ANEMIAS

NUTRICIONALES

Abordaje del paciente con anemia

Dra Teresa Pompa Garza

Hematopediatra

INTRODUCCION

ANEMIA ES UN SIGNO, NO UNA

ENFERMEDAD

LAS ANEMIAS SON UN PROCESO

DINAMIC0

DEFINICION:ANEMIA ES UNA DISMINUCION DE LA

MASA ERITROCITARIA DE LA

HEMOGLOBINA Y Hto.

SIGNOS Y SINTOMAS

Varian con la edad, el grado y la

rapidez de inicio. Las principales

manif. son:

•Disnea

•Fatiga

•palpitaciones

SIGNOS Y SíNTOMASSignos mas comunes son

palidez,taquicardia,soplo sistólico

de eyección,edema moderado

periférico.

HISTORIA CLINICA

Antec. Familiares de anemia,

transfusiones, Antec. de

prematurez, alimentación,pica,

ictericia neonatal,orina obscura,

Esplenomegalia, ictericia.

Laboratorio básico

1. Biometría hemática completa,

con reticulocitos, plaquetas,

VCM y leucocitos.

2. Frotis de sangre periférica

3. Ferritina, He sérico y TIBC

Evaluacion inicial

CAUSA Número de reticulocitos

FALLA MEDULAR BAJO

HEMÓLISIS O SANGRADO ELEVADO

SI SE DIAGNOSTICA FALLA MEDULAR:

ENTONCES SE CLASIFICARÁ LA

ANEMIA EN BASE AL VCM EN

MICROCITICA, NORMOCÍTICA O

MACROCÍTICA

AN. MICROCÍTICAS:

1. DEFICIENCIA DE HIERRO

2. ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

3. TALASEMIA

4. INTOX. PLOMO

AN. MACROCÍTICAS:

1. ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

2. ENF. HEPÁTICAS

3. HIPOTIROIDISMO

4. APLASIA MEDULAR

ANEMIAS NORMOCÍTICAS

• ANEMIA DE ENF. CRÓNICAS

• DEFICIENCIA DE HIERRO

• AN. SECUNDARIAS:TRASTORNO RENAL,HEPÁTICO O ENDÓCRINO.

• PRIMARIOS DE MÉDULA ÓSEA(Aplasia,mielodisplasia o mielofibrosis,tumores hematológicos, infección VIH, etc.)

Anemia hemolítica

Frotis Lab. Diagnóstico

Esquistocitos Coombs + An. autoinmune

Esferocitos Fragilidad osm.+

Esferocitosis hereditaria

Drepanocitos Inducción drepanocitos

Sínd. drepanocíticos

Cel blanco tiro Electrof. Hb anorm

Hemoglobinopatía

Cuerpos de heinz G6PD baja Def. de G6PD

DEFINICIÓN FISIOPATOLÓGICA

DE ANEMIA

Disminución de entrega de oxígeno a los tejidos

por disminución de la concentración de

hemoglobina

NORMAL

Mujer : 14± 2 g/dL

Hombre: 16± 2 g/dL

AJUSTES COMPENSATORIOS DE

LA ANEMIA.

•• Afinidad deAfinidad de Hb Hb por Opor O22 : 2,3: 2,3--DPG.DPG.

•• Perfusión tisularPerfusión tisular: apertura de capilares no usados y : apertura de capilares no usados y

redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos

mesentérico e ilíaco miocardio, cerebro y músculo)mesentérico e ilíaco miocardio, cerebro y músculo)

•• Débito cardíaco Débito cardíaco : generalmente bajo 7 g/dl de: generalmente bajo 7 g/dl de HbHb..

•• de la función pulmonar de la función pulmonar : ¿respuesta inapropiada?: ¿respuesta inapropiada?

•• de la producción de GR de la producción de GR : de EPO puede 6: de EPO puede 6--10 veces 10 veces

lala eritropoiesiseritropoiesis, con de, con de reticulocitosreticulocitos. .

•• No hay en el consumo de ONo hay en el consumo de O22; de hecho, hay (10 a 15%) ; de hecho, hay (10 a 15%)

por hiperactividadpor hiperactividad cardíacacardíaca y pulmonar.y pulmonar.

•• Hipoxia tisular no corregidaHipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la : escasa, pero contribuye en la

respuestas de ajuste cardiovascular yrespuestas de ajuste cardiovascular y eritropoiéticoeritropoiético..

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA

ANEMIA.ANEMIA.

1.1.-- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN:ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN:

-- Palidez : Palidez : por redistribución de flujo desde la piel.por redistribución de flujo desde la piel.

