ANEMIAS

1- ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÔMICAS

ANEMIA FERROPRIVA EPIDEMIO e ETIOLOGIA CLÍNICA LABORATÓRIO TRATAMENTODe acordo com a OMS define ANEMIA como:* Hb < 13 g/dl sexo ♂* Hb < 12 g/dl sexo ♀* Hb < 11 p/ gestantes* Hb < 12 g/dl p/ cças > 6a* Hb < 11 g/dl p/ cças entre 6 meses e < 6 anos

* Anemia Ferropriva:↓ do estoque de Fe no organismo.O Fe é essencial na formação da hemoglobina e transportar O2 no sangue.

- principal causa de anemia no MUNDO10% da população mundial

- + comum sexo ♀(menstruação e gravidez)

ETIOLOGIA:1- ↑ demanda de Fe - perda sanguínea- crescimento- gravidez- hemólise

2- Suprimento inadequado- dieta inadequada- má–absorção (cirurgia de by-pass gástrico; Crohn; acloridria e dça Celíaca)

- glossite atrófica(língua despapilada-atrofia das papilas linguais)- queilite angular- unhas quebradiças e coiloníquia (unha em forma de colher)- esplenomegalia de pequena monta- esclera azul- perversão do apetite(PICA) (comer gelo - pagofagia; terra...)- Sx. de Plummer-Vinson ou Paterson- Kelly (disfagia por membrana esofagiana – mais comum em mulheres idosas com Anemia Ferropriva na fase

- fase inicial da doença:Anemia normo-normo(VCM e HCM normais)

ANEMIA FERROPRIVA:* Hb < 9 - 12 g/dl - Anemia* ↓ VCM < 70 - Microcitose GRAVE!!* ↓ HCM < 28 - Hipocromia* ↑ RDW > 14% - Anisocitose* ↓ RETICULÓCITOS < 2%(é uma anemia hipoproliferativa, caracterizada pela síntese prejudicada de hemácias na medula óssea, porque a anemia ferropriva é um tipo de anemia carencial).

* FERRO ORAL- sulfato ferroso: 300 mg de sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar) 3 x ao dia por 6 - 12 meses após normalização do hemograma (restabelecer os estoques corporais ou os valores de ferritina ultrapassarem 50 ng/ml.)- Criança: 3 – 5 mg/kg de ferro elementar por dia, ÷ em 3 tomadas, 1 a 2 hrs antes das refeições, e de preferência associada a vitamina C ou suco de laranja ou limão (↑ a absorção), caso não tolere se deve administrar junto

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↓ O2 na circulação → estimula os RINS a produzir ERITROPOETINA → ↑ EPO - hormônio produzido pelos rins em reposta a hipóxia tecidual, esses hormônios estimulam a MÉDULA ÓSSEA a produzir ERITRÓCITOS (hemácias), contanto que haja um suprimento adequado de FERRO, ÁC. FÓLICO e B12... além do mecanismo de defesa do organismo: ↑ DC e desvio para DIREITA da curva de dissociação da oxiemoglobina causada pelo ↑ 2, 3 - DPG (difosfoglicerato) que ↓ a afinidade da Hb pelo O2, permitindo sua liberação para os tecidos.

VCM - volume corpuscular Médio (tamanho da hemácia): valores normais = 80 a 100 HCM - hemoglobina corpuscular Médio (cor da hemácia): valores normais = 28 a 32 RDW - variação do tamanho das hemácias → ANISOCITOSE: valores normais 10 a 14%

- valor normal de FERRO SÉRICO: 50 a 150 mcg/dl.- a principal fonte de Fe para produzir Hb vem da destruição das hemácias velhas (senescentes)pelos macrófagos do baço.

- O Fe é armazenado(reserva de ferro) como forma de FERRITINA ou HEMOSIDERINA.

- O Fe é absorvido no intestino delgado, e é + facilmente absorvido na forma de FERRO FERROSO.

- a enzima ferro redutase, transforma ferro férrico em Ferro Ferroso.

- a molécula responsável por transportar o Fe no plasma = TRANSFERRINA.

OBS: o conteúdo de Ferro do leito humano é absorvido de 2 a 3 vezes mais em comparação com o leite de vaca.

3- Função anormal da TransferrinaOBS: Acloridria ou Hipocloridria ↓ a absorção de Ferro.

- PRINCIPAIS CAUSAS DE ACORDO COM A IDADE:

* em ♂ ou ♀ > 50 anos: sempre que tiver Anemia Ferropriva, tem que investigar CÂNCER DE CÓLON, fazer COLONOSCOPIA.

* crianças: CRESCIMENTO (↑ a demanda de ferro).A principal causa de Anemia Ferropriva em crianças é por INGESTÃO INADEQUADA DE FERRO.

