BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi merupakan tindakan menghilangkan nyeri dan rumatan pasien

sebelum, selama dan sesudah pembedahan. Anestesi (pembiusan; berasal dari

bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk

merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika

melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa

sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel

Holmes Sr pada tahun 1846.1

Setiap pembedahan akan menjalani prosedur anestesi.2 Diperkirakan

bahwa sekitar 2% wanita hamil menjalani anestesi selama kehamilan, untuk

operasi yang tidak terkait dengan persalinan. Angka ini mungkin jauh lebih tinggi

pada trimester pertama dimana kehamilan mungkin tidak terdeteksi pada saat

operasi. Sekitar 42% dari prosedur terjadi pada trimester pertama, 35% selama

trimester kedua dan 23% selama trimester ketiga.3 Usus buntu, torsi ovarium dan

trauma adalah indikasi yang lebih umum untuk intervensi bedah. Untuk

memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan janin, perlu pertimbangan mengenai

perubahan fisiologis dan farmakologis yang terjadi selama kehamilan, karena

perubahan ini dapat menimbulkan bahaya bagi mereka berdua.4

Seperti yang diuraikan diatas bahwa tindakan anestesi selama kehamilan,

diperlukan pertimbangan yang baik untuk keselamatan ibu dan janin. Oleh karena

itu diperlukan manejemen dalam melakukan anestesi terhadap ibu hamil selama

preoperatif, durante operatif serta post operatif.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan

Selama kehamilan, peningkatan konsentrasi hormon pada ibu hamil akan

mempengaruruhi perkembangan uterus dan metabolik secara signifikan.5

2.1.1 Sistem pernapasan

Kebutuhan oksigen selama kehamilan meningkat hingga 60%. Selain itu,

Cardiac output dan ventilasi permenit juga meningkat. Meningkatnya ventilasi

permenit diakibatkan karena meningkatnya laju napas dan volume tidal hingga

45% hingga menyebabkan alkalosis pernapasan ringan. Peningkatan ventilasi

permenit dimediasi oleh progesteron yang menstimulasi pernapasan. Peningkatan

pH akan dibatasi dengan peningkatan eksresi bikarbonat di ginjal. Relatif

hipokapnia dipertahan karena peningkatan PaCO2 pada ibu dapat membatasi

gradient untuk difusi dari ddarah ibu ke janin yang dapat mengakibatkan asidosis

janin. Plasma. Functional residual capacity (FRC) menurun sampai 15-20%,

cadangan oksigen juga berkurang, yang merupakan cadangan oksigen dalamm

keadaan apnoe. Hal ini karena desakan uterus terhadap diafragma.3,5,6

Airway manajemen mungkin menantang selama kehamilan. Tas-mask

ventilasi mungkin lebih sulit karena jaringan lunak meningkat di leher.

Laringoskopi dapat terhalang oleh penambahan berat badan dan payudara yang

membengkak. Peningkatan edema pita suara karena peningkatan permeabilitas

kapiler dapat menghambat intubasi dan meningkatkan risiko perdarahan. Hal ini

dapat membuat upaya lebih lanjut di intubasi lebih sulit dan meningkatkan

kejadian intubasi gagal. Peningkatan konsumsi oksigen ibu dan dikurangi hasil

FRC di desaturasi oksigen cepat selama upaya intubasi. Intubasi nasal harus

dihindari karena vaskularisasi meningkat pada membran mukosa.3,5,6

2

2.1.2 Sistem kardiovaskular

Peningkatan isi sekuncup/stroke volume sampai 30%, hingga peningkatan

frekuensi denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%.

Volume plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat

hanya sampai 25%, menyebabkan terjadinya dilutional anemia of pregnancy.

Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan/kompresi vena

cava inferior dan aorta oleh massa uterus gravid dapat menyebabkan terjadinya

supine hypertension syndrome. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi, dapat

terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.6 Pada sectio cesarea,

dapat terjadi perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan

transfusi. Hal itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor

pembekuan VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam

hypercoagulable state.5,6

2.1.3 Sistem gastrointestinal

Beredar progesteron mengurangi tonus sfingter esofagus bawah,

meningkatkan kejadian refluks esofagus. Hal ini lebih diperburuk oleh perubahan

anatomi. Uterus gravid menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan

perubahan sudut gastroesophageal junction, sehingga meningkatkan

kemungkinan terjadinya regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Selain itu,

dalam keadaan yang sama, produksi asam lambung meningkat. Hal ini dapat

meningkatkan resiko dan keparahan pneumonitis aspirasi dengan anestesi umum.

