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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE SANTIAGO (UTESA)
ANESTESIA
ANESTESIA
MARIA LIRIANO
NERVIO TRIGEMINO (5T0 PAR CRANEAL)
Es un nervio con función mixta, motora y sensitiva, teniendo predominio de función sensitiva. Controla principalmente la musculatura de la masticación y la sensibilidad facial.
La función sensitiva del trigémino se conforma por fibras aferentes somáticas que conducen impulsos exteroceptivos, como sensaciones táctiles, de propiocepción y dolor, de los 2/3 anteriores de la lengua, dientes, la conjuntiva ocular, duramadre y de la parte ectodérmica de la mucosa bucal, nariz y senos paranasales.
Las ramas motoras del nervio trigémino están en el nervio mandibular. Estas fibras se originan en el núcleo motor del quinto nervio que se localiza cerca del núcleo trigémino. La parte motora es formada por fibras que pertenecen al ramo mandíbula, inervando así los músculos masticadores, como el temporal, el masetero, pterigoideos, además del tensor del tímpano, el milohioideo y el digástrico. El nervio trigémino emerge en la superficie medio-lateral de la protuberancia, como una raíz sensitiva grande y una raíz motora pequeña. Su ganglio sensitivo (el ganglio semilunar o trigeminal) se asienta en una depresión, la caverna trigeminal (caverna de Meckle), en el piso de la fosa craneana media. Desde la porción distal del ganglio, las tres divisiones importantes el nervio oftálmico, maxilar y mandibular. El tacto, el dolor, la temperatura y la información propioceptiva desde la conjuntiva, córnea, ojo, órbita, frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores sensitivos de la periferia hacia el cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftálmica -nervios frontal, lagrimal y naso ciliar. El nervio supraorbitario (frontal interno) desde la frente y cuero cabelludo, y el supratroclear, desde el puente de la nariz, parte media del párpado superior y parte media de la frente, entran en la porción superior de la órbita y se unen para formar el nervio frontal. Aquí se les une una pequeña rama sensitiva del seno aéreo frontal. El nervio frontal se dirige hacia atrás, a lo largo del techo de la órbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimales y naso ciliar.
La información sensitiva de los maxilares y la piel circundante; cavidad nasal, paladar, nasofaringe y meninges de la fosa craneana anterior y media es transmitida al sistema nervioso central por ramas de la división maxilar del trigémino.
Desde la prominencia de la mejilla, fibras sensitivas convergen para formar el nervio cigomaticofacial. Este nervio perfora la apófisis frontal del hueso cigomático y penetra en la órbita a través de su pared lateral. Continúa luego en dirección posterior, para unirse con el nervio cigomaticotemporal. La información sensitiva de la región bucal, incluyendo la mucosa oral y las encías, es transmitida por el nervio bucal (no confundir con el nervio buccinador, una rama motora del nervio facial). El nervio bucal sigue un curso posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el músculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular.
SU RAMO SENSITIVO INERVA:
-La mayor parte del cuero cabelludo
-Los dientes
- La orbita
- La cavidad oral y nasal
SU RAMO MOTOR INERVA:
- Los músculos masticadores
- Vientre anterior del digástrico
-Musculo Milohioiodeo
- ATM
° Distribución de las ramas del trigémino
Se forma por dos raíces colocadas en la cara inferior de la protuberancia anular, en el punto en que esta se confunde con los dos pedúnculos cerebelosos medios: una raíz que es voluminosa, es SENSITIVA; la otra, raíz que es pequeña y está situada por dentro de la primera, es MOTRIZ o MOTORA.
ORIGEN REAL PARA NERVIO MOTOR
Procede de 2 núcleos, uno principal y otro accesorio.
1.-NUCLEO PRINCIPAL: El núcleo principal o núcleo masticador es una pequeña columna gris, de 4 a 5mm de altura, profundamente situada en la protuberancia, algo por encima del núcleo facial.
2.-NUCLEO ACCESORIO: Esta representado por una larga hilera de células nerviosas, las células vesiculares, que comienzan, abajo, a nivel del núcleo principal, y que se pueden seguir hacia arriba, hasta el lado interno del tubérculo cuadragésimo anterior.
TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL
Las fibras radiculares que emanan del núcleo accesorio descienden hacia el núcleo principal, formando un pequeño fascículo, que naturalmente se hace más grueso a medida que desciende y que constituye la raíz superior del nervio. Una vez llegada a la proximidad del masticador, esta se incurva hacia delante y afuera, se junta a la raíz inferior. Salida del núcleo principal, y las dos raíces, así fusionadas, se dirigen hacia su punto de emergencia.
ORIGEN REAL DEL NERVIO SENSITIVO
La gruesa raíz del trigémino es decir la SENSITIVA su origen real es en el GANGLIO DE GASSER. NUCLEOS TERMINALES: Las fibras que lo constituyen terminan en tres núcleos.
1.-NUCLEO GELATINOSO O NUCLEO INFERIOR: el más importante, está representado por una columna longitudinal de sustancia gris, continuación de la cabeza del cuerno posterior, que se extiende del entrecruzamiento sensitivo hasta el tercio inferior de la protuberancia.
2.-NUCLEO MEDIO: Esta situado encima y algo atrás del procedente. Su altura es solo de 3 a 4mm.
3.-EL NUCLEO DEL LOCUS COERELUS: Esta representado por las células, muy ricas en granulaciones pigmentarias, que ocupan esta región del suelo del cuarto ventrículo.
TRAYECTO INTRAPROTUBERANCIAL
Desde su punto de emergencia, las fibras correspondientes al trigémino sensitivo se dirigen oblicuamente atrás y adentro, y al llegar a cada una de ellas se dividen en dos ramas, ASCENDENTES Y DESCENDENTES.
LAS RAMAS DESCENDENTES: Se dirigen hacia abajo, para terminar en el núcleo inferior o gelatinoso, constituyendo, en su conjunto, la raíz inferior LAS RAMAS ASCENDENTES: Se dirigen en parte, al núcleo medio, y constituyen la raíz media; en parte al locus coeruleus la raíz superior.
NERVIO MAXILAR
Este nervio es solamente sensitivo, se desprende del borde antero lateral del ganglio trigeminal.
Trayecto: El nervio maxilar desde su origen avanza en sentido anterior atraviesa el agujero redondo y penetra en el trasfondo de la fosa infratemporal y sale de este para entrar en la fosa pteriogopalatina, se introduce en el canal infraorbitario y desemboca en la fosa canina por el agujero infraorbitario.
RAMOS COLATERALES DEL NERVIO MAXILAR
1.- RAMO MENÍNGEO MEDIO: se desprende del maxilar antes de su salida del cráneo y se distribuye en la dura madre vecina.
2.-NERVIO CIGOMÁTICO: nace anterior al agujero redondo atraviesa la fisura orbitaria inferior y se comunica con un ramo del nervio lagrimal en la pared lateral de la órbita, así se desprenden ramos para la glándula lagrimal. En el borde inferior del recto lateral el nervio cigomático penetra en el agujero cigomaticoorbitario y emite un tramo cigomaticofacial para los tegumentos del pómulo y cigomaticotemporal para la piel de la región temporal.
