fe meningkat

• Pemeriksaan khusus :- Neonatus dengan Thalasemia α Hb Bart (∂4)- Neonatus dgn Thalasemia α HbH (ß4)-Thalasemia ß minor HBA2 dan HbF me↑

Penatalaksanaan Thalasemia

• Transfusi darah yang teratur• As. Folat diberikan secara teratur jika asupan diet buruk• Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi• Vit. C (200mg/hari) meningkatkan ekskresi besi yang disebabkan oleh desferioksamin

• Splenektomi mungkin perlu dilakukan untuk mengurangi kebutuhan darah

• Terapi endokrin sebagai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir

• Imunisasi hepatitis B harus dilakukan pada pasien non-imun• Transplantasi sumsum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan yang permanen

ANEMIA PENYAKIT KRONISTerjadi hambatan dalam penyaluran besi dari simpanan RES ke sel-sel darah merah yang sedang terbentuk.

Etiologi

• Penyakit radang kronik– Infeksi : abses paru, TB, pneumonia, osteomielitis, endokarditis bakterialis.

– Non infeksi : artritis rheumatoid, SLE, penyakit jarinan ikat, Crohn disease.

• Penyakit keganasan– Karsinoma, limfoma, sarkoma.

Gambaran khas

• Indeks & morfologi eritrosit normositik normokrom ata hipokrom ringan.

• Anemia bersifat ringan dan tidak progresif• Kadar besi serum dan TIBC menurun, kadar sTfR normal.

• Kadar ferritin serum normal atau meningkat.• Kadar besi cadangan di sumsum tulang (retikuloendotelial) normal, tetapi kadar besi dalam eritroblas berkurang.

Tanda

• Pemendekan masa hidup eritrosit• Gangguan metabolisme besi• Gangguan produksi eritrosit akibat tidak efektifnya rangsangan eritropoetin

Patofisiologi

Penghambatan penyaluran besi dari retikuloendotelial ke SDM yang sedang berkembang SDM kurang besi cadangan besi banyak dan pelepasan besi menurun serum besi menurun (tidak ada sintesis heme) TIBC menurun serum ferritin menurun.

Pemeriksaan Lab

• Hb 7 – 11 g/dL• Kadar Fe serum menurun, TIBC rendah• Cadangan Fe jaringan meningkat• Produksi eritrosit berkurang

Terapi

• Sesuai penyakit penyebab

ANEMIA HEMOLITIKAnemia yang disebabkan peningkatan kecepatan destruksi eritrosit.

Klasifikasi

• Anemia Hemolitik Herediter– Karena defek eritrosit intrinsik

• Anemia Hemolitik Didapat– Karena perubahan ekstrakorpuskular atau lingkungan

Herediter Didapat

Membran• Sferositis herediter• Eliptositosis herediter

Autoimun• SLE

Metabolisme• Defisiensi G6PD• Defisiensi piruvat kinase

Aloimun• Reaksi transfusi hemolitik• Penyakit hemolitik neonatus

Hemoglobin• Abnormal

Sindrom fragmentasi eritrosit• Mikroangiopati

Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal

Infeksi• Malaria

Zat kimia, fisik

Sekunder

Patofisiologi

Etiologi

Hiperplasia eritropoesis &

pelebaran anatomik sumsum tulang

Meningkatnya destruksi eritrosit

Hemolisis ekstravaskular &

intravaskular

Hemolisis Intravaskular

Sel darah merah lisis dalam

pembuluh darah

Melepaskan Hemoglobin

MethemalbuminHemoglobinemiaHemoglobin

berlebih difiltrasi oleh glomerulus

Kecepatan hemolisis mensaturasi kapasitas

reabsorbsi tubulus ginjal

Hemoglobin bebas memasuki urin

Hemoglobinuria & Hemosiderinuria

Destruksi eritrosit meningkat

Kerja limpa meningkat

Splenomegali

Gambaran Klinis

• Membran mukosa pucat• Ikterus ringan yang berfluktuasi• Splenomegali• Urine gelap (Urobilinogen berlebihan)

