ANEMII HEMOLITICE

ANEMII HEMOLITICEHEMOLIZAFIZIOLOGICA

PATOLOGICA

120 ZILE17 ZILECLASIFICAREACORPUSCULARE1. CONGENITALE1. DEFECT MEMBRANAR2. DEFICIT ENZIMATIC3. DEFICIT IN SINTEZA Hb- cantitativ- calitativ2. DOBANDITE - HPN

EXTRACORPUSCULARE1. IMUNE- AHAI- INCOMPATIBILITATEA ABO/Rh- POSTMEDICAMENTOASE2. NONIMUNE- HEMOLIZA MICROANGIOPATA: PTT, CID, VASCULITE- HEMOGLOBINURIA DE MARS- STENOZE VALVULARE STRANSE- INFECTII- DISTRUCTIA MECANICA

ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE ANEMIE HEMOLITICA1. DIAGNOSTICUL ANEMIEI: Hb SI Ht

2. RASPUNSUL MEDULAR: Rt

3. SEMNELE HEMOLIZEI: BT cu BI Urobilinogen Haptoglobina serica Hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie

4. SEDIUL HEMOLIZEI: intravascularextravascularIn investigarea unei hemolize

Anamneza si antecedentele (familiale, expunerea la toxice)

Examenul fizic

Examen frotiu sanguin

Test Coombs

Electroforeza Hb

5% necesita teste de laborator laborioase si costisitoare.ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE PRIN DEFICIT DE MEMBRANASFEROCITOZA OVALOCITOZA PIROPOIKILOCITOZAMICROSFEROCITOZA EREDITARA BOALA MINKOWSKI CHAUFFARD autozomal dominanta

MORFOLOGIE

DIAGNOSTIC POZITIVSuspicionat clinic la un pacientanomalii ale masivului cranio-facialtulburari de crestereicter moderatsplenomegalieanemiescaune hipercromeParaclinic:Rt microsferocite si eritroblasti la examenul frotiului de snge periferic.rezistenta osmotica testul de autohemoliza este pozitiv si se corecteaza prin adaos de glucoza.

Frotiu de sange periferic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

anemiile hemolitice imunologice, toxice (agenti oxidanti, metale grele)anemiile hemolitice din infectiile grave (septicemia cu Clostridium Perfringens)pyropoikilocitoza ereditara n care exista un contingent important de microsferocite

COMPLICATIILitiaza biliara pigmentara Episoadele de hemoliza acuta, numite crize de deglobulizare Crizele aplastice Carenta n folatiTRATAMENTSFATUL GENETIC transmitere autozomal dominantaSPLENECTOMIA cu exceptia formelor frusteACID FOLIC

OVALOCITOZA

autozomal dominanta (75%) sau recesiva (25%)clinica frusta hemoliza compensataanemie cu 10-100% ovalocite pe frotiusplenectomie clinica severaPYROPOIKILOCITOZA

autosomal recesivaanemie severa + rezistesta osmotica crescutapoikilocitoza marcata pe FSPterapie transfuzionala de urgentasplenectomia eficienta micaOvalocitoza si poikilocitoza la examenul FSP

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE PRIN DEFICIT ENZIMATICDEFICITUL DE G-6-PDHDEFICITUL DE PKDEFICITUL DE G-6-PDHPrincipala enzima a suntului pentozofosfatilorReducerea NADPH

peroxizi de hidrogen400 variante G-6-PDHX linkatBaietiFete oxidarea HbFORME CLINICETIPUL I

PACIENTI CU ANEMIE HEMOLITICA CRONICA INTRERUPTA DE EPISOADE HEMOLITICE ACUTE PROVOCATE SAU AGRAVATE DE SUBSTANTE OXIDANTE

ACTIVITATE ENZIMATICA 90%). Tara siclemica (starea de heterozigotie) este mult mai frecventa.

Cresterea rapida a vscozitatii poate induce un accident veno-ocluziv. Hematiile si pierd calitatile reologice normale, devenind hematii falciforme, n conditii de hipoxemie, acidoza si deshidratare celulara.

