Anemia en Gestantes

EL LABORATORIOEN LA

EMBARAZADA

Lic. Castillo Valdiviano, Cesibel

OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTOANALÍTICO DEL EMBARAZO

• Prevención de patologías o complicaciones.

• Detección precoz de estados patológicos.• Disminuir la morbi-mortalidad materno-

infantil.• Garantizar la eficacia/efectividad de las

pruebas diagnósticas

Laboratorio de Rutina

• Hemograma:• Hto. • GR (RBC)• GB (WBC)• Hemoglobina (Hb)• Índices Hematrimétricos• Fórmula leucocitaria

• Grupo Sanguíneo y Rh• Coombs indirecta

Laboratorio de Rutina : Química

• Glucemia

• Urea

• Acido úrico

• Creatinina

• Orina Completa / Urocultivo

Laboratorio de Rutina: Serología

• VDRL

• HbsAg (Antigeno de Superficie de Hepatitis B)

• Chagas (dos metodologías diferentes)

• Toxoplasmosis

• HIV

Anemia y embarazo

Un estudio realizado por la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO) y la Fundación Argentina Contra la Anemia, determinó que el 40% de las embarazadas argentinas padece anemia. Fueron relevadas más de 2.000 mujeres embarazadas en 9 hospitales de distintos puntos del país..La investigación fue realizada entre octubre de 2004 y abril de 2005 e incluyó a 2.097 embarazadas cuyos partos fueron asistidos en 9 hospitales del país . Se incluyeron en el estudio a todas las mujeres que se internaron para su parto durante el período mencionado y se excluyeron los casos de embarazo múltiple.

Instituto de Maternidad (Tucumán); Hospital San Juan Bautista (Catamarca); Hospital Ángela Iglesias de Llano, 2da. Cátedra de Clínica Obstétrica (Corrientes); Hospital San Martín de los Andes (Neuquén); Hospital Paroissien (Mendoza); Hospital Materno Neonatal (Córdoba); Hospital Piñeyro, (Ciudad de BuenoAires); Hospital Eva Perón (Gran Buenos Aires); Hospital Fiorito (Gran Buenos Aires).

Anemia y embarazo

• La anemia es el problema hematológico mas frecuente durante el embarazo.

• Los déficit nutricionales, la hemólisis y otras patologías , pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto para las madres como para desarrollo fetal.

Anemia y embarazo

CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

• El volumen sanguíneo aumenta en forma considerable durante el embarazo, resultando en un aumento tanto del plasma ( 40-60%) como de los hematíes (20-30% ).

• Se deben a la necesidad de aumentar la circulación para la Placenta Vascular y la creciente Masa Mamaria.

• El incremento del volumen plasmático es proporcional al tamaño fetal, por ello se produce una hemodilución fisiológica, que ocasiona descenso del hematocrito ( 4-5% ), durante los dos primeros trimestres de la gestación .

HEMODILUCIÓN DEL EMBARAZO

Anemia y embarazo

• DEFINICIÓN

• Se define la anemia durante el embarazo como aquella que se caracteriza por un nivel de hemoglobina menor a 11 g/ dl11 g/ dl , en los dos primeros trimestres y menor a 10,5 10,5 en el tercer trimestre.

• Su prevalencia es mayor en los países en desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconómico, en quienes los factores nutricionales y la falta de asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente relacionada ( 30 40% )

•La OMS en 1972, consideró que una Gestante está Anémica cuando la Hemoglobina es Inferior a 11 g/dL y Hematocrito Inferior a 33%

Anemia y embarazo

TIPO LEVE MODERADA SEVERA

HEMOGLOBINA en gr%

9 - 11 7-9 < 7

HEMATOCRITOen % 33- 27 26-21 <20

Ante una Anemia Grave o Severa, no debe iniciarse nunca un Tratamiento de Prueba, ya que en este caso será muy difícil establecer el Diagnóstico.Debe solicitarse la colaboración del Hematólogo. Éste, a la vista de los datos Hematológicos, decidirá el proceder diagnóstico a seguir.

Anemia y embarazo

Comienzan a descender A los 3-5 meses

Llegan a sus valores mas bajosEntre 5- 8 meses

Suben un poco a término

Se normalizan a las6 semanas del puerperio

HGbHto

Anemia y embarazo: Signos y Síntomas

SINTOMATOLOGÍA. • La clínica dependerá de la reserva funcional,

intensidad y causa de la anemia. • En el GRADO LEVE se produce fatigabilidad

, palpitaciones y sonnolencia , síntomas además comunes del embarazo.