+ tardia)- anorexia, irritabilidade- sx. da perna inquieta

OBS:HEPCIDINA - molécula produzida pelo fígado e funciona como reguladora da homeostase de ferro no organismo, tem 2 ações:↓ a absorção de Fe no intestino e ↓ a liberação de ferro do sistema reticulo endotelial.As situações que estimulam a síntese de Hepcidina, portanto ↓ a disponibilidade do Fe, são: inflamação (anemia de doença crônica) e sobrecarga de Fe.

QDO A REPOSIÇÃO ORAL NÃO SURTE EFEITO - refratário ao tto oral:- anemia multifatorial- má adesão ao trata//o- sangramento crônico- não absorção de ferro(Doença Celíaca; Infecção por H.PYLORI e Gastrite Atrófica).

* FERRO ↓ < 30 mcg/dl* FERRITINA ↓ < 15-30(nl de 40 a 200) (significa estoque de ferro baixo e a ferritina é o 1ª exame a se alterar na dieta pobre em ferro).* ↓ saturação da transferrina* ↑ da capacidade total de ligação ao ferro -(TIBIC) > 360* ↑ protoporfirina

- ESFREGAÇO DO SANGE PERIFÉRICO:* HIPOCROMIA (↓ HCM)* MICROCITOSE (↓ VCM)* ANISOCITOSE (↑ RDW)* POIQUILOCITOSE(hemácias em forma de charuto, lápis ou alvo).

- PADRÃO-OURO: aspirado da medula óssea: mostra a ausência de ferro nos macrófagos e eritroblastos.

com as refeições.

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA:- os reticulócitos começam a aumentar entre 48 - 72hrs, e atinge seu pico entre 5 -7 dias.- a hemoglobina aumenta dentro de 4 - 30 dias e normaliza em 6 semanas.- melhora dos sintomas na 1ª semana (fadiga..)OBS: o exame de escolha para avaliar a resposta PRECOCE ao tratamento é a CONTAGEM DE RETICULÓCITOS.

* FERRO PARENTERALIndicações:- intolerância oral- incapacidade de atender as necessidades de Ferro oral- hemodiálise- sangra//o GI persistente

Cálculo para reposição:Peso corporal (Kg) x 2,3 x(15 - hemoglobina sérica em g/dl) + 500

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ANEMIA DE DÇA CRÔNICA EPIDEMIOLOGIA LABORATÓRIO TRATAMENTO- ANEMIA INFLAMATÓRIAsecundária a ativação imune, aguda ou crônica.

ETIOLOGIA:- Artrite Reumatoide- LES- Sarcoidose- Doença inflamatória intestinal- TBC/empiema/abscesso/ pneumonia- Endocardite infecciosa- Meningite- HIV...qqer Doença CRÔNICA!!

- 2ª causa + COMUM de Anemia.

- PRINCIPAL causa de Anemia em pacientes HOSPITALIZADOS.

Ela é causada por distúrbio na homeostase do Ferro, caracterizada por estimulo à produção de HEPCIDINA, que leva ao “aprisionamento” do Ferro nos macrófagos do sistema reticulo endotelial, e com isso,↑ os estoques de Ferro(FERRITINA ↑)e ↓ da disponibilidade de Fe (FERRO ↓).

A ≠ entre Anemia FERROPRIVA e Anemia de DOENÇAS CRÔNICAS, é que na Anemia Ferropriva o Fe sérico e a Ferritina estão ↓,já na Anemia de Doenças Crônicas a FERRITINA está normal ou ↑, mas a capacidade de ligação com o Ferro e a quantidade dos receptores de Transferrina estão ↓.

OBS: a liberação de citocinas inflamatórias estimula a produção de Hepcidina.

- níveis moderados de Hb(raro < 8 g/dl)- anemia NORMO-NORMO (em 80% dos casos) VCM > 80 ou levemente MICRO- FERRO NL ou ↓- FERRITINA ↑ ou NL- RDW NORMAL- ↓ RETICULOCITOS(anemia hipoproliferativa)- TIBIC NL ou ↓(o que diferencia da Anemia Ferropriva)- Índice de SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA ↓- PCR ou VHS ↑

CLINICA:Evidencia clinica ou laboratorial de inflamação.

OBS:o MELHOR exame para≠ Anemia Ferropriva da Anemia de Doença Crônica é a FERRITINA.

TTO:se trata a Doença de Base.

TALASSEMIAS FISIOPATOLOGIA CLINICA LABORATÓRIO e TTO ↓ da síntese da GLOBINA.- representam os defeitos hereditários da hemoglobina + comum.- é a doença GENÉTICA+ comum do mundo.- são + frequentes na região do Mediterrâneo, sudoeste da Ásia e África.

