ANEMIILE-HEMOLITICE

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hem

Text of ANEMIILE-HEMOLITICE

ANEMIILE HEMOLITICE

PAGE 1

ANEMIILE HEMOLITICE

ANEMIILE HEMOLITICE

Anemia hemolitica este definita ca o anemie care se instaleaza prin scurtarea perioadei de viata a hematiilor, datorita incapacitatii lor de de a supravietui 120 zile.

Dupa sediul defectului responsabil de scurtarea perioadei de viata, anemiile hemolitice se pot clasifica in: 1. Anemii hemolitice prin anomalii corpusculare (care tin de structura si/sau functia hematiei)

I. Congenitale

1. defect structural de membrana

- sferocitoza

- ovalocitoza

- pyropoikilocitoza

2. defect enzimatic

- deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza (G-6-P-DH)

- deficit de piruvat-kinaza (PK)

3. anomalii ale hemoglobinei

- defect de structura a globinei: siclemia

- defect de sinteza a globinei: talasemiile

II Dobandite- hemoglobinuria paroxixtica nocturna2. Anemii hemolitice prin anomalii extracorpusculareI. Dobandite

1. de cauze imune

- boala hemolitica a nou-nascutului

- post-medicamentoasa

- transfuzie incompatibila

- anemia hemolitica autoimuna (AHAI)

2. de cauze nonimune

- distructie mecanica

- valve cardiace artificiale

- stenoze valvulare strnse

- hemoglobinuria de mars

- anemii hemolitice microangiopatice: CID, PTT, HTA maligna, vasculite.

- infectii

Maduva osoasa hematogena, in cazul unei distructii exagerate, isi poate creste productia de pana la 7 ori, astfel incat nivelul hemoglobinei sa poata fi mentinut pentru un timp la valori normale. Vorbim in aceasta situatie de hemoliza compensata. Cand maduva este insuficienta sau este depasita aceasta capacitate de productie crescuta, se instaleaza anemia.

Anemiile hemolitice, in marea lor majoritate, din punct de vedere morfologic sunt anemii normocrome normocitare ( cu exceptia anemiilor congenitale prin deficit de membrana sferocitoza, eliptocitoza..., sau a talasemiei care este hipocroma microcitara). Se insotesc obligatoriu de un numar crescut de reticulocite in sangele periferic, care atesta de fapt raspunsul maduvei la anemie si exprima productie crescuta. Sunt deci, din punt de vedere functional, anemii regenerative.

Diagnosticul pozitiv al unei anemii hemolitice presupune parcurgerea obligatorie a urmatoarelor etape:

1. diagnosticul de anemie2. demonstrarea raspunsului medular reticulocite crescute, corectat in anemiile severe

3. evidentierea semnelor distructiei eritrocitare: bilirubina totala crescuta pe seama fractiunii indirecte, urobilinogen crescut, haptoglobina serica scazuta, hemopexina scazuta, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie.4. stabilirea sediului hemolizei, intra sau extravasculara. Semne de hemoliza extravasculara exclusive sunt hemoglobinemia, hemoglobinuria si hemosiderinuria, iar dintre acestea cel mai important este ultimul, primele doua fiind greu de surprins in clinica.Hemoliza mecanica (de exemplu in coagularea intravasculara diseminata), determina aparitia schizocitelor pe frotiu.

Hemoliza extravasculara poate genera sferocitoza datorita agresiunii sist Monocito-macrofagic splenic.

- Anamneza si antecedentele (familiale, expunerea la toxice)

- Examenul fizic

- Examen frotiu sanguin ( determ. dg. @n 95% din cazuri

- Test Coombs

- Electroforeza Hb

restul 5% = teste laborator laborioase si costisitoare.

Clinic anemie ( icter (splenomegalie modificari ex fizic legate dehiperplazia eritroida

AH autoimune - determinate de un atac imun @mpotriva ATG membranare sI pot fi primare sI secundare unei afectiuni autoimune sau adm. de droguri, LED

sunt implicati ATG de suprafata ale sist. Rh (@n AH cu ATC la cald)

Sdr. Aglutininelor la rece - autoATC = IgM (ATC sunt @mpotriva ATG I si mai rar ATG i)

Hemoglobinuria parox. la rece = sdr. f. rar, hemoliza e generata de fixarea IgG la T joase (350C) de ATG P de suprafata si distrugerea ei prin activarea Complementului C la 380C.

* Hemoglobinuria paroxistica nocturna este generata de aparitia unei muatatii somatice ce afecteaza structura membranei hematiei, accentu`nd sensibilitatea acesteia la activarea nespecifica a Compl. Apare hemoliza intravasculara, ce determina anemie, dar nu @ntotdeauna hemoglobinuria poate fi identificata. Hemosidenuria este @nsa prezenta sI este un element cheie catre acest diagnostic.

Expunerea la subs. oxidante (fructe de FAVA, medicamente, sulfonamide, ac. Nalidixic, Nitrofurantoin sI alte antimalarice) vor genera episoade de hemoliza i. v. f. severe. Marea majoritate a pacientilor sunt barbati. Manif. clinice difera ca severitate , functie de diversele mutatii, desI anomalia poate fi manifesta de la nastere. Favismul este o manifestare @n care un individ ce prezinta o varianta severa mediteraniana de G6PD consuma fasole salbatica.