3.- NERVIO PTERIGOPALATINO: se desprende de la fosa infratemporal se dirige anteriormente y llega en la parte anterior al ganglio con el que se relaciona por 1-2 ramos comunicantes es en este lugar donde emite ramos terminales.
4.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR: descienden por la tuberosidad del maxilar y se introducen en los orificios alveolares y proporciona ramos a las raíces del 3º, 2º y la raíz distal y palatina del primer molar además a la mucosa del seno maxilar.
5.-NERVIO ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: se desprende del nervio infraorbitario y desciende por la pared anterolateral del seno maxilar e inerva la raíz mesial del primer molar y la raíz de los premolares.
6.-NERVIO MAXILAR SUPERIOR ANTERIOR: nace del maxilar en el conducto infraorbitario y se dirige por el conducto alveolar superior anterior inerva a los órganos dentarios anteriores y la mucosa del meato inferior
NERVIO MANDIBULAR
Es el mayor ramo del nervio trigémino .Es un nervio sensitivo motor, lo forman 2 raíces: Sensitiva, procede del ganglio de Gasser en su borde anterolateral. Motriz. Es la raíz menor del trigémino.
Las ramas sensitiva y motriz se dirigen inferolateralmente y se introducen en el agujero oval donde se unen. Penetra la fosa pterigomaxilar y se adhiere al ganglio ótico. Salen del cráneo por el agujero oval y se dividen inferiormente a este orificio en 2 troncos terminales: Anterior y posterior.
COLATERALES:
a) un ramo comunicante para el lingual.
b) nervio milohioideo.
c) nervio dentarios que nacen en el conducto.
RAMOS TERMINALES:
A) nervio mentoniano.
B) plexo dentario inferior (nervio incisivo).
NERVIO MENTONIANO
El nervio mentoniano atraviesa el agujero mentoniano y se divide en numerosos ramos terminales, destinados a inervar: Fig.180 Mucosa del labio inferior. Piel del labio inferior. Piel del mentón. Músculos del mentón.
PLEXO DENTARIO INFERIOR O NERVIO INCISIVO
Se dirige anteriormente y da ramos para inervar:
-Canino.
-Incisivos.
- Encía, hueso, periostio y estructuras adyacentes.
4.- NERVIO LINGUAL
Este nervio desciende anteriormente al nervio alveolar inferior y describe una curva cóncava medial y anterior. Primero está comprendido, como el nervio precedente, entre la fascia interpterigoidea y el pterigoideo medial medialmente, y el pterigoideo lateral y la rama mandibular lateralmente. En esta región y un poco inferiormente a su origen donde el nervio lingual recibe la cuerda del tímpano (ramo del facial.).
Sigue su recorrido pasando por encima de la glándula submandibular y del ganglio submandibular., desciende en seguida por su cara medial y se sitúa medialmente a la glándula sublingual, ahí se divide en numerosos ramos terminales
Ramos terminales
Inervan la mucosa de la lengua por delante del surco terminal lingual.
La rama comunicante del hipogloso Ramos colaterales Ramos destinados a la mucosa del arco palatolgoso y de las amígdalas.
Ramos destinados a la glándula submandibular y sublingual.
INERVA
- Mucosa del suelo de la boca.
-Encías linguales.
- Encías linguales.
- Mucosa de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua.
ANESTESIA
El estudio de los anestésicos locales constituyen un capítulo importante en la formación de un odontólogo, pues cualquiera sea la especialidad que vaya a desarrollar tendrá que hacer uso de ellos.
El control del dolor ha sido una preocupación constante en la práctica odontológica, afortunadamente es un problema superado gracias a los anestésico locales.
La anestesia es la rama de la medicina que consiste en la supresión temporal de la sensibilidad en todo el cuerpo o en parte del mismo.
Los anestésicos, son fármacos que bloquean la conducción nerviosa, de una manera reversible, con preservación de la estructura y la función.
ANESTESIA LOCAL. Definición.Es una técnica mediante la cual se anestesia (adormece) una parte pequeña del cuerpo. Por ejemplo: dedo, mano, región de cara.
Los anestésicos locales son fármacos que bloquean de manera reversible la conducción del impulso nervioso, inhiben la función sensitiva y motora de las fibras nerviosas y suprimen la sensibilidad dolorosa por fibras aferentes vegetativas.
ANALGESIAEliminación de la sensación de dolor mediante el bloqueo artificial de las vías de transmisión del mismo y/o de los mediadores dolorosos, o por desconexión de los centros del dolor.
DIFERENCIA ENTRE ANESTESIA Y ANALGESIA
ANESTESIA. Significa la pérdida total de toda sensación, que incluye el dolor.ANALGESIA. Es el estado en el cual el paciente no puede apreciar el dolor, pero está consciente de lo que sucede.
ANTECEDENTES HISTORICOS
El nombre anestesia deriva del vocablo griego “a aisthesis”, definiéndose como la privación total o parcial de la sensibilidad producida por causas patológicas o provocadas con finalidad médica.
El dolor y la enfermedad acompañan al hombre a lo largo de toda su historia. Desde las épocas más remotas nos han llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, encontrándose el paleopatólogo con fósiles que tenían las patologías dolorosas más diversas. El intento de eliminar el dolor ha provocado gran preocupación, debido a esto se han investigado un gran número de sustancia que pueden contribuir al alivio del dolor y se han cambiado algunas técnicas antiguas.
El fin perseguido por los Incas al masticar hojas de coca, era la supresión del dolor.
Podemos decir que la verdadera anestesia quirúrgica fue descubierta por el dentista Horacio Wells por medio del protóxido de azoe en 1844 y en 1897 fue el precursor del uso de la anestesia general.
Morton y Jackson en 1846 con el Éter Sulfúrico y en la misma época en Inglaterra un estudiante de medicina de manera accidental descubrió las propiedades del cloroformo.
La práctica anestésica en zonas localizadas del cuerpo e muy antigua. En el siglo III antes de Cristo un medico chino Hua T O, es probable que fuese el primer cirujano que utilizara anestesia local.
La anestesia por compresión fue empleada por los asirios y los egipcios 2000 a.c.
En el siglo XVII se utilizó el frio (nieve) como anestesia local.
Paré y Moore XVIII utilizaron un torniquete compresivo.
Los asirios conocían un método eficaz para causar ”anestesia”, aunque no exento de peligro, comprimiendo la carótida a nivel del
cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso lo cual era aprovechado para la cirugía.
La jeringa hipodérmica utilizada hoy en día, fue inventada por un cirujano Irlandés en 1845.
La toxicidad de la cocaína como anestésico local empezó a preocupar a los investigadores en busca de un anestésico menos toxico.
ANESTESICOS LOCALES
Los anestésicos locales se encuentran disponibles como sales y exhiben tres porciones bien definidas en su configuración química: Hidrofilica, Lipofilica y Cadena intermedia o hidrocarbonada (une la porción hidrofilica con la lipofilica).
