Anestesia para ciruga no cardiaca en pacientes con cardiopata valvular

Anestesia para ciruga no cardiacaen pacientes con cardiopata valvularMR3 Ernesto Guevara T. 1 de cada 4 pacientes sometidos a ciruga son enfermos cardiovascularesEn los pacientes con enfermedad cardiaca valvular es imprescindible definir el estado hemodinmico ideal para cada paciente. La comprensin de la fisiopatologa de cada lesin har posible mantener la presin arterial, las presiones de llenado ventricular y la frecuencia cardiaca en los rangos adecuadosLas lesiones valvulares no pueden ser tratadas completamente con medicamentos, no se deben sobretratar, debe buscarse una estabilidad hemodinmica, no la normalidadLas entidades patolgicas que habrn de revisarse:1.- Estenosis artica.2.- Insuficiencia artica.PrecargaPoscarga~ grado de tensin del msculo cuando empieza a contraerse: Presin telediastlica (depende del Retorno venoso)~ carga contra la que el msculo ejerce su fuerza contractil ~ presin en la arteria (resistencia que se opone a la salida en sentido amplio )

En presencia de una lesin valvular cardiaca hay cambios en el tamao de las cavidades y el grosor de las paredes, asociados a cambios en las presiones intracavitarias y en la distensibilidad y la contractilidad. Esto se ve reflejado en la curva de funcin ventricular que es caracterstica para cada lesinPunto A se abre la mitral, se llena el ventrculo rpidamente al principio, y despus en forma lenta y termina con la contraccin de la aurcula.El segmento AB representa la relacin entre la presin y el volumen durante el llenado ventricular, lo que se identifica como la Relacin Presin-Volumen Diastlica (DVPR).El segmento BC representa la contraccin isovolmica que empieza inmediatamente antes del cierre de la vlvula mitral y termina cuando la vlvula artica se abre (punto C).La eyeccin empieza en C y termina cuando la vlvula artica se cierra (punto D). Este punto tambin representa el punto final del ciclo de Presin-Volumen Sistlicos.El segmento DA es el periodo de relajacin isovolmica y el llenado ventricular reinicia en el punto A, cuando la vlvula mitral se abre de nuevo

La curva de funcin ventricular es el resultado de plasmar en una grfica los diferentes momentos del ciclo cardiaco ventricular, confrontando los cambios de presin con los de volumen10Estenosis artica

Es la lesin valvular ms importante por su capacidad de producir muerte sbita en el 15 a 20% de los casos.Adems, al presentarse un evento de paro cardiaco el masaje cardiaco externo no es capaz de lograr una perfusin sistmica adecuada

Estenosis articaEtiologa congnita, calcificacin senil y reumtica.rea valvular normal: 2-3 cm2. Signos y sntomas (angina, sncope, falla congestiva) inician cuando el rea valvular es menor de 1 cm2, y el peligro de muerte sbita est latenteEstenosis articaAl estrecharse el orificio valvular se desarrolla una resistencia al flujo y un gradiente de presin a travs de la vlvula, que lleva a una sobrecarga de presin en el ventrculo izquierdo. Como un fenmeno compensador se desarrolla una hipertrofia concntrica para normalizar la tensin de la pared.punto B, al final de la distole, donde la Relacin Diastlica Presin/Volumen est desviada hacia arriba y a la izquierda, por esa disminucin en la distensibilidad y la relajacin ventricular

Las consideraciones anestsicasobjetivos a lograr1.- Mantener el ritmo sinusal normal.2.- Mantener un adecuado volumen intravascular.3.- Mantener las resistencias perifricas sin cambios.Mantener el ritmo sinusal normalmuy importantepues en gran parte el volumen telediastlico del ventrculo izquierdo depende de la contraccin auricular (30%)Mantener las resistencias perifricas sin cambiosComo existe una obstruccin a la eyeccin ventricular, se debe considerar la disminucin de las resistencias vasculares perifricas, lo cual condiciona una disminucin de la presin diastlica con disminucin del flujo coronarioESTENOSIS ARTICACONSIDERACIONES ANESTSICASCONTRACTILIDADPRECARGAPOSCARGAFRECUENCIARITMOAnesthesiology Clin 28 (2010) 6785Anesthesiology Clin 24 (2006) 487508Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59CONSIDERACIONES ANESTSICAS

Es conveniente tener una derivacin precordial en el ECG para vigilar signos de isquemiaDeber tenerse preparado un vasopresor para mantener la perfusin coronaria mientras se recupera el ritmo. La taquicardia puede ser tolerada por un periodo corto, pero aumenta el consumo de oxgeno.La bradicardia disminuye el gasto cardiaco (ya que el volumen latido est limitado por la hipertrofia ventricular).CONSIDERACIONES ANESTSICAS

Se recomienda habitualmente la anestesia general, pues las tcnicas regionales producen hipotensin, pero pueden ser aceptables si se previene o se trata tempranamente la hipovolemia.Insuficiencia articaUsualmente de origen reumtico, pero tambin de etiologa traumtica o infecciosa.La alteracin bsica es una sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo ocasionada por la regurgitacin de la aorta agregada al volumen proveniente de la aurcula.

El volumen regurgitado est determinado por:1.- El tamao del orificio artico.2.- El gradiente de presin diastlica entre aorta y ventrculo izquierdo.3.- La duracin de la distole (determinada por la frecuencia cardiaca).El ventrculo se adapta en forma crnica a esta sobrecarga de volumen, sufriendo una dilatacin que lleva a la cardiomegalia, lo que hace que el volumen de llenado al final de la distole (punto A) sea hasta el doble de lo normal, aunque el volumen eyectado y la fraccin de expulsin permanezcan constantesNo existe relajacin isovolmica (segmento DA), puesto que el ventrculo se empieza a llenar en la distole temprana desde la aorta, antes de que se abra la mitral.

Las consideraciones anestsicas objetivos a lograr:1.- No deprimir el miocardio.2.- Evitar la bradicardia y mantener frecuencias altas.3.- Mantener un adecuado volumen intravascular.Los pacientes con insuficiencia artica leve a moderada toleran bien la ciruga, siempre y cuando no exista cardiomegalia masiva ni falla cardiaca.INSUFICIENCIA ARTICACONSIDERACIONES ANESTSICASCONTRACTILIDADPRECARGAPOSCARGAFRECUENCIAAnesthesiology Clin 28 (2010) 6785Anesthesiology Clin 24 (2006) 487508Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) 33 - 59DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO ANTEROGRADO EFECTIVOCONSIDERACIONES ANESTSICAS

Mantener un volumen sistlico antergrado ptimo disminuyendo al mximo los cambios bruscos en la frecuencia cardaca, resistencia vascular sistmica, contractilidad miocrdica y volumen intravascular.CONSIDERACIONES ANESTSICAS

Cuando un paciente tiene insuficiencia artica severa (sobre todo si es aguda) merece un manejo anestsico en extremo cuidadoso. Los frmacos cardiodepresores deben evitarse, y si es necesario, deber darse un manejo agresivo con vasodilatadores e inotrpicos.Debe evitarse la bradicardia que predispone a la distensin ventricular y un aumento de la presin auricular izquierdaCONSIDERACIONES ANESTSICASLa anestesia regional puede estar indicada slo que los cambios en la resistencia vascular perifrica difcilmente son controlables.La anestesia general puede en la induccin utilizar barbitricos o benzodiazepinas, la Ketamina podra tener como ventaja el aumento de la frecuencia cardaca, pero el aumento de resistencias con aumento de la presin puede ocasionar disminucin del volumen sistlico