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i
FACULDADE DE JAGUARIÚNA
INSTITUTO BRASILEIRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EDUCAÇÃO CONTINUADA
MARCELO PINTO
ANESTESIA E/OU ANALGESIA POR INFUSÃO CONTÍNUA;
REVISÃO DE LITERATURA
SÃO PAULO
2008
ii
MARCELO PINTO
ANESTESIA E/OU ANALGESIA EM INFUSÃO POR
INFUSÃO CONTÍNUA EM CÃES; REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada para obtenção do título
deEspecialista Lato Sensu em Anestesiologia
Veterinária de Jaguariúna em convênio com o
Instituto Brasileiro de Pós Graduação e Educação
Continuada, sob orientação do Prof. Yuri Karaccas
de Carvalho.
SÃO PAULO
2008
iii
ANESTESIA E/OU ANALGESIA POR INFUSÃO CONTÍNUA EM CÃES; REVISÃO DE LITERATURA
MARCELO PINTO
Monografia apresentada para obtenção do título de especialista Lato Sensu em Anestesiologia Veterinária da Faculdade de Jaguariúna em convênio com o Instituto Brasileiro de Pós-Graduação e Educação Continuada, sob orientação do Professor Yuri Karaccas de Carvalho, São Paulo, 2008.
BANCA EXAMINADORA
--------------------------------------------------------------- Rodrigo Luiz Marucio Mestre/INBRAPEC
------------------------------------------------------------------
Francisco Teixeira Neto Doutor/UNESP - Botucatu
-----------------------------------------------------------------
Eduardo Raposo Monteiro Doutor/UNIGRANRIO
CONCEITO FINAL: ------------------- DATA: --------/---------/---------
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, pois sem a presença deles não estaria realizando mais
esta tarefa em minha vida, pelo esforço que tiveram em me proporcionar
a educação e o futuro que hoje desfruto.
A minha esposa Alessandra, que sempre me apoiou em estar subindo
degraus na minha vida, me encorajando e participando desta jornada.
As minhas filhas, que tão pacientes entenderam a ausência do pai em
algumas ocasiões para poder realizar o sonho almejado.
v
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Todo Poderoso, por me dar saúde e me acompanhar na minha
jornada diária, protegendo não só a mim, como a minha família.
Aos meus novos amigos e companheiros de estudo que participaram com
muito afinco desta jornada de aprimoramento profissional.
Ao Professor/Orientador Rodrigo Marucio que me ajudou a aumentar
ainda mais a minha devoção pela Anestesia Veterinária.
Aos palestrantes em geral, que enriqueceram de sabedoria a minha
carreira profissional.
A Pharmazoo por me proporcionar um ambiente para desenvolver e
praticar os ensinamentos aqui aprendidos.
Ao meu irmão de sangue Carlinhos, que por tantos finais de semana me
substituiu na minha ausência do trabalho.
Ao Fabiano, cirurgião que sempre confiou no meu profissionalismo para
colaborar em suas intervenções.
Ao meu orientador Yuri Karaccas por ter me dado apoio e pela paciência
em ajudar a desenvolver este projeto de estudo.
vi
Resumo
PINTO, M. Anestesia e/ou analgesia em infusão contínua em cães
Monografia apresentada para obtenção do título de especialista
Lato Sensu em Anestesiologia Veterinária da Faculdade de Jaguariúna
em convênio com o Instituto Brasileiro de Pós Graduação e Educação
Continuada, sob orientação do Médico Veterinário Yuri Karaccas de
Carvalho, São Paulo, 2007.
A anestesia e analgesia em infusão contínua são amplamente
utilizadas em medicina humana. Já em medicina veterinária as mesmas
ainda são preteridas pelo uso da anestesia inalatória, principalmente
quando utilizadas em regime de cirurgias mais extensas e complexas. A
justificativa desse fato por ser atribuída em parte pela habilidade e
competência do anestesista, dado pelo conhecimento farmacológico dos
agentes empregados, estado do paciente e procedimento a ser
executado. A técnica consiste na administração contínua de fármacos
com o auxílio de equipo e bomba de infusão ou mesmo na contagem
manual do gotejamento, em doses pré-estabelecidas levando-se em
consideração os efeitos esperados. Entre as vantagens estão à ausência
de poluição ambiental, menor depressão cardiovascular, analgesia
intensa no trans e pós operatório. O uso de diversos fármacos como:
barbitúricos, não barbitúricos, dissociativos, benzodiazepínicos, opióides,
agonistas alfa-2 e anestésico local e suas associações serão discutidas
nessa revisão.
Palavras-chave: anestesia, analgesia, infusão contínua, cães.
vii
ABSTRACT
PINTO, M. Anesthesia and/or analgesia by continuous infusion in dogs.
