Anemia en mujeres adolescentes

7/25/2019 Anemia en mujeres adolescentes

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Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

Pediatra Integralrgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

s u m a r i o

Fisiologa de la hematopoyesisM. Ramrez Orellana 437

Anemias en la infancia y adolescencia. Hernndez Merino 445

Anemia ferropnicaL.C. Blesa Baviera 457

Fisiopatologa y trastornos de la coagulacin

M.C. Amigo Bello 469Prpuras. Prpura de Schnlein-Henoch. Prpuratrombocitopnica idiopticaI. Mongil Ruiz 483

Comentarios a las respuestas vol. XI n 1E. Daz Carrin 493

Artculo especialGua de enuresis nocturna en Atencin Primaria(1 parte)R. Espino Aguilar 501

Noticias 509

Preguntas 515

Volumen XII Nmero 5

Junio 2008

AO XIV - CURSO III


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JUNTA DIRECTIVA:Dr. J.L. Bonal VillanuevaDr. H. Paniagua RepettoDr. A. Redondo RomeroDr. J. Del Pozo MachucaDra. C. Gancedo GarcaDr. L. Gonzlez TrapoteDra. I. Hidalgo VicarioDr. V. Martnez SurezDr. L. Snchez Santos

JEFE DE REDACCIN:Dr. J. Pozo Romn

SECRETARA TCNICA:C. Rodrguez Fernndez

CONSULTORA DOCENTE:Prof. J. Brines

(Seccin de EducacinPeditrica de la A.E.P.)

Prof. M. Crespo(Comisin Nacional deEspecialidades)

Dr. F. Malmierca(Expresidente de laS.E.P.E.A.P.)

Prof. M. Moya(Comisin Nacional deEspecialidades)

Prof. F. Prandi(Presidente de HonorS.E.P.E.A.P.)

CONSEJO DOCENTE:(Sociedades Regionales dePediatra. Miembros de laA.E.P.)Dr. J.M. Mauri

(Catalua)Dr. M. Adn

(Aragn, La Rioja y Soria)

Dr. H. Armas Ramos(Canarias, seccin Tenerife)

Prof. J. Gonzlez Hachero(Andaluca Occidental yExtremadura)

Dr. J. Lpez Muoz(Andaluca Oriental)

Dr. C. Marina(Madrid y Castilla La Mancha)

Prof. J.M. Martinn(Galicia)

Prof. M. Pajarn(Sureste)

Prof. C. Paredes

(Valenciana)Dr. F. Domnguez Ortega

(Canarias, seccin Las Palmas)Dr. M. Roca

(Balear)Dr. J. Snchez Martn

(Asturias, Cantabria yCastilla-Len)

A. Navajas(Vasco-Navarra)

CONSEJO DE REDACCIN:(Vocales Regionales. PediatraExtrahospitalaria)

Dra. E. Ortiz Gordillo(S. Andaluca Occidental yExtremadura)

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Dr. J. Sanz Aguareles(S. Aragn, La Rioja y Soria)

Dr. J.C. Silva Rico(S. Asturias, Cantabria yCastilla-Len)

Dr. R. Fos Valentn(S. Balear)

Dra. A. Cansino Campuzano(S. Canaria, seccinLas Palmas)

Dra. M.C. Ferrndez Gomriz(S. Canaria, seccin Tenerife)Dr. M. Sampedro Campos(S. Galicia)

Dra. M. Garca-Onieva Artazcoz(S. Madrid y Castilla La Mancha)

Dra. A.M. Rodrguez Fernndez(S. Sureste, Murcia)

Dra. M.A. Plaza Miranda(S. Valenciana)

ASESORA DOCENTE:Prof. J. Alvarez Guisasola

(Valladolid)

Prof. J. Ardura(Valladolid)

Prof. J. Argem(Sabadell)

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Prof. A. Blanco(Valladolid)

Prof. E. Borrajo(Murcia)

Prof. J. Brines(Valencia)

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Prof. J.J. Cardesa(Badajoz)

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Prof. M. Castro Gago(Santiago)

Prof. M. Crespo(Oviedo)

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Prof. A. Delgado(Bilbao)

Prof. E. Domnech(Tenerife)

Prof. G. Gald(Granada)

Prof. M. Garca Fuentes(Santander)

Prof. J. Gonzlez Hachero(Sevilla)

Prof. M. Hernndez(Madrid)

Prof. R. Jimnez(Barcelona)

Prof. S. Mlaga Guerrero(Oviedo)

Prof. A. Martnez Valverde(Mlaga)

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Prof. L. Morales(Barcelona)

Prof. M. Moya(Alicante)

Prof. A. Nogales(Madrid)

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Prof. J. Prez Gonzlez(Zaragoza)

Prof. M. Pombo(Santiago)

Prof. J. Quero(Madrid)

Prof. A. Romanos(Crdoba)

Prof. J. Rodrguez Soriano(Bilbao)

Prof. V. Salazar(Salamanca)

Prof. R. Tojo(Santiago)

Prof. A. Valls Snchez de Puerta(Sevilla)

C O N S E J O E D I T O R I A L

DIRECTOR EJECUTIVO:Dr. J. Del Pozo Machuca

PRESIDENTE DE HONOR:Dr. F. Prandi Farras

SUBDIRECTORES EJECUTIVOS:Dra. I. Hidalgo VicarioDr. J. de la Flor i Br

Programa de Formacin Continuadaen Pediatra Extrahospitalaria



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Pediatra Integral

Pediatr Integral

INDICE MEDICO ESPAOL

EXCERPTAMEDICA

SECRETARA DE REDACCIN:Ediciones Ergon, S.A. Srta. Carmen RodrguezC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)http://www.ergon.es

Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

PAPE

L

ECO

LOGIC

O

ECOLOGICPA

PER

Impreso en papel libre de cidoPrinted on acid free paper

I.S.S.N. 1135-4542SVP: 188-R-CMDepsito Legal M-13628-1995

Vistenos en INTERNET: www.sepeap.org

Edita: Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP)

Coordinacin Editorial: Ediciones Ergon, S.A.

PEDIATRA INTEGRAL (Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria)es el rgano de Expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Aten-cin Primaria (SEPEAP).PEDIATRA INTEGRAL publica artculos en castellano que cubren revisiones clnicas yexperimentales en el campo de la Pediatra, incluyendo aspectos bioqumicos, fisiolgi-cos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condicin de haber si-do solicitadas por el Comit Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previa-mente ni enviadas a otra revista para consideracin. PEDIATRA INTEGRAL acepta art-culos de revisin (bajo la forma de estado del arte o tpicos de importancia clnica querepasan la bibliografa internacional ms relevante), comunicaciones cortas (incluidas enla seccin de informacin) y cartas al director (como frum para comentarios y discusionesacerca de la lnea editorial de la publicacin).PEDIATRA INTEGRAL publica 9 nmeros al ao, y cada volumen se complementa con dossuplementos del programa integrado (casos clnicos, preguntas y respuestas comentadas)y un nmero extraordinario con las actividades cientficas del Congreso Anual de laSEPEAP.PEDIATRIA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de Espaa directamente. SWETSes la Agencia Internacional de Suscripcin elegida por la revista para su distribucinmundial fuera de este rea. Reservados todos los derechos. Absolutamente todo el contenido de PEDIATRA INTE-GRAL (incluyendo ttulo, cabecera, mancha, maquetacin, idea, creacin) est protegidopor las leyes vigentes referidas a los derechos de propiedad intelectualTodos los artculos publicados en PEDIATRA INTEGRAL estn protegidos por el Copyright,que cubre los derechos exclusivos de reproduccin y distribucin de los mismos. Los de-rechos de autor y copia (Copyright) pertenecen a PEDIATRA INTEGRAL conforme lo es-tablecido en la Convencin de Berna y la Convencin Internacional del Copyright. Todoslos derechos reservados. Adems de lo establecido especficamente por las leyes nacio-nales de derechos de autor y copia, ninguna parte de esta publicacin puede ser repro-ducida, almacenada o transmitida de forma alguna sin el permiso escrito y previo de loseditores titulares del Copyright. Este permiso no es requerido para copias de resmeneso abstracts, siempre que se cite la referencia completa. El fotocopiado mltiple de los con-tenidos siempre es ilegal y es perseguido por ley.De conformidad con lo dispuesto en el artculo 534 bis del Cdigo Penal vigente en Espa-a, podrn ser castigados con penas de multa y privacin de libertad quienes reproduje-ren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artstica o cientfica fijada en cual-quier tipo de soporte sin la preceptiva autorizacin.

La autorizacin para fotocopiar artculos para uso interno o personal ser obtenida de la Di-reccin de PEDIATRA INTEGRAL. Para libreras y otros usuarios el permiso de fotocopia-do ser obtenido de Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Serviceo sus Agentes (en Espaa, CEDRO, nmero de asociado: E00464), mediante el pago por

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Excerpta Medica on-line

Revistas Sanitarias Espaolas n 320110

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Programa de Formacin Continuadaen Pediatra Extrahospitalaria


s u m m a r y

Volume XII Number 5

COURSE III

Physiology of hematopoyesisM. Ramrez Orellana 437

Anemias in childhood and adolescence. Hernndez Merino 445

Iron deficiency anemiaL.C. Blesa Baviera 457

Physiopathology and coagulation disorders in childrenM.C. Amigo Bello 469

Purpura. Henoch-Schnlein Purpura. Idiophatic

thrombocytopenic purpuraI. Mongil Ruiz 483

Comment to the responses vol. XI n. 1E. Daz Carrin 493

Special articleNocturnal enuresis guide in Primary Heath Care (part 1)R. Espino Aguilar 501

News 509

Questions 515


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ANATOMA CELULAR DE LAHEMATOPOYESIS

La hematopoyesis hace referencia alproceso fisiolgico de produccin de to-das las clulas hemticas maduras y delas partculas subcelulares conocidas co-mo plaquetas. Clsicamente, se presen-ta este sistema celular organizado en es-tratos jerrquicos, siguiendo una estruc-tura piramidal desde la cspide en la quese encuentran las clulas madre hemato-poyticas (CMH), pasando por un nivel in-termedio ocupado por los diferentes pro-genitores hematopoyticos (CPH), para

terminar con las clulas maduras de losdiferentes linajes (Fig. 1). Los niveles in-

feriores son resultado de la proliferaciny diferenciacin de clulas de estratos su-periores, y slo las CMH tienen ademscapacidad de autorrenovarse; es decir,de perpetuarse a s mismas y de mante-ner el sistema hematopoytico durante to-da la vida del organismo.

Las CMH son capaces de generar to-

das las clases de CPH y de clulas ma-duras de los dos linajes principales de c-lulas hematopoyticas: mieloide y linfoi-de. Las clulas linfoides maduras son loslinfocitos B, los linfocitos T y las clulasnatural killer(NK). Las clulas mieloidesincluyen distintos tipos de clulas morfo-lgica, fenotpica y funcionalmente dife-rentes, como son: los granulocitos (neu-trfilos, eosinfilos y basfilos), monoci-tos y macrfagos, eritrocitos, megaca-riocitos y plaquetas y mastocitos. Es im-

portante sealar que los dos linajes he-matopoyticos principales utilizan vas de

diferenciacin distintas. A este esquemahay que aadir un componente celular di-ferente, las clulas dendrticas, que pue-den originarse desde cualquiera de losdos linajes principales (Fig. 1).