Hal ini tejadi terutama pada usia gestasi 16-20 minggu.3,6

Disarankan bahwa dari 16 minggu usia kehamilan pasien yang menjalani

anestesi umum harus diberikan profilaksis terhadap pneumonitis aspirasi. Hal ini

biasanya diberikan antasida non-partikulat tersebut sebagai natrium sitrat 0.3M

30ml dan reseptor H2 antagonis misalnya ranitidin 150 mg oral atau 50 mg

intravena. Beberapa anestesi juga dapat memilih untuk memberikan prokinetik

seperti metoclopramide. Induksi anestesi harus dengan teknik urutan yang cepat

3

dengan tekanan krikoid. Pada saat diekstubasi pasien benar dijaga pada posisi

lateral.3

2.1.4 Perubahan Farmakokinetik dan Farmakodinamik

Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil,

konsentrasi obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia;

kebutuhan halotan menurun sampai 25%, isofluran 40%, metoksifluran 32%. Pada

anestesi epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang

diperlukan untuk mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran

vena-vena epidural pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang

epidural menjadi lebih sempit. Faktor yang menentukan yaitu peningkatan

sensitifitas serabut saraf akibat meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik

lokal pada lokasi membran reseptor. 3,5,6

Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasent Juga menjadi

pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya merupakan depresan,

dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap bahwa semua obat

dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin. 3,5,6.

2.2 Manejemen Anestesi pada Ibu Hamil

Dalam rangka untuk memberikan anestesi yang aman bagi ibu dan janin,

adalah penting untuk mengingat perubahan fisiologis dan farmakologis yang

menjadi ciri tiga trimester kehamilan; perubahan ini dapat menimbulkan bahaya

bagi mereka berdua. Dokter anestesi memiliki tujuan sebagai berikut:4

-mengoptimalkan dan menjaga fungsi fisiologis normal pada ibu;

-mengoptimalkan dan menjaga aliran darah utero-plasenta dan pemberian

oksigen;

-menghindari efek obat yang tidak diinginkan pada janin;

-menghindari merangsang miometrium (efek oxytocic)

2.2.1 Penilaian Pre-operatif

4

Tindakan anestesi selama kehamilan perlu melibatkan hubungan dekat

dengan dokter kandungan dan termasuk penilaian USG dari janin selain itu juga

diperlukan konsultasi dengan Neonatologist. Selama penyelidikan radiologi,

paparan janin harus diminimalkan. Hasil tes darah yang relevan harus tersedia.4

Pra-pengobatan harus selalu menyertakan profilaksis aspirasi seperti

ranitidin sitrat, natrium dan metoclopramide. Premedikasi anxiolysis (Misalnya,

midazolam 1 mg) mungkin diperlukan untuk cemas nifas, seperti katekolamin

tinggi dapat menurunkan rahim aliran darah. Analgesia harus diresepkan mana

yang tepat untuk menghindari efek merusak dari stres pada ibu dan janin. Non-

steroid anti-inflamasi obat harus dihindari, karena risiko penutupan prematur

duktus arteriosus. Namun, aspirin dosis rendah, bahkan ketika diminum secara

teratur, tampaknya aman dalam hal ini.4,5

2.2.2 Pertimbangan Obat

Antara 15 dan 56 hari kehamilan, embrio manusia dikatakan paling rentan

terhadap efek teratogenik obat.7 Sejak tahun 1978, sebagian besar obat yang

digunakan dalam obat-obatan dan anestesi telah ditetapkan kode dalam Katalog

Swedia Specialities Farmasi Terdaftar ( Fass). Kode-kode ini panduan untuk

pilihan yang sesuai dari agen sehubungan dengan efek pada janin, plasenta dan

rahim-plasenta aliran darah, dan kemungkinan aborsi. Studi hasil dalam jumlah

besar perempuan yang menjalani operasi selama kehamilan menunjukkan tidak

ada peningkatan kelainan bawaan, tetapi risiko yang lebih besar dari pembatasan

aborsi, pertumbuhan dan berat badan lahir rendah. Studi ini menyimpulkan

bahwa masalah dihasilkan dari penyakit primer atau prosedur bedah itu sendiri

daripada paparan anestesi.8

Meskipun data yang tersedia tidak lengkap, penelitian menunjukkan

bahwa pemberian suatu analgesik, hipnotis opioid atau obat penenang tidak akan

memiliki efek merusak pada embrio atau perkembangan janin. Konsensus saat ini

adalah bahwa benzodiazepin tidak teratogenik dan dosis tunggal tampaknya aman.