Paper presented to obtain specialist title Lato Sensu in Veterinarian
Anesthesiology from the Faculdade de Jaguariúna in consortium with the Brazilian
Institute of Post Graduation and Continuous Education, under the orientation of the
Veterinarian Yuri Karaccas de Carvalho, São Paulo, 2007.
Anesthesia and analgesia by continuous infusion is widely used in human
medicine. In veterinarian medicine it is disregarded by the use of inhaled anesthesia,
specially when used in complex and extensive surgeries. This fact can be justified in
part by the ability of the anesthesiologist, given by the pharmacology knowledge of
the used agents, patient’s condition and procedure taken. The technique consists in
the continuous administration of pharmacs with the aid of equipment and pump
infusion, or even with manual drop count, in pre established doses taking into
consideration the expected effects. Among the advantages are the absence of
environmental pollution, less cardiovascular depression, intense analgesia effect
trans and post operation. The use of various pharmacs such as: barbiturates, non-
barbiturates, dissociatives, benzodiazepines, opioids, alfa-2 agonists and local
anesthetics and its associations will be discussed in this review.
Key Words: anesthesia, analgesia, continuous infusion, dogs.
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Anestesia sob forma de bolus....................................................4 Figura 2. Gráfico comparativo infusão contínua/bolus..............................6 Figura 3. Bomba de infusão contínua........................................................5 Figura 4. Bomba de infusão modelo seringa.............................................6 Figura 5. Anestesia sob forma infusão contínua.......................................5
ix
LISTA DE TABELAS Tabela 1. Fármacos utilizados em infusão contínua em cães...............19 Tabela 2. Associações farmacológicas empregadas em infusão contínua em cães..................................................................................................20
x
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................1
2. REVISÃO DE LITERATURA.................................................3
2.1 ANESTESIA / ANALGESIA POR INFUSÃO CONTÍNUA....3
2.2 ANESTÉSICOS DISSOCIATIVOS........................................7
2.2.1 CETAMINA............................................................................8
2.3 PROPOFOL..........................................................................9
2.4 OPIÓIDES...........................................................................10
2.4.1 MORFINA...........................................................................11
2.4.2 FENTANIL..........................................................................12
2.4.3 ALFENTANIL.....................................................................13
2.4.4 REMIFENTANIL.................................................................14
2.5 BENZODIAZEPÍNICOS......................................................15
2.6 ANESTÉSICOS LOCAIS....................................................16
2.7 AGONISTAS ALFA -2........................................................17
3. CONCLUSÃO.....................................................................21
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................22
xi
1
1. INTRODUÇÃO
O avanço da anestesia, seja humana ou veterinária, é atribuído a estudos de
fármacos e técnicas, com o intuito de diminuir o risco anestésico. Segundo HALL &
CLARK (1990), o índice de mortalidade atrelado à anestesia em pequenos animais é
de 0,15%, ou seja, um em 700 vem óbito promovido pela anestesia. Para a redução
desse risco é importante o conhecimento farmacocinético e farmacodinâmico dos
medicamentos empregados; as vantagens e desvantagens das técnicas anestésicas
e suas interações.
A anestesia inalatória é uma das técnicas mais empregadas atualmente,
porém requer aparelhos específicos e indivíduos especializados para seu controle, o
que aumenta o custo da anestesia (MASSONE, 1999; THURMON & SHORT, 2007).
Além disso, os agentes inalatórios causam depressão cardiorrespirátoria dose
dependente. A exposição crônica a baixas doses de anestésicos inalatórios pode ter
efeito carcinogênico, teratogênico ou abortivo (THURMON & SHORT, 2007), com a
possibilidade de ocorrência de hepato e nefropatias e alterações hematopoiéticas
(MUIR & HUBBELL, 1995).
A anestesia dissociativa é uma das técnicas mais populares no âmbito
veterinário, particularmente o emprego de cetamina e agonistas alfa-2 adrenérgicos.
Essa associação causa, porém, inúmeros efeitos indesejáveis, como, bradicardia
com arritmia sinusal e até bloqueio átrio-ventricular, depressão respiratória, além da
analgesia insatisfatória em cirurgias mais cruentas.
A infusão intravenosa de fármacos por sua vez permite a anestesia e
analgesia do paciente, dado pela depressão no sistema nervoso central, interação
principalmente na medula espinal, ocasionando perda da percepção e ausência de
resposta à estímulo doloroso (NATALINI, 2007). Para um melhor resultado utiliza-se
o uso de associações de fármacos, buscando a potencialização e redução dos
efeitos secundários indesejáveis dos medicamentos (SANTOS et al., 2006).
A anestesia e/ou analgesia intravenosa é uma prática utilizadaextensamente
na medicina humana, ao contrário do que se observa na medicina veterinária (MUSK
et al., 2005). Acredita-se que a anestesia intravenosa produza efeitos
2
cardiovasculares menos pronunciados que a anestesia inalatória (SELMI et al.,
2005).