Diferenciacin celular en el sistemahematopoytico humano

Las CMH humanas se reconocen porun perfil de marcadores de superficie queconsiste en la expresin de las molculasCD34 y CD90 y la falta de expresin de lamolcula CD38. La expresin de CD34 esuna de las diferencias entre las CMH hu-manas y las murinas, algo importante sitenemos en cuenta que el modelo murinoha sido el modelo animal ms estudia-do. La expresin de CD38 en las clulasCD34 marca el inicio de la diferenciacinhematopoytica. El nico ensayo acepta-

do para identificar CMH es el trasplanteen ratones inmunodeficientes. Las clu- 437

Fisiologa de la hematopoyesis

El sistema hematopoytico est compuesto por diferentes tipos celulares que derivan de ladiferenciacin y expansin de progenitores inmaduros. Su funcionamiento correcto asegura laproduccin de las clulas responsables del transporte de oxgeno, la coagulacin sangunea yla inmunidad. Se organiza como una jerarqua en la que las relaciones entre los diferentes tiposcelulares se basan en la capacidad de proliferacin y de diferenciacin celular. Elfuncionamiento normal de la hematopoyesis resulta de la interaccin entre mecanismosintracelulares y la influencia del microambiente donde se desarrollan las clulashematopoyticas.Hematopoyesis; Fenotipo; Ensayos funcionales; Proliferacin; Diferenciacin.

PHYSIOLOGY OF HEMATOPOIESISHematopoietic cells derive from the selfrenewal and differentiation of immature progenitors. Thehematopoietic system provides the cells responsible for the oxigen exchange in the bodytissues, blood clotting and immune defense. This system is organized as a hierarchy of differentcells with different proliferative and differentiative capacities. Microenviroment cues as well asintracellular genetic programms govern the physiology of the hematopoietic system.Hematopoiesis; Phenotype; Functional assays; Proliferation; Differentiacion.

M. Ramrez Orellana

Servicio de Oncohematologa y Trasplante. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2008;XII(5):437-442.

El sistema hematopoytico est com-puesto por diferentes tipo celulares, c-lulas madre, progenitores y clulas ma-duras. Se reconocen dos linajes celula-res distintos: mieloide y linfoide.


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las CD34+CD38- regeneran la hemato-poyesis humana tras el trasplante en es-tos receptores, mientras que las CD34+CD38+ no lo hacen. Esta diferencia de ca-pacidad regenerativa demuestra que lasclulas CD34+CD38- son capaces de au-torrenovarse y diferenciarse, comportn-dose pues como CMH.

Los primeros progenitores linfoidescomprometidos (PLC) se identificaronen la mdula sea (MO) por la expresinde CD34, CD38, CD45RA y CD10, y se

comprob su capacidad para generar clo-nes de linfocitos B, de clulas NK y clu-las dendrticas. En la sangre de cordnumbilical (SCU), estos progenitores se re-conocen por expresar CD7 en vez deCD10. Otra diferencia entre los PLCs deMO y los de SCU es la expresin del re-ceptor de interleuquina 7 (IL7R) por par-te de los primeros pero no de los segun-dos. Todo esto sugiere que el fenotipo yla necesidad de IL7 cambian durante laontogenia.

Respecto a la diferenciacin mieloi-de, se pueden identificar los siguientes

progenitores dentro de la fraccin de c-lulas CD34+ CD38+ de MO y de SCU: pro-genitores mieloides comprometidos (PMC),progenitores granulociticosmonocticos(PGM) y progenitores megacariociticose-ritrocticos (PME). Todos estos progenito-res carecen de expresin para los mar-cadores linfoides CD7, CD10 y CD127(IL7R). Se diferencian unos de otros porla expresin de CD45RA y del receptor dela interleuquina 3 (IL3R): CD45RA-IL3R+(PCMs), CD45RA+IL3R+ (PGMs) y

CD45RA-IL3R- (PMEs). Estos progenito-res mieloides originan las diferentes co-lonias mieloides conocidas en cultivos clo-nognicos in vitro, en funcin de su defi-nicin. Los PCMs originan los PGMs y losPMEs, mientras que los PGMs dan lugara colonias de granulocitos y monocitos ylos PMEs dan lugar a colonias de mega-carioblastos y eritroides. Ninguno de es-tos progenitores muestra capacidad deautorrenovacin despus de un trasplan-te en ratones inmunodeficientes, indican-

do que representan un paso inferior en ladiferenciacin de las CMHs.

FUNCIONAMIENTO DE LAHEMATOPOYESIS

Nichos hematopoyticosLas CMH dependen del microambiente

en el que se encuentran los nichos he-

matopoyticos, para su autorrenovaciny diferenciacin. Dado que la localizacinanatmica de las CMH cambia con el de-sarrollo, tambin lo hacen los nichos. Enla MO, localizacin definitiva en el adulto,los osteoblastos son un componente cru-cial en la formacin de los nichos, pero noson los nicos elementos celulares im-plicados. La dinmica celular del nichohematopoytico y las CMH tienen impor-tancia desde el punto de vista clnico. Porejemplo, la disrupcin de las CMHs aut-

logas y el nicho, facilitan la ocupacin pornuevas CMH trasplantadas. Otro aspec-

El funcionamiento normal de la he-matopoyesis resulta de la interaccin en-tre mecanismos intracelulares y la in-fluencia del microambiente donde se de-sarrollan las clulas hematopoyticas.

FIGURA 1.Clulas del

sistemaematopoytico.

a figura recogelas diferentessubpoblacionesematopoyticasy las relacionesque mantienen

entre ellas


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to importante es entender cmo modulanlos nichos la capacidad de autorrenova-cin de las CMHs. Se ha demostrado enratones, que la presencia de nichos he-matopoyticos con defectos molecularesprecisos origina sndromes mieloprolife-rativos premalignos, subrayando la im-portancia del control de dicha capacidadde autorrenovacin.

Control de la hematopoyesis porfactores intrnsecos: factores de

transcripcinLos factores de transcripcin (FT) son

protenas que se unen a regiones promo-toras de genes, modulando la expresinde los mismos y por tanto regulando laproduccin de las protenas codificadaspor dichos genes. La funcin biolgica delos FTs es la de regular programas gen-ticos muy diversos, entre ellos: la eleccinde linaje, la maduracin y la autorrenova-cin, todas caractersticas muy importan-tes en el sistema hematopoytico. Una ca-

racterstica de los FTs importantes en elsistema hematopoytico es el hecho de

que se ven implicados en la mayora delas translocaciones cromosmicas ca-ractersticas de las leucemias. Esto su-braya la interrelacin tan estrecha queexiste entre el proceso de leucemog-nesis y el de la hematopoyesis. El estudiode las translocaciones en leucemias hu-manas ha servido para conocer la funcinde muchos FTs en la hematopoyesis, pe-ro la mayora de la informacin se ha ge-nerado mediante el empleo de ratones enlos que se han eliminado o se han so-

breexpresado selectivamente uno o va-rios FTs.

La funcin de los FTs vara a lo largode la ontogenia y del desarrollo del siste-ma hematopoytico. Algunos FTs son im-prescindibles para el desarrollo de la he-matopoyesis primitiva y la definitiva; demanera que, en su ausencia no se ge-nera ninguna hematopoyesis. Este es elcaso de los FTs SCL/tal1 y de LMO2. Porotra parte, una vez que han participadoen la especificacin del linaje hemato-

poytico durante el perodo embrionario,el mismo FT puede no tener un papel en

el mantenimiento o la autorrenovacin delas CMHs adultas. Un ejemplo tpico deesto es el papel de SCL/tal1.

Generalmente, existe una expresinde FTs asociados a linajes hematopoy-ticos especficos, y en estadios de ma-duracin precisos (Fig. 2). Por ejemplo,GATA1 se expresa en cantidades impor-tantes en los PMEs, mientras que C/EBPlo hace en los PGMs. En general, a nivelde los progenitores comprometidos y pre-cursores de las clulas maduras se des-

cubre una relacin entre el fenotipo y elconjunto de FTs expresados por estas c-lulas. Esto no sucede en estadios tem-pranos en la jerarqua hematopoytica.Las CMH y los progenitores multipotentes(PMCs y PLCs) expresan FTs asociadosa los diferentes linajes hematopoyticos,incluso a nivel unicelular, aunque gene-ralmente a niveles bajos. Este fenmenose conoce como predeterminacin de li-naje. Sugiere que el destino final de estosprogenitores inmaduros no se decide en

un nico paso sino que la seleccin del li-naje definitivo es un proceso en el que las 439

FIGURA 2.Factores detranscripcin enel sistema

hematopoyticoLa figura recogediferentesfactores detranscripcincon un papelconocido en lahematopoyesis,en relacin conlas poblacionescelulares en lasque ejercen suaccin


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posibilidades alternativas se van perdiendoprogresivamente.

Una caracterstica de los FTs relacio-nados con la determinacin de linaje esel hecho de que, al mismo tiempo que pro-mueven su efecto positivo, inhiben la po-sible accin de otros FTs que favorecer-an otras opciones. La combinacin de unpapel positivo y otro antagonista por par-te de los FTs supone una manera eficazde resolver la cuestin de la eleccin delinaje por parte de los progenitores. Se

han descrito numerosos ejemplos de es-to: GATA1 y PU.1 promueven la diferen-ciacin eritroide/megacarioctica y mie-loide, respectivamente. Ambos FTs inte-raccionan fsicamente y se inhiben de for-ma mutua.

La diferenciacin de los progenitoreshematopoyticos se pens que era un pro-ceso unidireccional. Sin embargo, resul-tados recientes han comenzado a desa-fiar este dogma. En experimentos en sis-temas celulares y en modelos animales se

ha conseguido convertir clulas de un li-naje en otro diferente, y ha sido posible

gracias a la expresin forzada de deter-minados FTs. Las clulas as reprogra-madas transitan por estadios intermediosde diferenciacin. La importancia que es-tos fenmenos puedan tener en la fisiolo-ga del sistema hematopoytico es des-conocida, pero abre la puerta a un siste-ma ms flexible.

Control de la hematopoyesis porfactores extrnsecos: citoquinas y/ofactores de crecimiento

Los factores de crecimiento hemato-poyticos (FCH) son molculas necesa-rias para la proliferacin y la superviven-cia de los leucocitos y las plaquetas (Fig.3). Se han identificado muchos FCH, ascomo las clulas progenitoras y madurassobre las que ejercen su accin. La fun-cin de muchos de ellos es redundante;de manera que, su ausencia apenas cau-sa defecto en el sistema hematopoytico,dado que son sustituidos por la accin deotros. En esta revisin, trataremos sobre

los FCH especficos de linaje. Ya existeexperiencia clnica del uso de FCH. Sus

indicaciones son: correccin de citope-nias secundarias al dficit de alguno deellos, aceleracin de la recuperacin he-matopoytica en situaciones de deficien-cia yatrognica o natural, aumento de lahematopoyesis en situaciones de des-truccin elevada de clulas hemticas,activacin de clulas maduras y movili-zacin a la SP de los progenitores he-matopoyticos.

