Upload
guillermo-saez-bustamante
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ANESTESIA EN SITUACIONES ANESTESIA EN SITUACIONES
ESPECIFICAS:ESPECIFICAS: Enfermedades endocrinas. Enfermedades endocrinas.
FeocromocitomaFeocromocitoma
Dra. Carmen ReinaDra. Carmen ReinaServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del DolorServicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación ContinuadaValencia 13 de Junio del 2006Valencia 13 de Junio del 2006
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Avances significativos en:Avances significativos en:– Métodos de diagnóstico.Métodos de diagnóstico.– Protocolos terapéuticos perioperatorios.Protocolos terapéuticos perioperatorios.
Especificidad asociada:Especificidad asociada:– Anomalía secreción endocrina y su Anomalía secreción endocrina y su
corrección.corrección.– Amplitud disección quirúrgica.Amplitud disección quirúrgica.
Algunas características comunes por Algunas características comunes por limitaciones vías de accesolimitaciones vías de acceso
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
FISIOLOGíA.FISIOLOGíA.
Embriológicamente procede de células Embriológicamente procede de células neuroectodérmicas. Parte del SNS.neuroectodérmicas. Parte del SNS.
Síntesis y secreción:Síntesis y secreción:– Adrenalina (80%).Adrenalina (80%).– Noradrenalina (20%).Noradrenalina (20%).
Análoga a neurona postganglionar.Análoga a neurona postganglionar. Etapa limitante síntesis: hidroxilación Etapa limitante síntesis: hidroxilación
tiroxina en DOPA.tiroxina en DOPA.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
FISIOLOGÍAFISIOLOGÍA
Liberación por estímulo simpático.Liberación por estímulo simpático. Biotransformación:Biotransformación:
– COMT en riñón e hígado.COMT en riñón e hígado.– MAO menos importante.MAO menos importante.
Metabolitos:Metabolitos:– Metanefrinas.Metanefrinas.– Ácido Vanilmandélico.Ácido Vanilmandélico.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
Único proceso patológico importante.Único proceso patológico importante. Producción, almacenamiento y Producción, almacenamiento y
secreción catecolaminas. La secreción catecolaminas. La noradrenalina en mayor porcentaje que noradrenalina en mayor porcentaje que en condiciones normales.en condiciones normales.
85-90% tumoración solitaria, 85-90% tumoración solitaria, predominio derecho.predominio derecho.
10 % adultos y 25% niños bilateral10 % adultos y 25% niños bilateral 10% extrasuprarrenal.10% extrasuprarrenal.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
En 10% malignos.En 10% malignos. En 5% carácter familiar, patrón AD. En 5% carácter familiar, patrón AD.
Síndromes MEN IIa ó IIb:Síndromes MEN IIa ó IIb:– IIa: Carcinoma medular tiroides, Hiperplasia IIa: Carcinoma medular tiroides, Hiperplasia
parotídea y Feocromocitoma.parotídea y Feocromocitoma.– IIb: Carcinoma medular tiroides, IIb: Carcinoma medular tiroides,
Feocromocitoma y Neuromas mucosa bucalFeocromocitoma y Neuromas mucosa bucal Asociado a Neurofibromatosis de von Asociado a Neurofibromatosis de von
Reclinghausen o Enf. Von Hippel-LindauReclinghausen o Enf. Von Hippel-Lindau
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
Más común en jóvenes hasta edad adulta.Más común en jóvenes hasta edad adulta. Manifestaciones por exceso Manifestaciones por exceso
catecolaminas.catecolaminas. Liberación independiente del control Liberación independiente del control
neurógeno.neurógeno. Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística, Perfil de TA lábil. 40% HTA paroxística,
riesgo de :riesgo de :– Hemorragia cerebral, I. Cardíaca, Arritmias o Hemorragia cerebral, I. Cardíaca, Arritmias o
Infarto de miocardio.Infarto de miocardio.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y Tríada clásica: cefalea, palpitaciones y diaforesis; característica pero poco diaforesis; característica pero poco frecuente.frecuente.