1- alfatalassemia (↓ da produção de cadeias α)2- betatalassemia (↓ da produção de cadeias β, ou não produz nada)

Tipos:- TALASSEMIA MAJOR(Anemia de Cooley)

Betatalassemia:* TALASSEMIA MAJOR:- os sintomas se tornam evidentes a partir do 6 mês de vida.- anemia grave (Hb entre 3,0 e 5,0)- icterícia- ICC de ↑ débito- deformidades ósseas por expansão da MO(predomínio dos MAXILARES com ↑ da arcada

Betatalassemia:- Anemia HIPO-MICRO(VCM < 72 e CHCM < 32)OBS: Microcitose GRAVE!!- FERRO NL ou ↑- FERRITINA NL ou ↑- RDW ↓ ou NL (obs: na anemia ferropriva o RDW esta ↑)- sat. de Transferrina normal ou ↑

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HEMOGLOBINA:globina

↕globina↔HEME↔ globina

↕Globina

* no adulto normal a molécula de hemoglobina é formada por 4 cadeias de globinas:

- 97% de hemoglobina A ou A1 (a hemoglobina possui 2 cadeias α e 2 β)- 2% de hemoglobina A2(2 α e 2 delta)- 1% hemoglobina F(2 α e 2 δ) - F de Fetal, é a principal Hb da vida Fetal.

β 0/β 0 ou β +/β 0 : não produz nada ou produz muito pouco.- TALASSEMIA INTERMEDIAβ +/β +: produz pouco- TALASSEMIA MINORΒ 0/β ou β +/β: produz um pouco abaixo do nl.OBS:β/β = pessoa NORMAL!!

FISIOPATOLOGIA:- ↓ a quantidade de Hb A em cada hemácia - que leva a hemáciamicro/hipo.- hemácias com pouca hemoglobina (↓ da síntese de Hb) são hipocrômicas e microcíticas.- fica sobrando muita cadeia α, leva a destruição dos precursores eritropoiéticos na medula óssea – eritropoiese ineficaz → ↑ da absorção intestinal de Fe e pode causar Hemocromatose.- hemólise crônica.- ativação plaquetária - estado de hipercoagulabil.

superior, com separação dos dentes“fascie talassêmico” ou fascie de esquilo).- litíase biliar pela hemólise crônica- hepatoesplenomegalia- comprometimento do desenvolvimento, fertilidade e disfunção endócrina- RX de crâneo “HAIR-ON-END”* TALASSEMIA INTERMEDIA:- geralmente se manifesta na adolescência- crescimento, desenvolvimento e fertilidade preservados- clinica + branda* TALASSEMIA MINOR:- assintomática ou anemia leve (hipo-micro) costuma exacerbar na gravidez- Hb entre 9 - 11g/dl* Alfatalassemia: os sintomas da doença só se manifesta com 3 deleções (doença da Hb H) ou4 deleções (hidropisia fetal)1- HIDROPISIA FETAL: já pode se manifestar na vida fetal ou pós-natal. A ausência de cadeia α é incompatível com a vida extrauterina que evolui para óbito.Sem nenhuma cadeia α, as cadeias gama (δ) juntam-se, formando tetrâmero δ4 ou hemoglobina de BART (tem altíssima afinidade pelo O2, sendo incapaz de liberá-la aos tecidos que leva a hipóxia tecidual severa, edema, ICC e morte.2- DOENÇA DA Hb H: ausência de 3 genes permite o nascimento da criança sem maiores problemas, mas já com anemia hemolítica.

- ↑ BI; LDH // - TIBC normal* ESFREGAÇO DO SANGUE PERIFÉRICO:- Anisopoiquilocitose- HEMÁCIAS em ALVO- HIPOCROMIA (↓ HCM e CHCM)- PONTILHADO BASÓFILO- RDW ↓

* PADRÃO-OURO: ELETROFORESE DE Hb → níveis ↑ de Hb A2 e F e níveis baixos ou ausentes de Hb A.

* Alfatalassemia- Hidropisia fetal: eletroforese de Hb com 80% de Hb BART e ausência de Hb A.- Doença da HbH: eletroforese de Hb com 5 a 40% de Hb H níveis de Hb F e Hb A2 normais.

TRATAMENTO Betatalassemia:- hipertransfusão crônica- objetivando o Ht 27 a 30%- quelante de Ferro com deferoxamina(quando ferritina >1.000)- ácido fólico- esplenectomia- transplante de MO- é o único tratamento curativo

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ANEMIA SIDEROBLÁSTICA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTOAnemia por ↓ síntese da porção HEME da Hb.

OBS:- o grupo HEME é formado por Protoporfirina IX + íon Ferroso.- acumulo excessivo de FERRO dentro das mitocôndrias dos precursores eritroides.

* HEREDITÁRIA:- herança ligada ao X- herança autossômica dominante- congênita:Sx. de PEARSON

* ADQUIRIDA- mielodisplasia- isoniazida, clorafenicol- alcoolismo- deficiência de COBRE- intoxicação por CHUMBO

Intoxicação por chumbo é causa clássica de anemia sideroblástica.