Karena kekhawatiran tentang peningkatan risiko sumbing, penggunaan biasa,

terutama pada trimester pertama, mungkin harus dihindari.9

5

2.2.3 Anestesi dan gestasi

Operasi elektif sebaiknya tidak dilakukan sama sekali selama kehamilan.

Operasi darurat harus melanjutkan tanpa memandang usia kehamilan dan tujuan

utama adalah untuk melestarikan kehidupan ibu. Dimana layak, operasi sering

ditunda sampai trimester kedua untuk mengurangi resiko teratogenitas dan

keguguran, meskipun tidak ada bukti kuat untuk mendukung hal ini.4

2.2.4 Anestesi pada Trimester Pertama

Setelah 6-8 minggu kehamilan, jantung, hemodinamik, pernafasan,

parameter metabolik dan farmakologis yang jauh berubah. Dengan peningkatan

ventilasi menit dan konsumsi oksigen dan penurunan dalam cadangan oksigen

(penurunan kapasitas residu fungsional dan volume residu), wanita hamil menjadi

lebih cepat hypoxaemic. Oksigen harus selalu diberikan selama periode rentan

untuk mempertahankan oksigenasi.4

Manajemen jalan napas oleh masker wajah, masker laring atau intubasi

trakea bisa secara teknis sulit karena diameter anteroposterior dinding dada

meningkat, pembesaran payudara, edema laring dan berat badan mempengaruhi

jaringan lunak leher. Canul nasal harus dihindari dalam kehamilan karena

peningkatan vaskularisasi selaput lendir. Penurunan konsentrasi cholinesterase

plasma sebanyak 30% secara teori menyebabkan succinylcholine, anestesi lokal

ester memiliki efek yang lebih lama.4

Aspirasi profilaksis dianjurkan dari awal trimester kedua. Kehamilan

berhubungan dengan persyaratan anestesi yang lebih rendah, meskipun

mekanisme ini tidak diketahui. Konsentrasi minimum alveolar (MAC) untuk

anestesi inhalasi berkurang sebesar 30% sedini 8-12 minggu kehamilan. Obat IV

yang menginduksi anestesi umum juga harus diberikan dalam dosis yang lebih

rendah.4

Kesejahteraan janin harus dinilai oleh USG atau Doppler sebelum dan

setelah anestesi dan pembedahan. Karena peningkatan risiko hipoksemia,

6

kesulitan dengan intubasi, aspirasi asam dan risiko bagi janin, anestesi regional

lebih dipilih dari anestesi umum jika keadaan memungkinkan.4

2.2.5 Anestesi pada trimester kedua

Kompresi Aortocaval adalah bahaya yang paling ditakutkan pada operasi

ibu hamil dengan usia gestasi lebih dari 20 minggu. Karena berat uterus dapat

mendesak vena inferior yang mengakibatkan penurunan aliran vena dan cardiac

output. Sehingga mengakibatkan penurunan aliran darah uterus-plasenta. Hal ini y

dapat terjadi pada bebepa wanita hamil dengan posisi telentang. Biasanya keadaan

ini dapat dikompensasi dengan vasokontriksi dan takikardi pada ekstremitas atas.5

Efek ini dapat diperburuk oleh regional atau anestesi umum ketika mekanisme

kompensasi normal dilemahkan atau dihapuskan. Aortocaval kompresi dapat

dihindari dengan menggunakan posisi lateral. Hal ini juga dapat dikurangi dengan

perpindahan rahim melalui wedging atau perpindahan manual.4

Kehamilan berhubungan dengan keadaan hiperkoagulasi karena

peningkatan pro-koagulan faktor. Insiden komplikasi tromboembolik setidaknya

lima kali lebih besar selama kehamilan; tromboprofilaksis sangat penting.10

2.2.6 Anestesi untuk trimester ketiga

Pada usia kehamilan ini, melahirkan melalui operasi caesar sebelum

operasi utama adalah sering dianjurkan. Bila memungkinkan, operasi harus

ditunda 48 jam untuk memungkinkan terapi steroid untuk meningkatkan

pematangan paru janin. Mungkin lebih tepat untuk melahirkan bayi dengan

anestesi regional, kemudian dikonversi ke anestesi umum untuk operasi definitif.