O intuito desse trabalho é apresentar os grupos farmacológicos e suas
associações utilizadas na anestesia/analgesia em infusão contínua na espécie
canina.
3
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. ANESTESIA / ANALGESIA INTRAVENOSA POR INFUSÃO CONTÍNUA
Os primeiros relatos do uso de fármacos intravenosos para efeito anestésico
se dão em 1872 com Oré utilizando hidrato de cloral em ser humano por via
intravenosa, tendo seu efeito hipnótico e margem de segurança demasiadamente
reduzido.
Em 1905 com a descoberta do sulfato de magnésio por Meltzer e Aue, os
mesmos associaram o uso do mesmo ao hidrato de cloral, tornando seu uso ainda
mais difundido, porém seus efeitos colaterais ainda prevaleciam tendo como
exemplos: depressão respiratória, recuperação anestésica lenta e excitação
(FANTONI et al., 2002).
O uso da anestesia geral intravenosa tornou-se mais amplamente aceita e
usada após a descoberta dos barbitúricos no final dos anos de 1920, principalmente
com o desenvolvimento do pentobarbital em 1930 e do tiopental em 1934
(THURMON & SHORT, 2007). Percebeu-se que devido à diferença existente entre
as espécies relacionada à suscetibilidade aos medicamentos o primeiro ficou restrito
ao uso de pequenos animais e o tiopental a pequenos e grandes (FANTONI et al.,
2002).
Com a descoberta de novos fármacos (opióides, relaxantes musculares,
agonista alfa 2, dissociativos, benzodiazepínicos), percebe-se uma tendência para a
prática da TIVA (anestesia intravenosa total) sobre a anestesia inalatória, ou a
interação entre as duas técnicas. A associação supre ou minimiza os efeitos
indesejáveis da anestesia inalatória, proporcionando hipnose e analgesia
(MASSONE, 1999; FANTONI et al., 2002)
Dentre as formas que podemos praticar o uso da TIVA se dá pelo uso de
aplicações com o uso de seringa (bolus) com a necessidade ou não de repiques
durante o ato anestésico (Figura 1). Outro método é a infusão contínua (Figura 2)
de um determinado fármaco ou associações, baseando-se numa dose previamente
conhecida (OTERO, 2005).
4
A infusão contínua pode ser feita de duas maneiras: manual ou automática.
Na técnica manual calcula-se o gotejamento a ser infundido em uma unidade de
tempo, mediante o uso de equipos microgotas ou macrogotas e o conhecimento da
concentração da solução. O método automático permite uma maior precisão de
infusão da solução anestésica, no entanto, necessita de equipamentos específicos
como a bomba de infusão peristáltica (Figura 3) ou de seringa (Figura 4), onde é
conectado a solução e ajustado a dose ser infundida (OTERO, 2005).
Por outro lado, esta técnica tem como limitação as variações geradas nas
concentrações plasmáticas dos fármacos, e a tendência caso a infusão não seja alterada ao
acúmulo de fármacos (NORA, 2008).
http://saude.hsw.uol.com.br/anestesia6.htm
Figura 1. Fármaco utilizado para a prática anestésica.
5
http://www.petplus.vet.br/anestesia.html
Figura 5. Animal em manutenção anestésica sob aparelho de bomba de infusão contínua
modelo seringa.
http://www.lifemed.com.br/
Figura 3. Equipamento que possui sistema de rotação para infusão volumétrica como soro
através de equipo (circuito plástico) próprio. É muito importante como função da aplicação
contínua dos volumes medidos e precisos, incluindo medicações, tendo como segurança
sistema de alarme para qualquer interrupção ou desconexão.
6
http://www.samtronic.com.br/
Figura 4. Bomba de infusão modelo seringa com seu respectivo equipo para infusão de
fármacos.
Fonte: OTERO, P.B./2005
7
Dentre as técnicas mais recentes temos a infusão alvo controlado (IAC),
descrito por Schwilden em 1981 que mostrou ser possível manter a concentração
plasmática desejada de um fármaco utilizando-se uma bomba de infusão gerenciada
por um programa específico de computador (NORA, 2008).
O principio da técnica baseia-se na manutenção da concentração plasmática
do fármaco, ou seja, a medida que o fármaco sofre redistribuição e metabolização,
nova carga do mesmo é administrada. Suas limitações se referem a necessidade de
conhecer as concentrações plasmáticas de cada fármaco, e também, a margem de
erro do modelo farmacocinético incorporado na bomba (NORA-2008).
2.2. ANESTÉSICOS DISSOCIATIVOS
A anestesia dissociativa promove depressão da função neuronal no sistema
neurocorticotalâmico (dissociação) e dos neurônios nociceptivos (analgesia)
(NATALINI,2007). Os anestésicos dissociativos promovem um estado de catalepsia,
onde estará presente o aumento do tônus muscular, manutenção dos reflexos
protetores e permanência dos olhos abertos (CORTOPASSI & FANTONI, 2002;
BRONDANI et al., 2003; NATALINI, 2007).