- sintomas de anemia e pelo acumulo de ferro(hemocromatose)

- anemia HIPO-MICRO- FERRO NL ou ↑(acúmulo de Fe)- pode haver hemácias normocíticas ou macrociticas- RDW ↑- FERRITINA NL ou ↑- TIBC NL- sat. de Transferrina ↑

* PADRÃO-OURO: aspirado de medula óssea: mostra os sideroblastos em ANEL perfazendo + de 15% dos eritroblastos.- hematoscopia(esfregaço de sangue periférico) = corpúsculos de Pappenheimer.

- excluir problemas reversíveis- suporte transfusional- quelante de Ferro com deferoxamina ou com deferasirox- suplemento de vitamina B6 (piridoxina)

2- ANEMIAS NORMOCÍTICAS E NORMOCRÔMICAS=

H

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Se ÷ em anemias HIPOPROLIFERATIVAS e HIPERPROLIFERATIVAS:

HIPOPROLIFERATIVAS: a medula óssea NÃO está produzindo eritrócitos de forma adequada.

contagem de RETICULÓCITOS reduzida ( < 40 - 50.000 ou < 2%)

EX: fase inicial da anemia ferropriva; anemia de doença crônica; anemia de doença Renal Crônica ( ↓ EPO) Anemia Aplásica Anemia das doenças Endócrinas (hipopituitarismo; hipotireoidismo; hipertireoidismo; doença de Addison; hipogonadismo;

hiperparatireoidismo; DM)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ALOGARITIMO DE INVESTIGAÇÃO DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS

+

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HIPERPROLIFERATIVAS: bom funcionamento da medula, mas está havendo DESTRUIÇÃO aumentada de eritrócitos (hemólise) ou hemorragia hemorragia aguda que suplantam a capacidade de reação da medula.

Contagem de RETICULÓCITOS aumentada (> 100. OOO ou > 2%) EX: anemia do Sangramento Agudo Anemias Hemolíticas: destruição prematura de hemácias na periferia.

Clinica: anemia normo-normo + icterícia + esplenomegalia + litíase biliar RETICULOCITOSE > 100.000 ou > 2% ↑ BI ↑ LDH ↓ HAPTOGLOBINA

COOMBS DIRETO (+)

↓

ANEMIA HEMOLITICA AUTO-IMUNE: AHAI

ANTICORPOS QUENTES (IgG) ANTICORPOS FRIOS (IgM)

(IgG -75%) - intravascular

- extravascular

COOMBS DIRETO (-)

ANEMIA HEMOLITICA NÃO AUTOIMUNE

↓

CONGÊNITA:

Defeitos de Membrana: ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA Defeitos Enzimáticos: - DEFICIÊNCIA de GLICOSE 6-FOSFATO

DESIDROGENASE (G6PD)- DEFICIÊNCIA de PIRUVATO-QUINASE (PK)

Defeitos da Hemoglobina: ANEMIA FALCIFORME↓

ADQUIRIDAS: - HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

AHAI EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA CLINICA e DIAGNOSTICO TRATAMENTOÉ uma desordem de origem idiopática ou secundária a doenças autoimunes ou drogas,ocorre a formação de anticorpos contra a membrana das hemácias, que leva a sua destruição pelo baço ou fígado.

FISIOPATOLOGIA:* Ac quentes (IgG):+ comum (75% dos casos) as hemácias cobertas por Ac IgG são retiradas da circulação por macrófagos do baço, levando a hemóliseEXTRAVASCULAR.* Ac frios (IgM): ocorre lise direta - hemólise INTRAVASCULAR ou pelas células de Kupffer no fígado.

- a incidência ↑ com a idade > 50 anos e + no sexo ♀

- AHAI é a causa + comum de Anemia Hemolítica Adquirida, com exceção dos países em que a malária é endêmica

OBS:qual anti-hipertensivo que leva a Anemia Hemolítica? Alfa metildopa.

* IDIOPATICA

* SECUNDÁRIA

Ac quentes:- Doenças Autoimunes(LES; AR; RCU)- Drogas: METILDOPA(principal); penicilina; procainamida, quinidina- carcinomas; linfomas..- Dças Linfo proliferativas

Ac frios:*Doença Crioaglutinina- idiopática

- secundária:Infecções x MYCOPLASMA(Pneumonia por Mycoplasma Pneumoniae)

* CLINICA:- sintomas relacionados à anemia, a hemólise e a doença de base

- cursa com ESPLENOMEGALIA de GRANDE MONTA

* DIAGNOSTICO:- teste de COOMBSDIRETO (+)- ↑ RETICULOCITOS- ↓ HAPTOGLOBINA- ↑ LDH; BI- pesquisa dos títulos séricos de crioaglutinina

1- Tto de ESCOLHA:GLICOCORTICOIDES(prednisona)

2- Esplenectomia: somente para quem não responde ao glicocorticoide.

