ANESTESIA Y PREMATURIDADDANIEL MENDIETA CHAVEZANESTESIOLOGO INSN SB

GENERALIDADES

• Se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros.

• Cada año mueren más de un millón de bebés prematuros debido a complicaciones en el parto.

• El parto prematuro es la principal causa de mortalidad entre los recién nacidos y la segunda causa de muerte entre los niños menores de cinco años, después de la neumonía.

• La tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 5% y el 18% de los recién nacidos.

Tasa de Nacimientos Prematuros por 100 NacimientosPAIS TASA PAIS TASAMalawi 18.1 Guatemala 7.7Uruguay 10.1 Portugal 7.7Brasil 9.2 España 7.4Bolivia 9.0 Suiza 7.4Colombia 8.8 Perú 7.3Panamá 8.1 México 7.3Venezuela 8.1 Chile 7.1Argentina 8.0 China 7.1Reino Unido 7.8 Cuba 6.4Canadá 7.8 Ecuador 5.1Paraguay 7.8 Belarús 4.1

Fuente: Nacido Demasiado Pronto: Informe de Acción Global sobre Nacimientos Prematuros. www.who.int/pmnch/media/news/2012/preterm_birth_report/es/index.html

GENERALIDADES

• Las causas de muerte son la asfixia perinatal, acidosis, insuficiencia respiratoria (insuficiencia cardíaca congestiva, PCA, SDR, infecciones(estreptococo y listeria), enterocolitis necrotizante, y hemorragia intracraneal.

• Todos los problemas de la prematuridad son exagerados en recién nacidos < 30 semanas.

5 10 15 20 25 30 35 40

PROLIFERACIÓN MULTIPLICACIÓN

EMIGRACIÓN

ORGANIZACIÓN

MIELINIZACIÓN

ETAPAS DEL DESARROLLO NEURONAL

MIGRACIÓN

DIFERENCIACIÓN DE OLIGODENDROCITOS

semanas

CLASIFICACION

• prematuros extremos (<28 semanas)• muy prematuros (28 a <32 semanas)• prematuros moderados a tardíos (32 a <37 semanas)

Los problemas más comunes asociados con la prematuridad

ASFIXIA NEONATAL

• 1/200 Nacidos a termino• 1/20 Nacidos 31 - 36 semanas• 1/2 Nacidos con < 1 kg• Las causas de la asfixia incluyen hemorragia preparto,

infecciones intrauterinas, parto podálico y SDR.• Acidosis Metabólica y respiratoria

ASFIXIA NEONATAL• CPAP n• IOT y VM• Expansión de vol. Sanguíneo• Infusión BiNa para corregir su pH a 7,3 ; ≤ 1 mEq / kg / min • "Hipercapnia permisiva" con PaCO2 de hasta 70 mmHg Si el

pH > 7,2 • PaCO 2 se reduce a la normalidad, ↑pH el ↓ flujo sanguíneo

cerebral. También puede ↓ la concentración de calcio ionizado, la función del miocardio, y la presión de sangre arterial.

Regulación de la temperatura

• La hipotermia, o exposición a un ambiente frío, aumenta la tasa metabólica y el consumo de oxígeno, causa hipoxemia, acidosis, apnea o dificultad respiratoria y es un FR mortalidad.

• El calor corporal se disipa por conducción, convección, radiación, y evaporación.

• Durante la ventilación mecánica, se pierde calor y humedad de los pulmones, especialmente cuando se utilizan gases secos en la sala de operaciones.

• la relación superficie / volumen de los recién nacidos prematuros es alta, y su postura fláccida, tiende a aumentar la pérdida de calor en lugar que conservarla. Falta de grasa aislante permite más pérdida de calor desde el centro hasta la superficie.

Regulación de la temperatura

• Células de grasa parda primitivos comienzan de diferenciar de las células reticulares a las 26 - 30 semanas de gestación y el aumento en tamaño y número son 3 - 6 semanas después del nacimiento.

• pierden calor y agua por su piel fina, transparente

Regulación de la temperatura

PREVENCION DE LA HIPOTERMIA• Cubrir con plástico, reduce significativamente tanto la

pérdida de calor y el agua, al igual que calentamiento y humidificación los gases inspirados a 34-37 ° C.

• La adición de sistemas de calentamiento de aire forzado, mantas de circulación de agua, y la temperatura ambiente de 30 ° C proporcionar eficiencia máxima en la reducción la pérdida de calor.

Consecuencias clínicas de la hipotermia

• respiración periódica o apnea, • bradicardia, • acidosis metabólica, • hiperglucemia, • aspiración del contenido gástrico.