Temuan Laboratorium

• Gambaran peningkatan pemecahan :– Bilirubin serum meningkat, tidak terkonjugasi dan terikat pada albumin

– Urobilinogen urine meningkat– Sterkobilinogen feses meningkat– Haptoglobin serum tidak ada karena menjadi jenuh oleh hemoglobin

• Gambaran peningkatan produksi eritrosit :– Retikulositosis– Hiperplasia eritrosit sumsum tulang (rasio mieloid : eritrosid sumsum tulang menurun)

• Eritrosit yang rusak :–Morfologi : Mikrosferosit, eliptosit, fragmentosit– Fragilitas osmotik, autohemolisis– Ketahanan eritrosit memendek

• Gangguan hemolisis intravaskular :– Hemoglobinemia dan hemogolobinuria– Hemosiderinuria–Methemalbuminemia

Sferositosis herediter Eliptosis Herediter Ovalositosis Asia Tenggara

DefinisiAnemia hemolitik herediter yg sering terjadi pada orang Eropa dan diturunkan secara dominan autosomal

Anemia disebabkan kegagalan heterodinner spektrin untuk bergabung menjadi heterotetramer

Anemia disebabkan delesi 9 asam amino pada pertautan domain sitoplasma dan transmembran protein band 3

PatofisiologiDefek protein membran hilang Eritrosit sferis tidak mampu melewati mikrosirkulasi limpa sferosit mati prematur

Gambaran klinis

• Ikterus berfluktuasi• Splenomegali• Batu empedu

Lab• Retikulosit 5 – 20%• Sediaan apus darah : mikrosferosit terwarna padat dengan diameter lebih kecil dibanding eritrosit normal

Diagnosis

• Peningkatan fragilitas osmotik pada inkubasi 24 jam dengan suhu 37°C

• Autohemolisis meningkat dan terkoreksi dengan glukosa pada eritrosit yg diinkubasi 48 jam dengan atau tanpa glukosa

Terapi Splenektomi dengan indikasi anemia atau batu empedu

Defisiensi G6PDDefisiensi Glutation & Sindrom lain

Defek Jalur Glikolitik (Embden-Meyerhof)

Defek Piruvat Kinase

Definisi Anemia disebabkan defisiensi enzim G6PD

Defek pada jalur pentosa fosfat sindrom menyerupai defisensi G6PD

Anemia karena eritrosit menjadi kaku yang disebabkan berkurangnya pembentukan ATP

Patofisiologi

Defisensi enzim G6PD reduksi NADPH & mengoksidasi G6P turun produksi glutation tereduksi rendah eritrosit rentan stress oksidatif

Gambaran klinis

• Hemolisis intravaskular + Hemoglobinuria

• Ikterus neonatorum• Ikterus• Batu Empedu

Defisiensi G6PDDefisiensi Glutation & Sindrom lain

Defek Jalur Glikolitik (Embden-Meyerhof)

Defek Piruvat Kinase

Diagnosis

• Sediaan apus darah : sel-sel mengkerut dan berfragmentasi (bite cell & blister cell), badan Heinz (Hb teroksidasi dan terdenaturasi) dikeluarkan oleh limpa

• Badan Heinz dapat terlihat pada preprarat retikulosit

• Lab : Poikilositosis, prickle cell yg terdistorsi

• Autohemolisis meningkat dan terkoreksi dengan glukosa pada eritrosit yg diinkubasi 48 jam dengan atau tanpa glukosa

Terapi

• Menghentikan pemakaian obat pencetus

• Mengobati infeksi yang mendasari

• Mempertahankan keluaran urine yang tinggi

• Melakukan transfusi darah bila perlu

An. Hemolitik Autoimun Tipe Hangat

An. Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

An. Hemolitik Aloimun

An. Hemolitik Imun yg diinduksi obat

Definisi

Anemia disebabkan produksi antibodi tubuh terhadap eritrosit, terjadi pada suhu sekitar 37°C