OBS:Sx. de ZIEVEAnemia Hemolítica Autolimitada (com reticulocitose, icterícia, hiperlipidemia e esplenomegalia) que pode ocorrer em etilistas crônicos, independente da presença de Hipertensão Porta ou Cirrose.

ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA

FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

ou MICROESFEROCITOSE HEREDITÁRIA, é um tipo de Anemia Hemolítica NÃO Autoimune do tipo

DEFEITOS NO CITOESQUELETO DA MEMBRANA DAS HEMÁCIAS.

Anemia Congênita + historia familiar (+) + reticulocitose + icterícia(↑ BI) hiperbilirrubinemia

- Historia familiar (+)

- COOMBS (-)

TTO de ESCOLHA:- ESPLENECTOMIA: sempre fazer!!PREPARO

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CONGÊNITA. A hemólise ocorre no baço por FALHA na DEFORMAÇÃO das hemácias, dificultado a passagem delas pelo cordão de Billroth, onde são fagocitadas por macrófagos.

intensa + esplenomegalia + litíase biliar

- ESFREGAÇO DO SANGUE PERIFÉRICO:* presença de esferócitos(hemácias arredondadas ● e sem palidez central)* reticulocitose

- PADRÃO-OURO:teste de FRAGILIDADE OSMÓTICA (utiliza solução salina que leva a lise das hemácias)

PRÉ-OPERATORIO:- fazer vacinação contra Pneumococo eH. Influenza B, mínimo 2 semanas antes da cirurgia.- sempre fazer USG abdominal para avaliar a presença de LITÍASE BILIAR associada, caso tenha se deve realizar a Colecistectomia junto com Esplenectomialaparoscópica.- profilaxia P.O com penicilina (VO).

D6PD FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTOÉ a desordem do metabolismo da hemácia+ frequente

- é Anemia Hemolítica NÃO imune do tipo CONGÊNITA

- a deficiência de D6PD leva a uma incapacidade da inativação de compostos oxidantes, que se acumulam no eritrócito com consequente hemólise.

- o principal mecanismo de hemólise é intravascular- hemoglobinemia, hemoglobinúria e ↑ BI.

- CRISES hemolíticas que são causadas pelo ↑ de estresse oxidativo, precipitadas por infecção, cetoacidose diabética e uso de drogas oxidativas(SULFAMETOXAZOL, NITROFURANTOINA, PRIMAQUINA(antimalárico) e ingestão acidental de “BOLINHA DE NAFTALINA”).

- dosagem de G6PD - prevenção de Hemólise: evitar contato com drogas e tratamento adequado das infecções.

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ANEMIA FALCIFORME CLÍNICA e COMPLICAÇÕES DIAGNÓSTICO TRATAMENTOAnemia Hemolítica crônica hereditária por defeito qualitativo dahemoglobina.

É uma hemoglobinopatia hereditária marcada pela ocorrência de fenômenos vaso-oclusivos decorrentes do “afoiçamento” das hemácias no interior da microcirculação.

EPIDEMIOLOGIA:- países da área equatorial, região do“cinturão da malária”.

ETIOLOGIA:- uma única mutação: troca do ácido glutâmico por valina- gera produção da Hemoglobina S.

COMPLICAÇÕES AGUDAS1- CRISE VASO-OCLUSIVAS* Sx. MÃO-PÉ (Dactilite Falcêmica)- Isquemia aguda dos ossos das mãos e pés que leva a DOR e EDEMA dos digitais.- Ocorre por volta 5 - 6 meses (1ª manif. de DOR na Cça)* CRISE ÁLGICAÉ a causa mais comum de admissão hospitalar.- dor óssea; abdominal (isquemia e infarto mesentérico que pode simular abdome agudo);priaprismo (ereção involuntária > 30 min)* Sx. TORÁCICA AGUDA- principal causa de MORTE na Anemia Falciforme- febre alta, taquipneia, dor torácica, leucocitoses e infiltrado pulmonar, que evolui para Insuf. Respiratória.- o AGENTE infeccioso + COMUM: S. PNEUMONIAE- Tratamento empírico: cefuroxime + azitromicina* AVE - pode ser isquêmico (+ em crianças) ou hemorrágico (+ em adultos).O AVE hemorrágico ocorre ao ↑ da contagem dos Leucócitos; TTO agudo: Exanguineotransfusão.

2- DISFUNÇÃO ESPLÊNICA-PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÕESAproximadamente aos 6 meses, o baço irá crescer devido a hemólise intensa. Mas depois de um período começa acumular muitas hemácias afoiçadas e causar múltiplos infartos e assim o baço começa a se atrofiar, tornar-se duro e com fibrose,processo chamado → AUTOESPLENECTOMIA.

