Upload
kendy-rizky-hadyan
View
70
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ntap
Citation preview
KENDY RIZKY 12 191
Anemia Hemolitik
Definisi
Anemia hemolitik adalahberkurangnya kadar hemoglobin dari nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.
Etiologi
Pada prinsipnya anemia hemolitik dapat terjadi karena :
1. Defek molekular : hemoglobinopati atau enzimopati,
2. Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran,
3. Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.
Klasifikasi
Berdasarkan etiologi :1. Anemia Hemolitik Herediter :
Karena defek enzim :a. Defek jalur Embden Meyerhof (defisiensi piruvat kinase,
glukosa fosfat isomerase, atau fosfogliserat kinase)b. Defek jalur heksosa monofosfat (defisiensi G6PD atau
glutation reduktase) Hemoglobinopati : talasemia, anemia sickle cell, dan tipe
lain. Defek membran (membranopati) : sferositosis herediter.
Klasifikasi
2. Anemia Hemolitik didapat Imun : idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan
autoimun, infeksi, atau tranfusi. Mikroangiopati : Trombotik Trombositopenia
Purpura, Sindrom Uremik Hemolitik, Koagulasi Intravaskular Diseminata, Preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik.
Infeksi : malaria, babesiosis, atau clostridium
Klasifikasi
Berdasarkan keterlibatan imunoglobulin :1. Anemia Hemolitik Imun
Keterlibatan antibodi IgG atau IgM
2. Anemia Hemolitik Non-imun Karena faktor defek molekular, abnormalitas
struktur membran, lingkungan (hipersplenisme), kerusakan mekanik (mikroangiopati atau infeksi)
Anemia Hemolitik Autoimun(Autoimmune Hemolytic
Anemia/AIHA)
Definisi
• Anemia Hemolitik Auto Imun adalah suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.
Etiologi
Etiologi pasti dari AIHA memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.
Patofisiologi
Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantai antibodi terjadi melalui 3 mekanisme, yaitu :
1. Aktifasi sistem komplemen : klasik dan alternatif.
2. Aktifitas selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular.
3. Kombinasi keduanya
PatofisiologiAktifasi Sistem
Komplemen Jalur Klasik
PatofisiologiAktifasi Sistem
Komplemen Jalur
Alternatif
PatofisiologiAktifitas Selular yang Menyebabkan Hemolisis Ekstravaskular
RBC disentisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen/komponen komplemen
Tetapi tidak terjadi aktifasi komplemen lebih lanjut
RBC dihancurkan oleh sel reticuloendotelial
KLASIFIKASI AIHA
1.• AIHA tipe hangat idiopatik dan sekunder
2.• AIHA tipe dingin idiopatik dan sekunder
3.• AIHA paroksismal cold hemoglobin idiopatik dan
sekunder
4.• AIHA atipik
5.• AIHA diinduksi obat
6.• AIHA diinduksi aloantibodi rekasi hemolitik transfusi
dan Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir
1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat
• 70% kasus AIHA merupakan tipe hangatEpidemiologi
• Onset penyakit tersamar• Ikterik, anemia berat,demam,
nyeri abdomen, hepatomegali, splenomegali, limfadenopati, urin berwarna gelap
Tanda dan gejala
• Hb sering dijumpai dibawah 7 g/dL
• Coomb direct (+)
Laboratorium
1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat• Hanya sebagian kecil mengalami
penyembuhann komplit dan sebagian besar mengalami perjalanan penyakit yang kronik
• Survival 10 tahun 70%• Anemia, emboli pulmo, infark lien
dan CVS disorder bisa terjadi• Mortalitas selama 5-10 tahun 15-
25%
Prognosis dan
Survival
• Kortikosteroid 1-1,5mg/KgBB/hari• Splenektomi bila kortikosteroid tidak
adekuat• Imunosupresi azathioprin dengan
dosis 50-200mg/hari• Terapi lain danazol 600-800mg/hari• Transfusi darah
Terapi
2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin
• Terjadinya hemolitik diperantarai oleh antibodi dingin, yaitu aglutinin dingin dan antibodi donath-landstainer
Patofisiologi
• Aglutinasi pada suhu dingin.• Hemolisis berjalan kronik.• Anemia ringan : Hb 9-12 g/dl• Sering didapatkan akrosianosis
dan splenomegali
Tanda dan gejala
• Anemia ringan• Sferositosis• Polikromatosia• Coomb’s test positif
Laboratorium
2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin Cont.
• Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.
Prognosis dan
Survival
• Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis
• Prednison dan Splenektomi tidak banyak membantu
• Chlorambucil 2-4 mg/hari• Plasmafaresis untuk mengurangi
antibodi
Terapi
3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri• Jarang dijumpai• Hemolisis terjadi secara masih setelah
terpapar suhu dingin secara berulang.• Dahulu berhubungan dengan penyakit
siphilis
Patofisiologi
• Hemolisis paroksismal disertai mengigil, panas, mialgia, sakit kepala, urtikaria, dan hemoglobinuria yang berlangsung beberapa jam.
Tanda dan gejala
• Hemoglobinuria• Sferositosis• Eritrofagositos• Coomb’s test positif• Antibodi Donath-Landsteiner terdisosiasi
dari RBC
Laboratorium
3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri• Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis
• Prognosis pada kasus idiopatik pada umumnya membaik dengan survival yang panjang
Prognosis dan
Survival
• Menghindari faktor pencetus
• Glukokorticoid• Splenektomi tidak ada
manfaatnya.
Terapi
4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat
• Obat akan melapisi eritrosit• Antibodi obat akan terbentuk dan
bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit
• Didestruksi limpa.
1. Hapten (adsorpsi)
obat
• Antibodi menguatkan ikatan antara obat dan sel target.
• Setelah aktifasi komplemen, maka akan terjadi hemolisis ekstravaskuler, hemoglobinemia, dan hemoglobinuria.
• Obat kinin, kuinidin, sulfonamid, sulfonylurea, dan thiazide.
2. Pembentukan kompleks
ternary
Mekanisme
4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat Cont
• Obat memicu pembentukan autoantibodi terhadap RBC.
• Methyldopa menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap antigen Rh pada permukaan RBC.
3. Induksi autoantibodi
yang bereaksi terhadap RBC tanpa pemicu
obat lagi• Hemoglobin yang mengikat oksigen
akan mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan karena zat oksidatif.
• Tanda : methemoglobin, sulfhemoglobin, Heinz bodies, blister cell, bites cell, dan eccentrocytes.
4. Oksidasi Hemoglobin
Mekanisme
4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat
Gambara
n Klini
s
• Terdapat riwayat pemakaian obat tertentu.• Hemolisis ringan sampai sedang pada mekanisme
autoantibodi atau hapten.• Hemolisis berat dan gagal ginjal pada mekanisme
ternary
Laboratorium
• anemia• Retikulosis, MCV tinggi, Coomb’s test positif• Leukopenia, trombositopenia, hemoglobinemia, dan
hemoglobinuria pada mekanisme ternary
Terapi
• Menghentikan pemakaian obat• Kortikosteroid dan transfusi darat dapat diberikan
pada kondisi berat
5. Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi
Disebabkan ketidaksesuaiam ABO eritrosit yang memicu kompleks imun dan rekasi hemolisis.
Gejala : sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah, dan syok.
Rekasi lambat terjadi 3-10 hari setelah tranfusi.
Anemia Hemolitik Non-Imun
Patofisiologi Anemia Hemolitik Non-Imun
1. Hemolisis Intravaskular
Trauma mekanik, fiksasi komplemen, atau infeksi
Destruksi eritrosit di sirkulasi darah
2. Hemolisis Ekstravaskuler
Eritrosit mengalami perubahan membran
Tidak dapat melalui sistem retikuloendotelial sistem dan difagositosis.
Manifestasi Anemia Hemolitik Non-Imun
Diagnosis ditegakkan dari :1. Anamnesis
Lemah, pusing, cepat capek, dan sesak nafas. Kuning dan urin kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat dan terpajan zat toksin.
2. Pemeriksaan Fisik Icterik dan jaundice. Splenomegali. Pada anemia berat ditemukan murmur dan
takikardi.
Laboratorium Anemia Hemolitik Non-Imun
Retikulositosis merupakan indikator hemolisis.
Morfologi eritrosit.Peningkatan LDH dan SGOT menjadi bukti
percepatan destruksi eritrosit.Peningkatan bilirubin indirect.
1. Defisiensi G6PD• Kelainan gen yang terletak
pada kromosom X sehinggan terjadi defisiensi G6PD
• Laki-laki sering terkena.• Wanita hanya sebagai carier
dan asimptomatik
Etiologi dan
epidemiologi
• Obat pemicu : primakuin, pamakui, vit K, dll.