Nota-se efeito analgésico, principalmente somático e sua incorporação em
protocolos de anestesia balanceada em doses baixas possibilita a redução dos
efeitos indesejáveis de outros anestésicos (OTERO, 2005; NATALINI, 2007). Além
disso, observa-se elevada margem de segurança em comparação aos barbitúricos,
disponibilidade de administração por outras vias além da intravenosa e emprego em
diversas espécies de animais (FANTONI et al., 2002)
8
2.2.1. CETAMINA
A cetamina é o maior representante dessa categoria. Descoberta em 1963
substituiu a fenciclidina com o objetivo de diminuir os efeitos adversos que a mesma
provocava (NATALINI, 2007). Possui ação simpaticomimética estimulando a
frequência cardíaca, levando a um aumento do débito cardíaco, promovendo
também vasoconstrição periférica, elevando assim a pressão arterial, não alterando,
porém a pressão venosa (HONSHO et al., 2004). Em relação aos efeitos
respiratórios da cetamina são geralmente benéficos, pois a mesma é
broncodilatadora, causa mínima depressão respiratória e os reflexos protetores de
vias aéreas são preservados parcialmente (LUFT & MENDES, 2005).
Sua alta lipossolubilidade garante curto período de latência, em torno de 1 a 2
minutos por via intravenosa (NATALINI-2007). Uma vez na corrente sanguínea
ocorre a biotransformação por meio de enzimas hepáticas em norcetamina. Essa por
sua vez apresenta uma potência 1/5 a 1/3 superior ao composto original
(CORTOPASSI & FANTONI, 2002; VALADÃO, 2002). Logo na ocorrência de
repiques (bolus intermitentes) ou infusão contínua da cetamina observa-se a
potencialização dos efeitos (CORTOPASSI & FANTONI, 2002).
Segundo OTERO (2005), doses de cetamina de 1 a 2mg/kg por via
intravenosa são suficientes para a produção de 30 minutos de analgesia. Todavia
esse período pode aumentar caso seja feita infusão contínua. A dose isolada de
cetamina por infusão contínua varia de 0,2 a 2mg/kg/hora e possibilita a analgesia
no trans e pós-operatório (VECCS) (Tabela 2). Em cães submetidos à anestesia por
desflurano e infusão contínua de cetamina com a indução de choque hipovolêmico
observou-se uma manutenção dos parâmetros cardiorespiratórios com um discreto
aumento nos valores da fração espirada de gás carbônico (ETCO²) (DUQUE et al.,
2005).
A cetamina quando associada com outros fármacos minimiza efeitos como,
alterações cardiovasculares e aumento da quantidade de anestésico utilizado
(SOUZA et al., 2002). Para SANTOS (2006), a administração por infusão contínua
9
de cetamina associada ao midazolam em cães proporcionou uma melhor
estabilidade dos parâmetros cardiorespiratórios comparado ao uso de bolus (Tabela
2).
Infusões contínuas asociadas à anestesia inalatória permitem uma redução
da concentração alveolar mínima do agente inalado (CAM) (DUQUE et al.,2005). A
associação da cetamina e lidocaína por infusão contínua em cães submetidos à
anestesia por sevoflurano proporcionou uma redução da CAM em 62,8% (WILSON
et al., 2008) (Tabela 2)
2.3. PROPOFOL
O propofol é um fármaco que produz depressão dose dependente na função
cerebral através da potencialização do sistema GABAérgico, apresentando
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, pressões intracranianas e intra-oculares
(CORTOPASSI & FANTONI, 2002; LOPES et al., 2005).
O aspecto leitoso é atribuído à constituição de sua fórmula: óleo de soja,
glicerol e clara de ovo purificada, desta forma o armazenamento sob refrigeração e
descarte do conteúdo remanescente é importante para evitar a proliferação de
microorganismos (FANTONI et al., 2002).
Sua forma de administração é exclusivamente por via intravenosa, porém ao
contrário dos barbitúricos não traz danos se aplicado acidentalmente perivascular.
Possui grande afinidade em se ligar a proteína plasmática e não tem propriedade
analgésica (NUNES et al., 2005).
O propofol causa hipotensão arterial podendo levar a uma bradicardia
acentuada quando associado à opióides (NATALINI, 2007); (CARARETO et al.,
2007), devendo ser evitados em animais cardiopatas e/ou em choque hipovolêmico
(FANTONI et al., 2002).
10
Na indução observa-se depressão da função respiratória através da
diminuição do volume corrente e da freqüência respiratória, podendo assim ocorrer
apnéia e cianose. Essas ocorrências relacionam-se à infusão rápida e a alta dose
(CORTOPASSI & FANTONI, 2002); (NUNES & LOPES & PAULA, 2008), desta
maneira, aconselha-se o uso de suporte ventilatório (NATALINI, 2007).