-- Taquicardia,Taquicardia, pulsatilidadpulsatilidad aumentada, soplos funcionales,aumentada, soplos funcionales, tinitustinitus : :

por hiperactividadpor hiperactividad cardíacacardíaca..

-- Disnea de esfuerzo,Disnea de esfuerzo, ortopneaortopnea ocasional:ocasional: por aumento de función por aumento de función

pulmonar.pulmonar.

-- Sensibilidad o dolor en huesosSensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticoshematopoiéticos:: porpor eritropoiesiseritropoiesis

compensadora.compensadora.

2.2.-- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR:RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR:

-- Musculares: Musculares: angina de pecho, claudicación intermitente, calambres angina de pecho, claudicación intermitente, calambres

nocturnos,nocturnos, fatigabilidadfatigabilidad..

-- Cerebrales: Cerebrales: cefalea, falta de concentración, languidez.cefalea, falta de concentración, languidez.

CLASIFICACIÓN DE LAS

ANEMIAS

-Aumento en la destrucción del glóbulo

rojo

a) Anormalidades intrínsecas - Alteración de la membrana del

glóbulo rojo.- microesferocitosis

- Fallas en enzimas.-

G6Pdeshidrogenasa

Piruvatoquinasa

- Alteración en la globina.-

hemoglobinopatías

- Alteraciones en grupo Hem.-

Porfirias

Aumento en la destrucción del

glóbulo rojo

b) Anormalidades Extrínsecas -

•Mecánicas

•Anticuerpos

•Ag, físicos y químicos

•

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS

ANEMIASANEMIAS

ANEMIAS MICROCÍTICAS ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85: < 85 flfl se originan se originan frecuentemente por síntesis deficiente defrecuentemente por síntesis deficiente de HbHb: deficiencia de: deficiencia defierrofierro, anemia de, anemia de enfermenferm. crónicas, defectos en síntesis de. crónicas, defectos en síntesis deglobinasglobinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia(talasemias) o en síntesis de heme (anemiasideroblásticasideroblástica).).

ANEMIAS MACROCÍTICAS ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 : > 115 flfl : anemias: anemiasmegaloblásticas megaloblásticas (deficiencia de(deficiencia de folatofolato oo vitvit BB1212). < 115). < 115 flfl ::enfenf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas . hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias yanemias refractarias y mielodisplasiasmielodisplasias..

ANEMIAS NORMOCÍTICAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias: anemias aplásticasaplásticas, anemias , anemias hemolíticas (sin granhemolíticas (sin gran reticulocitosisreticulocitosis), etapas tempranas de ), etapas tempranas de otras anemias.otras anemias.

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS

A.- Relativa : Embarazo

Deficiencias nutricionales

Esplenomegalia

B.- Absoluta : Baja Producción del GR

Destrucción

Pérdidas del glóbulo rojo

ABSOLUTAS

1.- Disminución de la producción del glóbulo rojo

a).- Alteración en la proliferación y diferenciación de la

stem cell : Anemia Aplástica

Anemia Insuficiencia renal

b).- Alteración en la proliferación y maduracción de células

diferenciadas: Síntesis de DNA-Deficiencia de vit B12

-Deficiencia de ác. Fólico

Síntesis de Hb -Deficiencia de hierro

Deficiencia de globina

3.- Aumento de las Pérdidas de glóbulos rojos

Anemias por pérdidas de sangre:

Hemorragias

agudas

crónicas

Hierro

Compartimientos contenido de Fe % Fe corporal *

Hemoglobina 2.500 67

Depósitos (ferritina-hemosiderina) 1.000 27

Mioglobina 130 3.5

Pool lábil 80 2.2

Tejidos 8 0.2

Hierro de transporte 3 0.08

*Valores para una persona de 70 Kg de peso y 1.80 m de altura

Transferrina

sin fijar unida

400 300 200 100 0 100 200 300

Normal

Embarazo y tratamiento

c/estrógeno

Deficiencia hierro

Infección

Anemia hemolítica

Eritropoyesis ineficaz

Hemocromatosis

hipoproteinenia

35

24

5

15

45

80

100

40

Absorción del Hierro

Mucosa intestinal Lumen intestinalTejido Plasma

TRANSFERRINA

Fe+3

Pool de

reserva

Pool

eriopoyético Ceruloplasmina

Fe+3

Ribosomas apoferritina

ferritina

Fe+2 Fe+3

ABSORCION: A nivel de intestino, siendo el duodeno la porción más eficiente

FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA ABSORCION

DEL FIERRO1.-Contenido de Hierro en la mucosa intestinal

2.-Saturación de la transferrina

3.-Depósitos de Hierro

4.- Secreciones gástricas.- estabilizan el Hierro iónico

5.-Dieta: retardan absorción.- fitatos, oxalatos, citratos

aceleran absorción.- sustancias reductoras: ascorbato,

aaa lactato , fructosa

6.- Hipoxemia, anemia, aumento de la eritropoyesis.