Según su origen:
Naturales: cocaína Sintéticos: procaina, lidocaína
Según su vía de administración: Tópicos: benzocaína, oxibuprocaina Parenterales: mepivacaina, prilocaina Mixtos: (tópico parenteral) lidocaína
Según el tiempo de acción: Efecto corto (1 hora): procaina, cloroprocaina. Efecto intermedio (2 horas): lidocaína, prilocaina, mepivacaina. Efecto prolongado (más de 3 horas): tetracaina, bupivacaina,
etidocaina.
ESTRUCTURA QUIMICA
AMINOESTERES AMINOAMIDAS
Cocaína Lidocaína
Benzocaína Mepivacaína
Procaína Prilocaína
Tretracaína Bupivacaína
2.cloroprocaína Etidocaína
Procainamída
Ropivacaína
Articaína
Levobupivacaína
ESTERES, prácticamente no se utilizan en la actualidad, al haber sido
superados completamente por los grupos amidas. Aquí encontramos:
• Cocaína: Es de origen natural y la primera en ser utilizada en oftalmología. Derivado del ácido benzoico
Propoxicaina: De poco uso por su toxicidad
Cloroprocaina: Descontinuada. Ester del ácido amino
benzoico, soluble.
Procaina: (Einhorn 1905) Acción breve y baja toxicidad. Es
el prototipo del grupo Ester. Por su incidencia alergizante ha sido reemplazada por anestésicos del grupo amida y su uso es reservado para pacientes que presenten hipersensibilidad a los anestésicos del grupo amida pero no a los del éster. Ester del ácido amino benzoico, soluble.
Tretacaina: (Eisleb 1927) Acción prolongada, su uso es
prolongado debido a su alta toxicidad. Ester del ácido amino benzoico, tiene solubilidad limitada.
Benzocaina: Es de acción corta, no posee la parte
hidrofilica del grupo éster y por ello no se usa de forma inyectable, sino en forma tópica a nivel de la mucosa. Ester del ácido amino benzoico, tiene solubilidad limitada.
AMIDAS, presentan menos efectos secundarios que los del grupo
éster. A este pertenece:
Lidocaína: Es de acción media o larga. Es el prototipo del grupo
amida. Tiene corto periodo de latencia, amplia difusión, excelente histofilia. Derivados del ácido acético
Composición: Cada ml de solución inyectable contiene: Lidocaína Clorhidrato 20.0 mg. Excipientes: Cloruro de Sodio, Agua para Inyectables c.s.
Su buena estabilidad le permite ser almacenado y esterilizada sin presentar cambios tóxicos, o perdida de potencia, baja toxicidad y alta tolerancia, reacción alérgica poco frecuente. Es el anestésico más utilizado, investigado y comparado con otros de acción similar.
LIDOCAÍNA está contraindicada en todos aquellos pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales del tipo de las amidas, así como en estado de shock o bloqueo cardiaco. No deberá aplicarse cuando exista inflamación en la zona donde se va a infiltrar para obtener anestesia local. La administración intravenosa de LIDOCAÍNA está contraindicada en pacientes con síndrome de Stokes-Adams o con grados severos de bloqueo cardiaco intraventricular, atrioventricular o sinoatrial.
Se puede encontrar para uso dental en una presentación al 2%, con o sin vasoconstrictor, que generalmente es la epinefrina y se encuentra en concentraciones de 1:80 000 o 1:100 000
LIDOCAINA AL 2% SIN VASOCONSTRICTOR
Dosis máxima de lidocaína en paciente adulto sano: 300mg
Dosis por cartucho de lidocaína: 36mg
Dosis ponderal mg/kg: 3mg/kg Periodo de latencia: 2 a 3 min
Anestesia pulpar: 30 min
Capacidad del cartucho por ml: 1.8 ml
Duración en los tejidos: 60 a 120 min
LIDOCAINA AL 2% CON EPINEFRINA A 1:100 000
Dosis máxima de lidocaína en paciente adulto sano: 400mgDosis por cartucho de lidocaína: 36mgDosis máxima de epinefrina: 0.2mgDosis por cartucho de epinefrina: 0.018mgDosis máxima de epinefrina en un paciente con problemas cardiacos: 0.04mg
Dosis ponderal mg/kg: 4.4mg/kgPeriodo de latencia: 2 a 3 minAnestesia pulpar: 60 minDuración en los tejidos: 180 a 240 min
Capacidad del cartucho por ml: 1.8 ml
° Dosis ponderal: cantidad determinada de un fármaco por kilogramo de peso.
° Periodo de latencia: tiempo que transcurre desde la punción hasta que se logra el efecto anestésico.
Mepivacaina: Tiene propiedades similares a la lidocaína. Provoca una suave y benigna vasoconstricción que le permite reducir los niveles del anestésico o eliminar los vasos constrictores. La permanencia de su acción es razonable. Unida a la lidocaína tiene efecto mediano y una duración de 30 a 120 min. La mepivacaina no es eficaz como anestésico tópico, no posee acción vasodilatadora marcada cuando se infiltra.
MEPIVACAINA al 3% SIN VASOCONSTRICTOR
Dosis máxima de mepivacaina en paciente adulto sano: 300mgDosis por cartucho: 54mgDosis ponderal mg/kg: 4mg/kgPeriodo de latencia: 2 a 3 minAnestesia pulpar: 60 minDuración en los tejidos: 120 a 240 min
Capacidad del cartucho ml: 1.8ml
MEPIVACAINA AL 2% CON LEVONORFEDRINA 1:200 000
Dosis máxima de mepivacaina en paciente adulto sano: 500mgDosis por cartucho: 36mgDosis máxima de levonorfedrina: 0.8mgDosis por cartucho de levonorfedrina: 0.09mgDosis máxima de levonorfedrina en un paciente
con problemas cardiacos: 0.2mgDosis ponderal mg/kg: 6mg/kgPeriodo de latencia: 2 a 3 minAnestesia pulpar: 60minDuración en los tejidos: 240minCapacidad del cartucho ml
MEPIVACAINA AL 2% CON EPINEFRINA 1:100 000
Dosis máxima de mepivacaina en paciente adulto sano: 500mgDosis por cartucho: 36mgDosis máxima de epinefrina: 0.2mgDosis por cartucho de epinefrina: 0.018mgDosis máxima de epinefrina en un paciente con problemas cardiacos: 0.04mgDosis ponderal mg/kg: 6mg/kg: 4.4mg/kg
Periodo de latencia: 2 a 3 minAnestesia pulpar: 60minDuración en los tejidos: 240minCapacidad del cartucho ml: 1.8 ml
Prilocaina: en solución al 4% añadido un vasoconstrictor y los niveles más bajos de estos o sin ellos, es menos toxica que la lidocaína, tiene mayor efectividad anestésica en el bloqueo mandibular. Es una buena opción para los pacientes a los que le están contraindicados los vasoconstrictores. No debe administrarse en obstetricia ni a mujeres embarazadas.