Eritropoyetina (Epo)

La Epo se produce en las clulas in-tersticiales de los tbulos renales, en res-puesta a los niveles de oxgeno perifri-cos. Estas clulas sienten los niveles deoxgeno a travs de una enzima, prolilhi-droxilasa dependiente de oxgeno, queregula la estabilidad de HIF1 (factor 1inducible por hipoxia), el FT primario pa-ra Epo. La forma hidroxilada de HIF1 seune a la protena VHL (von Hippel-Lindau).De esta unin resulta la destruccin deVHL, cuya funcin principal es la de in-

ducir la produccin de Epo. En condi-ciones de baja tensin de oxgeno, la hi-

FIGURA 3.Factores de

ecimiento en elsistema

ematopoytico.a figura recogediferentes

factores decrecimiento

ematopoyticoscon un papel

conocido en eldesarrollo y

ferenciacin deas poblaciones

celulares


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droxilasa es inactiva y, por tanto, HIF1no se une a VHL, y VHL mantiene la pro-duccin de Epo.

La Epo promueve la proliferacin deprogenitores eritroides reduciendo los ni-veles de inhibidores del ciclo celular, au-mentando los activadores y los inhibido-res de apoptosis. La eliminacin del gende la Epo o de su receptor causa anemiamortal en animales. La administracin deEpo a animales o a humanos aumenta lascifras de progenitores eritroides y de suprogenie. Dos semanas despus de la ad-ministracin de Epo se detecta una reti-culocitosis en sangre perifrica (SP).

Se pens inicialmente que la Epo erauna hormona especficamente eritroide.

Sin embargo, hoy se sabe que tambinpuede tener un papel protector en el sis-tema nervioso central. Ensayos preclni-cos han mostrado que la Epo atraviesa labarrera hematoenceflica y tiene un efec-to protector para neuronas en casos dehipoxia.

El primer uso clnico de la Epo fue eltratamiento de la anemia debida a insufi-ciencia renal crnica. Esta indicacin seha extendido a otras causas de anemia.La experiencia en ms de 3 millones de

pacientes ha permitido aclarar algunasdudas que existan en un principio. Hoyexisten guas basadas en la evidencia pa-ra el uso de Epo en diversas situacionesclnicas. La mayora de ellas establecenun umbral de hemoglobina de 10 gramospor decilitro para indicar el tratamiento.Entre los efectos secundarios que se hanpublicado, se encuentran: hipertensin,sangrado y aumento del riesgo de com-plicaciones trombticas. La respuesta ala administracin de Epo exgena se re-laciona con la capacidad del paciente de

producir la hormona; de manera que, elbeneficio es menor en pacientes con ni-veles de Epo endgenos de 500 miliuni-dades por mililitro.

Factor estimulante de coloniasgranulocticas (GCSF)

La denominacin de este FCH pro-viene de su capacidad para estimular elcrecimiento de colonias de granulocitosen cultivos semislidos. Estudios con ra-tones a los que se les elimina el gen de

GCSF o el de su receptor han demostra-do que es esencial para la produccin de

neutrfilos y para la leucocitosis que su-cede durante la inflamacin. GCSF pro-mueve la supervivencia y estimula la pro-liferacin de los progenitores granulocti-cos y su diferenciacin a clulas madu-ras. Adems, ocasiona la salida prema-tura desde la MO e incrementa la capa-cidad fagoctica de estas clulas. La ad-ministracin de GCSF provoca una neu-trofilia con desviacin izquierda por elincremento en clulas inmaduras. La ac-tivacin de los granulocitos en la MO re-sulta en la liberacin de metaloproteasas,lo cual explica en parte la salida de losprogenitores hematopoyticos desde laMO, un efecto que ha permitido recogerestos progenitores en SP en cantidades

suficientes como para realizar trasplanteshematopoyticos.

Los macrfagos, los fibroblastos y lasclulas endoteliales producen GCSF. Ci-toquinas inflamatorias (TNF, IL1, IL6) de-rivadas de los monocitos activados esti-mulan la produccin de GCSF, lo cual ex-plica la leucocitosis que se ve durante lainflamacin.

Dos son los usos clnicos principalesdel GCSF. Por un lado, el acortamiento delperodo de neutropenia postquimiotera-

pia en pacientes con cncer. Por otro, lamovilizacin de progenitores a SP. En laprimera indicacin, se recomienda cuan-do el riesgo de neutropenia febril esti-mado por controles histricos es superioral 40% (pacientes mayores de 65 aos,protocolos para leucemia mieloide agu-da, algunos linfomas, carcinoma de clu-las pequeas). Tambin, se recomiendacomo profilaxis en pacientes con tumoresslidos que presentan neutropenia fe-bril. El uso de GCSF en pacientes que re-ciben quimioterapia se ha relacionado con

mayor riesgo de leucemia mieloide. Sepiensa que GCSF protege a los progeni-tores mieloides que acumulan mutacionespor la quimioterapia. Se necesitan estu-dios epidemiolgicos para aclarar estepunto. La capacidad de GCSF para mo-vilizar las CMHs a la SP ha cambiado laprctica del trasplante hematopoytico.Ha facilitado la recolecta y adems haacortado el perodo de neutropenia pos-trasplante. Otro uso de GCSF que ha te-nido un impacto importante en la clnica

ha sido el tratamiento de nios con neu-tropenia congnita o con neutropenia c-

clica. En estos pacientes, hay que decirque GCSF aumenta el riesgo de desarro-llar leucemia mieloide aguda, algo que nose vea anteriormente, en parte porque lamortalidad era muy alta. Se han demos-trado mutaciones en el receptor de GCSFen un 10% de los nios con neutropeniacongnita; por lo que, la administracinde GCSF exgeno podra seleccionar alos progenitores portadores de la muta-cin.

Trombopoyetina (Tpo)Es el regulador principal de la pro-

duccin de plaquetas. Favorece la su-pervivencia y proliferacin de los proge-nitores de megacariocitos actuando a con-

tinuacin de que hayan iniciado su accintanto Epo como GCSF. Tpo causa trom-bocitosis en animales y en humanos, ytambin promueve la agregacin plaque-taria. Estudios con ratones a los que seles elimina el gen de Tpo o de su recep-tor han demostrado que la produccin pla-quetar disminuye un 90%.

La Tpo tambin estimula la supervi-vencia y expansin de las CMHs. Los ra-tones deficientes en Tpo tambin presentanuna deficiencia en la cantidad y funcin

de CMHs. La deficiencia del receptor deTpo causa trombocitopenia amegacario-ctica congnita en nios. El cuadro con-siste en una anemia aplsica que se diag-nostica antes de los 5 aos, y que suce-de por desaparicin de las CMHs.

Los niveles sanguneos de Tpo son in-versamente proporcionales al nmero deplaquetas en SP y de megacariocitos enMO. El hgado produce la mitad de la Tpofisiolgica, y el resto se produce en ms-culo y rin. Clulas estromales de MOtambin producen Tpo en casos de trom-

bopenia severa. La produccin hepticaaumenta en caso de inflamacin. Las pla-quetas y los megacariocitos tienen re-ceptores de Tpo que consumen la Tpo cir-culante, participando en la regulacin dela produccin de la hormona.

Todava no se ha aprobado el uso cl-nico de la Tpo, pero se han realizado en-sayos clnicos que han demostrado su uti-lidad en la recuperacin plaquetar trasquimioterapia a dosis moderadas, no asa dosis altas. Tambin, aumenta el nmero

de CMHs movilizadas con GCSF, y el deplaquetas en las afresis de donantes sa- 441


10/74

nos. El uso de Tpo en clnica se ha vistoafectado por el hecho de que los prime-ros ensayos clnicos utilizaron una formatruncada de la hormona contra la que lospacientes generaron anticuerpos, con elconsiguiente desarrollo de trombocitope-nia. En la actualidad, se estn probandoagonistas del receptor de la Tpo.

BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo ajuicio del autor.

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Es un resumen actualizado de los conocimientos

existentes sobre las primeras fases del desa-rrollo del sistema hematopoytico.

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Estos dos trabajos son muy buenos ejemplosdel uso de tcnicas de citometra y ensayosfuncionales que han permitido la identificacinfenotpica y funcional de poblaciones de pro-genitores exclusivamente mieloides y linfoides.

4.*** Orkin SH, Zon LI. Hematopoiesis: anevolving paradigm for stem cell biology.Cell2008; 132: 631-44.

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Dos revisiones actualizadas sobre nuevos co-nocimientos en los aspectos celulares y mo-leculares del sistema hematopoytico.

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Revisin de la biologa y el uso clnico de losfactores de crecimiento hematopoyticos.

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Artculo anterior sobre el mismo tema del mis-mo autor, que debe servir de base para la lec-tura del presente trabajo de revisin.

442


11/74

INTRODUCCIN Y DEFINICIN

La anemia se define como una re-duccin de la concentracin de la he-moglobina o de la masa global de he-mates en la sangre perifrica por debajode los niveles considerados normales pa-ra una determinada edad, sexo y alturasobre el nivel del mar. En la prctica, eldiagnstico de anemia se establece tras

la comprobacin de la disminucin de losniveles de la hemoglobina y/o el hema-

tocrito por debajo de -2 desviaciones es-tndar (DE): Hemoglobina (Hb). La concentracin

de este pigmento eritrocitario se ex-presa en gramos (g) por 100 mL (dL)de sangre completa.

Hematocrito (Hcto). Es la fraccin del

volumen de la masa eritrocitaria res-pecto del volumen sanguneo total. Seexpresa como un porcentaje.Los valores normales de la Hb y Hcto

muestran amplias variaciones fisiolgicasen funcin de la edad, sexo (Tabla I), ra-za y altura sobre el nivel del mar: Edad: las cifras de Hb son mximas

(16,5-18,5 g/dL) en el recin nacido ylos primeros das de vida, pueden des-cender hasta 9-10 g/dL a los 2-6 me-ses, se mantienen en cifras de 12-13,5

g/dL entre los 2 y 6 aos de edad, yllegan a 14-14,5 g/dL en la pubertad.

Sexo: la influencia del sexo en las ci-fras de Hb se hace evidente al llegara la pubertad. En esta edad, la se-crecin de testosterona induce un in-cremento de la masa eritrocitaria y porconsiguiente las cifras normales deHb son ms elevadas en el varn que

en la mujer. En los adultos, se consi-deran normales cifras de 13-16 g/dLen mujeres y 14-17 g/dL en varones.

Raza: en los nios negros pueden ob-servarse cifras normales con aproxi-madamente 0,5 g/dL menos que enlos de raza blanca u oriental.