En ocasiones hipoTA por VD periférica En ocasiones hipoTA por VD periférica (secreción adrenalina).(secreción adrenalina).
Hiperglucemia.Hiperglucemia. Síndrome de Wunderlich: dolor intenso Síndrome de Wunderlich: dolor intenso
perineal, signos de hemorragia interna perineal, signos de hemorragia interna y tumoración retroperitoneal.y tumoración retroperitoneal.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
Examen físico puede ser normal Examen físico puede ser normal entre los paroxismos, a veces signos entre los paroxismos, a veces signos y síntomas de secuelas de HTA.y síntomas de secuelas de HTA.
Paroxismos no relación con Paroxismos no relación con fenómenos definidos con claridad.fenómenos definidos con claridad.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
Manifestaciones cardíacas:Manifestaciones cardíacas:– Miocarditis catecolamínica.Miocarditis catecolamínica.– Cambios significativos en ECG basal.Cambios significativos en ECG basal.– Coronariografía normal en mayoria.Coronariografía normal en mayoria.– Dolor precordial + ECG sospechoso + Dolor precordial + ECG sospechoso +
Feocromocitoma: mejor coronariografía Feocromocitoma: mejor coronariografía que trombolisis.que trombolisis.
– Algunos QTc largo arritmia Algunos QTc largo arritmia ventricularventricular
– Todo suele desparecer en postoperatorioTodo suele desparecer en postoperatorio
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA
Crisis Multisistémica:Crisis Multisistémica:– Amplia variación de PA.Amplia variación de PA.– Fiebre.Fiebre.– Acidosis metabólica.Acidosis metabólica.– I. renal.I. renal.– Miocarditis.Miocarditis.– I. respiratoria y edema pulmonar.I. respiratoria y edema pulmonar.
Relacionado con necrosis tumoral.Relacionado con necrosis tumoral.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Determinación plasmática de Determinación plasmática de metanefrinas libres y metanefrinas metanefrinas libres y metanefrinas fraccionadas en orina test más fraccionadas en orina test más sensibles.sensibles.
Si metanefrinas libres en plasma Si metanefrinas libres en plasma negativo, exclusión de diagnóstico.negativo, exclusión de diagnóstico.
Algunos fármacos falsos positivos: Algunos fármacos falsos positivos: cafeina, ADTC y fenoxibenzamina.cafeina, ADTC y fenoxibenzamina.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Si test positivo, técnica de Si test positivo, técnica de diagnóstico por imagen:diagnóstico por imagen:– Anatómicas: TAC y RNM.Anatómicas: TAC y RNM.– Funcionales: Scintografia MIBG y PET Funcionales: Scintografia MIBG y PET
con fluorodopaminacon fluorodopamina Test supresión clonidina o Test supresión clonidina o
estimulación con glucagón útiles a estimulación con glucagón útiles a veces, pero precaución.veces, pero precaución.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
En ECG más común:En ECG más común:– HVI.HVI.– Alteración inespecífica onda T.Alteración inespecífica onda T.
Rx tórax: cardiomegalia.Rx tórax: cardiomegalia. Analítica: Hto elevado Analítica: Hto elevado
Disminución volumen intravascular.Disminución volumen intravascular.
CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ANESTÉSICASANESTÉSICAS
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PREOPERATORIOPREOPERATORIO
Reducción mortalidad perioperatoria: Reducción mortalidad perioperatoria: αα-bloqueantes adrenérgicos.-bloqueantes adrenérgicos.
Disminución perioperaroria de:Disminución perioperaroria de:– Fluctuaciones PA.Fluctuaciones PA.– IAM.IAM.– ICC.ICC.– Arritmias.Arritmias.– Hemorragia cerebral.Hemorragia cerebral.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO ALFABLOQUEO ALFA
Inicio tras diagnóstico.Inicio tras diagnóstico. Fenoxibenzamina: Fenoxibenzamina:
– αα11 y y αα22 antagonista, larga duración. antagonista, larga duración.