Ocluziile vasculare, caracteristice bolii sunt datorate antrenarii n microcirculatie a hematiilor rigide. Fenomenele de hemoliza extravasculara sunt secundare.

Istoria naturala a boliiEtapa 3 luni 3 aniDiagnosticInfectii grave frecventeRisc crescut de sechestrare acuta splenica

Etapa 5 20 aniDomina crizele vaso-ocluziveAccidentele trombotice sunt mai rare

Etapa > 15 20 ani- Apar ulcere de gamba, retinopatie, litiaza biliara, artrite septice, necroze aseptice osoase, gutaParaclinicTratamentSemnele hemolizeiFSP- hematii falciforme, in semn de tras la tinta, corpi Jolly, ebl.Test de siclizare pozitiv (hematii in secera in conditii de anoxie)EF de Hb normala TransfuziiCriza vaso-ocluzivaCombaterea dureriiHidratareOxigenoterapieTratamentul energic al infectiilorAntiinflamatoare nesteroidieneAgenti antisiclizanti: HyU, CytosarTransplantul medular singura modalitate curativa dar cu indicatii limitateTara siclemica (starea de purtator) Evolutia este benigna

Apare frecvent n SUA (8% din cazuri americani)

Marea incidenta a tarei pare sa fie legata de un fenomen de selectie pozitiva, HbS oferind un grad de protectie mpotriva malariei, care apare endemic n Africa.

Simptomatologia clinica este stearsa, examenul clinic si explorarile biologice normale.

Importanta tarei este legata de starea de purtator care poate transmite tara.ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE PRIN DEFICIT CANTITATIV IN SINTEZA GLOBINEITALASEMIILEALFA - TALASEMIIBETA - TALASEMIIDELTA-BETA - TALASEMIIPERSISTENTA HbF fara simptomatologie clinicaALFA +ALFA 0BETA +BETA 0ALFA-TALASEMIILEALFA 1 ALFA 2ANOMALIA A 2 DINTRE GENELE CE CODIFICA LANTUL ALFA SITUATE PE ACELASI SAU PE CROMOZOMI DIFERITIANEMIA LIPSESTEMICROCITOZATITRUL HbA2 NORMAL SAU USOR SCAZUTHEMOLIZA ESTE NESEMNIFICATIVADELETIA UNUI SINGUR LOCUSASIMPTOMATICAFRECVENTA MAI MARE (10-30%) LA POPULATIA DE CULOAREPOT TRANSMITE DEFECTULHIDROPSUL FETAL BARTHEMOGLOBINOZA HLIPSA TUTUROR CELOR 4 GENE - LETALAANEMIE GRAVA (5-6g/dl) MICROCITOZA, HIPOCROMIE, POIKILOCITOZAHb ESTE 80% Hb tip BART (gama4), 10% Hb H (beta4) si 10%% Hb Portland (epsilon2gama2).TETRAMERII gama4 si beta4 AU AFINITATE FOARTE MARE PENTRU O2 .SFATUL GENETIC SI DIAGNOSTICUL PRENATAL SUNT IMPORTANTE EXIATAND SI RISC PENTRU VIATA GRAVIDEI TOXEMIE .LANTURILE BETA IN EXCES FORMEAZA TETRAMERI beta 4 (Hb H)ANEMIE HEMOLITICA CRONICA, MICROCITOZA, HIPOCROMIE, Rt CRESCUTEAFECTEAZA REGIUNILE ASIATICA SI MEDITERANEEANA, RASA NEAGRA FIIND AFECTATA EXCEPTIONAL.ELECTROFOREZA DE Hb HbH 3-30%.EVOLUEAZA CA HEMOLIZA CRONICA MODERATA SAU SEVERA EXACERBATA DE STRESURILE OXIDATIVE.