Anemia disebabkan produksi antibodi tubuh terhadap eritrosit, terjadi pada suhu sekitar 4°C

Anemia dimana antibodi yg dihasilkan satu individu bereaksi dengan eritrosit individu lain

1. Antibodi yg ditujukan pada kompleks membran eritrosit obat (penisilin, ampisilin)

2. Deposisi komplemen melalui kompleks obat protein (antigen) antibodi pada permukaan eritrosit (Kuinidin, Rifampisisn)

3. Anemia hemolitik autoimun sejati (Metildopa, Fuldarabin)

Patogenesis

Eritrosit dilapisi IgG dan komplemen diambil oleh makrofag RE membran hilang sferis dihancurkan prematur

IgM melekat pada eritrosit fiksasi komplemen hemolisis intravaskular dan ekstravaskular

Anemia Hemolitik Didapat – Anemia Hemolitik Imun

An. Hemolitik Autoimun Tipe Hangat

An. Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

An. Hemolitik Aloimun

An. Hemolitik Imun yg diinduksi obat

Gambaran klinis Splenomegali

• Ikerus ringan• Splenomegali• Akrosianosis (aglutinasi eritrosit dalam pembuluh darah kecil)

DiagnosisAn. Hemolitik ekstravaskular dengan sferositosis pada darah tepi

• Sferosit kurang jelas

• Eritrosit beraglutinasi pada suhu dingin

Terapi

Singkirkan penyebab mendasarKortikosteroid (Prednisolon) lini pertama 60mg/hari sebagai dosis awal tap offImunosupresi bisa dicobaAsam folat diberikan pada kasus yang beratTransfusi darah pada anemia berat

• Memperthankan kehangatan pasien

• Mengobati penyebab dasar jika ada

• Splenektomipada splenomegali

• Pemberian steroid tidak membantu

Anemia Hemolitik Didapat – Anemia Hemolitik Imun

• Akibat kerusakan fisik eritrosit karena eritrosit melewati benang fibrin yang terdeposit dalam pembuluh darah kecil

Sindrom fragmentasi eritrosit

• Disebabkan kerusakan eritrosit antara tulang-tulang kecil kaki, biasa terjadi selama lari atau jalan mars dalam waktu yang lama

Hemoglobinuria MARS

• Infeksi mencetuskan krisi hemolisis akut pada defisiensi G6PD

Infeksi

• Obat tertentu pada dosis besar dapat menyebabkan hemolisis intravaskular

Agen kimia dan fisika

• Timbul akibat penyakit sistemik sehingga umur eritrosit memendek

Anemia Hemolitik Sekunder

• Disebabkan gangguan klonal pada sel induk sumsum tulang, gangguan sintesis jangkar Glikofosfatidilinisitol (GPI) yg melekatkan beberapa protein permukaan pada membran sel

• Klinis : Hemosiderinuria, Trombosis• Diagnosis : Uji Ham (Demonstrasi lisis eritrosit dalam serum pada pH rendah)

• Terapi : Fe untuk defisiensi Fe, Warfarin jangka panjang, Imunosupresi, Transplantasi sumsum tulang alogenik

Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal

ANEMIA APLASTIKAnemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yangditandai dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang

Pansitopenia

• Pansitopenia menggambarkan berkurangnya jumlah eritrosit, leukosit, dan trombosit.