Altura sobre el nivel del mar: cuantomayor es la altura sobre el nivel delmar, menor es el contenido en oxge-no del aire; ya que, la hipoxia es unpotente estmulo para la hematopo-

yesis, los valores de la Hb se incre-mentan en la medida que el individuo 445

Anemias en la infancia y adolescencia

La anemia se define como una reduccin de la concentracin de la hemoglobina por debajo delos niveles considerados normales. Es el resultado de una disminucin de la produccin o biende una destruccin acelerada de hemates, que caracteriza o acompaa a un buen nmero deentidades patolgicas. Con frecuencia las manifestaciones clnicas son inespecficas. Eldiagnstico comienza con un hemograma, el frotis de sangre perifrica y los parmetrosbioqumicos relativos al metabolismo del hierro. El tratamiento depende de la causa y patologaconcreta. Se revisa el acercamiento diagnstico general del nio con anemia, dejando de ladola anemia ferropnica que se trata con detalle en otro texto. Se propone un enfoque diagnsticobasado en un algoritmo a partir de los datos hematolgicos bsicos.Anemia; Ferropenia; Prevencin; Diagnstico; Tratamiento.

ANEMIAS IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCEAnemia is defined as a reduction in hemoglobin concentration below the levels considered to benormal. It is the result of a decrease in production or accelerated destruction of red blood cells,which characterizes or accompanies many pathological conditions. Frequently, the clinicalmanifestations are non-specific. Diagnosis begins with a complete blood count, peripheral bloodsmear and biochemical parameters regarding iron metabolism. Treatment depends on thespecific cause and disease. General diagnostic approach of the child with anemia is reviewed,leaving aside ferropenic anemia that will be dealt with in detail in another text. A diagnosticapproach based on an algorithm based on basic hematological data is proposed.Anemia; Iron deficiency; Prevention; Diagnosis; Treatment.

. Hernndez Merino

Pediatra. Centro de Salud La Rivota (Servicio Madrileo de Salud, rea 8). Alcorcn, Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words


Las anemias se caracterizan por lareduccin de la concentracin de la he-moglobina y/o el hematocrito. Las mani-festaciones clnicas pueden ser inespe-cficas. El diagnstico precoz y el trata-miento son cruciales para evitar o paliar

las consecuencias a largo plazo sobrelos principales rganos y sistemas delorganismo.


12/74

446

se ubica en mayores altitudes con re-lacin al nivel del mar.Simplificando, se puede decir que los

valores normales de la Hb se sitan porencima de 10 g/dL en los lactantes de 2a 5 meses, y por encima de 11 g/dL des-pues de los 6 meses de edad.

Las anemias no son una entidad es-pecfica, sino un signo o consecuencia deun proceso patolgico subyacente. Glo-balmente, constituyen un motivo de con-sulta frecuente en la consulta peditrica.

En este captulo, se revisan los con-ceptos generales de las anemias, ex-cluyendo las anemias ferropnicas quese tratan en detalle en otro artculo. Laidentificacin temprana de los signos cl-nicos y alteraciones de laboratorio ca-ractersticos de cada uno de los tipos deanemia permitirn establecer un diag-

nstico y el tratamiento adecuado de for-ma precoz.

ERITROPOYESIS. VISIN GLOBAL

La eritropoyesis fetal comienza a las3-4 semanas de gestacin en el seno en-

dodrmico; posteriormente, se inicia tam-bin en el hgado, que se mantiene como

rgano hemopoytico principal hasta 1-2semanas despus del nacimiento. Haciael 4 mes de gestacin, se incorpora lamdula sea a la hematopoyesis, que se-r el principal lugar de produccin de c-lulas hemticas a partir del nacimiento;a partir de este momento, la hemopoye-

sis disminuye drsticamente hasta alcan-zar niveles mnimos de Hb a las 6-9 se-manas de edad, recuperndose poste-riormente hasta los niveles normales.

La formacin de hemates necesita elaporte continuado de aminocidos, hie-rro, ciertas vitaminas y otros oligoele-mentos. Diversos factores reguladores(principalmente la saturacin de oxgenode la sangre) actan sobre las clulas pe-ritubulares de los riones dedicadas a lasntesis y liberacin de eritopoyetina, yesta hormona lo hace sobre los precur-

sores hemticos de la mdula sea, quefinalmente dan lugar a los hemates ma-duros.

La funcin principal de los hemateses el transporte (a travs de la Hb) del ox-geno desde los pulmones a los tejidos ydel CO2 desde stos de regreso hasta lospulmones.

Los hemates circulan aproximada-mente durante algo ms de 100 das an-tes de ser secuestrados y destruidos enel bazo. Los componentes de la hemo-

globina inician entonces un proceso dereutilizacin por los sistemas orgnicos.

Las alteraciones del tamao y forma delos hemates pueden comprometer su vi-da media. Las anemias pueden ser el re-sultado de disbalances en este proceso,tanto por dficit en la produccin, ex-ceso de destruccin o prdida de he-mates.

LA HEMOGLOBINA

La hemoglobina (Hb) es una protenacompleja constituida por grupos hem quecontienen hierro y una porcin protenica,la globina. La molcula de la Hb es un te-trmero formado por dos pares de ca-denas polipeptdicas, cada una de las cua-les tiene unido un grupo hem; las cade-

nas polipeptdicas son qumicamente di-ferentes. La interaccin dinmica de es-tos elementos confiere a la Hb propieda-des especficas y exclusivas para el trans-porte reversible del oxgeno.

Se reconocen 3 tipos de Hb: la Hb fe-tal, Hb F; y las Hb del adulto, A y A2. Enlos cromosomas 11 y 16 se encuentranlos genes que regulan la sntesis de laHb. A partir de los 6-12 meses de edadslo quedan trazas de Hb F, y la relacinentre las Hb A y A2 permanecer ya es-

table en un 30/1 a lo largo de toda la vi-da.

La hemoglobina es la protena en-cargada del transporte de oxgeno a lostejidos.

Hb (g/dL) Hcto (%) Hemates VCM HCM CHCM Edad Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE Media -2 DE

Nacimiento* 16,5 13,5 51 42 4,7 3,9 108 98 34 31 33 301-3 das 18,5 14,5 56 45 5,3 4,0 108 95 34 31 33 29

1 semana 17,5 13,5 54 42 5,1 3,9 107 88 34 28 33 282 semanas 16,5 12,5 51 39 4,9 3,6 105 86 34 28 33 281 mes 14,0 10,0 43 31 4,2 3,0 104 85 34 28 33 292 meses 11,5 9,0 35 28 3,8 2,7 96 77 30 26 33 293-6 meses 11,5 9,5 35 29 3,8 3,1 91 74 30 25 33 306-24 meses 12,0 10,5 36 33 4,5 3,7 78 70 27 23 33 302-6 aos 12,5 11,5 40 35 4,6 3,9 81 75 27 24 34 316-12 aos 13,5 11,5 40 35 4,6 4,0 86 77 29 25 34 3112-18 aos Mujer 14,0 12,0 41 36 4,6 4,1 90 78 30 25 34 31

Varn 14,5 13,0 43 37 4,9 4,5 88 78 30 25 34 31

*Sangre de cordn.CHCM: concentracin de la hemoglobina corpuspular media. DE: desviacin estndar. Hb: hemoglobina. HCM: hemoglobinacorpuspular media. Hcto: hematocrito. VCM: volumen corpuspular medio.Fuente: Nathan, DG, Oski, FA. Hematology of Infancy and Childhood. 4 edicin. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1993. p. 352 y TheHarriet Lane Handbook. St Louis: Mosby; 1993. p. 231.

TABLA I.Valores

hematolgicosnormales en

nios ydolescentes enangre perifrica

La produccin y recambio fisiolgi-cos de los hemates es el resultado deun complejo equilibrio en el que inter-vienen diversos aparatos y sistemas or-gnicos.


13/74

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Las anemias se pueden catalogar endos grandes grupos: Trastornos como consecuencia de una

incapacidad para producir hematesde forma y cantidad adecuada (p.ej.:,depresin de la mdula sea).

Trastornos resultantes de la destruc-cin incrementada (hemlisis) o pr-dida de hemates (hemorragia).

Desde el punto de vista fisiopatol-gico, las anemias pueden clasificarse se-gn la respuesta reticulocitaria; anemiasregenerativas y arregenerativas. El re-cuento de reticulocitos refleja el estado deactividad de la mdula sea y propor-ciona una gua inicial til para el estudioy clasificacin de las anemias. Los valo-res normales de los reticulocitos en san-gre perifrica varan entre 0,5 y 1,5%. En las anemias regenerativas se ob-

serva una respuesta reticulocitaria ele-

vada, lo cual indica incremento de laregeneracin medular, como suce-de en las anemias hemolticas y en lasanemias por prdidas hemorrgicas.

Las anemias no regenerativas sonaquellas que cursan con respuesta re-ticulocitaria baja y traducen la exis-tencia de una mdula sea hipoacti-va/inactiva. En este grupo, se en-cuentran la gran mayora de las ane-mias crnicas. Los mecanismos pato-gnicos en este grupo de entidadesson muy variados e incluyen princi-

palmente cuatro categoras: a) alte-racin en la sntesis de hemoglobina;b) alteracin de la eritropoyesis; c) ane-mias secundarias a diversas enferme-dades sistmicas; y d) estmulo eritro-poytico ajustado a un nivel ms bajo: Alteracin en la sntesis de hemo-

globina: la alteracin ms frecuen-te en este grupo es la anemia pordeficiencia de hierro.

Alteracin de la eritropoyesis. La eri-tropoyesis depende del estmulo

adecuado de la mdula sea, de laintegridad anatmica y funcional de

sta y de la disposicin de los sus-tratos qumicos necesarios para lasntesis de los componentes de loshemates. Pueden incluirse en estegrupo: las anemias crnicas por de-ficiencia de folatos observada en elnio malnutrido, las anemias se-cundarias a la infiltracin neopl-sica de la mdula sea, las anemiasaplsicas hereditarias y adquiridas,las aplasias selectivas de la serieroja hereditarias y adquiridas y lasenfermedades por depsito (enfer-medades de Gaucher, Tay-Sacks,Niemann Pick y otras).

Anemias secundarias a diversas en-fermedades sistmicas. En estos

casos, pueden intervenir diferentesmecanismos patognicos, entre losque se incluyen los siguientes: a)enfermedades infecciosas crni-cas; b) anemias secundarias a en-fermedades del colgeno: lupus eri-tematoso sistmico, artritis reuma-toide juvenil, dermatomiositis y en-fermedad mixta del tejido conecti-vo; c) anemia de la insuficiencia re-nal crnica; y d) anemia observa-da en los tumores slidos y otras

neoplasias no hematolgicas. Estmulo eritropoytico ajustado aun nivel ms bajo. En este ltimogrupo, se incluyen las anemias cr-nicas arregenerativas secundariasa una alteracin en el estmulo eri-tropoytico, en que el nivel de he-moglobina se ajusta a un nivel me-tablico ms bajo, como se obser-va: en el hipotiroidismo, en la des-nutricin grave y en la hipofuncinde la hipfisis anterior.

Estas categoras no se excluyen mu-

tuamente, sino que en algunos pacientespueden coexistir ms de un factor o me-canismo de produccin de la anemia.