PRILOCAINA AL 3% CON FELIPRESINA 1:30 000
Dosis máxima de prilocaina en paciente adulto sano: 500 mgDosis por cartucho de prilocaina: 54 mgDosis máxima de felipresina: 0.5 mgDosis por cartucho de felipresina: 0.05 mgDosis ponderal mg/kg: 4 mg/kg
Periodo de latencia: 2 a 3 minAnestesia pulpar: 60 minDuración en los tejidos: :240 minDosis máxima de felipresina en un paciente con problemas cardiacos: 0.2 mgCapacidad del cartucho en ml: 1.8 ml
Articaina: anestésico local de acción corta perteneciente al grupo de las amidas. Sin embargo, tiene un grupo éster adicional que es rápidamente hidrolizado por las esterasas plasmáticas, por lo que presenta menos toxicidad que otros fármacos de la misma familia. Parece difundirse mejor que otros anestésicos amidas en los tejidos blandos y el hueso, por lo que está indicado su uso en odontología.
ARTICAINA AL 4% CON EPINEFRINA 1:100 000
Dosis máxima : 300 mgDosis máxima de epinefrina: 0.2 mgDosis por cartucho de articaina. 72 mgDosis por cartucho de epinefrina: 0.018 mgDosis ponderal: 7 mg/kgPeriodo de latencia: 1 a 3 minAnestesia pulpar: 75 minDuración en los tejidos: 318 min
ARTICAINA AL 0.5% CON EPINEFRINA 1:200 000
Dosis máxima : 90 mgDosis máxima de epinefrina: 0.5 mgDosis por cartucho de articaina: 9 mg
Dosis por cartucho de epinefrina: 0.05 mgDosis ponderal: 7 mg/kgPeriodo de latencia: 1 a 3 minAnestesia palpar: 45 minDuración en los tejidos: 220 min
Etidocaina: estructura similar a la lidocaína. Presenta ventajas potenciales frente a la bupivacaina ya que puede prescindir de los vasoconstrictores por su acción prolongada, efecto residual analgésico mayor y efecto de toxicidad menor.
ETIDOCAINA AL 1.5% CON EPINEFRINA A 1:200 000
Dosis máxima: 300 mgDosis máxima de epinefrina: 0.2 mgDosis por cartucho de etidocaina: 27 mgDosis por cartucho de epinefrina: 0.009 mgDosis ponderal mg/kg: 8mg/kgPeriodo de latencia: 2 a 3 minAnestesia pulpar: 90 minDuración en los tejidos: 540 min
Bupivacaina: derivada de la mepivacaina. De actividad prolongada, dura de 8 a 10 horas, es relativamente toxica, periodo de latencia intermedio y se usa en bajas concentraciones. Desaparecido su efectos anestésico deja un efecto analgésico favorables para los procedimientos postoperatorio. Es cuatro veces más potente que la lidocaína y su concentración es de 0.5%. la dosis máxima debe ser de 125 mg en adulto sano.
Levobupivacaina: es un isómero levógiro de la bupivacaina. No hay muchos estudios sobre su uso pero se cree que este anestésico local tiene un futuro prometedor.
Tolicaina: dentro de su grupo son las de mayor duración. Es toxica para las células musculares esqueléticas provocando necrosis tisular, muscular, celular y edema.
MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES
Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervoso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando así la fase inicial del potencial de acción. Para ello deben atravesar la membrana nerviosa puesto que su acción farmacológica fundamental la llevan a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma.
Esta acción está influenciada por:
1. Tamaño de la fibra sobre la que actúa2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de la
acción 3. Las características farmacológicas del producto.
FACTORES QUE INFLUYEN PARA LA ABSORCION ANESTESICA
Un pH neutro o fisiológico Existen zonas y tejidos laxos que favorecen la difusión La dosificación del anestésico Concentración más frecuente de los inyectables es al 2% pero
puede variar.
CONSIDERACIONES:
Utilizar siempre anestesia tópica. Cuando la aguja toca hueso se debe retirar para no lesionar el
periostio.
En la anestesia palatina no se debe depositar el anestésico rápido, ya que podemos ocasionar necrosis.
Antes de inyectar el anestésico es obligatorio aspirar a fin de no depositar el líquido anestésico en un vaso sanguíneo.
El líquido anestésico se deposita en un tiempo no menos a 1min. No se debe anestesiar una zona inflamada.
VASOCONSTRICTORES Y ANESTESICOS LOCALES
Los vasoconstrictores son sustancias que reducen el sanguíneo en la zona donde se aplican, logran imprimir a, los anestésicos locales algunas características que son deseables en odontología, por ejemplo:
Disminuir la absorción del anestésico a través del torrente sanguíneo
Reducir el sangrado en la zona infiltrada Prolongar la duración del efecto anestésico Minimizar la toxicidad sistémica del anestésico
El más común de los vasosconstrictores usado en odontología es la adrenalina o epinefrina, hormona vasoactiva que se produce naturalmente en la medula suprarrenal y actúa sobre receptores alfa adrenérgicos; pertenece al grupo de las catecolaminas (grupo catecol y un radical amino) que son sintetizados a partir del aminoácido tirosina y actúa sobre el sistema nervioso simpático.
Algo relativamente desventajoso de la epinefrina es su acción sobre la totalidad de los vasos sanguíneos cuyo estrechamiento tiene como consecuencia un aumento de la resistencia periférica del sistema circulatorio y un aumento de la presión arterial. La concentraciones usuales de epinefrina en soluciones inyectables se encuentra
comprendida entre 1:100 000 y 1:50 000 siendo esta ultima la mas eficaz.
Otros vasoconstrictores adrenérgicos utilizados en odontología son la noradrenalina, levonordefrina y fenilefrina. Agentes no adrenérgicos como la felipresina (octapresina), cuya principal característica es que no produce efecto sistémicos cardiacos, también son usados por su efecto vasoconstrictor local.
L-Norepinefrina o Noradrenalina: se usa generalmente en concentraciones de 1:100 000, de 1:50 000 y de 1:75 000.
Diferencia entre la epinefrina y la L-norepinefrina
Epinefrina:
1. Produce taquicardia2. Produce una fuerte hipertensión 3. Aumenta el volumen minuto (sangre que sale del corazón por
minuto)4. La epinefrina influencia la glucemia 20 veces más que la l-
norepinefrina.
La L-norepinefrina:
1. Produce bradicardia2. La hipertensión es mucho menor3. Reduce el volumen minuto 4. Facilita el trabajo del corazón y se puede utilizar en pacientes
hipertónicos y e enfermedad con afecciones cardiacas, con problemas circulatorios, diabéticos e hipertiroideo.
CONCENTRACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES:
Adrenalina: dosis máxima 0.2mg, es decir 5 tubos de 1:50 000
Noradrenalina: dosis máxima 0.34mg, es decir 5 tubos de 1:75 000
Felipresina: concentraciones máxima 0,03UI; dosis máxima 4 tubos de 1.8 ml.
CONTRAIDICACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES
Infarto reciente, no usar vasopresina ni fenilpresina Accidente vascular cerebral reciente Hipertensos bajo medicación Enfermos tratado con fenotiazina Uso de antidepresivo tricíclicos Hipertiroidismo no tratado
EL VASOCONSTRICTOR. Su concentración se expresa en partes por millón, es así como la adrenalina o epinefrina puede expresarse en concentraciones de 1:50 000, 1:80 000 y 1:100 000, lo que significa que hay 1g de adrenalina disuelto en 50.000, 80.000 o 100.000 ml de solución. La cantidad de epinefrina 1:100 000 en mg que contiene un cárpale o cartucho de 1.8 ml es de 18 µg.