Hipersplenismul este indus de orice afectiune ce determina marirea splinei. Eritrocitele normale pot suferi proces de hemoliza, c`nd sunt obligate sa traverseze repetat labirintul ostil al pulpei rosii splenice (aciditate (, hipoxie, macrofage activate, etc. trebuie eliminata Ah autoimuna.

Anemiile hemolitice congenitale

I. Anemii hemolitice prin defect structural de membrana

SFEROCITOZA EREDITARa (BOALA MINKOWSKI-CHAUFFARD)

Determinata de anomalii calitative si/sau cantitative: proteina 4.2, spectrina si ankirina .

Spectrina este o proteina membranara cu greutate moleculara mare si structura dimerica, fiind principalul constituent al citoscheletului membranar.

Ankyrina este o proteina transmembranara si alaturi de glicoforina C fixeaza citoscheletul de membrana eritrocitara.

Orice perturbare a interactiunii dintre proteine si evident deficitele lor cantitative produc destabilizarea stratului lipidic membranar, pierderea de lipide, ( modificari ale elasticitatii si deformabilitatii hematie reducerea suprafetei eritrocitare ( biconcava n sferica.i.

Eritrocitele sferice sunt mai mici, rigide si putin deformabile( hemoliza precoce @n capilarele splenice.

Boala se transmite autozomal dominant @n marea majoritate a cazurilor .

DIAGNOSTIC CLINIC

Boala apare n copilarie, icterul este moderat anemia este moderata, exista splenomegalie care se accentueaza n perioadele de hemoliza acuta.

accidente neonatale

DIAGNOSTIC POZITIV

Pacientul poate prezenta anomalii ale masivului cranio-facial, tulburari de crestere, icter moderat, splenomegalie, scaune hipercrome.

Exista reticulocitoza, microsferocite si eritroblasti n sngele periferic.

Rezistenta osmotica este scazuta, testul de autohemoliza este pozitiv corectata prin adaos de glucoza

DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL

Boala trebuie diferentiata de:

- anemiile hemolitice imunologice, toxice (agenti oxidanti, metale grele)

- anemiile hemolitice din infectiile grave (septicemia cu Clostridium Perfringens)

- pyropoikilocitoza ereditara n care exista un contingent important de microsferocite

COMPLICA|II

- Litiaza biliara pigmentara -

- Episoadele de hemoliza acuta - precedate de o infectie virala. Prabusirea valorilor hemoglobinei este uneori brusca (ore, zile), impunndu-se tratament transfuzional de urgenta. Splina creste n dimensiuni si devine dureroasa. Crizele de deglobulinizare sunt probabil provocate de sechestrarea acuta a hematiilor la nivel splenic.

- Hemoliza cronica cu episoade frecvente de hemoliza acuta pot determina aparitia carentei n folati, urmata de ntrzieri ale cresterii si pubertate ntrziata. De aceea, dupa infectii si n timpul sarcinii este necesara administrarea discontinua de acid folic.

- Hipersplenismul provoaca:

TRATAMENT

Transfuziile de masa eritrocitara sunt indicate n cazurile de urgenta, icterului sever neonatal.

Indicatia de splenectomie este finala. Se incearca temporizarea pina la 5 ani

riscului septicemic cu coci @ncapsulati (3,5% din cazuri) indicatia de splenectomie va fi corect analizata.

@nainte de efectuarea splenectomiei se va indica vaccinarea antipneumococica

terapia per os profilactica la copiii si curativa intensa @n caz de infectie.

Tratamentul cu acid folic va fi indicat intermitent dupa crizele de hemoliza acuta sau dupa infectii.

II. Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic

DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZa

acumulare de peroxizi H2O2 este daunatoare ptr. orice celula si cu at`t mai mult ptr. hematie, @ntruc`t poate determina oxidarea irevers a Hb . Eliminarea peroxizilor este determinata de glutation peroxidaza, care la r`ndul ei necesita reducerea de catre NADPH. Reducerea NADPH se efectueaza @n cadru suntului pentozomonofosfatilor, principala enzima fiind G6Pdehidrogenaza, a carei gena este situata pe cromozomul X.

G-6-P-DH este enzima cheie a suntului pentozo-fosfatilor.

400 de variante diferite biochimic.

65 de mutatii simple sau combinate

Deficitul complet de G-6-P-DH este letal. Majoritatea mutatiilor sunt punctiforme, limitndu-se la o substitutie.

Gena G-6-P-DH se afla pe cromozomul X,

G-6-P-DH apare aproape exclusiv la sexul masculin.

exista 3 forme clinice @n raport de anomalia genetica si aria geografica:

I

- pacienti cu anemie hemolitica cronica, ntrerupta de episoade hemolitice acute, provocate sau agravate de substante oxidante.

- activitatea enzimei este mult redusa ( 3,5% (la normali sub 3,5%).

Titrul HbF este cuprins @ntre 1-3%, la 40% din cazuri.

Toate complicatiile talasemiei intermediare pot fi absente, cu mentiunea unei frecven