La clasificacin morfolgica se basaen los valores de los ndices eritrocitarios,entre los que se incluyen: el volumen cor-puscular medio (VCM), la hemoglobina cor-puscular media (HCM) y la concentracinde hemoglobina corpuscular media(CHCM). Se reconocen tres categoras ge-nerales: anemia microctica, anemia ma-croctica y anemia normoctica (Fig. 1):

Anemia microctica hipocrmica (VCM< 70 fl). En este grupo, se encuentran:

la anemia por deficiencia de hierro,las talasemias y las que acompaana las infecciones crnicas.

Anemia macroctica normocrmica(VCM > 100 fl). Incluye la anemia me-galoblstica, ya sea secundaria a de-ficiencia de cido flico o vitamina B12.

Anemia normoctica normocrmica.Una causa caracterstica es la anemiasecundaria a hemorragia aguda. Enestos casos, los tres ndices eritroci-tarios mencionados se encuentrandentro de los valores normales.Segn la forma de instauracin del

proceso: anemias agudas y crnicas. En la anemia aguda, los valores de Hb

y hemates descienden en forma brus-

ca por debajo de los niveles consi-derados normales. Esta forma de ane-mia se presenta en dos situacionesbien definidas: hemorragia y por unaumento en la destruccin de los he-mates (hemlisis).

La anemia crnica se instala en formalenta y progresiva y es la forma de pre-sentacin de diversas enfermedadesque inducen insuficiencia en la pro-duccin de hemates por la mdulasea o limitacin en la sntesis de la

hemoglobina de carcter hereditarioo adquirido. En este grupo, se inclu-yen: anemias carenciales (ferropenia),anemias secundarias a enfermedadessistmicas (nefropatas, infeccionescrnicas, neoplasias, etc.) y sndromesde insuficiencia medular.

HISTORIA CLNICA

AnamnesisAdems del sexo y la edad, otros da-

tos pueden ayudar a enfocar el diagns-tico de una anemia: Intensidad y comienzo de los snto-

mas. Con los mismos niveles de Hb,los pacientes con anemia crnica es-

tn mucho menos sintomticos queen los casos de anemia aguda. 447

Las anemias pueden clasificarse se-gn criterios fisiopatolgicos o morfol-gicos. La aproximacin diagnstica a un

nio con anemia debe contemplar am-bos tipos de criterios de forma comple-mentaria.

La realizacin de una historia clni-ca detallada es el punto de partida. Re-sulta crucial valorar los antecedentespersonales y familiares, las manifesta-ciones clnicas y la exploracin fsica.Las manifestaciones clnicas a menudoson inespecficas y el diagnstico exigeuna alto nivel de sospecha.


14/74

Sntomas indicadores de hemlisis:color de la orina, ictericia cutnea oen las escleras. Los episodios hemo-lticos que ocurren exclusivamente enalgn varn de la familia puede refle-jar la presencia de un trastorno here-ditario ligado al sexo (como deficien-cia de glucosa-6-P-D).

Episodios anteriores de anemia. Pa-cientes con hemoglobinopatas pue-den haber recibido tratamientos pre-

vios con hierro por diagnsticos err-neos de ferropenia.

Sntomas indicadores de hemorragia:cambios de color de las heces, snto-mas gastrointestinales.

Enfermedades previas o concomitan-tes; sobre todo, infecciones y las debase inflamatoria.

Exposicin a frmacos o txicos: fr-macos, hierbas y productos homeo-pticos, agua con nitratos, oxidantes,productos con plomo, etc.

Dieta. Debe indagarse sobre todo la

ingesta de dietas pobres en hierro yel tipo de leche que se usa.

Historia neonatal: edad gestacional,grupo sanguneo (del paciente y sumadre), antecedentes de prdidas he-mticas y anemia neonatal.

Desarrollo psicomotor. Algunos tras-tornos metablicos renen anemia me-galoblstica y retraso del desarrollopsicomotor.

Antecedentes familiares, raza. Datoscomo: anemia, ictericia, esplenome-galia, litiasis biliar o colecistectoma,

pueden orientar hacia anemias he-molticas hereditarias. Las hemoglo-448

Dficit de hierro Hemorragia Disminucin ingestaIntoxicacin por plomoEnfermedad crnicaTalasemiasHemoglobinopatasAnemias sideroblsticas

Mdula sea megaloblstica: Dficit de B12 Dficit de folatos Frmacos Aciduria hereditariaMdula sea no megaloblstica: Recin nacido Reticulocitosis Hipotiroidismo Hepatopata Postesplenectoma Sndromes mielodisplsicos Anemia aplsica Anemias diseritropoyticas Sndrome de Down

Valores del hemograma

VCM < 70 fl VCM > 100 flVCM 78-100 fl

Leucocitos y plaquetas normales: Anemias hipoplsicas Eritroblastopenia transitoria infantil Anemia de Diamond-Blackfan Infeccin Enfermedad renal Hemorragia agudaLeucocitos y plaquetas normaleso disminuidos: Infeccin Asociado a frmacos Enfermedad renal HiperesplenismoLeucocitos y plaquetas disminuidos: Leucemia Anemia aplsica Infeccin

HemorragiaTrastornos de la membrana eritrocitaria: Esferocitosis EliptocitosisTrastornos enzimticos: Dficit de glucosa-6-PD Dficit de piruvatokinasaHemoglobinopatasAnemia hemoltica autoinmuneAnemias hemolticas microangiopticas: Sndrome hemoltico-urmico Prpura trombtica trombocitopnica Sndrome de Kasaback-Merrit Vlvula cardiaca artificial Coagulacin intravascular diseminada

Reticulocitos< 3%

Reticulocitos> 3%

VCM: volumen corpuspular medio.Adaptada de Bomgaars L. Approach to the child with anemia. UpToDate v. 15.3. (actualizado el 11/09/07; consultado el14/03/2008). Disponible en www.uptodate.com

FIGURA 1.


15/74

449

binopatas y enzimopatas muestranuna incidencia particularmente alta enalgunos grupos raciales.

Manifestaciones clnicasLa sintomatologa producida por la

anemia es consecuencia de la hipoxia yde la tolerancia individual derivada de lacapacidad de adaptacin cardiocircula-toria, que est relacionada a su vez conla rapidez de instauracin de la anemia,su intensidad y las demandas de oxge-no del paciente.

Las manifestaciones clnicas de las ane-mias en muchas ocasiones son inespecfi-cas. Tambin, con frecuencia son discre-tas y de difcil reconocimiento. En todo ca-

so, dependen de la intensidad y duracinde la anemia, as como del trastorno de fon-do que acompaa o causa dicha anemia.

Anemia causada por hemorragia: Aguda. Los sntomas corresponden a

los de la hipovolemia causada por lahemorragia aguda; si sta es impor-tante, puede llegar a un shock hipo-volmico, con: hipotensin, taquicar-dia, palidez, mala perfusin perifricay afectacin del nivel de conciencia.

Crnica. Los sntomas son inespecfi-

cos y a veces difciles de reconocer:fatiga, irritabilidad o palidez.Anemia causada por hemlisis: sta

puede ser aguda o crnica y de intensi-dad leve a grave. Adems de lo indicadoen el apartado anterior, puede acompa-arse de ictericia (por la liberacin au-mentada de bilirrubina con el metabolis-mo de la Hb), hepatoesplenomegalia (co-mo reflejo del hiperesplenismo y el in-cremento de la produccin extramedularde hemates) y, en casos graves, hasta in-suficiencia cardiaca congestiva.

La anemia crnica podra tener re-percusiones sobre el desarrollo psicomo-tor y capacidad de aprendizaje segn laintensidad y duracin, sobre todo cuan-do forma parte de un cuadro de malnutri-cin (anemia ferropnica), aunque en ge-neral recuperable una vez salvada la ca-rencia de nutrientes.

Exploracin fsicaDebe prestarse atencin especial-

mente a la piel, ojos, boca, facies, trax,

manos y abdomen. La palidez cutnea (enconjuntivas, palmas de las manos y lecho

ungueal) es un dato especfico pero po-co sensible. La ictericia y hepatoesple-nomegalia caractersticas de la hemlisisson, igualmente, datos especficos perocon relativamente escasa sensibilidad.

En la tabla II, se expone la capacidadde una serie de signos fsicos para orien-tar hacia una causa determinada de ane-mia.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Las pruebas de laboratorio deben co-menzar por un hemograma completo y elexamen del frotis de sangre perifrica. Conlos primeros datos obtenidos puede ini-ciarse el diagnstico diferencial (Fig. 1).

Es imprescindible contar con un ex-

haustivo examen del frotis de sangre pe-rifrica. El tamao y la morfologa de los

hemates pueden ser primordiales paraidentificar trastornos, como: drepanocito-sis (clulas falciformes), esferocitosis (es-ferocitos), hemoglobinopatas (clulas endiana), hemlisis (cuerpos de Heinz), etc.

Entre los ndices eritrocitarios, ademsde lo citado antes, destacar el RDW (redcell distribution width), que es una medi-da de la variabilidad del tamao de los he-mates y que, como en el VCM, los valoresnormales (12-14%) varan con la edad.

Los reticulocitosson los hemates msjvenes en circulacin. Despus de los pri-

meros meses de edad, su valor normal per-manece ya estable alrededor del 1,5%. Es-te ndice es un indicador de la actividaderitropoytica de la mdula sea. As, unaanemia con reticulocitos elevados puedetratarse de hemorragia, hemlisis o la ins-tauracin reciente de un tratamiento de re-posicin por dficit de hierro. Por el con-trario, una anemia con reticulocitos bajosindica una respuesta subptima de la m-dula sea por: aplasia, infiltracin, depre-sin de la eritropoyesis por infeccin o la

accin de txicos o, finalmente, deficien-cia de eritropoyetina.

Los estudios complementarios bsi-

cos, y a menudo suficientes, incluyen unhemograma, el examen del frotis de san-gre perifrica y los parmetros bioqu-micos del metabolismo de hierro (side-remia, ferritina, transferrina, ndice de sa-turacin de la transferrina).

rgano/sistema Signo Orientacin diagnstica

Piel Hiperpigmentacin Anemia de FanconiPetequias, prpura Anemia hemoltica autoinmune con

trombopenia, sndrome hemoltico-

urmico, aplasia mdula sea,infiltracin de la mdula seaIctericia Anemia hemoltica, hepatitis, anemia

aplsica

Cara Prominencias seas malar Anemias hemolticas congnitas,y maxilar talasemia mayor

Ojos Microcrnea Anemia de FanconiAnomalas de los vasos Hemoglobinopatasconjuntivales y retinianosCataratas Deficiencia de G6PD, galactosemia

y anemia hemolticaEdema de prpados Malnutricin y dficit de hierro,

nefropata

Boca Glositis Deficiencia de hierro, deficiencia devitamina B12

Trax Anomalas de los msculos Sndrome de Polandpectorales

Manos Pulgar trifalngico Aplasia de la serie rojaHipoplasia de la eminencia Anemia de FanconitenarAnomalas en las uas Deficiencia de hierro

Bazo Esplenomegalia Anemia hemoltica, leucemia/linfoma,infeccin aguda

TABLA II.Orientacindiagnstica apartir de los

signosobservados en eexamen fsico


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La presencia de leucopenia y/o pla-quetopenia es sugestiva de hipoplasia dela mdula sea por frmacos o txicos,deficiencia de folatos o vitamina B12 e hi-peresplenismo. Adems, la observacinde neutrofilia o linfocitos atpicos puede

orientar a ciertas infecciones, y la de blas-tos o formas inmaduras, hacia leucemia olinfomas.