A biotransformação é caracterizada como hepática e extra-hepática
(FANTONI et al., 2002), com mínimos efeitos cumulativos e recuperação rápida,
favorecendo sua utilização na manutenção anestésica (LEITE et al., 2002;
CARARETO et al., 2007).
Segundo KUUSELA e colaboradores (2003), a associação da infusão
contínua de propofol com anestesia inalatória em cães proporcionou uma menor
depressão respiratória e uma rápida recuperação, quando comparados à utilização
isolada da infusão de propofol.
A depressão respiratória é diretamente proporcional à infusão de propofol
administrada. Presença de movimentos de pedalagem, aumentos exacerbados de
respostas cardiovasculares frente ao estímulo nociceptivo podem estar presentes
durante o ato anestésico (AGUIAR et al., 2001). São sugestivos que infusões de 0,2
a 0,4 mg/kg/minuto não são suficientes para a execução de procedimentos
cirúrgicos (AGUIAR et al., 2001).
2.4. OPIÓIDES
São os mais fortes analgésicos utilizados na medicina veterinária. Seus
efeitos farmacológicos diferem entre as espécies devido à diferente distribuição dos
receptores opióides no SNC em diferentes animais (ANDRADE, 2002). Também são
encontrados receptores opióides nos tecidos periféricos. Os receptores opióides: mu
(µ), kappa (ĸ) e delta (δ) são os responsáveis pela maioria dos efeitos terapêuticos
(OTERO, 2005).
Os opióides deprimem o sistema nervoso central (SNC) através do bloqueio
da liberação de neutransmissores como a norepinefrina, promovendo analgesia,
11
reduzindo o estado de hiperexcitabilidade causado pelos estímulos aferentes e
fazendo parte do protocolo anestésico, pois permitem reduzir a dose dos
anestésicos gerais (OTERO, 2005). Por outro lado, os opióides apresentam como
maior efeito colateral a depressão respiratória, hipercapnia e acidose respiratória
(ANDRADE, 2002; NATALINI, 2007).
2.4.1. MORFINA
Dentre o grupo dos hipoanalgésicos a morfina é o principal agente padrão, e
seu emprego está indicado em qualquer situação na qual se deseja ter alívio no
processo doloroso, seja este no pré, trans e pós-operatório (CUNHA et al., 2002). A
morfina por via intravenosa requer cautela, pois ocorre a liberação rápida de
histamina, ocasionando hipotensão (OTERO, 2005).
A biotransformação se dá no fígado, tendo sedação mais prolongada em
animais com disfunção nesse órgão. Sua eliminação se dá através da urina (90%), e
o restante eliminado pelas fezes (7 a 10%) (GÓRNIAK-2002). A morfina não é
recomendada em pacientes urêmicos, pois há uma maior liberação do hormônio
antidiurético (ADH) (OTERO-2005).
Entre efeitos colaterais mais importantes observa-se depressão
cardiorespiratória, vômito e náusea; estes últimos relacionados à estimulação da
zona deflagradora dos quimiorreceptores (centro do vômito) localizados no terceiro
ventrículo do SNC (ANDRADE, 2002).
Esse analgésico produz diminuição do metabolismo basal –depressão do
centro termorregulador- levando conseqüentemente a diminuição de temperatura,
logo seu emprego em animais pediátricos deve ser criterioso (GARCIÁ-2005;
NATALINI, 2007).
É um agente que em alguns casos pode ser administrado através da infusão
continua (NATALINI, 2007). Segundo GUEDES e colaboradores (2006), infusões
contínuas de morfina em doses 0,34 mg/kg/hora promoveram um aumento da
12
histamina circulante, porém não houve alterações cardiovasculares significativas em
cães sadios.
2.4.2. FENTANIL
O citrato de fentanil é um derivado opióide extremamente potente (150 vezes
mais que a morfina). Seu aspecto físico é de uma solução aquosa isotônica estéril e
sem presença de conservantes.
Possui a característica de ação mais rápida devido as suas propriedades
farmacocinéticas, que consiste em promover o equilíbrio entre as concentrações
plasmáticas e cerebrais devido a sua alta lipossolubilidade, permitindo assim seu
uso durante a manutenção anestésica. Através desta característica permite a
redução de fármacos depressores do SNC, eliminando assim a principal fonte de
acidentes anestésicos intra-operatórios (OTERO, 2005).
O fentanil apresenta período hábil curto, desta maneira após a administração
do bolus seguida da infusão contínua mantendo as concentrações analgésicas
estáveis durante o procedimento cirúrgico (OTERO, 2005).
A hipotensão assim como a liberação de histamina não é observada, no
entanto promove apnéia e bradicardia se administrado rápido por via intravenosa, na
qual se recomenda sua diluição e administração lenta (FANTONI &
MASTROCINQUE, 2002).