• Hemolisis bersifat self limited karena destruksi pada sel yang tua.
• Hemolisis akut : penurunan Ht, peningkatan Hb dan bilirubin indirect
Manifestasi Klinis
1. Defisiensi G6PD Cont
• Terjadi pada laki-laki.• Pada anamnesis terdapat
riwayat penggunaan obat.• Pemeriksaan aktivitas
enzim dan diulang 2-3 bulan setelahnya.
Diagnosis
• Tidak perlu terapi khusus.• Terapi untuk infesi yang
mendasari dan menghindari obat-obat yang menjadi pemicu.
Terapi
2. Defek Jalur Embden Meyerhof• Defisiensi piruvat kinase
(95%), glukosa fosfat isomerase (4%).
• Diturunkan secara autosomal resesif.
• Kelainan ini mengakibatkan kekurangan ATP dan ion kalium keluar sel, serta RBC menjadi kaku.
Etiologi dan
epidemiologi
• Hemolisis berat pada masa kanak-kanak dengan anemia, icterik, dan splenomegali.
• Pada perempuan hamil berupa pucat.
• Anemia normositik.
Manifestasi Klinis
2. Defek Jalur Embden Meyerhof Cont
Diagnosis
•Pemeriksaan enzimatik.
Terapi•Tidak butuh terapi kecuali dengan hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari.•Transfusi darah diberikan jika terjadi krisis hipoplastik.•Splenektomik untuk meningkatkan retikulosit di sirkulasi.
3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)
PNH ditandai dengan :1. Penurunan RBC (anemia)2. Darah di dalam urin (hemoglobinuria) dan
plasma (hemoglobinemia) Yang terjadi setelah tidur. Mengakibatkan kematian.
3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)
Etiologi
•Defisiensi enzim PIG-A (phosphatidylinositol glycan class A).•Diperlukan untuk sintesis protein pengikat sel.
3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)
Patofisiologi.
• Defisiensi enzim ini mengakibatkan protein yang melindungi sel dari komplemen menghilang.
• Sehingga memudahkan penghancuran sel darah merah.
3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)
Manifestasi Klinis dan Laboratorium•Tiga manifestasi klinis yang sering dijumpai yaitu : anemia hemolitik, trombosis vena, dan gangguan hematopoiesis.•Hemoglobinuria dan hemosiderinuria.•Granulositopenia dan trombositopenia menandakan gangguan hematopoiesis.
3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)
Diagnosis
• PNH dicurigai jika pasien dengan anemia hemolitik yang tidak diketahui penyebabnya, leukopenia, dan atau trombositopenia.
• Terdapat tanda hemolisis intravaskular : hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan peningkatan LDH.
3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)
Terapi :1. Transfusi darah merupakan terapi terbaik
karena selain meningkatkan Hb, tetapi juga menekan produksi RBC di sumsum tulang selama keadaan hemoglobinuria.
2. Hemodialisa disarankan untuk mencegah peningkatan hemolisis.
3. Glukokortikoid (prednison 60mg/hari) dapat menurunkan kecepatan hemolisis.
4. Infeksi Mikroorganisme
Mekanisme :1. Secara langsung : malaria, babesiosis, dan
bartonellosis.2. Pengeluaran toksin hemolisis : Clostridium
perfingens, pembentuk antibodi, atau otoantibodi terhadap RBC.
3. Deposit antigen mikroba atau rekasi kompleks imun pada RBC.
4A. MalariaDerajat anemia tidak sesuai dengan jumlah sel yang terinfeksi, tetapi penyebabnya belum jelas.
Fragilitas pada sel yang terinfeksi atau yang tidak terinfeksi meningkat.
Penghancuran RBC disebabkan lisisnya RBC akibat infeksi langsung.
Proses penghancuran sebagian besar terjadi di limpa.
4A. Malaria
•Menemukan parasit pada apus darah tebal atau ditemukannya sekuens parasit malaria pada analisis DNA.
Diagnosis
•Dengan mengeradikasi parasit penyebab anemia.•Transfusi darah dianjurkan untuk Hb <7 g/dl.•Pemberian asam folat.
Terapi
4B. Bartonellosis
Infeksi yang disebabkan oleh Bartonella bacilliforms yang melekat pada permukaan sel RBC.
RBC yang terinfeksi mengalami indentasi, invaginasi, serta terbentuknya saluran.
RBC yang terinfeksi dihancurkan oleh hati dan limpa.