Parmetros indicadores del metabo-lismo del hierro: Sideremia. Mide la cantidad de hierro

unido a la transferrina. Las cifras nor-males oscilan entre 40 y 150 g/dL.

Transferrina (capacidad de unin dela transferrina al hierro). La razn en-tre la sideremia y la capacidad deunin del hierro a la transferrina se de-nomina ndice de saturacin de la

transferrina. Los valores normales deeste parmetro se sitan en el 20-50%.

Ferritina. Los niveles plasmticos deferritina se relacionan estrechamentecon los de la ferritina tisular. Es el pa-rmetro ms til para valorar el estadode los depsitos de hierro. Sin embar-go, su utilidad se ve limitada porque laferritina se comporta como un reac-tante de fase aguda incrementndosecon la inflamacin y destruccin tisu-lar. Tambin, muestra variaciones se-

gn la edad. Las estimaciones de losvalores normales son siempre con-

trovertidos, pero en general pueden si-tuarse por encima de 12-16 g/L has-ta el ao de edad, y por encima de 10-12 g/L despus de esta edad.La infeccin y la inflamacin pueden

interferir y dificultar la valoracin de las

cifras de ferritina, ndice de saturacin dela transferrina y del hierro srico. Tambin,la presencia concomitante de un trastornotalasmico heterocigtico, puede inducir aconfusin al valorar las cifras del VCM.

DIAGNSTICO

La mayora de los nios con anemiaestn asintomticos o paucisintomticos,por lo que el diagnstico de esta condi-cin con frecuencia exige un alto ndicede sospecha clnica.

La anemia ferropnica es la forma deanemia ms frecuente en la infancia. Un ni-o con anemia microctica e hipocroma sindatos de sospecha de otras patologas conla historia clnica debe presumirse que pa-dece una anemia por dficit de hierro. Un

tratamiento de prueba con 3 mg/kg/da dehierro elemental durante 1 mes debe ele-

var la cifra de Hb en 1 g/dL aproximada-mente, y la comprobacin de esta respuestaes una prueba fundada de que la anemiaest causada por dficit de hierro.

ANEMIAS EN LA INFANCIA

Anemia de las enfermedades crnicasy nefropatas

La anemia es una complicacin usual

de enfermedades crnicas que cursan coninfeccin (infecciones pigenas crnicas:bronquiectasias, osteomielitis), inflama-cin (artritis juvenil idioptica, lupus erite-matoso diseminado, colitis ulcerosa), tu-mores malignos y nefropata avanzada. Enestos ltimos casos, se aade un dficiten la produccin de eritropoyetina. Tam-bin, adems de la insuficiencia de la res-puesta medular, se puede observar unadisminucin en la vida media de los he-mates por una destruccin acelerada en

un sistema retculo-endotelial hiperactivo.

Esferocitosis hereditariaEs una causa frecuente de anemia he-

moltica. Es ms frecuente en los indivi-duos procedentes del norte de Europa yse hereda de forma autosmica dominante,aunque hasta una cuarta parte de los ca-sos se deben a mutaciones espontneas.Es una anomala de la membrana que oca-siona una dismunicin de la capacidadde deformacin de los hemates y en con-secuencia una mayor destruccin en el

bazo. Las formas clnicas son muy varia-bles, desde una mnima hemlisis sin ma-nifestaciones clnicas, hasta hemlisis gra-ve. La anemia se acompaa de reticulo-citosis e hiperbilirrubinemia. Los antece-dentes familiares, el hallazgo de esple-nomegalia y la presencia de esferocitosen sangre perifrica suelen orientar defi-nitivamente el diagnstico.

Drepanocitosis y anemia de clulasfalciformes

Se conocen ms de 600 variantes es-tructurales de la Hb; la drepanocitosis450

Morfologa Tipos de anemia

Anemias Anemia ferropnica.Talasemias. Enfermedad crnica (infeccin,microcticas cncer, inflamacin, enfermedad renal)

Anemias Disminucin de Anemia aplsica adquirida/congnita

normocticas la produccin Aplasia eritroide pura: sndrome de Diamond-Blackfan, eritroblastopenia transitoria Sustitucin de la mdula sea: leucemia,

tumores, enfermedades de depsito,osteopetrosis, mielofibrosis

Hemorragia Secuestro Hemlisis Alteraciones intrnsecas Hemoglobinopatas

de los hemates Enzimopatas Trastornos de la

membrana:esferocitosishereditaria

Alteraciones extrnsecas Inmunitariasde los hemates Toxinas

Infecciones Microangiopticas:CID, sndromehemoltico-urmico

Anemias Dficit de cido fl ico,vitamina B12. Hipotiroidismomacrocticas

TABLA III.Tipos de

anemias segncriterios

morfolgicos yisiopatolgicos

El diagnstico se basa en la historiaclnica, exploracin fsica y exmenescomplementarios bsicos, como los ci-tados (hemograma, examen del frotis desangre perifrica y parmentros bioqu-micos del metabolismo del hierro).

Se describen a continuacin bre-vemente los tipos de anemia ms im-portantes en la infancia, aparte de la ane-mia ferropnica. sta es la forma msfrecuente, quedando todas las demsanemias a mucha distancia de ella des-de el punto de vista cuantitativo.


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es la forma ms frecuente. La Hb S ca-racteriza los sndromes de drepanocito-sis, de los cuales la forma homocigota oanemia de clulas falciformes es la msimportante. Es una enfermedad hemolti-ca crnica intensa, en la que se aadenlas manifestaciones atribuibles a la is-quemia que origina la oclusin de vasossanguneos por masas de hemates falci-formes, entre las que destaca el dolor agu-do. El sndrome de trax agudo, priapis-mo, secuestro esplnico y la susceptibili-dad aumentada a la infeccin por diver-sos agentes son caractersticos de estaentidad. Los individuos heterocigotos nopadecen ningn trastorno, son portado-res asintomticos. En algunas regiones de

nuestro pas se ha iniciado el cribado deesta entidad en la edad neonatal.

En el seguimiento de los pacientes conesta entidad son importantes: la informa-cin y colaboracin familiar, la promocinde actitudes de autocuidado en los ado-lescentes enfermos y las inmunizacionescorrectas. Estos pacientes necesitan uncontrol continuado durante toda su vidaen el que ha de participar un conjunto deprofesionales; el papel del pediatra de aten-cin primaria puede resultar crucial en la

coordinacin de todos los cuidados es-pecializados y contacto con la familia.

TalasemiasLos sndromes talasmicos son un gru-

po heterogneo de anemias hipocromashereditarias de gravedad variable. El re-sultado final es la disminucin o ausenciade los polipptidos de las cadenas de laHb; sta es estructuralmente normal porlo general. Los genes de la talasemia seencuentran muy extendidos: litoral medi-terrneo, gran parte de frica, Oriente Me-

dio, subcontinente indio y sureste asiti-co. Las formas homocigotas de -tala-semia o -talasemia cursan con las mani-festaciones caractersticas de una anemiahemoltica grave en los primeros mesesde la vida. La -talasemia heterocigota (orasgo talasmico) es muy frecuente y secaracteriza por unas cifras de Hb, VCM yCHCM algo por debajo de las cifras nor-males, siendo una situacin que no re-quiere ningn tratamiento y que no con-viene confundir con la ferropenia.

Las zonas geogrficas donde la dre-panocitosis y las talasemias son preva-

lentes guardan relacin con las regionesdonde el paludismo por Plasmodium fal-ciparumfue inicialmente endmico, ya queconfieren cierto grado de proteccin fren-te a esta infeccin, lo que ha constituidouna va de seleccin natural con una ma-yor supervivienvia de estos individuos.

Dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD)

ste es el trastorno ms importante yfrecuente de la va de las pentosas-fosfa-to y es responsable de dos sndromes:una anemia hemoltica episdica induci-da por infecciones o ciertos frmacos yuna anemia hemoltica crnica espont-nea. Es un trastorno ligado al cromosoma

X. En las mujeres heterocigotas constitu-ye tambin un factor de proteccin frenteal paludismo; las manifestaciones hema-tolgicas son ms frecuentes en los va-rones.

Entre los frmacos capaces de des-encadenar una anemia hemoltica en es-tos individuos se hallan: sulfamidas, co-trimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranto-na, varios antipaldicos y cido acetilsa-liclico. La ingestin de algunos alimentos(habas) y algunas infecciones son capa-

ces de desencadenar tambin una crisishemoltica. Las manifestaciones clnicasson variables, dependiendo del agenteprovocador, la cantidad ingerida y la gra-vedad del trastorno enzimtico.

Anemias hemolticas inmunesLas inmunoglobulinas o algunos com-

ponentes del complemento en ciertas con-diciones se adhieren a la membrana delhemate provocando su destruccin pre-matura. Un ejemplo frecuente en la prc-tica es la enfermedad hemoltica del re-

cin nacido, en el que la transferencia pa-siva de anticuerpos maternos frente a loshemates fetales provoca la hemlisis. Eneste caso, se trata de una anemia hemo-ltica isoinmune. Otras entidades tienenun carcter autoinmune y pueden ser idio-pticas o secundarias a: infecciones (vi-rus de Epstein-Barr, Micoplasmaspp.,etc.), enfermedades inmunitarias, inmu-nodeficiencias, tumores y frmacos.

Este tipo de anemias se puede pre-sentar en dos formas clnicas ms o me-

nos caractersticas. Una, la ms frecuen-te, es una forma aguda, episdica, rela-

cionada con infecciones, que respondebien a los corticoides sistmicos y se re-cupera de forma completa por lo general.La otra, es una forma crnica y prolonga-da con respuesta desigual a los corticoi-des y cierta mortalidad asociada.

BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo ajuicio del autor.

1.** Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM.Nelson. Tratado de Pediatra. 17 edi-cin. Madrid: McGraw-Hill-Interameri-cana; 2007.

Texto clsico en Pediatra. Tambin, en el te-ma de las anemias ofrece una descripcin por-menorizada de los temas relacionados con lasanemias en la poblacin infantil. Se trata ca-da tema con cierto detalle y pueden encon-

trarse explicaciones detalladas de la fisiopato-loga de la hemopoyesis y las hemoglobinas.

2.*** Bomgaars L. Approach to the child withanemia. UpToDate v. 15.3. [actualizadoel 11/09//2007; consultado el 14/05/2008].Disponible en www.uptodate.com

Una completa revisin de las anemias infanti-les desde la ptica ms actual posible. Se tra-ta de una publicacin electrnica que se ac-tualiza al menos 1 vez al ao y en la que se pue-den encontrar otros numerosos temas rela-cionados. En ingls y previa subscripcin depago.

