ANESTESIA EN EL ABDOMEN AGUDO María Luján Falsetti

Anestesia en el abdomen agudo

El abdomen agudo quirúrgico tiene varias etiologías, de a cuerdo a la que nos estemos refiriendo planearemos nuestra técnica anestésica.

Interrogatorio previo Examen físico (irritación peritoneal) Análisis de laboratorio (anemia) ECG Radiografía de tórax y abdomen (oclusión intestinal) Los signos vitales del paciente nos van a decir como se

encuentra en ese momento y que urgente es el cuadro.

Un paciente con anemia, signos de irritación peritoneal importante, inestable hemodinámicamente, puede estar sufriendo una hemorragia interna (hemorragia digestiva, embarazo ectópico con rotura de anexos, etc). A este paciente lo vamos a tratar como un shock hipovolémico.

Shock hipovolémico

Buenas vías periféricas para expandir con cristaloides y coloides, y reponer sangre y derivados.

Vía arterial para medición de tensión arterial media y extracción de muestras seriadas de sangre.

Sonda vesical para medir diuresis horaria. Vía central (si es posible, sobretodo en pacientes cardiópatas)

para tener un control de líquidos por PVC. Buena oxigenación (tienen gran consumo de oxígeno y poco

transporte) Preferiblemente intubación de secuencia rápida con

maniobra de Sellik (posible presencia de sangre en estómago en el caso de la hemorragia digestiva).

Si está muy inestable se prefiere Ketamina 1 mg/kg ,y se intenta intubar sin relajante.

Colocación de sonda nasogástrica una vez que se encuentre intubado (siguiente vaciado gástrico)

Relajación muscular con vecuronio o rocuronio (atracurio o cis-atracurio y se conocen patologías renales o hepáticas previas, por ejemplo un alcohólico severo)

Paciente con los brazos en “cruz” (eventual necesidad de una segunda vía periférica).

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Mantenimiento de la hipnosis con halogenados (Sevoflorano o Isoflorano) o infusión de propofol o ketamina (previa administración de atropina 0,5 mg).

Analgesia con fentanilo (dosis tituladas) Reposición de pérdidas, según diuresis y PVC. Control y mejoramiento del medio interno (según laboratorio). Tratamiento de la hipotensión arterial con expansión y agentes

vasoactivos (dopamina) si son necesarios para mantener una TAM mínima de 60 mmhg.

Según signos vitales, estado del paciente y magnitud de la cirugía; evaluar la posibilidad de derivación a Unidad de Cuidados Intensivos en el postoperatorio (preferiblemente intubado para ARM con el fin de no aumentar su trabajo respiratorio y consumo de oxígeno)

Si en cambio el paciente se encuentra muy dolorido, con una radiografía de abdomen con niveles hidroaéreos, sonda nasogástrica con débito. Tenemos un paciente ocluido.

Oclusión intestinal

En este paciente lo más importante es evitar la broncoaspiración del contenido intestinal.

Con el paciente en quirófano y preparado para la anestesia procedemos a aspirar la sonda nasogástrica todo lo que sea posible.

Una vez realizado esto se extrae la misma al mismo tiempo que se sigue aspirando por ella. No es conveniente intubar al paciente con la sonda colocada ya que esta disminuye el tono muscular del esfínter esofágico inferior y favorece la regurgitación del contenido alrededor de la sonda.

Se prepara todo el material necesario para realizar una intubación vigil, se instila la faringe con lidocaína spray o con lidocaína al 1% sin epinefrina por medio de una jeringa sin aguja y se esperan unos minutos para repetir la maniobra.

Se preoxigena al paciente con ventilación espontánea. El tubo endotraqueal se prepara con mandril (según técnica)

y se lubrica bien con lidocaína jalea. Se conecta la jeringa de aire (para el balón) en el tubo. Es recomendable administrar alguna benzodiacepina antes de

la maniobra de intubación vigil, para evitar que el paciente se

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encuentre muy reactivo, pero tampoco debemos deprimirlo demasiado.

Podemos administrar Innovan por su potente efecto antiemético central (no dar metoclopramida ya que empeora la oclusión por aumento del peristaltismo intestinal).

Se carga una jeringa con propofol o tiopental y un ayudante la conecta a la guía de suero (listo para inyectar).

Mientras otro ayudante realiza la maniobra de Sellik hacemos la laringoscopía y la intubación.

Inmediatamente inflamos el balón endotraqueal y extraemos el mandril mientras el otro ayudante inyecta rápidamente el agente hipnótico.

Verificamos la correcta posición del tubo (auscultación de ambos campos pulmonares y capnografía) y lo fijamos.

Conectamos el tubo al circuito de la mesa con una FIO2 de 1 y algún agente inhalatorio.

Administramos el curare (vecuronio, rocuronio, atracurio, cis-atracurio), dependiendo del paciente y sus antecedentes.

Colocamos sonda nasogástrica y aspiramos el contenido. Es probable que este paciente quede con la sonda colocada luego de la cirugía por lo que se la fija y se le conecta una bolsa colectora una vez que el cirujano nos confirma que está colocada correctamente.

Se evaluará la posibilidad de extubar al paciente una vez terminada la cirugía. Si es así, se revierte el curare (atropina-neostigmina), y se evalúa la saturación con FIO2 de 0,21, mecánica ventilatoria, signos vitales, auscultación pulmonar, etc.

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