- ESFREGAÇO DO SANGUE PERIFÉRICO:* hemácias em FOICE* Policromasia (indicativo de reticulocitose)* Corpos de Howell-Jolly(hipoesplenismo)

- PADRÃO-OURO: eletroforese de Hemoglobina

- LABORATÓRIO* Anemia leve a moderada* ↑ RETICULOCITOS* leucocitose neutrofílica* ↑ BI* ↑ LDH* ↓ Haptoglobina

1- Profilaxia de infecções:* Penicilina V oral:iniciar aos 3 meses e continuar até os 5 anos(125 mg/kg até 3 anos, após = 250 mg 2 x ao dia).

* Imunização: Pneumococo, anti-haemophilus, hepatite B e influenza.

2- Suplemento com FOLATO1 a 2 mg/dia.

3- Hemotransfusão:está contraindicada na anemia assintomática e deve ser evitada ao máximo, exceto em casos graves como Sx. Torácica Aguda.

4- HIDROXILUREIA:agente mielossupressor que ativa a síntese de HbF(a HbF protege a hemácia do afoiçamento, por inibir a polimerização da HbS).

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FISIOPATOLOGIA:- polimerização da Hemoglobina S desoxigenada, levando ao: AFOIÇAMENTO DA HEMÁCIA, ↑ da viscosidade, ↓ da capacidade de deformação que leva a:- destruição prematura das hemácias →anemia hemolítica.- oclusão damicrovasculatura → isquemia.

* Expectativa de vida dos pacientes é de 50-60 anos.

OBS: o baço é um órgão muito importante para resposta imune, e tem bactérias que dependem do baço para serem destruídas, ex: S. PNEUMONIAE, H. INFLUENZA B e SALMONELLA.Portanto, pensou em infecção de paciente falcêmico, pensou em PNEUMOCOCO, exceto na situação de osteomielite e artrite séptica, ai devo pensar em SALMONELLA (tratar com ceftriaxona).OBS: A principal causa de morte em crianças entre 1 e 5 anos com anemia falciforme é por SEPSE PENEUMOCÓCICA. A profilaxia do Pneumococo com penicilina V oral, até os 5 anos de vida todos os dias, e vacina anti-pneumocócica a partir da 6ª semana de vida, diminui bastante a incidência.

3- CRISES ANÊMICASPiora aguda da anemia, pode ser de 4 tipos:* CRISE APLÁSICA (+ comum):causa ANEMIA HEMOLÍTICA com RETICULÓCITOS MUITO ↓↓↓↓ ou ZERADO!!causada pelo PARPOVÍRUS B-19 (agente etiológico do eritema infeccioso) - geralmente apresenta febre.

* CRISE DO SEQUESTRO ESPLÊNICO (+ grave):Anemia Grave c/ ↑↑ reticulócitos e baço ↑ subitamente de tamanho + HIPOVOLEMIA e pancitopenia, costuma aparecer entre 6 meses e 1 ano de idade, não costuma aparecer após 2 anos.TTO: esplenectomia para evitar recorrência.* CRISE MEGALOBLÁSTICA: deficiência de acido fólico.

* CRISE HIPER-HEMOLITICACOMPLICAÇÕES CRÔNICAS

↓ o número de crises de falcemização e aumenta a sobrevida do paciente.

5- Transplante de MO: para pacientes jovens e graves.

6- Conduta no manuseio da dor:administrar combinações analgésicas, em doses plenas e horários fixos, incluindo opiáceos até o alivio da dor.

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VARIANTES FALCÊMICAS:

1- TRAÇO FALCÊMICO:- indivíduos assintomáticos- hemograma normal- expectativa de vida normal.

2- HEMOGLOBINOPATIA SC:Menos intensa que anemia falciforme, porem + grave que traço falcêmico.Não cursa com retinopatia, nem osteonecrose da cabeça do fêmur.

3- S/ BETATALASSEMIA

4- HEMOGLOBINA S/ PERSISTÊNCIA HEREDITÁRIA DA HEMOGLOBINA FETAL:Pcts em geral não tem anemia nem manifest.. vaso-oclusivas.O paciente irá apresentar HbF (hemoglobina fetal elevada entre 15-35%)