BETA-TALASEMIA MAJORA ANEMIA COOLEYDeficit de sinteza a lantului beta, scade HbA1 (alfa2beta2), creste HbF (alfa2gama2)

Forma homozigota a deficitului de sinteza a lantului beta

Mecanism dublu al anemiei: eritropoieza ineficienta + hemoliza

Severitatea bolii nu se coreleaza cu valoarea HbF

Importanta cantitatea de lanturi alfa in exces

CLINICDiagnostic in primul anPaloare, icter, intarzierea dezvoltarii staturo-ponderaleHepatosplenomegalieModificari osoaseHipogonadism cu intarzierea aparitiei caracterelor sexuale secundareLitiaza biliaraTalasemia minora - heterozigotaTalasemia intermediara

ParaclinicAnemie hipocroma microcitaraPoikilocitoza marcata + ebl pe FSPRt crescuteSemnele hemolizeiMO: G/E inversatEF Hb HbF 60-80%

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTICLetala. Speranta de viata 25 ani

Complicatiiinfectioasehipersplenismhemocromatoza secundaraendocrineTRATAMENTTerapia transfuzionala.Tratamentul hemosiderozeiSplenectomiaTMO - constituie unica modalitate de vindecareTerapia genicaSfatul genetic

TALASEMIA MINORA TARA TALASEMICAheterozigoteanemia este discreta, microcitara si hipocromatitrul HbA2 > 3,5% (la normali sub 3,5%)titrul HbF este cuprins intre 1-3%, la 40% din cazuri.toate complicatiile talasemiei intermediare pot fi absente, cu mentiunea unei frecvente si a unei incidente mult diminuate25% din pacienti prezinta splenomegalieIMPORTANTFeroterapia este inutila si adeseori periculoasa, chiar si atunci cand exista sideropenie. Hemocromatoza secundara este posibila. Nu exista tratament specific (acid folic)Tratamentul preventiv, prin realizarea sfatului genetic

ELECTROFOREZA DE Hb

ANEMII HEMOLITICE IMUNEANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNAHEMOLIZA POSTMEDICAMENTOASAINCOMPATIBILITATEA IN SISTEMUL ABO SI RhCLASIFICAREI. AHAI CU ANTICORPI LA CALD IgG - IDIOPATICE/SECUNDARE

F/B=1,5/1, hemoliza extravasculara in splina, prin intermediul receptorilor Fc de mare afinitate

II. AHAI CU ANTICORPI LA RECE IgM fix C - IDIOPATICE/SECUNDAREAnticorpii se leaga de suprafata eritrocitului la 30-32C. Atc IgM fixatori de complement, liza este predominant intravasculara dar este redusa si cu impact clinic minor

III. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA LA FRIG rara, IDIOPATICA/SECUNDARA (sifilisul)

Principii terapeuticeAHAI la cald (secundare tratarea bolii de baza)hemolizele acute si masive MECorticoterapia Pdn 1 mg/kg/ziSplenectomia terapie de linia a-II-aImunosupresia CFA 60 mg/m2/zi, Imuran 80 mg/zi cu scaderea in paliere 15 mg/zi+ corticoterapieAlcaloizii de vinca in PEV lenta paralizia sistemului monocito-macrofagicPlasmafereza in formele severeIg i.v. in doza mare 1,5 g/kgc, 5 zile consecutiv saturarea receptorilor macrofagelor

AHAI la rece plasarea pacientului intr-un mediu cald

ANEMII HEMOLITICE POSTMEDICAMENTOASETIPUL HAPTENA. Medicamentul (-lactamina) se leaga de structuri apartinnd membranei eritrocitare, actionnd ca un anticorp incomplet (haptena). Anticorpii vor fi dirijati mpotriva complexului haptena-eritrocit. La ntreruperea tratamentului hemoliza cedeaza.

TIPUL CHINIDINA. Este mecanismul declansat de Chinina, Chinidina, Izoniazida, Sulfamide. Complexele imune se formeaza ntre medicament si anticorpii ce pot fi IgG sau IgM fixatori de complement. Complexele imune se depun pe hematii sau trombocite care vor fi distruse, jucnd astfel numele de martori inocenti ai conflictului imun.

TIPUL -METIL-DOPA. Simptomatologia clinica, examenul clinic si testele biologice sunt similare cu cele ntlnite n AHAI idiopatica. Odata cu ntreruperea tratamentului, simptomatologia dispare.