• En el GRADO MODERADO existe taquicardia, palidez, sudoración y disnea de esfuerzo.

• En el GRADO SEVERO inestabilidad hemodinámica asociada a pérdidas agudas e intensas de sangre que obligan a su hospitalización.

Anemia y embarazo: Clasificación

ANEMIA

FISIOPATOLÓGICA

MORFOLÓGICA

REGENERATIVA

ARREGENERATIVA

HIPOPROLIFERATIVA

DESÓRDEN ENLA MADURACIÓN

MACROCÍTICAS

NORMOCÍTICASNORMOCRÓMICAS

MICROCÍTICASHIPOCRÓMICAS

Reticulocitos

Tamaño celularCont. de Hgb

Def.VIT B12

Fólico

Def.Fe

Anemia

Ferropénica

Anemia megaloblástica

Anemia y embarazoRESUMIENDOLas Principales Anemias que cursan en el embarazo son:

• Anemias Microcíticas por Carencia de Hierro, y en menor grado la Talasemia (hereditaria)

• Anemias Macrocíticas por la deficiencia de Folatos y Vitamina B12

• Anemia Mixta por una Combinación del Déficit de Hierro y Folatos.

El tipo predominante depende de la población que se

estudie.

Anemia y embarazo

ANEMIA FERROPÉNICA . • La deficiencia de hierro es a su vez la

causa mas frecuente de anemia, encontrándose un componente de ferropenia en el de los casos de anemia gestacional.

• Relacionándose con factores como prematurez , bajo peso al nacer e incremento de la mortalidad perinatal.

75%

Anemia y embarazo

1.- El bajo contenido de Hierro en la dieta media de la embarazada, dadas las preferencias alimentarias individuales y su situación socioeconómica. (ingestión de alimentos con baja biodisponibilidad en Hierro).

2.-La escasez de depósitos de Hierro en la vida fértil de la mayoría de las Mujeres.(menstruación)

3.-Durante el embarazo, los requerimientos de Fe aumentan pasando de 1,5- 2 mgr /día en las primeras semanas a 6-7 mgr /día en el último.

4.-El 50% del Fe se usa aumentando el volúmen sanguíneo, el resto en el desarrollo y crecimiento fetal y placentario.

5.-El Fe es transportado en forma activa al feto a través de la placenta contra un gradiente de concentración, lo que permite al feto recibir un adecuado aporte aún en los casos de que la madre esté deficiente en Fe.

RAZONES

Anemia y embarazo: Determinaciones Analíticas

Recuento Sanguíneo Completo. Biometría Celular Sanguínea. A. Recuento de Eritrocitos.• 1. Hemoglobina. VN Igual ó > 11,0 gr/l• 2. Hematocrito. VN Igual ó > 35%

B. Índices Hematimétricos.1. Volumen Corpuscular Medio (VCM). VN 82-93 fl2. Hemoglobina Corpuscular Media (HCM). VN 26-30 pg3. Concentración Media de Hemoglobina Corpuscular . (CHCM).VN 30-34 g/dl4. Amplitud de Distribución Eritrocitaria (RDW) (ADE). VN 14%

C. Recuento Leucocitario.• 1. Fórmula Leucocitaria (Recuento de poblaciones leucocitarias en Valores

Absolutos)Rto Blancos: 5.000-12.000/mm3. En el momento del parto puede aumentar a

25.000. Se observa en gral leucocitosis con neutrofilia.(↑ de Neutrófilos)

Anemia y embarazo: Determinaciones Analíticas

D. Recuento Plaquetario. VN 150.000 a 350.000 mm3

E. Morfología Celular: Tamaño celular, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía.

II. Recuento de Reticulocitos. Relativo: 0,5-1.5% Absoluto: 24.000- 84.000mm3

III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro.• A. Nivel Sérico de Hierro. VN 60-160 ug/dl• B. Nivel Sérico de Transferrina. VN 200-360 ug/dl• C. Nivel Sérico de Ferritina. VN 20 -300ng/dl• D. % Saturación de la Transferrina por el Hierro. VN 20-55% ( )• E. Proteína Receptora Soluble de la Transferrina (RcTf)IV. Estudios de Médula Ósea

V. Estudio de un VCM alto (> 100fl), con o sin Anemia:• Niveles Séricos de Vitamina B12, Ácido Fólico, Homocisteína, Ácido Metil

Malónico.