Anestesi pasca persalinan harus disesuaikan dengan persyaratan bedah, dengan

tindakan pencegahan bahwa agen-agen volatil harus dihentikan atau digunakan

hanya dalam dosis kecil (<0,5 MAC) bersama dengan oxytocics untuk

meminimalkan risiko atonia uteri dan perdarahan.4

Bedah, stres dan anestesi dapat menekan laktasi, setidaknya untuk

sementara. Kebanyakan obat diekskresikan ke dalam ASI, namun, hanya sedikit

7

yang benar-benar dikontraindikasikan selama menyusui (zat radioaktif misalnya,

ergotamine, lithium, agen psikotropika.4

2.2.7 Pengawasan Post-operatif

Denyut jantung janin (DJJ) dan aktivitas uterus harus dipantau selama

pemulihan dari anestesi. Jika janin layak untuk persalinan prematur, konsultasi

dengan konsultan pediatric telah mennyarankan, jika perlu, pasien harus

dipindahkan ke rumah sakit dengan perawatan intensif neonatal unit. Analgesia

yang memadai harus diperoleh dengan sistemik atau opioid tulang belakang.

Anestesi regional lebih disukai karena opioid sistemik dapat mengurangi

variabilitas DJJ. Penggunaan rutin dan berkepanjangan nonsteroid obat

antiinflamasi sebaiknya dihindari karena efek janin potensial (misalnya, prematur

penutupan ductus arteriosus dan pengembangan oligohidramnion).

Acetaminophen aman untuk meresepkan dalam pengaturan ini. Mobilisasi awal

dan profilaksis trombosis vena harus harus diwaspadai pada pasien beresiko untuk

tromboemboli.5

2.3 Obat Anestesi yang Aman Untuk Ibu Hamil

Kedua jenis anestesi umum dan spinal telah dianggap berhasil digunakan

untuk operasi non obstetric pada ibu hamil. Tidak ada penelitian yang terbaru

menunjukkan keunggulan suatu teknik dibandingkan yang lain dalam hal hasil

bagi janin. Anestesi spinal memang mencegah resiko yang potensial akan

kegagalan intubasi dan aspirasi serta mengurangi pemaparan teratogen yang

potensial bagi janin.Dalam anestesi dan operasi, calon janin paling baik dipastikan

dengan perawatan yang cermat dari parameter hemodinamik dan oksigenasi ibu.