Anemia hemolitik terjadi saat demam.
4B. Bartonellosis
Diagnosis :1. Dengan menemukan B bacilliforms pada
sel eritrosit.2. Dengan perwarnaan giemsa didapatkan
bentuk batang berwarna merah jingga. Terapi : pemberian penisilin, streptomisin,
kloramfenikol, dan tetrasiklin memberikan respon yang sangat baik.
4C. Babesiosis
Babesia merupakan protozoa intraeritrosit yang ditularkan melalui gigitan kutu rambut, yang dapat menginfeksi hewan ternak atau liar.
Pada manusia dapat ditularkan juga melalui transfusi darah.
Diagnosis melalui apus darah tebal dengan pewarnaan giemsa, uji serologi dengan antibodi Babesia, serta uji PCR.
Terapi : klindamisin dan kuinin.
5. Anemia Sel Spur
Jenis anemia hemolitik dengan bentuk eritrosit yang aneh.
Terjadi pada pasien dengan penyakit hepatoselular terutama sirosis “Laennec” tahap lanjut.
5. Anemia Sel Spur
Patogenesis : Hampir 50-70% kolesterol terdapat di permukaan membran sehingga menurunkan kadar air dan menyebabkan perubahan bentuk sel. Dampaknya sel RBC tidak dapat melewati proses penyaringan di limpa.
5. Anemia Sel SpurManifestasi klinis :1. Anemia berat.2. Splenomegali pada pasien sirosis dengan sel
spur.3. RBC irreguler dan RBC terfragmentasi. Diagnosis melalui apus darah tepi berupa
gambaran akantosit dengan panjang tidak beraturan.
5. Anemia Sel Spur
Terapi : transfusi darah hanya memberikan manfaat untuk sementara waktu, pemberian obat penurun lemak tidak membuahkan hasil, dan splenektomi hanya mencegah perlambatan penghancuran RBC.
Proses Hemolisis
Hemolisis Intravaskular
Prosesnya :
a. Eritrosit mengalami destruksi dalam sirkulasi darah.
Lalu Hb terlepas ke dalam plasma
b. Hb di plasma akan dibersihkan oleh haptoglobin –
ikatan Hb-haptoglobin
c. Haptoglobin habis terpakai – Hb bebas berdesosiasi
menjadi dimer-αß (molekul kecil) – filtrat glomerulus
d. Di tubulus proksimal direabsorpsi oleh sel tubulus –
mengalami degradasi : protein dihancurkan, heme
diubah menjadi bilirubin dan keluar bersama urin, Fe
jadi hemosiderin
e. Hemoglobin bebas di darah juga bisa mengalami
oksidasi menjadi hemoglobin teroksidasi
(methemoglobin)
Hemolisis Ekstravaskular
Prosesnya :
a. Eritrosit dikeluarkan dari pembuluh darah oleh
makrofag sistem retikuloendotelial yang terdapat di
sumsum tulang, hati, dan limpa
b. Sel menjadi tidak viable karena eritrosit tidak berinti
sehingga metabolisme eritrosit memburuk secara
perlahan dan juga karena enzim didegradasi dan tidak
diganti
c. Terjadi pemecahan heme dari eritrosit yang
membebaskan Fe ke sirkulasi melalui transferin
plasma
d. Protoporfirin dipecah menjadi bilirubin. Bilirubin
bersirkulasi ke hati dan mengalami konjugasi menjadi
glukoronida yang dieskresikan ke dalam usus melalui
empedu dan diubah menjadi sterkobilinogen.
e. Sebagian diekskresikan ke dalam feses dan
sebagainya lagi di ekskresikan sebagai urine dalam
bentuk urobilinogen dan urobilin
f. Rantai globin dipecah menjadi asam amino yang akan
digunakan kembali untuk sintesis protein umum
dalam tubuh
Katabolisme Hemoglobin
Terjadi di Makrofag Limpa
Struktur dan Fungsi Sel Darah Merah
Bentuknya seperti cakram/ bikonkaf dan tidak mempunyai inti
Ukuran diameter kira-kira 7,7 unit (0,007 mm)
Banyaknya kira–kira 5 juta dalam 1 mm3
Warnanya kuning kemerahan, karena didalamnya mengandung hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika di dalamnya banyak mengandung oksigen
Fungsinya: Mengikat oksigen dari paru–paru untuk diedarkan ke
seluruh jaringan tubuh dan mengikat karbon dioksida dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru–paru.
Terima Kasih