7.- Niveles de Hepcidina

Metabolismo de la hepcidina

Hepcidin may be the principal iron-regulatory hormone, the key mediator of anemia of

inflammation, and a bridge between innate immunity and iron metabolism (Figure 2).

Studies of the molecular mechanisms of hepcidin activity could transform our

understanding of the regulation of iron transport and should lead to new therapies for

hemochromatosis and anemia of inflammation.

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE

HIERROEDAD Y SEXO mg

Niños 6 – 11 meses 1,5

Niños 2 años 1,5

Mujer de 14 a 30 años 1,8

Mujer < 60 años 1,0

Mujer embarazada 3

Hombre 14- 16 años 1,8

Hombre adulto 1,0

CICLO INTERNO DEL HIERRO

SÍNTESIS DE

HEMOGLOBINA

G.R. MADURO (Fe en Hb)

DEGRADACION DE LA

HEMOGLOBINA

GLOBULO ROJO

ENVEJECIDO

FAGOCITOS DEL SRE

HIERRO UNIDO A TRANSFERRINA

TRANSPORTE

DE HIERRO

NOMOBLASTO

MEDULAR

DEFICIENCIA DE HIERRO

CAUSAS:

-INGESTA INSUFICIENTE : niños (alimentos lacteos no

suplementados con Hierro)

-MALA ABSORCION : cirugía gastro-intestinal

,síndrome de mala absorción

-HEMORRAGIA CRÓNICA

-PREMATUREZ

-HEMÓLISIS INTRAVASCULAR

CON HEMOGLOBINURIA

• Astenia, debilidad, disnea, palpitaciones

• Taquicardia, soplo sistólico eyectivo, insuficiencia

cardiaca, angina

• Palidez de piel y mucosas

• Alopecia, coiloniquia

• Pagofagia (ingesta de hielo)

• Pica (ingesta de tierra,arcilla...)

• Lipotimias, amenorrea .

• Parestesias, irritabilidad, tinitus

• Disfagia, dispepsia

Anemia por Déficit de Hierro: Síntomas

CAMBIOS SECUENCIALES EN LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Normal Depleción de Fe Eritropoyesis Anemia

deficiente de Fe ferropriva

Fierro de depósito

Fierro de eritron

Fe en SER 2x a 3x 0 a 1x 0 0

IBC Transferrina (ug/dL) 330 ± 30 360 390 410

Ferritina plasmática (ug/l) 100 ± 60 20 10 < 10

Absorción de Fe (%) 5-10 10-15 10 - 20 10 –20

Fe plasmático (ug/dL) 115 ± 50 115 < 60 < 40

Satur. de la transferrina (%) 35 ± 15 30 < 15 < 15

Protoporfirina libre en el

glóbulo rojo (ug/dL) 30 30 100 200

Eritrocitos Normales Normales Normales microcítico

hipocrómico

ANEMIAS POR ALTERACIONMicrocitosis e hipocromia

DIAGNÒSTICO DE DEF. DE HIERRO

• BIOMETRIA HEMÀTICA con :ìndices cel.

bajos,(VCM < 70) RDW ALTO(> 16) retis bajos

• FERRITINA SÈRICA BAJA: < 12 NG/ML

• He sèrico bajo,TIBC elevada, Saturaciòn baja

• Protoporfirina eritrocitaria libre elevada(nl 15-40

mg/dl

• Receptores solubles de transferrina elevados

Tratamiento def. de He

• He elemental: 5 mg/kg/dia x 10 a 12

semanas

• Farmacológicamente en formas

ferrosas el equivalente es

ej. Sulfato ferroso 25 mg /kg/día

1ml=125 mg

Tratamiento def. de HeTerapia parenteral

He dextrán intramuscular: en

intolerancia oral o enf. Intestinal,

He intavenoso: complejo con

sucrosa(Venofer):en anemia de

insuf. Renal y hemodiálisis a

4mg/kg/semana

Tratamiento def. de HeCausas de falla terapéutica:

• Diagnóstico incorrecto

• Dosis inadecuada

• Sangrado

• Malabsorción

• Otra deficiencia asociada: ej B12 o

folatos

ANEMIAS POR ALTERACION EN

LA SINTESIS DEL DNA

Deficiencia de vitamina B12 y Acido Fólico

Características comunes:

Se presentan alteraciones en

todas las lineas sanguíneas y en las células de rápido

recambio:

Glóbulos rojos, blancos, plaquetas, células de la

mucosa bucal vaginal, intestinal.