1- Envolvimento Osteoarticular:* Necrose séptica (osteonecrose) da cabeça do fêmur(dor no quadril de evolução insidiosa)* vértebra em “BOCA DE PEIXE”- formato bicôncavo2- Envolvimento Renal:* ↓ creatinina (fase inicial do acometimento renal)* hematúria (necrose de papila)* ISOSTENÚRIA (incapacidade de concentrar urina)* glomerulopatia(Glomerulonefrite segmentar e focal - GESF)* hipoaldosteronismo hiporreninêmico (caracterizada por ↑ K, acidose metabólica, ↓ NA (aumenta a excreção de NA urinário)3- Anemia Hemolítica Crônica4- Atraso no Crescimento e Desenvolvimento5- Envolvimento Hepatobiliar* colelitíase / coledocolitíase(cálculo de bilirrubinato de cálcio) alta incidência* hepatite viral* hepatopatia falcêmica crônica* sobrecarga de ferro6- Envolvimento Pulmonar - Hipertensão Pulmonar7- Envolvimento Cardiovascular8- Envolvimento do SNC9- Envolvimento Ocular(retinopatia não proliferativa - hemorragias cor de salmão e manchas negras irradiantes)10- Envolvimento Cutâneo-Subcutâneo: devido à isquemia crônica da pele, localização + comumregião maleolar.11- Gestação: complicações como pré-eclâmpsia, Sx. Torácica aguda, pielonefrite, endocardite, aborto espontâneo, baixo peso ao nascer, natimorto...

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HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

FISIOPATOLOGIA CLINICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

É a única Anemia Hemolítica em que existe um defeito ADQUIRIDO e não herdado, da membrana celular do eritrócito.

* ocorre em qualquer idade, mais comum em adulto jovem.

Pensar em Hemoglobinúria, quando:ANEMIA HEMOLÍTICA+ PANCITOPENIAS(leucopenia, anemia e plaquetopenia)+ TROMBOSE

- mutação do gene PIG-A que leva a deficiência da GIP.Por conta disso, ocorre deficiência de 3 principais proteínas:* CD 55* CD 59* C 8

- elas têm função de inativar o complemento. Na ausência dessas proteínas, as hemácias se tornam sensíveis à lise.

- episódios agudos de hemólise intravascular que leva a hemoglobinúria, principalmente a noite.- dor abdominal, cefaleia e febre.- exacerbação da hemólise nas infecções, cirurgias e transfusões.- hemoglobinúria e hemossiderinúria que leva a deficiência de ferro.- hipercoagulabilidade que pode levar a trombose.

LABORATÓRIO- hemácias macro, normo, ou micro- ↑ RETICULÓCITOS- deficiência de FERRO- hemoglobinúria e hemossiderinúria- leucopenia e plaquetopenia

DIAGNÓSTICO- pesquisa das moléculas CD 55 e CD 59 nas superfícies das hemácias ou dos granulócitos, a partir da citometria de fluxo.

- corticoide- reposição de sulfato ferroso- suplementação de ácido fólico

- A principal causa de morte é por TROMBOSE!

OBS: todo paciente NÃO hepatopata que apresenta a Sx. de BUDD.CHIARI(trombose ag. das veias supra-hepáticas) deve ser avaliado para a possibilidade de hemoglobinúria paroxística noturna.

SHU EPIDEMILOGIA CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTOSx. HEMOLÍTICO URÊMICO:Doença Trombótica de pequenos vasos glomerulares.

- é a principal causa de INSUFICIENCIA RENAL em CRIANÇAS.- 80% dos casos é devido a uma gastroenterite previa (5 a 10 dias antes) causada por E. COLI enterohemorrágica(cepa O157: H7) e SHIGELLA e SALMONELLA.

* ANEMIA HEMOLITICA microangiopática(ESQUIZÓCITOS - hemácias fragmentadas no esfregaço do sangue periférico) +* TROMBOCITOPENIA(↓ plaquetas) +* INSUF. RENAL AGUDA oligúrica

- historia clinica + achados laboratoriais.

“pensar em criança que faz diarreia e depois quadro de IRA oligúrica + anemia e ESQUIZÓCITOS no esfregaço +↓ plaquetas”.

- suporte e correção hidroeletrolítica

- evitar ATB na suspeita de E. COLI, pois pode agravar o quadro.

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3- ANEMIAS MACROCÍTICAS ( VCM > 100)

ANEMIA MACROCÍTICA CAUSAS CLÍNICA e DIAGNÓSTICO TRATAMENTOAnemia causada por defeito na síntese do DNA, que leva a ↓ do n° de ÷ celular dos precursores eritroides, que passam a apresentar núcleos grandes e imaturos, porem o citoplasma amadurece normalmente. Ocorre uma dissociação núcleo/citoplasma: MEGALOBLASTOSE.

OBS:A manifestação clinica da deficiência de folato se desenvolve após 2 a 3 meses na dieta sem ácido fólico.

OBS:O fator intrínseco é fundamental para a perfeita absorção da VIT. B12.

2 principais causas:

1- Def. de COBALAMINA (vitamina B12)+ freq. em idosos2- Def. de ÁCIDO FÓLICO

MAS, também pode ser causada por DROGAS.

DEFICIÊNCIA DE ÁC. FÓLICO:- fonte: folhas verdes, aveia, cogumelo, algumas frutas e proteína animal.

- causas + comuns:

- ALCOOLISMO (causa + comum): o etanol interfere no metabolismo do folato.