Agressividade pós-operatória, salivação, bradicardia e relaxamento do
esfíncter anal seguido de defecação fazem parte dos efeitos adversos do fentanil
(LAMONT & MATHEWS, 2007).Em caninos pode levar a uma rigidez torácica pelo
efeito depressor sobre os receptores de distensão da parede torácica (NATALINI,
2007).
Segundo BUFALARI & Di MEO (2007), o sufentanil apresentou uma
interrupção mais adequada do estímulo nociceptivo em cães submetidos à anestesia
por isofluorano. Entrentanto, houve poucos efeitos cardiorrespiratórios dos dois
13
anestésicos (Fentanil e Sufentanil), possibilitando a potencialização do agente
inalatório.
Uma única administração do fentanil é geralmente capaz de produzir
analgesia de curta duração durante o procedimento cirúrgico, e para prolongar o seu
efeito, o fármaco deve ser administrado em intervalos regulares que vão de 15 a 30
minutos (SANO et al., 2006).
2.4.3. ALFENTANIL
O alfentanil apresenta aproximadamente ¼ da potência do seu derivado
fentanil, sendo metabolizado pelo fígado, tendo pequeno volume de distribuição no
estado estável, resultando em meia-vida de eliminação consideravelmente menor
que o fentanil, garantindo rápido início de ação e menor efeito cumulativo (FANTONI
et al., 1999).
Trata-se de um potente depressor respiratório, o que faz necessário estar
preparado para dar assistência ventilatória ao paciente. Possui metabolização
hepática, devido ao seu curto período de ação (2-5 minutos), se faz necessário o
uso de infusão continua, porém, por possuir escassa redistribuição o mesmo pode
ser infundido durante longos períodos sem que se tenha o efeito cumulativo. É um
agente de eleição para pacientes descompensados ou com evidente
comprometimento do estado geral, por manter a estabilidade hemodinâmica do
paciente (OTERO, 2005).
Pelo seu período de latência ser em torno de 1 minuto, mesmo administrado
em forma lenta, verificou-se significativa bradicardia e hipotensão que comparada ao
fentanil que é da ordem de 43,7% para 20,27% (FANTONI & MASTROCINQUE,
2002). Outros efeitos observados são a excitação, midríase, aumento da pressão
arterial sistólica e diastólica (MOREIRA, 2005).
14
2.4.4. REMIFENTANIL
O remifentanil é utilizado em infusão contínua, sendo indispensável o uso de
bomba de infusão, já que o uso de equipos microgotas não é recomendado pela sua
imprecisão, tornando-o pouco seguro para o paciente, podendo levar a sub ou sobre
doses do agente (SIMONI).
Sua principal característica é a de possuir seu metabolismo por esterases não
específicas o que resulta em depuração plasmática rápida e uniforme, conferindo a
este agente, previsibilidade de inicio e termino de ação. O rápido inicio de ação e
sua meia vida de efeito curto, independentemente do tempo de infusão faz deste
agente uma opção ideal para seu uso em anestesia geral balanceada, e
principalmente o uso na TIVA (JUNIOR, 2006).
Sua duração é muito curta, com meia vida de eliminação em torno de 9 a 10
minutos decorrentes da extensa metabolização extra-hepática, sendo o opióide de
mais rápida ação no mercado atual (VIDEIRA & CRUZ, 2004).
Seu preparo deve ser através da diluição em solução fisiológica ou glicose a
5% e usado em 24 horas, evitando a diluição em soro ringer com lactato, pois o
mesmo promove perda de ação após 6 horas de sua diluição (SIMONI).
O uso do agente associado a pequenas doses de opióides de ação mais
prolongada (morfina, metadona, fentanil) é recomendado para se evitar o uso em
bolus e facilitar a manutenção analgésica durante o ato cirúrgico, permitindo assim
uma recuperação com menos dor (VIDEIRA&CRUZ, 2004).
Segundo Allweiler e colaboradores (2007), a administração por infusão
contínua de remifentanil associado ao uso do isoflurano possibilitou uma excelente
analgesia em cães submetidos a procedimentos ortopédicos.
Murrell et al. (2005) avaliaram os parâmetros cardiorrespiratórios de cães
submetidos à ovariossalpingohisterectomia (OSH) que foram mantidos com infusão
intravenosa de remifentanil (0,6µg/kg/min) e propofol (0,33 µg/kg/min). Os
parâmetros avaliados foram clinicamente aceitáveis durante a anestesia, sendo que
15
muitos cães receberam bolus de remifentanil ou propofol para manter um adequado
plano anestésico.
2.5. BENZODIAZEPÍNICOS
Este grupo de fármacos possui ação ansiolítica e hipnótica, promovendo um
estado de sonolência muito próximo ao fisiológico, promovendo também
relaxamento muscular, além de exarcebar os efeitos depressores de agentes
utilizados em conjunto com o mesmo ao nível do sistema nervoso central. É também
utilizado como fármaco anticonvulsivante (FANTONI & CORTOPASSI, 2002).