– Dosis: 10 mg/8h hasta 0.5-1 mg/kg/d.Dosis: 10 mg/8h hasta 0.5-1 mg/kg/d.– Dosis mantenimiento: 80-200 mg/d.Dosis mantenimiento: 80-200 mg/d.– Efectos secundarios: hipoTA ortostática, Efectos secundarios: hipoTA ortostática,
congestión nasal y somnolenciacongestión nasal y somnolencia
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO ALFABLOQUEO ALFA
Si intolerancia a fenoxibenzamina:Si intolerancia a fenoxibenzamina: Prazosin: Prazosin:
– Antagonista Antagonista αα11 selectivo, vida media selectivo, vida media más corta.más corta.
– Dosis inicio: 1 mg/d al acostarse.Dosis inicio: 1 mg/d al acostarse.– Dosis mantenimiento: 6-10 mg/dDosis mantenimiento: 6-10 mg/d
Doxazosin:Doxazosin:– Antagonista Antagonista αα11 selectivo, duración 24h. selectivo, duración 24h.
– Dosis inicio: 1 mg/24h hasta 16 mg/d.Dosis inicio: 1 mg/24h hasta 16 mg/d.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO ALFABLOQUEO ALFA
Iniciar terapia al menos 1 semana Iniciar terapia al menos 1 semana antes, si posible 10-14 d.antes, si posible 10-14 d.
Normalización volumen intravascular y Normalización volumen intravascular y estabilización PA.estabilización PA.
Mantener tratamiento hasta mañana Mantener tratamiento hasta mañana de la cirugía.de la cirugía.
Consigue evitar aumento PA asociada Consigue evitar aumento PA asociada a:a:– Cirugía y manipulación tumoral.Cirugía y manipulación tumoral.– Recuperación miocardiopatía.Recuperación miocardiopatía.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
BLOQUEO BETABLOQUEO BETA
Siempre tras bloqueo Siempre tras bloqueo αα establecido. establecido. Riesgo de VC extrema con HTA severa.Riesgo de VC extrema con HTA severa. Indicado:Indicado:
– Taquicardia.Taquicardia.– Arritmias. Arritmias.
Preferibles aquellos con vidas medias Preferibles aquellos con vidas medias cortas. Iniciar al menos 3 días antes de cortas. Iniciar al menos 3 días antes de cirugía.cirugía.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PREOPERATORIOPREOPERATORIO Si contraindicación Si contraindicación ββ- bloqueantes - bloqueantes
Calcioantagonistas (diltiazem).Calcioantagonistas (diltiazem). En crisis HTA:En crisis HTA:
– Nitroprusiato.Nitroprusiato.– Fentolamina; bolo 2-5 mg ó pciv.Fentolamina; bolo 2-5 mg ó pciv.
αα-metirosina:-metirosina:– Dosis 1-4 mg/d.Dosis 1-4 mg/d.– Deplección depósitos.Deplección depósitos.– Enf metastásica y/o contraindicación cirugía.Enf metastásica y/o contraindicación cirugía.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PREOPERATORIOPREOPERATORIO
Ecocardiografia: función sistólica en Ecocardiografia: función sistólica en límite superior.límite superior.
Eficacia bloqueo adrenérgico:Eficacia bloqueo adrenérgico:– PA< 160/95 adulto y 120/70 joven.PA< 160/95 adulto y 120/70 joven.– Si hipoTA ortostática no < 80/45Si hipoTA ortostática no < 80/45– FC < 90 lpm.FC < 90 lpm.– ECG sin alt segmento ST y onda T.ECG sin alt segmento ST y onda T.– Volumen sanguíneo adecuado.Volumen sanguíneo adecuado.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
PREOPERATORIOPREOPERATORIO
Hiperglucemia.Hiperglucemia. Premedicación: Benzodiacepinas.Premedicación: Benzodiacepinas. Si diagnóstico en embarazo:Si diagnóstico en embarazo:
– No finalizar embarazo temprano.No finalizar embarazo temprano.– Riesgo aborto espontáneo mayor.Riesgo aborto espontáneo mayor.– Si 3Si 3erer trimestre, tratamiento usual, trimestre, tratamiento usual,
cuando feto maduro:cuando feto maduro:
CESÁREA ELECTIVA + CESÁREA ELECTIVA + ADRENALECTOMÍAADRENALECTOMÍA
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN
Monitorización estándar.Monitorización estándar.