CALCULO DE LA DOSIS
Para determinar la cantidad mínima y máxima de carpules de anestesia que se pueden utilizar es necesario conocer el peso del paciente y la dosis máxima recomendada por el fabricante.
CALCULO DE LA DOSIS EN PACIENTES CON PESOS DIFERENTES.
CASO 1. Paciente de 25kg de peso, se decide usar lidocaína al 2% con epinefrina 1:80 000. Para saber la dosis se multiplica el peso por la dosis mínima o máxima recomendada:
Dosis mínima: 25 kg x 5mg/kg= 125mg
Dosis máxima: 25 kg x 7mg/kg= 175mg
Para conocer el número de carpules que se deben aplicar es necesario saber que un carpule o cartucho con 1.8ml y una concentración del 2% contiene 36mg de lidocaína, el número de carpule se determina:
Dosis mínima: 125 mg/36mg= 3.4 carpules
Dosis máxima: 175 mg/36mg= 4.8 carpules
CASO 2. Paciente con 75kg de peso, se decide utilizar prilocaina al 3%.
Dosis minima: 75kg x 2mg/kg= 150mg
Dosis máxima: 75kg x 3mg/kg= 225mg
Si sabemos que el carpule con 1,8ml, con una concentración de al 3% contiene 54mg de la solución anestésica, el número de carpule se determina:
Dosis mínima: 150mg/54mg= 2.7 carpules
Dosis máxima: 225 mg/54mg= 4.1 carpules
Conocer el peso y la dosis mínima o máxima recomendada para cada anestésico permite calcular el número de carpules necesarios para cada caso en particular. Recordar que para soluciones con concentración al 2%, un carpule de 1.8ml
contiene 36mg, al 3% contiene 54mg y al 4% 72mg por carpule.
INSTRUMENTAL Y EQUIPO
Es necesario conocer el instrumental con el que se trabaja, el cual ha sido perfeccionado en especial en el tipo de jeringas y agujas disponibles, así como en el empaque de agujas estériles y soluciones anestésicas.
El instrumental utilizado para anestesia local en odontología es el siguiente:
Espejo Explorador Pinza Jeringa porta carpule Agujas cortas y largas Ampolla carpule Sustancia desinfectante
Las agujas se utilizan cortas o largas en dependencia de la técnica de aplicación anestésica a utilizar y la zona que se va a anestesiar .
CUIDADO DEL INSTRUMENTAL. Después de la utilización del instrumental de anestesia, se separan la aguja y el porta carpule anestesico. Se vota la aguja debidamente tapada. Luego se lava el instrumental para llevarla luego al esterilizador.
REFERENCIAS ANATOMICAS EN RELACION A LA ANESTESIA
Para el estudio de la anestesia es de gran importancia referirnos a las colaterales del nervio trigémino; las cuales cruzan por zonas de mucha importancia, por lo que debemos conocer bien su localización para evitar lesiones o traumatismo secundarios.
CONDUCTOS Y AGUJEROS IMPORTANTES PARA LA ANESTESIA
CONDUCTOS Y AGUJERON DEL MAXILAR
1. Conducto y Agujero Infraorbitario. Esta localizado en la cara superior de la apófisis piramidal del maxilar. El agujero es la apertura del conducto.
2. Conducto Dentario Anterior. Es un ramal que se deprende del conducto infraorbitario, en la porción más elevada de la fosa canina.
3. Conducto y Agujero Dentario Posterior. Aquí encontramos los vasos y nervios dentarios posteriores, que inervan e irrigan molares, premolares y tejidos vecinos.
4. Conducto Dentario Medio. Solo es reconocido por algunos autores quienes dicen que es una ramificación en penacho que se desprende del nervio maxilar superior.
5. Conducto y Agujero Palatino Anterior (Naso Palatino). El conducto palatino anterior comienza en el piso de las fosas
nasales y desemboca en el agujero palatino palatino anterior. Lo encontramos tomando como guía la parte palatina de los incisivos centrales superiores y por debajo de la papila incisiva.
6. Conducto y Agujero Palatino Posterior. Normalmente lo ubicamos distal al segundo molar superior, si no ha erupcionado el tercer molar. De lo contrario estará ubicado a nivel de la parte media de la corona.
Conducto y agujero Palatino anterior
Conducto y agujero
Palatino posterior
CONDUCTOS Y AGUJEROS DE LA MANDIBULA
1. Conducto y Agujero Dentario Inferior. Está ubicado en la porción central de la superficie interna de la rama de la mandíbula y conduce al nervio dentario inferior y sus venas. Recorre todo el cuerpo de la mandíbula y termina en el agujero mentoniano.
2. Conducto y Agujero Mentoniano. En la mayoría de personas se encuentra entre el ápice del 1º y 2º premolar inferior. Sin embargo, existen casos en los cuales se localiza entre las raíces del primer molar inferior. En pacientes edéntulos, la reabsorción del hueso alveolar hace que este agujero se presente más superficial, ubicándose casi sobre el reborde alveolar.
TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL EN ODONTOLOGIA
Son los medios empleados para poner en contacto las soluciones anestésicas con las estructuras nerviosas y provocar de este modo la interrupción de la conducción nerviosa.
Hay tres tipos que son: Tópica, Infíltrativa y Troncular.
TOPICA: Sirve primariamente para reducir el dolor de la punción.
INFILTRATIVA (terminal o periférica):
1. PERIAPICAL O PARAAPICAL. Es la más usada en la cavidad bucal. Actúa sobre las ramas terminales de los nervios dentarios.
Esta técnica consiste en depositar anestesico en el fondo del vestíbulo a nivel de la pieza a tratar con una angulación de 45 grados. El tiempo de infiltración no debe der menos a 40 o 60 segundos.
2. SUPRAPERIOSTICA. Consiste en la infiltración de la solución anestésica entre la mucosa y el periostio, es decir, la aguja no entra en contacto con el hueso.
3. SUBÉRIOSTICA: la solución anestésica traspasa el periostio. Es un poco dolorosa.
° Anestesia submucosa supra e infraperiostica.
En el maxilar superior se puede colocar anestesia infiltrativa en todas las piezas.
En la mandíbula solo se coloca anestesia infiltrativa de canino a canino por vestibular.
° Vista de la cortical externa del maxilar donde es posible ver el espesor del hueso que cubre las raíces.
° Cortical externa de la mandíbula, se puede observar el grosor, debido a esto la calidad de la anestesia infiltrativa no es confiable.
° Anestesia Infiltrativa del ° Anestesia Infiltrativa ° Anestesia Infiltrativa de
Incisivo central superior. En la Mandíbula. Molares superiores.
4- ANESTESIA INFILTRATIVA EN EL PALADAR: Es una técnica con la cual se consigue insensibilizar un área muy reducida de la fibro mucosa palatina. La técnica consiste en infiltrar directamente sobre la fibro mucosa una cantidad de anestesia que no supere los 0.5 cc. Esta especialmente indicada en exodoncias donde es necesario desensibilizar la mucosa adyacente al diente que se va extraer.