Pemantauan tertutup akan respon janin terhadap tanda-tanda kegawatan sangat

direkomendasikan.11

Saat penilaian preoperasi, premedikasi untuk menenangkan kegelisahan

bisa untuk dipertimbangkan. Profilaksis terhadap aspirasi pneumonitis dengan

H2- reseptor antagonis dan nonpartikulat antasida harus diberikan sejak 16

8

minggu gestasi. Sejak saat tersebut, pasien harus dipertimbangkan berada pada

resiko kompresi aortocaval dan aspirasi pneumonitis.11

Anestesiaa umum biasanya dipertahankan dengan agen anestetik yang

mudah menguap, yaitu udara oksigen atau campuran N2O/O2. Studi terbaru

tidak menemukan N2O teratogenik dalam penggunaan klinis. Efek dari anestesia

umum yang ringan dan berasosiasi dengan katekolamin yang menghasilkan

terganggunya perfusi uteroplacental yang dianggap berbahaya bagi janin.11

Tekanan positif ventilasi harus digunakan dengan perawatan dan akhir

tidal level CO2 harus dipertahankan dalam batasan yang terlihat normal dalam

kehamilan.Ada hubungan linear antara PaCO2 maternal dengan PaCO2 janin.11

Maternal hiperkarbia membatasi gradient dari difusi CO2 dari janin ke

darah ibu dan dapat menyebabkan asidosis janin, sehingga meningkatkan resiko

kematian janin. Dengan alasan ini, analisa gas darah rutin sangat dianjurkan

dalam operasi laparaskopi, dimana CO2 digunakan untuk menetapkan dan

mempertahankan pneumoperitoneum. Studi terbaru menemukan korelasi yang

baik antara tidal akhir CO2 dan PaCO2 dalam kehamilan dan menyimpulkan

bahwa gradient sebelumnya dapat digunakan dengan aman sebagai petunjuk

ventilasi selama laparaskopi pada pasien hamil.11

Aplikasi terhadap positif dan tekanan ekspirasi harus dipertimbangkan

pada perubahan hemodinamik yang dapat membahayakan perfusi plasenta. Pasien

harus diekstubasi sehingga sadar penuh dalam posisi lateral setelah melakukan

suction orogastric untuk bertahannya aspirasi sampai reflek jalan napas yang

aman telah kembali.11

Tabel 2.1 Obat-obat anestesi dalam kehamilan adalah:12 Obat Anestesi

Nama ObatAAP

approved?*

Kategori Risiko Kehamilan**

Risiko Menyusui**

Anestesi Lokal

9

Articaine (Septocaine) NR - NR

Bupivacaine (Marcaine) NR C L2

Lidocaine (Xylocaine) Approved C L2

Mepivacaine (Carbocaine, Polocaine) NR C L3

Procaine HCL (Novocaine) NR C L3

Anestesi Umum

Halothane (Fluothane) Approved C L2

Isoflurane (Forane) NR - NR

Ketamine NR - NR

Methohexital (Brevital) Approved B L3

Nitrous oxide NR - L3

Sevoflurane (Ultane) NR B L3

Thiopental (Pentothal) Approved C L3

     Obat lain yang sering digunakan selama anestesiSedativesDiazepam (Valium)

Concern D L3; L4 for chronic use

Midazolam (Versed) Concern D L3

Propofol (Diprivan)NR B L2

10

Triazolam (Halcion) NR X L3

Narcotic Analgesics

Alfentanil (Alfenta) NR C L2

Fentanyl (Sublimaze) Approved B L2

Hydromorphone (Dilaudid) NR C L3

Morphine Approved B L3

Reversal Medication

Flumazenil (Romazicon) NR C NR

Naloxone (Narcan) NR C NR

Steroids

Decadron (Dexamethasone) NR C NR

Stimulants

Epinephrine (Adrenaline) NR C L1

Anti-nausea

Promethazine (Phenergan) NR C L2

*  Per the AAP (American Academic of Pediatric) Policy Statement Transfer Obat dan Bahan Kimia Lainnya Ke ASI, direvisi September 2001.

Approved: Obat yang cocok untuk ibu menyusui Concern: Obat yang efeknya pada bayi yang menyusui tidak diketahui

11

tetapi harus diperhatikan Caution: Obat yang telah berhubungan dengan efek yang signifikan pada

beberapa bayi yang menyusui dan harus diberikan pada ibu menyusui dengan perhatian

NR: Not Reviewed. Obat ini belum ditinjau oleh AAP.

** Per Medications’ and Mothers’ Milk by Thomas Hale, PhD (edisi 2004).

 Kategori Resiko Laktasi   Kategori Resiko Kehamilan 

L1 (sangat aman) L2 (aman) L3 (sedang) L4 (kemungkinan

berbahaya) L5 (kontra indikasi)

A (studi kontrol menunjukkan tidak adanya resiko)

B (tidak ada bukti resiko pada manusia)

C (resiko tidak bisa dicegah) D (positif adanya resiko) X (kontraindikasi dalam kehamilan)

NR: Not Reviewed. Obat ini belum ditinjau oleh Hale. (Hale, 2004)

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

12

Berdasarkan pembahasan, dapat disimpulkan bahwa tindakan anestesi

pada ibu hamil diperlukan manajemen yang baik, dalam menjamin keselamatan

ibu dan janin dengan mempertimbangkan adanya perubahan fisiologis dan

anatomi pada ibu hamil. Diperlukan pemilihan obat anestesi yang aman untuk

kesehatan ibu dan janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA. Dahlan, M.R., 2007. Anestesiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

13

2. Li G, Huang MS, Lena S. 2009. Epidemiology of Anesthesia-related Mortality in the United State, 1999-2005. Anesthesiology 110 (40): 759-765

3. Hool A. 2010. Anaesthesia In Pregnancy For Non-Obstetric Surgery. World Federation of Societies of Anesthesiologist 185: 1-9

4. Walton NKD, Melachuri VK. 2006. Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 6 ( 2): 83-85

5. Carvalho B. 2006. Nonobstetric Surgery During Pregnancy, IARS Review Course Lectures.

6. Heazell A. and Clift J. 2008. Obstetrics For Anaesthetists. Cambridge University Press. Cambridge

7. Goodman S. 2002 Anaesthesia for non obstetric surgery in the pregnant patient. Semin Perinatol 26:136-45

8. Mazze RI, Kallen B. 1989. Reproductive outcome after anaesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 161:1178-85

9. Koren G, Pastuszak A, Ito S. 1998. Drugs in pregnancy. N Engl J Med 338:1128-37

10. Barron WM. 1985. Medical evaluation of the pregnant patient requiring non-obstetric surgery. Clin Perinatol 12:481-96

11. Roisin NM, and David A. 2006. Anesthesia in pregnant patients for nonobstetric surgery. J of Clin Anesth 18: 60–66

12. Hale, Thomas. Medication and Mother’s Milk. Ed 11. Pharmasoft Medical Publishing, 2004.

14