Síndrome de Dificultad respiratoria

• 3/1 : Cesarea/parto vaginal• SDR sobrevivencia

• 95% (1500 - 2,500 g)• 85% < 1000 g• 80% < 750 g

• surfactante exógeno ↑supervivencia y ↓complicaciones graves

Síndrome de Dificultad respiratoria

• Manejar SpO2 de 87 a 94% en lugar del 95 a 98%,• Usar CPAPn en lugar de la intubación endotraqueal, y

limitar la ventilación con presión positiva y permitir hipercapnia permisiva

Displasia broncopulmonar

• Causas• ventilación mecánica, la administración de oxígeno,

infección, inflamación • PCA

• mala distribución de la ventilación y la perfusión, hipercapnia, hipoxemia, y de vez en cuando la necesidad de ventilación mecánica prolongada.

Displasia broncopulmonar • Si requieren Cirugia, esperamos Intercambio gaseoso

disminuido• Requiere de PEEP y furosemida 0.5 – 1.0 mg/Kg c/6 – 12 h

para disminuir el edema pulmonar.• Furosemida→ alcalosis metabólica → ↑CO2

Apnea

• Respiración periódica : Cese respiración <15 s. • Apnea : cese de la respiración > 20 s, con una ↓ SaO 2

+ bradicardia.• Comunes en los recién nacidos prematuros• Incidencia de apnea inversamente relacionada con la

edad post concepcional

Apnea (causas)

• anemia (hto <30%), hipo - hipertermia, hiperglucemia, hipoglucemia , hipercalcemia, hipo - hipervolemia, disminución CRF, PCA, estreñimiento, hipotiroidismo, inmadurez del centro respiratorio, manipulación excesiva, la estimulación, trauma del nacimiento, las drogas maternas (narcóticos), convulsiones, infecciones, y enfermedades congénita del corazón.

Apnea

• cafeína 5 a 10 mg / kg IV antes de la cirugía reduce o previene la apnea postoperatoria y desaturación, en pacientes con episodios de apnea anteriores, hemoglobina < 10 g / dL o lesiones SNC

Persistencia Conducto Arterioso• El 50% RN a término cierra conducto arterioso a las 24

h y casi todos ellos a las 72 h• ≥ 30 semanas de gestación en 96 h• < 30 semanas permanece entre 3 y 5 dias.• soplo generalmente se escucha en el borde esternal

superior izquierdo y es a menudo continua. Es más fuerte durante la exhalación o apnea, y su intensidad se incrementa por hiperventilación, puede estar presente ritmo de galope.

Persistencia Conducto Arterioso• El tratamiento inicial de un PCA es médico, que

incluye restricción fluido y la administración inhibidores COX, indometacina y el ibuprofeno y diuréticos. La indometacina ha reducido en gran medida el número de los pacientes que requieren el cierre quirúrgico, pero no se ha reducido la incidencia de EPC o lesiones del SNC .

Persistencia Conducto Arterioso• El cierre temprano del conducto arterioso permite

destete temprano de VM y el inicio de alimentación en pocos días después de la cirugía.

• Una segunda razón para cerrar un PCA es reducir la incidencia de enterocolitis necrotizante

Lesión del sistema nervioso central

• lesión de la materia blanca periventricular

Injuria de la sustancia blanca en el prematuro

Khwaja O. Arch Dis Child Fetal Neonatl Med, 2008; 93: 153-161

Factores de riesgo para lesión de la sustancia blanca

1. Factores prenatales: • Inflamación• Liberación de citoquinas• Estrés materno

2. Factores perinatales: hipoxia isquemia3. Factores postnatales

• Deprivación de factores de crecimiento• Inflamación y liberación de citoquinas• Efectos adversos de medicamentos• Dolor

Hemorragia intraventricular• hemorragia

intraventricular (HIV)

• HIV I – hemorragia de la matriz germinal

• HIV II y III – hemorragia intraventricular

• Complicaciones:• Infarto hemorrágico

periventricular• Hidrocefalia

posthemorrágicaVolpe J. Lancet Neurol 2009, 8: 110-24

Infección

Cuando sospecharla?• hipo – hipertermia• letárgico, irritable, cianótico o apnea • Alteraciones del hemograma

Hemograma en las 2 semanas de vida

Infección

• LCR ≤70 leucocitos / mm3 puede ser normal• Glucosa en el LCR 50 - 60% de la sangre. • La orina debe contener menos de 5 glóbulos blancos

por campo. • La muestra de orina de la vejiga debe estar

desprovisto de glóbulos blancos.• Los amino glucósidos pueden causar debilidad

muscular o parálisis cuidado con RNM.

Enterocolitis necrotizante

• Es una emergencia quirúrgica• 10 - 50% mortalidad• Síntomas: distensión abdominal, vómitos,

deposiciones con sangre, shock hipovolémico• Requiere reanimación con sangre, coloides, y

grandes volúmenes de solución salina o lactato Ringer antes de la cirugía y ATB EV amplio espectro.