Possuem alta lipossolubilidade sendo rapidamente absorvidos independentes
da via de administração, e conseguem atravessar a barreira hematoencefálica e
placentária, fazendo com que aumente a chance de promover anomalias congênitas,
e sua biotransformação se dá pela ação dos microssomos hepáticos (CORTOPASSI
& FANTONI, 2002).
Se usados isoladamente, principalmente pela via intravenosa, podem causar
disforia e euforia e seu tempo de efeito varia de 1 a 6 horas, dependendo do
fármaco e via de administração (NATALINI, 2007).
É o grupo de escolha para sedar animais pediátricos, porém em algumas
ocasiões podem produzir excitação paradoxal, sendo seu aparecimento
correlacionado quando administrados isoladamente. Deve ser usado em doses
baixas neste grupo de pacientes por ter seu metabolismo hepático (GARCÍA, 2005).
Este grupo de fármacos conta com um antagonista específico, o flumazenil,
capaz de reverter seus efeitos em 2 a 4 minutos (CORTOPASSI & FANTONI, 2002).
No sistema nervoso central agem fundamentalmente sobre o sistema límbico,
e também reduzem a atividade funcional do hipotálamo e córtex (SPINOZA &
GÓRNIAK, 2002). São patentes de causar inibição da neurotransmissão ao nível
16
dos neurônios internunciais na medula espinal, promovendo assim o relaxamento
muscular (NATALINI, 2007).
Os benzodiazepínicos não costumam promover alterações cardiovasculares,
podendo ocasionar ligeira queda de pressão arterial, ou causar arritmia se
administrado muito rápido por via intravenosa (FANTONI & CORTOPASSI, 2002).
Contudo, pode ocasionar depressão respiratória, principalmente quando associados
à opióides e agonistas alfa-2-adrenérgicos (NATALINI, 2007).
O midazolan é um benzodiazepínico utilizado em bolus e infusão
contínua(CORTOPASSI & FANTONI, 2002; MOREIRA-2005) (Tabela 1). Dentre
suas vantagens podemos citar meia-vida curta (1,7 horas), maior potência hipnótica,
baixa toxicidade, pouca alteração cardiovascular, manuntenção da pressão venosa
e arterial média e discreta elevação da freqüência respiratória (MASSONE, 1999;
CORTOPASSI & FANTONI, 2002).
2.6. ANESTÉSICOS LOCAIS
O uso de anestésicos locais tem como principal objetivo a de proporcionar
analgesia central, sendo estes administrados sob forma de bolus inicial, a fim de se
conseguir um grau de depressão central adequado e a seguir, infusão contínua
adicionado a um veículo durante o ato cirúrgico. A lidocaína é o principal anestésico
para infusão contínua, a qual promove analgesia no trans e pós-anestésico e
tratamento da dor crônica (OTERO, 2005).
A ação analgésica da lidocaína, quando administrada pela via intravenosa,
tem sido relacionada à depressão cortical (SCHUBERT et al., 1992;
BUTTERWORTH et al., 1993) e à supressão dos neurônios nociceptivos da medula
espinhal, produzidas pelo fármaco (ATTAL et al., 2000).
No homem, a administração intravenosa de lidocaína (1,5 mg/kg seguida por
60 µg/kg., durante 30 minutos), induziu uma estimulação respiratória, provavelmente
17
resultante do estímulo sobre o centro respiratório (GROSS et al., 1983). No entanto,
na dose de 1,5 mg/kg, em bolus intravenoso, este fármaco causou depressão da
freqüência respiratória e do volume corrente e aumento do ETCO2 (GROSS et al.,
1983). Já no cão doses de 20 a 50 µg/kg/minuto em cães não demonstraram
alterações cardiovasculares significativas (OTERO, 2005).
Quando administrada em infusão intravenosa contínua (15 a 400
µg/kg/minuto) em cães anestesiados pelo halotano, a lidocaína reduziu a
concentração alveolar mínima (CAM) do anestésico em até 45%. (HIMES et al.,
1977). Para VALVERDE et al (2004) infusões de lidocaína em doses baixas (50
lµg/kg/minuto) e doses altas (200 µg/kg/minuto) associadas à anestesia com
isoflurano promoveram uma redução da concentração alveolar mínima (CAM) dose
dependente sem mudanças bruscas de parâmetros hemodinâmicos (freqüência
cardíaca e pressão arterial).
2.7. AGONISTAS ALFA 2
São agentes utilizados como sedativos e analgésicos com efeito de curta
duração (NATALINI, 2007). Possuem amplas indicações na prática veterinária,
sendo comum estarem associados a protocolos anestésicos a fim de promover o
equilíbrio anestésico e também analgésico (OTERO, 2005). Os agonista alfa - 2
produzem sedação dose dependente e relaxamento muscular intenso
(CORTOPASSI & FANTONI, 2002).