Técnica: el hemi paladar se divide en tres tercios que corren paralelos al rafe medio. El punto de punción se hace en la zona intermedia en el área que se quiere desensibilizar.
Es importante considerar que la cantidad que se infiltre no supere los 0.5cc; cantidades mayores pueden causar zonas de necrosis.
5- INTRACEPTAL: Se utiliza muy poco. En esta se punciona el septun interdental (entre diente y diente a tratar) por mesial y distal. Es muy dolorosa.
° Bloqueo intraceptal
6- INTRALIGAMENTOSA: consiste en la infiltración de la solución anestésica directamente en el espacio periodontal de la pieza a tratar, penetrando la aguja casi perpendicular al diente por mesial y distal. Se considera una técnica de complemento a otras técnicas. Es muy dolorosa y provoca daño a las estructuras periodontales.
° Bloqueo intraligamentoso
7- PULPAR: Consiste en depositar el anestesico directamente en la pulpa. Es muy dolorosa. Es un recurso que se emplea cuando las técnicas anestésicas han fracasado, específicamente en tratamientos endodonticos.
° Infiltración intrapulpar
8-TRONCULAR: Actúa a nivel del tronco nervioso sensitivo (troncular) o sus ramas secundarias (regional). Frecuentemente empleada en la mandíbula por las especiales características de este hueso.
Maxilar:
- Anestesia del nervio nasopalatino: se inserta la aguja en el agujero nasopaltino, a través de la papila incisiva, 1’5 mm por palatino de los incisivos centrales superiores. La inyección será lenta y de escasa profundidad.
° Infiltración en el la papila incisiva ° Agujero Nasopaltino
Para bloquear el nervio Nasopalatino.
- Anestesia del nervio palatino mayor: la punción se realiza a nivel del segundo molar superior, en un punto equidistante de la sutura palatina y el festón gingival.
° Nervio Palatino Mayor ° Bloqueo del nervio Palatino Mayor
- Anestesia del nervio infraorbitario: permite el bloqueo del nervio alveolar superior anterior y medio. Para acceder al foramen infraorbitario, se introduce la aguja oblicuamente, desde el incisivo central, en dirección al foramen que se sitúa a unos nueve o diez mm del reborde infraorbitario.
° Bloqueo intraoral del ° Bloqueo extraoral del nervio
Nervio Infraorbitario Infraorbitario
- Anestesia del nervio alveolar superior posterior: el abordaje es por vestibular, entre el primer y el segundo molar, dirigiendo la aguja hacia la tuberosidad y con movimientos hacia arriba y adentro
Mandíbula:
- Anestesia del nervio mentoniano: se ha de ir a buscar en la emergencia a través del agujero mentoniano, que está situado entre los ápices de los premolares inferiores, la profundidad es de unos 10 mm, siendo útil la aguja corta. La boca del paciente tiene que estar entreabierta y la aguja debe dirigirse en sentido contrario a la dirección del conducto.
- Anestesia del nervio dentario inferior y lingual: Es considerada una de las más importantes en odontología, con la cual anestesiamos una hemiarcada, es decir, la mitad de la mandíbula. El lugar de inyección será 1 cm por encima del plano oclusal, en el centro del trígono retromolar, la aguja se introduce desde los premolares contralaterales.
Antes de inyectar siempre se tiene que aspirar. Una vez realizada la infiltración en el foramen de Spix, con la que bloqueamos el nervio alveolar inferior, retiramos aproximadamente entre 0,5 y 1 cm, depositando parte del anestésico, de esta forma se anestesia el nervio lingual. Para esta técnica en niños usamos agujas cortas.
° Bloqueo del Nervio Llingual.
° Bloqueo del nervio Alveolar Inferior.
- Anestesia del nervio bucal: Este nervio da inervación a los tejidos blandos por vestibular inferior pero no inerva el cuerpo de la mandíbula ni el labio. La infiltración se hace en la mucosa yugal al nivel de la línea alba, introduciendo la aguja unos pocos mm.
° Bloqueo del Nervio Bucal
Fracasos de la anestesia
Existen unos datos estándares sobre el período de latencia, duración y otros efectos de la anestesia que se hallan relacionados con cada producto anestésico, cada técnica anestésica y según el lugar a anestesiar. En líneas generales, la base del éxito de la anestesia reside en el depósito de suficiente cantidad de producto anestésico lo más cerca posible del nervio a anestesiar.
Los signos objetivos de la anestesia son bien conocidos, sea cual sea el territorio de la cavidad oral a que nos refiramos y, cuando estos no están presentes, ha de pensarse que el objetivo anestésico ha fracasado.
Se sabe que cuando más falla la anestesia local es en casos de endodoncias y drenaje e incisión de abscesos. Cuando están presentes infección e inflamación, la reabsorción intravascular del anestésico se ve acelerada y el bajo pH influye negativamente en su difusión. La aplicación repetida de anestesia puede inducir el fenómeno de taquifilaxia o tolerancia aguda manifestada por una disminución de respuesta a una dosis estándar de anestésico local, requiriéndose incrementar la dosis para mantener el mismo efecto analgésico; este es un fenómeno que interfiere a la hora de utilizar
anestésicos locales durante largo tiempo en la práctica clínica. Aunque este efecto ha sido imputado al pH, no ha sido demostrado en todos los casos.
La anestesia falla muy poco en el bloqueo del nervio infraorbitario, algo más en la anestesia infiltrativa y es alta en el bloqueo del nervio mandibular.
Sistematizaremos a continuación las causas del fracaso de la anestesia.
A) Técnica incorrecta.
Generalmente este apartado se refiere al hecho de depositar la anestesia en el lugar equivocado. Este hecho se encuentra en relación con un conocimiento deficiente de la anatomía de la región.
Concretamente, en el caso de la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior en el foramen mandibular hay detalles que son importantes a tener en cuenta:
1) Aguja: a) La dirección de la aguja (demasiado inferior, demasiado anterior, demasiado posterior, paralela a la rama ascendente, medial al ligamento ptérigo-maxilar, muy alta, demasiado interna, demasiado alta y demasiado posterior). b) Longitud de la aguja: basta con usar agujas de 38 mm
2) La rama ascendente con anormalidades de orientación o anchura anteroposterior.
3) El orificio del conducto dentario. En el niño está situado más bajo que en el adulto, por lo que deberá puncionarse a menor altura o inclinar la aguja hacia abajo. En el desdentado, por el contrario, está más alto con respecto a la apófisis alveolar remanente, que en el adulto dentado.
4) Variaciones nerviosas
5) Gran densidad ósea, como causa de fallo de las técnicas infiltrativas.
6) Ya se han citado las alteraciones anatómicas de disposición de la rama ascendente para la técnica del bloqueo convencional del nervio alvéolo-dentario.
7) Gran abultamiento muscular.
8) Gran tejido adiposo.
B. Dependientes del individuo
La anestesia, también, puede fracasar por factores relacionados con el individuo o por el terreno.
La anestesia puede fracasar en paciente muy ansiosos o pacientes con experiencia de anestesia subóptima.