Manifestaciones hematológicas• Una concentración de hemoglobina de 14 - 15 g / dL

reducir episodios de apnea.• Cirugía con hb de <10 g / dl emergencia.• La transfusión de sangre con hb adulta, ↑hto,

cambia la curva de disociación de oxígeno a la derecha, lo que mejora el aporte de oxígeno a los tejidos.

• Si el hto > a 65% → exanguinotransfusión

Glucosa

• Glicemia entre 50 y 90 mg• Evitar hipoglicemia• Evitar Hiperglicemia: ↓ RCP optimo, ↑ secuelas

SNC, diuresis osmotica con glicemias de 125mg/dl,

• La mayoría (no – anestesiados) tolera una infusión de 5-7 mg / kg / min de la glucosa sin desarrollar hiperglucemia, glucosuria, poliuria o deshidratación,

• Los extremadamente bajo peso al nacer (23 - 25 semanas) requieren por lo menos 10 mg / kg / min.

hipoglicemia

• Glucosa <40 mg / dl• Corregir con dextrosa 10-20% 2 - 5 ml / kg durante 5

min luego infusión para mantener glucosa entre 50 y 90 mg / dL.

bilirrubina

Retinopatía del prematuro

• 50%de los que pesan 1000 - 1500 g tienen algún grado de RP.

• 78% de los que pesan 750-999 g tienen RP, y• > 90% de los que pesan <750 g tienen algún grado

de RP.

• El oxígeno es un factor importante que contribuye para el desarrollo de RP.

Preparación preoperatoria

Historia clínica

• Antecedentes del parto: asfixia neonatal• Historia de Apnea, cianosis• Fármacos maternos• Abstinencia narcóticos• Paracetamol aspirina están asociados a hipertensión

pulmonar y perforación intestinal

Plan preoperatorio

• Para prematuros muy enfermos, disponer de la ayuda de un segundo anestesiólogo durante la cirugía

• quirófano debe calentarse a 37 ° C• manta de calefacción bajo paciente a 35-37 ° C.• El fluido calientes y en bomba infusión.• Si es posible evitar el transporte a centro quirurgico.

Temperatura durante el transporte

Inducción Anestésica

• ↓ niveles de anestésicos• autorregulación vascular cerebral es ausente• frecuencia cardíaca a menudo no cambia

durante la hipotensión• 10 μg/kg Fentanilo reflejo barorreceptor

significativamente , no causa hipotensión

LARINGOSCOPIA DIRECTA O VIDEOLARINGOSCOPIA?

• L Convencional y videolaringoscopia son modos adecuados para intubación de extremados prematuros.

• Intubadores experimentados, la tasa de éxito de la intubación y T de intubar con ambos dispositivos fueron comparables.

• En intubadores sin experiencia, la tasa de éxito de la intubación y T de intubar fue significativamente mejor en LC.

Neonatal intubation with direct laryngoscopy vs videolaryngoscopy: an extremely premature baboon model.Moreira A1, Koele-Schmidt L, Leland M, Seidner S, Blanco C. Aug;24(8):840-4.

• Excelentes: mandíbula relajada y cuerdas vocales abiertas sin movimiento al insertar TET

• Bueno: mandíbula relajada y cuerdas vocales abiertas y leves movimientos al insertar TET

• Aceptable: contracción de la mandíbula leve y / o movimiento de cuerdas vocales y/o tos al insertar TET

• Pobre: contracción de mandíbula o cuerdas vocales cerradas o tos o rigidez intensa al insertar TET.

Mantenimiento de la anestesia

• Sevoflurano para PCA es de aproximadamente 50 - 80% de la de recién nacidos a término.

• Fentanilo de 10 a 30 μ g / kg no afecta FC o PA• Si paciente recibe FNT en NEO requiere de más de

50 μ g / kg.• Ventilación Mecánica.

• Determinar las perdidas de sangre. (85-100ml/kg)• Aumentar 25 – 50% la pérdida de sangre calculada.• control de PA, FC, y Hto seriado.• volumen de líquido según el trauma quirúrgico ej.

abdomen o procedimientos torácicos requieren 8 - 12 ml /kg /h o mas.

• infusión de 5-7 mg /kg /min de glucosa para iniciar.

Relación de FC y PA en anestesia con halotano.

• La producción de orina es buen indicador del volumen intravascular. Debe ser > 0,75ml/kg/h.

• Mantener temperatura entre 36 ° C y 37• hipo ventilación postoperatoria, • retraso en el despertar • atelectasia, • acidosis respiratoria y metabólica, • infección, • mala alimentación, • aspiración del contenido gástrico

Recuperación de la anestesia

• Tan peligroso como la inducción• Tomar tiempo para hacer los preparativos para el

traslado del paciente.• La mayoría debe requerir ventilación asistida• Vigilar apnea• Welborn et al encontró que 5 mg / kg cafeína IV

previene apnea postoperatoria y elimina la necesidad de ventilación mecánica.

• Niveles de HTO 30% tienen mayor riesgo de apnea post operatoria.

GRACIAS….