Deve ser evitado em pacientes pediátricos por promoverem depressão
cardiorespiratória por meio de bradicardia acentuada, bloqueio atrioventricular,
predispondo os filhotes a hipóxia. (GARCIÁ, 2005; OTERO, 2005; NATALINI, 2007),
observa-se também na maioria dos animais aumento inicial da pressão arterial
seguido de hipotensão duradoura (CORTOPASSI & FANTONI, 2002).
18
Os agonistas alfa 2 causam depressão respiratória dose dependente e a
mesma ocorre principalmente nos primeiros minutos que seguem a aplicação
(FANTONI & CORTOPASSI, 2002).
A dexmedetomidina é um agente bastante utilizado em medicina humana e
atualmente na medicina veterinária em estudos experimentais, ao contrário de
outros agentes deste mesmo grupo, possui maior seletividade, especificidade e
potência (SOUZA, 2007).
Esse agonista alfa-2 é aplicado em anestesias balanceadas, garantindo a
potencialização dos anestésicos gerais e promoção de analgesia intensa. Segundo
LIN et al (2008), cães submetidos à infusão de dexmedetomidina associada ao
propofol ou isoflurano permitiu a redução dos agentes associados, todavia induziu
típicas respostas hemodinâmicas de agonistas alfa-2 com mínima depressão
respiratória.
PASCOE et al (2006), administraram doses diferentes de dexmedetomidina
em cães, obtendo diminuição da concentração alveolar mínima de isoflurano.
OTERO (2005) propõe dose de 1µg./kg/hora, na primeira hora e 0,5µg/kg/hora para
as demais, resultando em um excelente recurso terapêutico para diminuir a
concentração dos anestésicos inalatórios.
19
Tabela 1. Fármacos utilizados em infusão contínua em cães.
Fármaco Dose Referência
Dexmedetomidina 0,5 a 1,0µg/kg OTERO, 2005
Propofol 0,2 mg/kg/minuto* KUUSELA et al., 2003
Midazolan 0,2mg/kg/hora SANTOS et al.,2006
Morfina 0,1 – 0,3 mg/kg/hora LUMB/JONES – 2007
Fentanil 2 -10µg/kg/hora OTERO, 2005
Remifentanil 0,05 – 2,0mg/kg/minuto RABELO, 2005
Remifentanil 0,004 – 0,06mg/kg/hora LUMB & JONES, 2007
Cetamina 100µg/kg/minuto DUQUE et al., 2005
Cetamina 0,2 – 2mg/kg/hora VECCS
Lidocaína 1,8 – 3mg/kg/hora VECCS
Lidocaína 20-50 µg/kg/minuto OTERO, 2005
20
Tabela 2. Associações farmacológicas empregadas em infusão contínua em cães.
Fármacos Dose Referência Propofol + Cetamina 0,28 + 0,06 mg/kg/minuto LUNA et al., 1998
Propofol + Cetamina 0,075 mg/kg/minuto + 2 mg/kg/hora SELISKAR et al., 1998
Propofol + Cetamina 0,9 + 0,4 mg/kg/minuto VIEIRA et al., 1999
Propofol + Lidocaína 0,98 + 0,25 mg/kg/minuto MANNARINO et al.,
2002
Propofol + Remifentanil 0,4 – 0,6 + 0,1 – 0,2 ug/kg/minuto MATA et al., 2007
Cetamina + Lidocaína Bolus 3 mg/kg + 2mg/kg
100 + 100 ug/kg/minuto
WILSON et al., 2008
Cetamina + Midazolan 15 + 0,4 mg/kg/hora SANTOS et al., 2006
Cetamina + Fentanil 10 + 27 ug/kg/minuto BREARLEY et al., 1988
1
3. CONCLUSÃO
A infusão contínua de anestésicos permite anestesia parcial associado a
outros fármacos e/ou técnicas ou total quando usada isoladamente, desta maneira
demonstra-se em um recurso importante no trans e pós-operatório, garantindo uma
recuperação tranqüila e de qualidade.
Por ser uma técnica simples, de fácil execução, custo baixo e livre de
poluição ambiental, permite que médicos veterinários que não possuam
aparelhagem sofisticada para uso em clínicas particulares, tenham a possibilidade
de oferecer segurança e conforto aos pacientes.
Atualmente existem inúmeros fármacos que podem ser utilizados, cada qual,
apresentando suas vantagens e desvantagens. Em geral a associação de fármacos
apresenta vantagens em relação ao uso isolado dos mesmos. A escolha não deve
ser baseada em protocolos pré-estabelecidos, cada caso deve ser avaliado
individualmente, de acordo com o estado do animal e o tipo de procedimento,
associado aos conhecimentos sobre os fármacos e a experiência de cada clínico.
2
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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