Por sensibilidad al anestésico lo que, aparte de los problemas alérgicos, conducirá a un fracaso de la anestesia.
Si la acción amortiguadora del tejido se encuentra disminuida o si el pH es menor de lo normal (por ejemplo, en el medio ácido de la inflamación) entonces se encuentra disponible menor cantidad de base libre para la difusión a través de los tejidos y, por consiguiente, el anestésico local tiene menor actividad.
C. Dependientes del producto
Con relación al producto anestésico, la anestesia también puede fracasar por que el producto este caducado o en malas condiciones. Otros motivos de fracaso son: la hipodosificación del anestésico, el
calentamiento inadecuado y la contaminación de la solución anestésica.
Complicaciones sistémicas
Los efectos sistémicos de los agentes anestésicos locales pueden dividirse en tres grandes categorías: toxicidad del medicamento, reacciones alérgicas y reacciones psicógenas. La gran mayoría de las reacciones sistémicas están relacionadas con los medicamentos o son de naturaleza psicogénica.
1) Reacciones sistémicas
A) Toxicidad A pesar de la gran seguridad que ofrecen estos fármacos, hay evidencia de reacciones adversas que van desde el 2,5 al 11%. La mayoría de las reacciones adversas ocurren inmediatamente a la inyección o dentro de las dos primeras horas tras ella. Para Kaufman y cols10, la mayoría de las reacciones adversas ocurren dentro de los dos primeras horas tras la inyección.
En condiciones estándar, y para que la administración de soluciones de anestésicos locales de lugar a la aparición de síntomas tóxicos, es necesario sobrepasar ampliamente las dosis terapéuticas habitualmente recomendadas, de tal manera que las reacciones
tóxicas son extraordinariamente raras. Estas complicaciones cuando aparecen suelen ser debidas a sobredosis, a dosis terapéuticas administradas intravascularmente, o por el contrario, dosis habituales empleadas en pacientes muy sensibles. Una de las condiciones de un anestésico ideal es poseer un bajo grado de toxicidad sistémica y estar libre de efectos colaterales indeseables.
La sobredosis por anestésicos en la práctica dental es rara, pero puede ocurrir e incluso en algunos casos puede ser fatal. Normalmente el uso de una buena técnica que emplee pequeñas cantidades de solución, limita la toxicidad. Además, una buena historia puede ayudarnos a descubrir problemas pasados.
TRATAMIENTO: Depende de la severidad y las manifestaciones presentes. Durante muchos años el manejo consistía en medidas de soporte, pero ahora contamos con lo que parece ser un antídoto adecuado: la infusión de lípidos intravenosos. Aunque la evidencia en el manejo de la toxicidad sistémica por anestésicos locales no es del más alto nivel, debido a los impedimentos éticos que aparecen en la investigación en toxicología y situaciones de emergencia, existen unas medidas que parecen ser efectivas.
Con la aparición de cualquier síntoma debe pensarse de inmediato en el manejo de la vía aérea: se debe administrar oxígeno y evaluar la permeabilidad de la vía aérea, y si se considera que no está adecuadamente permeable, proceder a intubar al paciente (2). Esto contrasta con la recomendación actual de la American Heart Association (AHA, por sus siglas en inglés) en reanimación, donde la prioridad es la circulación, mientras que el manejo de la vía aérea es secundario ; la razón es que la acidosis, la hipoxemia y la hipercapnia empeoran el pronóstico del paciente.
Si se identifica una arritmia esta debe manejarse, nuevamente, según las guías de la AHA, que plantean que en las taquicardias inestables se debe hacer cardioversión, en tanto que las estables recibirán manejo farmacológico; y si hay bradicardias, pensar en marcapasos transcutá- neo o transvenoso y soporte con cronotrópicos positivos (adrenalina o dopamina) .
La presencia de síntomas cardiovasculares debe hacer pensar en el uso inmediato de emulsiones lipídicas .Los antiarrítmicos son la
alternativa de soporte cuando no hay respuesta a las emulsiones o cuando no hay disponibilidad de las mismas. Debe recordarse que no se debe administrar lidocaína o calcio-antagonistas como antiarrítmicos y, si se requiere un antiarrítmico, la alternativa adecuada es la amiodarona.
En pacientes con paro cardiorrespiratorio por toxicidad sistémica por anestésicos locales, se han reportado casos de reanimaciones prolongadas con buen desenlace. El hecho de ser un paro presenciado por una causa potencialmente reversible hace que el pronóstico sea bueno si se utilizan las medidas adecuadas.
2) Sistema nervioso central
Las reacciones sobre el SNC pueden producir excitación y/o depresión yendo desde nerviosismo hasta parada respiratoria.
A dosis altas, al bloquear la conducción nerviosa, pueden inhibir tanto el sistema simpático como el parasimpático.
El sistema nervioso central es más susceptible que el cardiovascular a los efectos sistémicos del anestésico local. Sin embargo, en el caso de la lidocaína el efecto tóxico más común es la estimulación del sistema nervioso central seguida por depresión, o depresión solamente. Las muertes atribuidas a sobredosis de lidocaína son generalmente debidas a los efectos depresores del sistema nervioso central.
3) Sistema cardiovascular
Los efectos tóxicos sobre el sistema cardiovascular se van a producir en líneas generales por el siguiente orden: depresión de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conducción, disminución del volumen/minuto, hipotensión ligera-moderada, vaso- dilatación
periférica, hipotensión severa, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular.
Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presión sanguínea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestésicos locales poseen in vitro una acción vasodilatadora a excepción de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensión que producen.
4) Reacciones debidas al uso de vasoconstrictores
Los efectos tóxicos producidos por los vasoconstrictores a menudo se desarrollan antes que la toxicidad anestésica local y pueden de esta forma constituir un factor que limita la dosis total del anestésico suministrado. La dosis de epinefrina y levonordefrina deben limitarse a 3 microgramos por Kg y no exceder de 0,2 mg para los pacientes con buena salud.
B) Reacciones alérgicas
A pesar de que las reacciones alérgicas a los anestésicos locales son muy raras, al parecer existe un gran número de pacientes que asegura ser alérgico a estos agentes.
Las reacciones alérgicas se dan principalmente con los anestésicos tipo éster (procaína, dibucaina, tetracaina) y van desde dermatitis hasta reacciones de respuesta anafiláctica, que cuando aparecen suelen ser de extrema gravedad. Los signos clínicos más típicos son: eritema, prurito, urticaria o dermatitis exfoliativa, edema oral, facial o circunorbitario; una cuarta parte de los casos cursa con distress respiratorio y posible muerte; puede haber convulsiones, síntomas gastrointestinales, shock y coma. Se debe sospechar que existe alergia si cualquiera de los síntomas señala- dos se presenta a continuación de la
administración de los anestésicos locales, pero no es normal en su ausencia.
Conviene recordar que la hipersensibilidad a la procaína implica hipersensibilidad a otros anestésicos locales tipo éster así como a otros derivados del ácido paraaminobenzoico.
1) se puede utilizar un antihistamínico (difenhidramina) como anestésico local o 2) se puede remitir el paciente a un alergólogo para que realice una prueba de provocación.