- GRAVIDEZ:↑ a demanda de ácido fólico (pode levar a defeitos na formação do tubo neural do feto na 1ª semana de gravidez - predispõe a malformações neurológicas (espinha bífida, anencefalia) - reposição de ácido fólico, 400 mg/d 3 meses antes da gravidez.

- LEITE DE CABRA:é pobre em ácido fólico- → leva a Anemia Megaloblástica por def. de ác. Fólico.

* Manifestações Hematológicas:- fraqueza, dispnéia aos esforços..- petéquias, e sangramento - devido à ↓ plaquetas.

* Manifestações Digestivas : - glossite atrófica dolorosa, queilite angular.- diarreia e perda ponderal.

* Manifestações Neurológicas:Ocorre apenas na deficiência de VITAMINA B12 (COBALAMINA):- neuropatia periférica; alteração da marcha- demência- perda da propriocepção- ↓ da sensibilidade vibratória- parestesia de extremidades- sinal de Romberg + fraqueza, e espasticidade de MMII

OBS:ANEMIA + alt. NEUROLÓGICAS = Anemia Megaloblástica por carência de VIT. B12.

*Reposição B12 (IM) via PARENTERAL é a preferencial.-- 1.000 mg/dia por 1 semana– 1.000 mg/semana por 4 semanas– 1.000 mg/mês por toda vida (anemia perniciosa ou alguma outra causa irreversível)

* Reposição de Ác. Fólico1 - 5 mg/dia VO

COMPLICAÇÃO:- B12 parenteral pode levar a retenção de NA e a ↓ K grave.

RESPOSTA AO TRATAMENTO:- pico reticulocitário em7 a 10 dias.- melhora da Anemia com 2 meses.

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- FENITOÍNA:↓ a absorção do ácido fólico no organismo.

- ESPRU TROPICAL

- Uso de METOTREXATE e Trimetropim

DEFICIÊNCIA DE COBALAMINA (VIT. B12)

- DIETA VEGETARIANA ESTRITA(umas das causas + comuns) principal fonte de vit. B12: produtos de origem animal(ovo, leite, carne)

- Estado de ACLORIDRIA↓ a absorção de Vit. B12 – uso demedicamento IBP

- PÓS-GASTRECTOMIA:desenvolve carência de B12 por remoção da fonte do fator intrínseco(céls. gástricas parietais)- distúrbio do íleo terminal:DOENÇA de CROHN (ileíte regional) eDoença Celíaca

- Anestésico inalatório de ÓXIDO NITROSO: destrói a cobalamina endógena.Está relacionada com a inativação da enzima metionina sintasa.

DIAGNÓSTICO- MACROCITOSE (VCM > 100)- HCM normal- RDW ↑ - Anisocitose- RETICULOCITOS ↓ < 2%(trata-se de uma anemia carência, hipoproliferativa)- LDH ↑ e BI ↑- leucócitos e plaquetas: normais ou ↓- tendência a pancitopenia- NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS(característico de Anemia Megaloblástica)OBS:Neutrófilos hipossegmentados e hipogranulares são característicos de Sx. MIELODISPLASICA.

OBS:Anemia Megaloblástica é a que mais aumenta o LHD.

OBS:ANEMIA PERNICIOSA é causa clássica de PLAQUETOPENIA.

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- causa + comum de Def. de B12:

ANEMIA PERNICIOSA- doença autoimune, gera anticorpos contra as células parietais (oxinticas) gástricas produtoras de fator intrínseco, e secreção de ácido clorídrico, levando ao estado de acloridria e ATROFIA GÁSTRICA – GASTRITE ATRÓFICAe ↓ da absorção de vit. B12.- anticorpos detectados no soro:anti-célula parietal (90%) eanti-fator intrínseco (60% dos casos)- + comum em idosos- incidência ↑ em associação com Dça de GRAVES, HASHIMOTO, VITILIGO.- EDA revela presença de atrofia da mucosa gástrica e o teste de Schilling se torna (+) na administração de vit. B12 sendo detectado na urina.- fator de risco para Câncer Gástrico.

- ESFREGAÇO DO SANGUE PERIFERICO:*NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS* macro-ovalócitoeritrócitos grandes, ovais, cheios de hemoglobina* anisocitose(hemácias de tamanho ≠)* poiquilocitose (hemácias de formatos ≠)- DOSAGEM DE VIT. B12:Normal de 200 a 900- DOSAGEM DE FOLATO:Normal de 6 a 20

- NA DUVIDA COMO ≠ AS DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS:* ácido metilmalónico ↑ (somente na def. de VIT. B12-COBALAMINA).* sintomas neurológicos(somente na def. de VIT. B12).

OBS:A HEMOCISTEÍNA estará ↑ nas 2 deficiências (vitamina B12 e ácido fólico).

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