FE

TIBC

Anemia y embarazo: Determinaciones Analíticas• Para recordar:

Hgb < 11,0

VCM > 92

VCM < 83

HCM < 26

ADE > 14%

TRANSFERRINA

FERRITINA

RETICULOCITOS

HIPOCROMÍA

MACROCITOSIS

MICROCITOSIS

ANEMIA

ANISOCITOSIS

TRANSPORTE del Fe

DEPÓSITO del Fe

An. Arregenerativas

Anemia y embarazo: Carencia de Fe

• Una vez consumidos los Depósitos Medulares de Hierro

Ferritina ≤ 15 μg/L

Saturación de Transferrina desciende por debajo del 15 %,

Nivel Sérico de Hierro es < 55 μg/mL

,Alterándose la Síntesis de la Hemoglobina y

produciéndose la Alteración de los Índices Hematimétricos

ALTERACIÓN DE ERITROPOYESIS

MICROCITOSIS HIPOCROMÍA


En la Anemia Ferropénica se pueden distinguir tres estadios:

Depleción de los Depósitos Medulares de Hierro. Disminución del Nivel Sérico de Ferritina ≤ 25 μg/L

Eritropoyesis Deficiente Alteración de la Síntesis de Hemoglobina

Agotamiento de los Depósitos Medulares de Hierro. Nivel Sérico de Ferritina ≤ 15 μg/L

Disminuye el Nivel Sérico de Hierro.

ANEMIA FERROPÉNICA


PrelatentePrelatente LatenteLatente Anemia manifiestaAnemia manifiesta

AbsorciAbsorcióón Fen Fe ↑↑ ↑↑ ↑↑

Ferritina (Ferritina (ngng//mLmL)) < 20< 20 < 12< 12 << 12<< 12

TIBC (TIBC (g/dL)g/dL) 360360 > 360> 360 >> 360>> 360

PELPEL NN ↑↑ ↑↑

RcRc –– TfTf N o lig.N o lig.↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑↑↑HbHb NN NN ↓↓

VCMVCM NN NN m Hm H

ADEADE lligig..↑↑ ↑↑ ↑↑↑↑SideroblastosSideroblastos NN ↓↓ ↓↓

DepDepóósito Transporte Sangre perifsito Transporte Sangre perifééricarica


Lo ideal es Diagnosticar y Tratar la Anemia Ferropénica cuando se encuentra en el Primer estadio

Ferropenia Precoz o Anemia prelatente.

La Depleción de los depósitos medulares de Hierro, sin signos manifiestos (disminución del nivel de Hemoglobina por debajo del valor inferior del rango de normalidad) deAnemia Ferropénica [Ferropenia Precoz] se suele producir

en

Primer Trimestre del Embarazo.MEJOR MARCADOR DE ANEMIA PRELATENTE O PRECOZ

ES LA FERRITINA SÉRICA

Anemia y embarazo: Anemias Crónicas

Asimismo, hay que tener en cuenta, que en una

Anemia en relación con la Enfermedad Crónica, el nivel sérico de Ferritina tiende

a estar Elevado o Normal, y que si está disminuido, estaríamos ante una

Anemia Relacionada con un Proceso Crónico + Anemia Ferropénica.

Además, hay una serie de Parámetros de Laboratorio, como los Reactantes de Fase

Aguda, cuyos niveles séricos estarían elevados en un proceso inflamatorio.

PCR FIBRINÓGENO IL-6

FERRITINA N o ↑Fe ↓

Hemoglobina ↓% Sat ↓

ANEMIA LEVE

NORMOCÍTICA

NORMOCRÓMICA

Anemia y embarazo

TRATAMIENTO .• La ingesta de suplementos orales de hierro puede

provocar nausea, vómitos , diarreas y estreñimiento.• Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar

algunas manifestaciones que experimentan algunas mujeres durante el embarazo ( hiperémesis gravídica y estreñimiento ) .

• Su intensidad en ocasiones puede conllevar al incumplimiento del tratamiento.

• De ahí que en relación al suministro de Fe oral , se recomienda su uso a dosis bajas aumentándolo progresivamente hasta conseguir dosis óptimas.