El choque anafiláctico se caracteriza por la aparición brusca de manifestaciones clínicas en el árbol respiratorio, el sistema cardiovascular, la piel y el tracto digestivo, con broncoespasmo, hipotensión arterial, urticaria-angioedema, vómitos y diarrea, en su forma clínica completa. Los síntomas se presentan de forma inmediata (5-20 minutos) tras la exposición al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, angustia, rinitis y conjuntivitis, opresión torácica, vómitos y diarrea. Los síntomas pueden progresar y aparecer edema laríngeo, broncoespasmo e hipotensión.
El diagnóstico es absolutamente clínico, estableciéndose a veces cuando los síntomas ya remiten. Ningún dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rápida es específico de anafilaxia. Cuando junto a la hipotensión hay otras manifestaciones, no se plantean problemas diagnósticos, sobre todo si existe un antecedente inmediato de administración de un fármaco u otra forma de exposición a un alergeno u otro tipo de agente desencadenante sospechoso. Cuando aparece hipotensión como manifestación aislada, se plantean problemas de diagnóstico diferencial con cualquier otra circunstancia capaz de originar una hipotensión brusca.
Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se
trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente.
Kemp y Lockey, basándose en la literatura, recomiendan el siguiente tratamiento del shock anafiláctico, que nosotros transcribimos de forma modificada y resumida:
a) Intervención inmediata:
- Soporte vital básico (ABC).
- Administrar epinefrina acuosa en dilución al 1:1000, 0,3-0,5 ml (0,01 mg/Kg peso en niños; dosis máxima, 0,3 mg), intramuscular, en el brazo (deltoides), cada cinco minutos, tantas veces como sea necesario, hasta controlar los síntomas y la presión arterial. Sin embargo, y aunque se cita la inyección en el brazo, la administración intramuscular en la cara anterolateral del muslo (vastus medialis) produce más altos y rápidos niveles en plasma que en el brazo y será el lugar de elección.
- Administrar epinefrina acuosa al 1:1000, 0,1-0,3 ml en 10 ml de suero salino (dilución entre 1:100.000 y 1:33.000) intravenosamente. Podría repetirse si no hay respuesta. La monitorización hemodinámica continua es esencial.
b) Medidas generales:
- Posición de decúbito supino con las piernas elevadas
- Establecer y mantener la vía aérea (tubo endotraqueal, cricotiroidectomia o traqueotomía).
- Administrar oxígeno a razón de 6-8 L/min.
- Tomar una vía venosa y administrar suero salino fisiológico
para reposición de fluidos. Si existe hipotensión severa, administrar expansores del plasma si son necesanos.
c) Medidas específicas:
- Difenhidramina, 50 mg o más, oral o intravenosamente, con un máximo diario de 300 mg para los niños y 400 mg para adultos.
- Otras medidas: ranitidina o cimetidina, albuterol, aminofilina, glucagon, glucocorticoides.
En todos los casos, pues, el manejo debe comenzar con la norma ABC estandar y suplemento de oxígeno. La duración de acción de la epinefrina es relativamente breve (10-30 minutos) ya que se biotransforma muy pronto y las dosis pueden necesitar ser repetidas si los síntomas recurren.
En la literatura odontológica se menciona insistentemente la posible utilización del suelo de la boca o de la lengua para administrar la epinefrina.
Reacciones psicógenas
Las reacciones psicógenas son, probablemente, las reacciones adversas más comúnmente asociadas con la administración de los anestésicos locales. Debido a la naturaleza insidiosa de estas reacciones, a menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o a reacciones de hipersensibilidad.
La fuente de este tipo de reacciones se encuentra en la ansiedad ante el tratamiento o la punción anestésica.
IMPORTANTE:
El mejor modo de tratar una complicación es que ésta no se produzca.
La anestesia local tiene que ocasionar respecto, aunque no miedo.
La historia clínica detallada es el mejor modo de prevenir la complicación.
El odontólogo o estomatólogo tiene que estar formado para reconocer los síntomas y signos de las complicaciones aquí citadas, debe estar al día sobre los avances en el tratamiento de estas complicaciones y debe ensayar en su consulta, las técnicas de resucitación cardiopulmonar en colaboración con sus ayudantes habituales, a los que habrá instruido previamente.
EJERCICIOS DE ANESTESIA
1. Cuestiones sobre anatomía:
- ¿Qué rama del trigémino inerva las siguientes regiones?:
a) La pulpa del 34:_________________________________________
b) La mucosa bucal del 4º cuadrante:_____________________________
c) La pulpa del 2.3:_______________________________________
d) La raíz mesial del 26:___________________________________
e) La mucosa palatina del 1.1:____________________________________
f) La mucosa palatina del 2.8:____________________________________
g) La mucosa lingual del 3.1:_____________________________________
h) El ligamento periodontal del 1.6:________________________________
i) El ligamento periodontal del 2.4:________________________________
- ¿Por dónde emerge el nervio palatino mayor? ______________________________________________________________________________________________________________________________ ____________
- ¿Describa el trayecto del nervio dentario inferior? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________
- ¿Por qué a nivel mandibular no solemos utilizar la anestesia infiltrativa? ______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Cuestiones sobre la técnica:
- ¿Cómo realizaría la anestesia troncular del nervio alveolar posterior? ¿Qué precauciones tomaría? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________
- ¿Cómo realizaría la anestesia troncular del nervio dentario inferior?¿Qué accidentes anatómicos tomaría como referencia para localizar el punto de inyección? ________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
- Desea realizar la exodoncia de un incisivo central inferior. Indique qué nervios anestesiaría y cómo lo haría. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ________________________
- Desea realizar la exodoncia de un premolar superior. Indique qué nervios anestesiaría y cómo lo haría. ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ __________________
- Tras realizar la anestesia del nervio dentario inferior, observa que su paciente presenta signos de parálisis facial. Explique qué ha ocurrido y cuál sería su actuación. ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
- Tras realizar la anestesia del nervio dentario inferior con técnica directa, observa que su paciente no está anestesiado. Explique por qué ha ocurrido y cuál sería su actuación. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________
- ¿Cuándo utilizaría anestesia sin vasoconstrictor? ________________________________________________________
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Soluciones anestésicas de uso más frecuente en odontología.
Anestésicos tipo amida
: 1- Lidocaína al 2% con adrenalina al 1/100000.
2- Articaína al 4% con adrenalina al 1/100000 ó 1/200000.
3- Mepivacaína al 3% se presenta sin vasoconstrictor asociado. 4- Prilocaína al 3% ó 4% con adrenalina al 1/300000.
Anestésicos tipo éster:
Procaína, se puede asociar con adrenalina.
2- Tetracaína al 1% ó 2%.
- Ordenar las soluciones anestésicas de mayor a menor según su potencia: ________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________
- En el caso de un paciente alérgico a la lidocaína, indicar el anestésico que se le administraría. ______________________________________________________________________________________________________________________ ____________
- En el caso de un paciente hipertenso, indicar el anestésico que se le administraría. ___________________________________________________________________________________________
En el caso de un paciente que nos relata haber padecido un infarto de miocardio, indicar el anestésico que se le debe administrar. ______________________________________________________________________________________________________________________ .