Células con núcleo grande y citoplasma abundante

VITAMINA B12

ILEON TERMINAL SANGRE TEJIDOS

Cbl

R-Cbl

FI

FI-Cbl

Ca+2

ABSORCION VITAMINA B12

R

FI-Cbl

R

FI

FI-Cbl

TCII

Enzimas

pancreáticas

duodeno

TCII-Cbl TCII-Cbl

TCII

Cbl

Formas Activas de la Vitamina B12

- 5’ deoxoadenosil cobalamina

- Metil cobalamina

COSCoA COSCoA

CH2 – CH – COOH CH2 – CH - COOH

H AdoCbl H

Metil malonil CoA Succinil CoA

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS POR CARENCIA DE

VITAMINA B12

APORTE INADECUADO : Vegeteriano estricto

ABSORCION DEFECTUOSA: Ausencia de Factor Intrínseco (Gastrectomía,

Gastritis atrófica)

Defecto Absoción Intestinal (síndrome de

mala absorcion,

medicamentos, enfermedad pancreática

DESTRUCCION BACTERIANA: Síndrome de asa ciega, diverticulosis

CONSUMO COMPETITIVO : Infectación con botriocéfalo

DEFICIT EN EL TRANSPORTE: Déficit congénito de transcobalamina

Lumen intestinal Célula epitelial Circulación mesentérica

(Yeyuno)

Pte Glu1 PteGlu1 PteGlu1

CH3H4PteGlu1 CH3H4PteGlu1

PteGlu7

Ác.desoxiuridílico Ác.timidílico DNA

N5metil FH4 N5.N10.metilenFH4 FH2

glicina dihidrofolato

homociteina metil transferasa serina reductasa

metionina + metil B12

acido fólico

Histidina FIGLU

Acido glutámico

N5formiminoFH4

Pteroil-poliglutamatos

(alimentos)

FH4

Diagnóstico Def B12

• Anorexia, debilidad, falla en el

crecimiento

• Palidez, ictericia conjuntival

• Pancitopenia con VCM elevado

• Hipotonía muscular, mioclonus

Diagnóstico Def B12

• Cuadro clìnico tìpico: Lactante

de 9 meses (hijo de madre

desnutrida, vegetariana), que

no sostiene la cabeza,

indiferente al medio, no sonrìe,

estrabismo ocular.

Diagnóstico Def B12

• La Bh con pancitopenia leve,

con Hb de 9, VCM 118,

neutròfilos polisegmentados,

con discreta ictericia.Se

sospecha def. de B12.

• cont…

Diagnóstico Def B12

• Se confirma el dx.

• Inicia tratamiento: en 72 hs se

observa mejorìa neurològica

notable. En un mes correcciòn

total del cuadro.

megaloblastos

proeritroblasto

DX

• Niveles de B12 nls. 200-800

pg/mL

• Niveles séricos de folatos:

NL 3ng/mL

Tratamiento Def. B12

• HIDROXICOBALAMINA:

• 1000 μgr inicialmente 1-2

veces x semana, luego mensual

de a 1000 μgr

Tratamiento Def. B12

Respuesta

• En 6 horas empiezan a

desaparecer los cambios

megaloblásticos y

desaparecen completamete

en 72 hs

Tratamiento Def. B12

Respuesta

• Las manifestaciones

neurológicas,como la

obnubilación, hipotonía

muscular desaparecen en 24

hs

Causas de def. folatos

• Aporte inadecuado: desnutrición, prematurez, cocción prolongada de alimentos

• Defecto en la absorción: esteatorrea diverticulosis, gastrectomía parcial o total,

antibióticos de amplio espectro, medicamentos como DFH Y FENOBARBITAL que interfieren con la absorción.

Incremento de requerimientos: An. Hemol. crónica

Tratamiento def. folatos

• 100 a 200 μgrs / diarios pero

comercialmente disponible

de 1 y5 mg

• Corrección de la causa

TIEMPO DE RESPUESTA EN AMBAS

DEFICIENCIAS

• A los 7 dìas se observa correcciòn de

cifras de la BH pero el tratamiento debe

continuar

por un mìnimo de 2 meses