Anemia y embarazo

• La opinión es que en especial la madre reciba este tratamiento en especial en la segunda mitad del embarazo . (30-60 mgr de Fe elemental/día.)

• Los alimentos que permiten una mayor absorción de Fe , son las carnes de res, pescado y pollo. Las vísceras como hígado, riñones y embutidos de sangre.

• Una alternativa es el uso de Fe EV ,el cual se puede administrar en una cantidad de 100 mgr/semanal hasta dosis total de 1 /gr , manteniendo controles trimestrales que permitan mantener la

• Ferritina sérica > de 200 ugr/dl y % Saturación > a 20%.

Anemia y embarazo

• RECOMENDACIONES

Deben administrar suplementos de hierro para prevenir la deficiencia de hierro y mantener un nivel adecuado de sus depósitos, de manera tal, que los pacientes , puedan alcanzar y mantener una concentración de Hb > 10,5g/dL

Anemia y embarazo: Macrocítica y Megaloblástica

Alrededor del 6 %, de las gestantes anémicas presentan Anemia Macrocítica.

• En la gran mayoría de los casos, la Anemia Macrocítica [VCM entre 97 y 109 fl] en la Embarazada es el resultado de un déficit de Ácido Fólico.

• La Anemia Megaloblástica [VCM ≥ 110 fl] se debe a un déficit de Vitamina B12, por Definición


La razón de esta baja incidencia de Anemias Macrocíticas es la abundancia de Ácido Fólico y Vitamina B12 en la dieta.

Ácido Fólico en frutas, verduras y carnes; y Vitamina B12 en carnes, pescados, pollo y productos lácteos.

También hay que tener en cuenta, que el organismo humano tiene reservas de Vitamina B12 para tres o cuatro años, y sin embargo las Reservas de Ácido Fólico es de meses [tres o cuatro], si no se reponen estas reservas mediante tratamiento o dieta.


La Deficiencia de Ácido Fólico puede deberse a un aporte Insuficiente, a una mala absorción o al aumento de la

demanda, situaciones todas ellas que pueden presentarse en el

Embarazo.

Otros Factores implicados en la deficiencia de Ácido Fólico son

la presencia de un trastorno hemolítico subyacente, gestaciones

múltiples, infecciones, hiperémesis gravídica, enfermedades inflamatorias crónicas intestinales, y la ingesta de Fármacos

o Tóxicos que interfieran con el metabolismo del Ácido Fólico. Fenitoína Trimetropim Nitrofurantoína

Barbitúricos Etanol


Entre las complicaciones que puede provocar ladeficiencia de Ácido Fólico en el feto, únicamente se hademostrado una asociación entre el déficit de Ácido Fólicodurante el embarazo y defectos en el cierre del Tubo Neural del Feto. Es necesario para prevenir dicho efecto iniciar la suplementación con Ácido Fólico desde un mes antes de la concepción y mantenerla hasta el tercer mes de Gestación, a una Dosis de 0.4 mg / día.

Anemia macrocítica

El primer Indicador Diagnóstico de que existe Anemia Macrocítica durante el embarazo suele ser la aparición de un elevado.

Se debe descartar un déficit endocrino (Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, etc.) que puede producirlo en algunos casos.

VCM

Sino se pueden realizar mediciones de niveles de Ác. Fólico y Vitamnina B 12es conveniente administrar ambos ya que no producen toxicidad, son bien

tolerados y nos aseguramos que ambos tengan el nivel adecuado.

El Ácido Fólico, bajo la forma de 5-metiltetrahidrofolato, y la Vitamina B12, como metilcobalamina,participan en las reacciones de remetilación de la homocisteína en metionina.

La elevación de los niveles plasmáticos de homocisteína (es decir, la hiperhomocisteinemia) se ha asociado con un riesgo aumentado de pre-eclampsia y defectos del tubo neural.

Anemia Mixta

• También hay que tener en cuenta que una Anemia Ferropénica, con Normocitosis y Normocromía, puede ocultar la Macrocitosis que se puede producir con una deficiencia de Ácido Fólico y de Vitamina B12.

Es decir, la Anemia Ferropénica tiende a la Microcitosis, y la carencia de Vitamina B12 y ácido Fólico a Macrocitosis.

Carencia Mixta NORMOCITOSIS - NORMOCROMÍA

Al tratarse la Anemia ferropénica aparece la Macrocitosis

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Anemia en Gestantes