3.*** Cantalejo Lpez MA, Cela de Julin E,Cervera Bravo A, Contra Gmez T, Do-nat Colomer J, Estella Aguado J, et al.Protocolo de anemia de clulas falci-formes o drepanocitosis. Bol Soc Vas-co-Nav Pediatr2005; 38: 20-38. [con-sultado el 15/03/2008]. Disponible enwww.svnp.es/boletin/38-1-20.pdf

Incluye un protocolo de seguimiento de losnios con anemia de clulas falciformes con-sensuado por los mejores expertos en esta pa-tologa de nuestro pas. Incluye propuestas muyconcretas para el control de estos pacientes alo largo del tiempo. Muy prctico.

4.*** Cervera Bravo A, Cela de Julin E. Ane-mia falciforme. Manejo en Atencin Pri-maria. Rev Pediatr Aten Primaria2007;

9 (36): 649-68.La anemia falciforme cada vez es ms frecuenteen nuestro medio debido a la presin inmi-gratoria. Se comenta en este artculo el ma-nejo y seguimiento de los principales proble-mas agudos desde la perspectuva del pedia-tra de Atencin Primaria.

5.** De Muga Dria ME. Anemia en Pedia-tra. En: Bras i Marquillas J, de la Flor iBr JE. Pediatra en Atencin Primaria.2 Edicin. Barcelona: Masson SA; 2005.p. 611-6.

Una exposicin general del problema de lasanemias en Pediatra. De utilidad para hacerun acercamiento global del tema. Se incluyen

los aspectos ms importantes en el diagnsti-co y tratamiento de las anemias infantiles. 451


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452

Anamnesis: nio, varn, de 5 aosde edad. Ningn antecedente personalo familiar reseable. En una visita a unservicio de urgencias por fiebre de cor-ta evolucin se le realiza un hemograma.

EF: regular estado general, febril.Buen color de piel y mucosas, no lesio-nes cutneas. Orofaringe: hiperemia in-

tensa. Cardiopulmonar y abdomen: nor-mal. Neurolgico: normal.

Pruebas complementarias: hemo-grama: hemates: 4.830.000, leucocitos:11.500, plaquetas: 425.000 (por mL). Fr-mula leucocitaria con linfocitosis relativadiscreta. Hb: 10,9 g/dL, HCTO: 31, VCM:68 fl, CHM: 23, CHCM: 30.

Evolucin: posteriormente se com-pletaron los estudios complementarios:Sideremia: 61 g/dL, ferritina: 32 g/L.

Diagnstico: la conclusin es queel nio es portador de una forma hete-rocigota de -talasemia. Se comprobque el padre del nio portaba el mismotrastorno.

Tratamiento: estos pacientes no ne-cesitan ningn tratamiento. Resulta con-veniente no confundir esta situacin conuna ferropenia, aunque es posible queen un mismo paciente se den ambas si-tuaciones simultneamente.

Caso clnico


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INTRODUCCINLa anemia ferropnica (AF) se defi-

ne como aquella producida como conse-cuencia del fracaso de la funcin hema-topoytica medular al no disponer de lacantidad necesaria de hierro (Fe) parala sntesis de hemoglobina (Hb). Es la en-

fermedad hematolgica ms frecuente dela infancia, con un importante papel del

pediatra de Atencin Primaria (AP) en susospecha, deteccin y tratamiento.

La ferropenia (FP) consiste en la dis-minucin de los depsitos sistmicos deFe; por s sola (FP sin AF) es capaz de pro-ducir efectos nocivos sobre el nio. Si es-ta situacin se agrava o se mantiene en

el tiempo, se desarrollar AF, con mayorrepercusin sobre el organismo.

RECUERDO FISIOLGICO DELMETABOLISMO DEL HIERRO

IngestaContienen Fe una gran variedad de fru-

tos secos, semillas, legumbres, verduras yfrutas, lo que constituye el Fe vegetal o

no hemo. El Fe hemo o animal se encuen-tra, sobre todo, en carnes rojas, hgado y 457

Anemia ferropnica

En la anemia ferropnica existe un fracaso de la funcin medular de sntesis de hemoglobina porfalta de hierro. La ferropenia es un paso previo, en el que existe una disminucin de losdepsitos sistmicos de hierro. El metabolismo del hierro es complejo, con intervencin demltiples factores. La infancia presenta un elevado riesgo de ferropenia debido a las altasdemandas de hierro por su rpido crecimiento y a la baja disponibilidad del mismo en sualimentacin. Las causas pueden ser: disminucin de la disponibilidad, aumento de lasnecesidades y/o aumento de las prdidas. Clnica derivada del dficit de hierro y de la anemia,con posible repercusin en el desarrollo cerebral del nio. Diagnstico casual o sugerido, consucesin de acontecimientos bioqumicos y hematolgicos conforme progresa la deficiencia,reflejados en los datos de laboratorio. El diagnstico diferencial debe hacerse con otras anemiasmicrocticas e hipocrmicas, sobre todo con el rasgo talasmico. El tratamiento debe seretiolgico siempre que sea posible; la suplementacin oral constituye un pilar fundamental, alque se aade un adecuado aporte nutricional; slo excepcionalmente se precisar unatransfusin. Es recomendable una profilaxis con hierro oral en determinados grupos de riesgo.Anemia ferropnica; Ferropenia; Hierro.

IRON DEFICIENCY ANEMIAIn the iron deficiency anemia a failure of the medullar function of hemoglobin synthesis exists foriron lack. Iron deficiency is a previous step, in which a decrease of the systemic deposits of ironexists. The metabolism of the iron is complex, with intervention of multiple factors. Infants andchildren are at particular risk of iron deficiency due to high demands for iron during a period ofrapid growth and because their diet is often low in available iron. The causes can be: decreaseof the availability, increase of the necessities and/or increase of the losses. The clinic will comederived of the iron deficiency and of the anemia, with possible repercussion in the braindevelopment. Casual or suggested diagnosis, with succession of biochemical and hematological

events according the deficiency progresses, reflected in the laboratory data. The differentialdiagnosis should be made with other microcytic and hypochromatic anemias, mainly with thethalassemia trait. The treatment should be etiologic whenever it is possible; the oralsupplementation constitutes a fundamental pillar, to which one adds a nutritional appropriatecontribution; only exceptionally will be necessary a transfusion. It is advisable a prevention withoral iron in certain groups of risk.Iron deficiency anemia; Iron deficiency; Iron.

L.C. Blesa Baviera

Centro de Salud Serrera II. Valencia

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words



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458

yema de huevo, pero tambin en pesca-dos y otras carnes. La leche de vaca (LV)y la de mujer (LM) son relativamente po-bres en contenido frrico (0,5-1 mg/L). Lasfrmulas adaptadas de inicio enriquecidasen Fe (todas las presentes en nuestro pa-s) poseen ~7-9 mg/L, y una cantidad algosuperior las de continuacin, ~10-13 mg/L.

AbsorcinAlrededor del 10% del presente en los

alimentos, en forma de complejos frricos(Fe no hemo) en torno a un 3-8% y comoparte del grupo hemo (Hb y mioglobina)entre un 15-30%, pues este ltimo se ab-sorbe mucho mejor. Su biodisponibilidaden los alimentos tiene mayor importancia

que el Fe total ingerido en la dieta. El Fe dela LM se absorbe 2-3 veces mejor que elcontenido en la LV. La acidez gstrica re-duce la forma frrica (Fe+++) a ferrosa (Fe++),con absorcin posterior predominante a ni-vel duodenal. En el interior del enterocito,se oxida y se une a la apoferritina para for-mar ferritina. Factores que aumentan la ab-sorcin: aumento de la ingesta de Fe, for-ma ferrosa, sustancias reductoras en la die-ta como la vitamina C, hipoxia tisular, au-mento de la eritropoyesis y reduccin de

las reservas sistmicas de Fe. Factores quedisminuyen la absorcin: presencia en ladieta de sustancias formadoras de salesinsolubles con el mismo (fitatos, oxalatos,fosfatos, carbonatos, cidos biliares, tani-nos), de metales divalentes que poseen elmismo mecanismo de absorcin (cinc, co-bre, cadmio, cobalto, manganeso, plomo)y la administracin de quelantes.

Transporte plasmticoLa ferritina enterocitaria se reduce nue-

vamente en el polo vascular a forma fe-

rrosa y apoferritina. La forma ferrosa pa-sa a sangre y se une en su mayor parte auna betaglobulina, la transferrina, aunqueuna pequea proporcin est unida a laapoferritina para constituir la ferritina s-rica. La transferrina posee dos sitios acti-vos de unin para el Fe.

Distribucin1. 0,15-0,2% en plasma: Fe srico.2. 65-70% en hemates y eritroblastos

maduros: Fe hemoglobnico (1 g de

Hb = 3,5 mg de Fe).3. 4-5% en msculos: Fe mioglobnico.

4. 0,3-1% en el interior celular: Fe enzi-mtico.

5. 25-30% en las clulas del sistema re-tculo-endotelial (SRE) y precursoresmedulares: Fe de depsito, en formade ferritina y hemosiderina.

PrdidasPor heces, orina y piel, fundamental-

mente por descamacin celular. Se cal-cula en unos 0,3-0,5 mg/d en el nio.

Ciclo endgenoLos hemates poseen una vida media

aproximada de 120 das, al cabo de loscuales son retirados de la circulacin porlas clulas del SRE. Cada da se renue-

van alrededor del 1-1,5% de los eritroci-tos circulantes. El Fe liberado es reutili-zado por los eritroblastos, bien directa-mente de los depsitos frricos de estasclulas del SRE, bien indirectamente dela transferrina plasmtica tras paso pre-vio del Fe liberado al plasma.

Particularidades en la infanciaEl feto recibe el Fe a travs de la pla-

centa de manera activa, incluso en situa-ciones de carencia materna. Las reservas

acumuladas intratero y en las primerassemanas de vida, como consecuencia deldescenso de las altas cifras de Hb neo-natales, cubren los requerimientos del re-cin nacido sano a trmino aproximada-mente durante los primeros seis meses. Elrecin nacido posee aproximadamente 0,5g de Fe, mientras que el adulto alrededorde 5 g, lo que implica que el crecimientodel nio precisa absorber diariamente unacantidad aproximada de 0,6-0,8 mg/d que,unida a la que precisa para contrarrestarlas pequeas prdidas producidas por la

descamacin celular y las hemorragias,hace que las necesidades diarias de ab-sorcin de Fe sean de ~1 mg. Si la absor-cin estimada es del 10%, la dieta diariadebe aportar unos 10 mg de Fe.

ETIOPATOGENIA

Disminucin del aporte1. Origen prenatal. Los depsitos se ad-

quieren intratero y, sobre todo, a lolargo del tercer trimestre; por tanto,circunstancias, como: ferropenia ma-terna, embarazo mltiple, recin na-cido de bajo peso o prematuridad, vana disminuir la cantidad de Fe alma-cenado al nacimiento.