Kalsfikasi berdasar etiologi

1. Idiopatik : bila etiologi tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.

2. Sekunder : bila etiologi diketahui.3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemia Fanconi.

Kalsfikasi berdasarkan prognosis

Anemia Aplastik Berat • Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50% dengan <30% sel hematopoietik residu, dan

• Dua dari tiga kriteria berikut :• netrofil < 0,5x109/• trombosit <20x109/l• retikulosit < 20x109/l

Anemia Aplastik Sangat Berat Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil <0,2x109/l

Anemia Aplastik bukan Berat Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemiaaplastik berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang hiposelular dan memenuhi dua daritiga kriteria berikut : • netrofil < 1,5x109/l• trombosit < 100x109/l• hemoglobin <10 g/dl

Etiologi Anemia AplastikPrimer Sekunder

Kongenital• Fanconi• Non-Fanconi

Radiasi pengion :• Radioterapi• Isotop radioaktif

Idiopatik didapat Zat kimia :• Benzena• Insektisida• Pewarna rambut

Obat :• Obat yang biasanya menyebabkan depresi sumsum tulang (busulfan, siklofosfamid, antrasiklin, nitrosurea)

• Obat yang kadang menyebabkan depresi sumsum tulang (kloramfenikol, sulfonamida)

Infeksi :• Hepatitis virus• Virus Epstein-Barr• HIV• Rubella

Anemia Aplastik pada keadaan/penyakit lain1. Pada leukemia limfoblastik akut kadang-kdang ditemukan

pansitopenia dengan hipoplasia sumsum tulang.

2. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)Penyakit ini dapat bermanifestasi berupa anemia aplastik. Hemolisis disertai pansitopenia mungkin termasuk kelainan PNH.

3. KehamilanKasus kehamilan dengan anemia aplastik telah pernah dilaporkan, tetapi hubungan antara dua kondisi ini tidak jelas. Pada beberapa pasien, kehamilan mengeksaserbasi anemia aplastik yang telah ada dimana kondisi tersebut akan membaik setelah melahirkan. Pada kasus yang lain, aplasia terjadi selama kehamilan dengan kejadian yang berulang pada kehamilan berikutnya.

Patofisiologi• Kerusakan sel induk pluripotenKurangnya jumlah dan menurunnya fungsi sel induk pluripoten Sel induk pluripoten gagal berkembang menjadi sel-sel darah yang baru.

• Kerusakan microenvironmentKerusakan lingkungan sekitar sel induk pluripoten kehilangan kemampuan sel untuk berdiferensiasi menjadi sel-sel darah.Gangguan pada mikrovaskuler, faktor humoral (eritropoietin) gagalnya jaringan sumsum tulang untuk berkembang.

Gejala

• 3 gejala utama : Anemia, Trombositopenia, Leukopenia.– Anemia : pucat, mudah lelah, lemah, hilang selera makan, palitasi

– Trombositopenia : pendarahan gusi, epistaksis, petekia, ekimosia

– Leukopenia / Granulositopenia : infeksi

Pemeriksaan Fisik

• Pucat• Pendarahan gusi, retina, hidung, kulit• Tanda-tanda infeksi (demam)• Hepatomegali• Tanda Anemia Fanconi : bintik Café au lait dan postur tubuh yang pendek

• Tanda dyskeratosis congenita (jari-jari aneh dan leukoplakia)

Pemeriksaan Lab

• Darah tepi :– Granulosit < 500/mm3– Trombosit < 20,000/mm3– Retikulosit < 1.0% (atau bahkan hampir tidak ada)

Dua dari tiga kriteria dia atas terpenuhi Anemia Aplastik Berat• Sumsum tulang :

– Hiposeluler < 25%– Pemeriksaan sumsum tulang dilakukan biopsi dan aspirasi

Prognosis

• Kondisi makin buruk jika :– Neutrofil < 0.5 x 109

– Platelet < 20 x 109

– Retikulosit < 40 x 109

• Transplantasi sumsum tulang baik dilakukan pada usia dibawah 25 tahun dan pada anak-anak.

Tatalaksana• Terapi suprotif

– Transfusi darah dan platelet (hati-hati terjadi sensitisasi pada sel dan imunitas humoral pasien donor diganti dengan yang cocok HLA-nya)

• Faktor pertumbuhan hematopoietik– Terapi dengan growth factor tidak dapat memperbaiki kerusakan sel induk tapi dapat dijadikan pilihan untuk pasien infeksi berat.

– Garnulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) bermanfaat memulihkan neutrofil pada kasus neutropenia berat. Kombinasi dengan ATG/CsA untuk hasil lebih baik.

• Transplantasi sumsum tulang– Transplantasi sumsum tulang baik dilakukan pada usia dibawah 25 tahun dan pada anak-anak.

– Donor dicari yag HLA-nya cocok dengan pasien (saudara kembar, saudara kandung)

• Terapi imunosupresif– Antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG), siklosporin A (CsA), dan oxymethalone.

– Regimen terbaik adalah kombinasi ATG dan siklosporin, tetapi berpotensi toksik.

– ATG produksi pirexia, ruam, hipotensi.– Siklosporin nefrotoksik, hipertensi.– Efek samping oxymethalone : retensi garam dan kerusakan hati.

ANEMIA SICKLE CELLSuatu penyakit keturunan yang ditandai dengan sel darah merah berbentuk sabit dan anemia hemolitik kronik.

Patofisiologi

• Sel darah merah memiliki Hb yang abnormal (Hemoglobin S) mengurangi jumlah oksigen di dalam sel bentuk sel menjadi seperti sabit menyumbat dan merusak pembuluh darah terkecil dalam limpa, ginjal, otak, tulang, organ lainnya berkurangnya pasokan oksigen ke organ-organ tersebut.

• Sel sabit rapuh dan mudah pecah saat melewati pembuluh darah anemia berat, penyumbatan aliran darah, kerusakan organ, kematian.

Etiologi

• Mutasi gen akibat kesalahan dalam translasi sewaktu pembentukan protein

Gambaran klinis

• Anemia hemolitik berat yang diselingi krisis.• Gejala anemia lebih ringan karena Hb S lebih mudah melepaskan oksigen ke jaringan.

• Krisis vaso-oklusif yang nyeri– Paling sering terjadi, dicetuskan oleh faktor infeksi, asidosis, dehidrasi, deoksigenasi.

– Infark pada beberapa organ termasuk tulang, paru, limpa, otak, medula spinalis.

– Sindrom “tangan-kaki”, daktilitis yang nyeri disebabkan oleh infark tulang-tulang kecil

• Krisis sekuestrasi viseral– Karena pembentukan sel sabit dalam organ dan pengumpulan darah.

– Sindrom dada sabit akut (Acute Sickle Chest Syndrome) : dispneu, PO2 menurun, nyeri dada, infiltrat paru pada hasil foto rontgen dada

– Terapi : analgetik, oksigen.• Krisis aplastik

– Terjadi akibat infeksi parvovirus atau defisiensi folat.– Ditandai penurunan kadar Hb mendadak dan penurunan retikulosit transfusi.

• Krisis hemolitik– Ditandai peningkatan kecepatan hemolisis + kadar Hb turun, retkulosit meningkat

• Ulkus di betis akibat statis vaskular dan iskemi lokal• Limpa membesar pada bayi dan anak lama-lama mengecil karena infark (autosplenektomi)

• Kerusakan hati kronik melalui mikroinfark.• Batu empedu pigmen (bilirubin)• Ginjal rentan terhadap infark medula dengan nekrosis papilar.

• Kegagalan fungsi pemekatan urine dehidrasi.• Enuresis nokturnal• Osteomielitis

Pemeriksaan Lab

• Kadar Hb biasanya 6 – 9 g/dL, rendah bila dibandingkan dengan gejala anemia.

• Sel sabit dan sel target ditemukan dalam darah. Juga dapat ditemukan atrofi limpa (Badan Howell-Jolly).

• Hasil uji skrining untuk pembentukan sabit positif jika darah di-deoksigenasi.

• Elektroforesis Hb.

Terapi• Profilaksis : hindari faktor pencetus krisis, dehidrasi, infeksi, pendinginan permukaan kulit.