Indispensable PA invasiva.Indispensable PA invasiva.
Catéter Swan-Ganz: pacientes con Catéter Swan-Ganz: pacientes con cardiopatía documentadacardiopatía documentada
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
TRATAMIENTO HEMODINÁMICOTRATAMIENTO HEMODINÁMICO
Llenado vascular: Llenado vascular: – Estabilidad hemodinámica.Estabilidad hemodinámica.– Limita hipoTA post-exéresis.Limita hipoTA post-exéresis.
AntiHTA:AntiHTA:– Nitroprusiato.Nitroprusiato.– Fenoldopam: 0.2-0.8 Fenoldopam: 0.2-0.8 μμg/kg/min.g/kg/min.– Adenosin trifosfato vida media de seg.Adenosin trifosfato vida media de seg.– Sulfato de Magnesio.Sulfato de Magnesio.– Calcioantagonistas.Calcioantagonistas.– Urapidilo, riesgo hipoTA importante.Urapidilo, riesgo hipoTA importante.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
TRATAMIENTO HEMODINÁMICOTRATAMIENTO HEMODINÁMICO
Trastornos del ritmo:Trastornos del ritmo:– Esmolol.Esmolol.– Lidocaína, en arritmias Ventriculares.Lidocaína, en arritmias Ventriculares.
Si hipoTA tras ligadura:Si hipoTA tras ligadura:– Expansión volumen.Expansión volumen.– Importante monitorización Importante monitorización
hemodinámica.hemodinámica.– Vasopresores raramente necesarios.Vasopresores raramente necesarios.– Angiotensina II: 1-20 Angiotensina II: 1-20 μμg/min.g/min.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
VÍAS DE ACCESOVÍAS DE ACCESO
Adrenalectomía proceso poco Adrenalectomía proceso poco frecuente.frecuente.
Numerosas vías de acceso, dependen:Numerosas vías de acceso, dependen:– Tamaño.Tamaño.– Naturaleza.Naturaleza.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
VÍAS DE ACCESOVÍAS DE ACCESO
Vía clásica laparotomía anterior Vía clásica laparotomía anterior transperitoneal.transperitoneal.
Vía posterolateral, menor repercusión Vía posterolateral, menor repercusión motilidad digestiva. Problemas motilidad digestiva. Problemas colocación.colocación.
Vía laparoscópica, la de elección Vía laparoscópica, la de elección actualmente:actualmente:– Transperitoneal.Transperitoneal.– Retroperitoneal.Retroperitoneal.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO
Neumoperitoneo: Neumoperitoneo: – Aumento catecolaminas.Aumento catecolaminas.– Hipercapnia.Hipercapnia.– Alteración PAP.Alteración PAP.
Manipulación importante y Manipulación importante y prolongada.prolongada.
Helio: reduce hipercapnia y Helio: reduce hipercapnia y variaciones hemodinámicasvariaciones hemodinámicas
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
Mayor riesgo complicaciones si:Mayor riesgo complicaciones si:– PAS preoperatoria elevada.PAS preoperatoria elevada.– Resecciones recurrentes.Resecciones recurrentes.– Metanefrinas urinarias más elevadas.Metanefrinas urinarias más elevadas.
Principal riesgo: Principal riesgo: HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIA. . Control GD frecuente.Control GD frecuente.
Posible EAP si secreción Posible EAP si secreción predominante de adrenalina.predominante de adrenalina.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006
POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
Si procedimiento bilateral Si procedimiento bilateral CorticoidesCorticoides desde preoperatorio. desde preoperatorio.
HTA persiste hasta 2 semanas.HTA persiste hasta 2 semanas. Determinación catecolaminas en Determinación catecolaminas en
orina.orina. Si resultado normal HTA de otro Si resultado normal HTA de otro
origen.origen.
Sesión de Formación ContinuadaSesión de Formación Continuada
Valencia 20 de Junio del 2006Valencia 20 de Junio del 2006