2. Carencia nutritiva. Las dietas pobresen Fe, como sucede en los nios ali-mentados exclusivamente con LM ofrmula adaptada no enriquecida enFe de forma prolongada (> 4-6 meses),con alimentacin basada predomi-nantemente en leche no suplementa-da y harinas, o con dieta vegetariana,

desarrollarn FP-AF una vez agotadoslos depsitos (perodo crtico 9-24 me-ses de edad en el caso de los dispo-nibles al nacer).

3. Disminucin de la absorcin. Tras-tornos de la digestin: fibrosis qus-tica, pancreatopatas y hepatopatas;trastornos de la absorcin: enferme-dad celaca, alergia gastrointestinal(destacando la producida por las pro-tenas de la LV), parasitosis intesti-nal, gastrectoma, enfermedad in-

flamatoria intestinal crnica, cirugacon disminucin de la superficie ab-sortiva (sndrome de intestino corto)e interaccin con otros metales, co-mo en la intoxicacin por plomo; fe-rropenia: por s misma produce atro-fia vellositaria intestinal, que agravael proceso; y otros: linfagiectasia in-testinal.

4. Alteracin del transporte o metabolis-mo del Fe. Primaria: raras, como en laatransferrinemia congnita o altera-ciones en la sntesis del Hem; secun-

daria: hipotransferrinemias secunda-rias a nefrosis, malnutricin o hepato-pata.

Aumento de las necesidades1. Crecimiento: perodos crticos en los

primeros dos aos de vida y la ado-lescencia, donde la aceleracin delcrecimiento es mxima.

2. Infecciones: por derivacin del Fe ha-cia el sistema inmunitario.

3. Enfermedades crnicas: por meca-

nismos varios que pueden incluir lainaccesibilidad de los precursores he-

La infancia tiene un riesgo elevadode ferropenia debido fundamentalmentea un doble mecanismo, por un lado, asus limitadas fuentes dietticas de Fe y,por otro lado, a las necesidades incre-

mentadas del mismo por su crecimiento.


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matopoyticos al Fe, la peor respuestamedular a la eritropoyetina, el acorta-miento de la vida eritrocitaria y/o lasalteraciones en la digestin-absorcin.

Aumento de las prdidas-hemorragiasEn todos los casos de AF y sobre to-

do en nios mayores, debe considerar-se la prdida de sangre como causa po-sible.1. Perinatales: transfusin feto-materna

y feto-fetal, hemorragias placentarias,ligadura precoz del cordn umbilical,hemorragia umbilical o esanguino-transfusin.

2. Digestivas: por lesiones anatmicas(varices, hernia de hiato, lceras, in-

feccin por Helicobacter pylori, di-vertculo de Meckel, tumores, plipos,duplicacin, telangiectasias, angio-mas, prpura de Schnlein-Henoch,hemorroides, colitis, iletis, parsitos),gastritis medicamentosas (AINEs, cor-ticoides), alergias alimentarias o in-gesta excesiva de LV.

3. Respiratorias: epistaxis, hemoptisis,hemosiderosis pulmonar o sndromede Goodpasture.

4. Urogenitales: hematurias, hemoside-

rinurias, proteinurias con prdida detransferrina o metrorragias. En el ca-so de las mujeres adolescentes, seunen las prdidas menstruales a lasmayores demandas de esta poca demximo crecimiento.

5. Entrenamiento deportivo intenso enlos deportistas profesionales.

FISIOPATOLOGA

Se distinguen tres estadios sucesivos,de intensidad creciente sintomtica, en eldficit de Fe: 1) ferropenia latente: se ini-cia el vaciamiento de los depsitos frri-cos del SRE, primero en hgado y bazo y,despus, en mdula sea, de curso asin-tomtico; 2) ferropenia sin anemia: au-menta el dficit de Fe, con mayor afec-tacin de los datos analticos, aunque sinafectacin del hemograma, y aparicin de

sintomatologa atribuible al dficit de lasenzimas tisulares que contienen Fe, pero

sin clnica de anemia; y 3) anemia ferro-pnica: mayor afectacin de las anoma-las previas y alteraciones hematolgicaspropias, as como sintomatologa de ane-mia.

Hasta hace unos aos, tenamos elconcepto de que la manifestacin clnicade la carencia frrica era la anemia, peroactualmente est ampliamente confirma-do que los sntomas iniciales afectan fun-damentalmente a las funciones cerebral,digestiva e inmunolgica, y que todas me-joran cuando se corrige la FP antes deque se corrija la anemia. Algunas de lasmanifestaciones clnicas, sobre todo lasrelacionadas con el SNC, guardan rela-cin con la funcin del Fe en determina-

das reacciones enzimticas, como las lle-vadas a cabo por la monoaminooxidasa(metabolismo de las catecolaminas), loscitocromos (respiracin celular) y las ca-talasas y peroxidasas (actividad bacteri-cida y dao oxidativo), entre otras. Algu-nos de los efectos a largo plazo sobre elSNC, en ocasiones persistentes inclusotras la correccin de la deficiencia de Fe,y sugeridos por estudios experimentalesen animales, tendran relacin con altera-ciones en el neurometabolismo, mielini-

zacin y funcin de los neurotransmiso-res durante la etapa de desarrollo cere-bral. La fisiopatologa derivada de la dis-minucin de Hb es comn a otras ane-mias, ya explicada en captulos anterio-res.

EPIDEMIOLOGA

Estudios en Estados Unidos han mos-trado un considerable descenso en las l-timas dcadas, atribuido a la mejora dela nutricin y a programas preventivos.Los estudios en Europa varan entre un 9-34% de FP y un 3-8% de AF en nios en-tre 1-2 aos, en funcin de condicionan-tes socioeconmicos de las poblacionesestudiadas, tales como: edad de intro-

duccin de la LV, uso de frmulas suple-mentadas en Fe y disponibilidad de ali-

mentos ricos en Fe. Recientemente, en2001, se ha publicado un subestudio delEuro-Growth referente al statusfrrico de-terminado a la edad de 12 meses en 533nios sanos de 10 pases, que muestraunas cifras de FP del 7,2% y de AF del2,3%. En 2002, realizado en Navarra conuna muestra de 94 lactantes sanos, un es-tudio de prevalencia encontr cifras de FPdel 9,6% y del AF de 4,3%.

CLNICA

Ferropenia Repercusin sobre el SNC: irritabili-

dad, dficit de atencin, dificultad deaprendizaje y disminucin de rendi-miento. Estudios de seguimiento rea-lizados en nios con AF, frente a con-troles sanos, desde la edad preesco-lar hasta la adolescencia, apuntan auna funcin cognitiva, motora y emo-cional ms pobre, con diferencias enel desarrollo mental persistentes a lolargo del tiempo, en ocasiones inclu-

so tras la correccin del dficit. Alteraciones dermatolgicas: pelo ra-lo y escaso, uas quebradizas.

Pica: trastorno de la conducta ali-mentaria, consistente en la ingestinde sustancias no nutritivas, como tie-rra (geofagia) o hielo (pagofagia), depatogenia desconocida.

Alteraciones digestivas: estomatitisangular, glositis, hipoclorhidria y atro-fia vellositaria.

Alteraciones inmunolgicas: afectana la quimiotaxis y la funcin bacteri-

cida de los neutrfilos y a otras formasde respuesta inmunitaria.

Asociacin con el sndrome de pier-nas inquietas.

Anemia Palidez, taquicardia, soplo cardiaco

sistlico, dilatacin cardiaca, taquip-nea y disnea de esfuerzo.

Astenia, fatigabilidad excesiva, ano-rexia, cefalea e irritabilidad.

Predisposicin al accidente cerebral

vascular (stroke)en la infancia: la AFes 10 veces ms frecuente en estos 459

Tres situaciones progresivas en eldficit de hierro: ferropenia latente, fe-rropenia sin anemia y anemia ferropni-ca.

La prevalencia actual en nuestro me-dio de FP en el lactante oscila entre un7-10%; mientras que, de AF se sita en-tre un 2-5%. Las cifras encontradas de-pendern principalmente de condicio-nantes socioeconmicos relacionadoscon la alimentacin.

Manifestaciones derivadas del dfi-cit de Fe y de la anemia. A destacar porsu relevancia, los efectos sobre la fun-cin cerebral del nio.


22/74

460

nios que en controles, y est presenteen ms de la mitad de estos nios sinotra enfermedad subyacente.

DIAGNSTICO

Se produce una sucesin de acon-tecimientos bioqumicos y hematolgi-cos conforme progresa la deficiencia deFe.1. Disminucin de los depsitos hsticos

de Fe: hemosiderina en la mdula seay ferritina en suero; la concentracinde esta ltima refleja de manera fide-digna los depsitos de Fe en ausen-cia de enfermedades inflamatorias; surango normal depende de la edad,

ms alto en los primeros meses de vi-da.

2. Descenso de la sideremia.3. Aumento de la transferrina srica y de

la capacidad de fijacin de Fe en elsuero, con descenso de la saturacinde transferrina.

4. Acmulo de protoporfirinas eritrocita-rias libres (PEL), reflejo del paso li-mitante en la sntesis de Hb.

5. Microcitosis e hipocroma: disminu-cin del tamao de los hemates (Vo-lumen Corpuscular Medio, VCM) y delcontenido de Hb por hemate (Hb Cor-puscular Media, HCM), respectiva-mente.

6. Deformacin de los eritrocitos, conpoiquilocitosis y aumento de la Am-plitud de Distribucin Eritrocitaria (ADE,

o RDW en ingls).7. El recuento absoluto de reticulocitos

est descendido (aunque el porcen-taje relativo respecto al total de he-mates puede ser normal e incluso ele-vado); en grados severos, apareceneritroblastos (hemates nucleados) ensangre perifrica.Otros hallazgos presentes en la AF

consisten en: Alteraciones de la serie plaquetar, con

recuento leucocitario normal: trombo-

citosis ocasional por probable aumentode la eritropoyetina (similitud con latrombopoyetina), aunque en ocasio-nes puede aparecer trombocitopenia.

Hipercelularidad de la mdula seapor hiperplasia eritroide, con norma-lidad de las series blanca y plaque-tar; las tinciones frricas en las clu-las reticulares medulares son negati-vas, como exponente de la ausenciade depsitos en estas clulas.Adems de los datos de laboratorio

referidos (Tabla I), la existencia de una

causa demostrable de carencia de Fe yla respuesta positiva a la ferroterapia apo-yan claramente el diagnstico de AF.

DIAGNSTICO DIFERENCIALSe debe realizar con otras entidades

que cursan con anemia microctica e hi-pocrmica, fundamentalmente con el ras-go talasmico, pero tambin con la into-xicacin por plomo y la anemia de las en-fermedades crnicas.

El rasgo betatalasmico afecta a po-

blaciones mediterrneas, africanas y asi-ticas, con alteracin caracterstica de la

Ante la presencia de sintomatologasugestiva o por la pertenencia a gruposde riesgo, o bien como hallazgo casual,se confirmar por un estudio analtico san-guneo. La determinacin de ferritina s-rica constituye el parmetro aislado ms

fiable para valorar los depsitos de Fe.

Parmetr

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Anemia en mujeres adolescentes