Microsoft PowerPoint - HHAImanifestándose con acortamiento de la sobrevida del GR (90-120 días)
Clasificación y diagnósticos diferenciales: › Corpusculares (>hereditarias)
Trastornos de la Hemoglobina (Drepanocitosis) Trastornos de la Hemoglobina (Drepanocitosis)
Enzimopatias (G6PDH, PK)
- Infecciones (malaria)
Hemolisis descompensada causada por el sistema inmune del paciente contra sus propios glóbulos rojos.
1/100.000 p/año Cualquier edad pero se incrementa con la edadedad
1/140.000 Embarazadas TIPOS: Calientes (70%) Frías (29%) Mixtas (1.5%) Anemia paroxística (1%)
Primarias – No presenta enfermedad sistémica asociada
Secundarias
-> Infección (HCV, HIV, CMV, TBC) -> LES, Sjogren, esclerodermia CU, Sarcoidosis
Frías-> Neoplasia (LLC, LNH, Sólidos) -> Mycoplasma Pneumoniae
Mecanismos de Hemolisis:
IgM – IgG – C´ Hemoglobinemia + Hemoglobinuria
EXTRAVASCULAREXTRAVASCULAR › AHAI calientes
IgG – Fracciones del C´ Hiperbilirrubinemia + ictericia
Si además hay activación C’ hay una remoción de 3 a 6 veces mayor.
IgM IgG
Unión a R FC de macrófagos ++++ IgG3>IgG1>IgG2
6 veces mayor.
Los Macrófagos No tienen receptores para IgG2 y además que la IgG4 no activa C’. › 87% son IgG1 con hemólisis leve/moderada › 15% son IgG2 con ↓ o nada de hemólisis › 13% son IgG3 con hemólisis severa › 6% son IgG4 con ↓ o nada de hemólisis
Síntomas
Calientes: Desde leve Ictericia hasta anemia Calientes: Desde leve Ictericia hasta anemia intensa con deterioro del sensorio, fiebre, astenia, dolores abdominales en área esplénica, Evolución impredecible.
Frías: Generalmente crónicas, empeoran ante el contacto con el frío. Acrocianosis en manos, nariz, pabellones auriculares, dolor local.
1. Hay hemolisis??
2. Es Autoinmune??
4. Hay aloanticuerpos
5. Que hacemos?
Eluido ¿Qué anticuerpo sensibiliza a los GR
ABO
2. Determinaciones sericas
PCI ¿Hay anticuerpos en el suero del paciente? ¿Qué tipo de ATC?
Evidencia de Hemolisis + PCD positiva Primero descartar: 1. Se transfundió en los últimos 3 meses?
Considerar RHT Asociada o no
2. Hay otra causa de hemolisis? Debido a la población de pacientes internados con Debido a la población de pacientes internados con PCD positiva
3. Esta recibiendo alguna medicación que pueda causar Hemolisis droga inducida?
4. Recibió trasplante de Órgano solido o de stem cells alogeneico? Síndrome linfocito pasajero o incompatibilidad ABO aloinmune
PCD – Poliespecifica positiva
Siempre significa AHAI?
Inmunoglobulinas o complejos inmunes Ej: Inmunoglobulinas o complejos inmunes Ej: Enfermedades hepáticas, LES, enfermedades renales o Drogas (IgGEV)
PCD Poliespecifica +, Que tipo de anticuerpo esta involucrado
Sueros Monoespecificos (Anti IgG, Anti IgM, Anti IgA, Anti C3B-D,
IgG: 20%IgG: 20%
IgG + C´: 67%
C´solo: 13%
3% de los pacientes con AHAI con PCD negativa en tubo y en gel pueden ser diagnosticadas mediante método de elusión (<150 moleculas por GR)
En pacientes con hemolisis y sospecha de En pacientes con hemolisis y sospecha de ahai, con PCD monoespecificas en gel negativa, se debe realizar Eluido
La prueba de Donath-landsteiner puede ser de utilidad en niños con hematuria
Cloroquina: En condiciones controladas, el difosfato de cloroquina disocia la IgG de la membrana de los GR sin afectar su integridad. Esto permite la fenotipificación completa de los GR recubiertos con autoanticuerpos reactivos en caliente
Reactivos Sulfidrilos(2ME, Ditiotieitol DTT): Clivan los Reactivos Sulfidrilos(2ME, Ditiotieitol DTT): Clivan los puentes disulfuro que unen las subunidades monoméricas de los pentámeros de IgM
- Disocian IgM pegadas al GR
- Desenmascaran cuando hay mezcla IgM + IgG
ABO Anticuerpos frios:
Glóbulos sensibilizados
Lavar con Sc. Fisiológica a 37°
cloroquina
RH Fenotipo?