• Asam folat (misal 5mg/hari)• Gizi dan higiene baik• Vaksinasi pneumokokus, Haemophilus, meningokokus untuk mengurangi kejadian infeksi

• Krisis : istirahat, kondisi hangat, rehidrasi dengan cairan oral dan atau garam fisiologis intravena 3liter dalam 24 jam, antibiotik bila terdapat infeksi, analgetik yang sesuai

• Transfusi : bisa sebagai profilaksis untuk pasien yang menderita krisis atau kerusakan organ penting. Tujuannya untuk menekan produksi Hb S setelah beberapa bulan atau tahun.

• Hidroksiurea (15-20mg/Kg) dapat meningkatkan kadar Hb F. Jangan digunakan selama kehamilan.

• Transplantasi sel induk dapat menyembuhkan banyak penyakit

ANEMIA POST HEMORAGIKAnemia yang terjadi setelah suatu pendarahan, dan biasanya sifatnya mendadak.

Etiologi

• Kehilangan darah mendadak :– Kecelakaan– Pembedahan– Persalinan– Pecahnya pembuluh darah

• Pendarahan yang terus menerus dan berulang :– Pendarahan hidung dan hemoroid– Pendarahan pada ulkus peptikum dan usus kecil– Pendarahan karena tumor ginjal atau kandung kemih– Pendarahan menstruasi yang sangat banyak

Gejala klinis

• Pingsan• Pusing• Haus• Berkeringat• Denyut nadi yang lemah dan cepat• Pernafasan cepat

Pemeriksaan Lab

• Hb• Ht• Leukosit• Trombosit• Eritrosit• Waktu perdarahan dan waktu bekuan

Tatalaksana• Sambil menunggu darah dapat diberikan• Mencegah dan mengatasi hipovolemi

– Kehilangan > 15% volume darah darurat transfusi whole blood 10-20 ml/KgBB

– Pendarahan dengan Hb rendah transfusi whole blood 10-20 ml/KgBB

• Hentikan perdarahan– Tampon dengan larutan adrenalin / epinefrin 1/1000 pada epistaxis dan perdarahan gusi.

– Penekanan pada luka, imobilisasi, dan mengangkat lebih tinggi pada daerah tersebut.

• Cegah perdarahan baru• Pemberian zat besi

ANEMIA MEGALOBLASTIK

ANEMIA MEGALOBLASTIK

• Gangguan yang disebabkan sintesis DNA yang terganggu.

• Sel-sel eritroid megaloblastik cenderung dihancurkan dalam sumsum tulang selularitas sumsum tulang meningkat tapi produksi sel darah merah berkurang Eritropoiesis tidak efektif.

Klasifikasi & Etiologi

• Defisiensi Kobalamin– Asupan tidak cukup (vegetarian)– Malabsorbsi

• Defisiensi Asam Folat– Asupan tidak adekuat– Keperluan meningkat (kehamilan, bayi, keganasan)– Malabsorbsi– Metabolisme terganggu– Obat-obat yang mengganggu metabolisme DNA : antagonis purin, antagonis pirimidin, hidroksiurea, acyclovir.

Tanda & Gejala

• Defisiensi kobalamin :–Manifestasi hematologis : anemia, purpura, pucat, kulit dan mata sedikit kekuningan

–Manifestasi gastrointestinal : nyeri lidah, papil halus dan kemerahan, anorexia, BB turun, diare

–Manifestasi neurologis : Neuropati• Defisiensi asam folat :

–Manifestasi hematologis–Manifestasi gastrointestinal

Pemeriksaan Lab

• Gambaran darah tepi :– Eritrosit yang besar berbentuk lonjong– Trombosit dan lekosit agak menurun– Hipersegmentasi netrofil– Giant stab-cell– Retikulosit menurun.

• Sumsum tulang :– Hiperseluler dengan sel – sel eritroblast yang besar (megaloblast)

– Giant steb-cell– Pada anemia pernisiosa, schilling test positif

Documents

Anemia dan klasifikasinya