SUERO- PCI › DAI
Hay anticuerpos?, ¿Qué especificidad tienen,
Rango térmico, IgM, IgG (tipo de Anticuerpo), Autoanticuerpo, Aloanticuerpo, Titulo
Parámetros de laboratorio
Eluido: IgG panaglutinante
Suero: Anticuerpos panaglutinantes
Autocontrol positivoAutocontrol positivo
Fenotipo 2 4 8 16 32 64 128 256
r/r 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0
R1/R1 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0
R2/R2 3+ 2+ 1+ 0 0 0 0 0
Parámetros de laboratorio: Hto real?
PCD + C´
Alto titulo (>256)
Especificidad: Anti I
TIPO AHAI
Epidemio logía
Calientes 70%
adultos 50%
Extravas cular
Panagluti nante Sistema
IgG Panagluti nante
Pruebas globulares campo mixto / diferencia de reactividad en pruebas séricas.
AutoAtc frío + AloAtc caliente
AloAtc + AutoAtc caliente
› Adsorción autóloga (sin tx en los últimos 3 meses)› Adsorción autóloga (sin tx en los últimos 3 meses)
› Adsorción homóloga (Pac. transfundidos)
Quedan Auto sin adsorber
Ej: Homologa (Adsorción con Glóbulos rojos con antígenos conocidos tratados con ZZAP (r/r, R1/R1 y R2/R2) y al menos una ser K-, Al menos una Jka neg y al menos una JKb neg)
Sobrenadante
Sobrenadante de
autoadsorcion homologa
Se une a bajas temperaturas y activa complemento a 37°
Chicos < 18 años
Asociada a infecciones bacterianas o virales Asociada a infecciones bacterianas o virales
Hemolisis Intravascular
Especificidad Anti P
Prueba de Donath-Landsteiner
Farmacológico
Rituximab 375mg/m2 x semana por 4 semanas
Transfusión de glóbulos rojos leucorreducidos en cuadro clínico grave, con calentador en alicuotas
Corticoides: Prednisona o metilprednisona 1 a 1,5 mg/Kg/día (rápida disminución de receptores para Fc de la inmunoglobulina en las células reticuloendoteliales del bazo, además son linfocitolíticos y disminuyen la síntesis de inmunoglobulina) 80% responden
+ Ac. Folico, 5-10mg diarios + Ca2+/Vit D + prot gastrica + Ac. Folico, 5-10mg diarios + Ca2+/Vit D + prot gastrica
Rituximab: Segunda línea farmacológica
Emergencia : Riesgo de vida del paciente.
Anemia descompensada
Tratamiento farmacológico
Inmunoglobulina EV: 1 g/kg/ x 2 días 0,4 g/kg x 5 dias0,4 g/kg x 5 dias
Metilprednisolona: 30 mg/kg IV que se pueden repetir cada 4-6 horas por 48 hs
Transfusión de glóbulos rojos
Cuando transfundir? Gravedad del cuadro clínico (riesgo de vida)
Dificultad de encontrar unidades compatibles Posterior a gammaglobulina IV Hematología: “pasale la menos incompatible”… Se le pasa la mas adecuada para el paciente: Se le pasa la mas adecuada para el paciente: GRD
Isofenotipo Rh, K, + react. disponibles Leucorreducidos por filtración Tx lenta, evaluando la tolerancia