Anesthésie du patient âgé

DES Septembre 2005

Vieillissement physiologique: altération réserves fonctionnelles des organes

Polymédiqués: risque d’interactions

= dépistage préopératoire +++

Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments

Quelques chiffres

• En 1999, 6,5 Millions > 70 ans,

• En 1996, 33% des anesthésies pratiquées sur patients > 60 ans

• Après 85 ans, 50% ASA 3 à 5

Conséquences du vieillissement physiologique

Altération de la mécanique ventilatoireDiminution volumes mobilisables

Baisse de la force des muscles respiratoires

Augmentation rigidité cage thoraciqueCalcif articulations chondrocostalesPincement espace intervertébraux

Cyphose

Altérations propriétés mécaniques du poumon

Hypoxémie plus fréquenteRéponse respiratoire à hypoxémie et hypercapnie altérée

Diminution clairance mucociliaireAltération réflexe toux et déglutition

Conséquences anesthésiques

Prévention de l’hypoxémie

Pré-oxygénation systématique

Oxygénation postopératoire

Protection voies aériennes (extubation réveillé)

Utilisation anesthésiques courte durée

Kinésithérapie respiratoire

Diminution élasticité artérielle

Réduction quantité myocytes

Hypertrophie ventriculaire

Débit cardiaque très dépendant du retour veineux

Difficultés d’adaptation aux situations de stress

Augmentation variabilité tensionnelle peropDiminution tolérance à l’hypovolémie

Troubles de la conductions et du rythme plus fréquentsMaladie athéromateuse plus fréquente

Augmentation résistance au flux sanguinAugmentation PAS

Conséquences anesthésiques

Éviter et traiter précocement les hypotensions

Monitorage « serré » de la TA

Éviter les retard de remplissage

Tolérer les élévations modérées de la TA

Utilisations drogues anesthésiques adaptées

Augmentation risque d’insuffisance rénale aiguë

Diminution vascularisation rénale

Diminution filtration glomérulaire et tubulaire

Ostéoporose et arthrose plus fréquente Peau fragile

Risque majoré fractures, étirements, luxations, nécrose cutanée

Conséquences anesthésiques

Mobilisation lente et soigneuse du patient

Pas de position forcée

Pas de compression

Éviter baisse TA et hypovolémie périopératoire

Influence du vieillissement sur pharmacologie des médicaments

Pharmacocinétique

• Volume de distribution– Diminution masse maigre– Augmentation masse grasse– Diminution quantité eau totale

• Élimination– Diminution clairance hépatique: métabolisme et débit

sanguin– Diminution filtration glomérulaire: perte glomérule et

débit sanguin

Pharmacodynamie

• Variation seuil récepteur• Baisse nombre de récepteurs• Baisse activité des enzymes• Changement structurel des tissus cibles

– Cerveau: Baisse poids, baisse nombre récepteurs, baisse synthèse neurotransmetteurs

– Sensibilité accrue aux BZD, Morphiniques et Halogénés

Benzodiazépines

• Très liposoluble• Augmentation volume distribution• Retard à l’élimination• Augmentation durée d’action• Sédation plus longue • Récupération plus lente

Propofol

• Diminution concentration plasmatique en albumine

• Diminution besoins en propofol par augmentation de sa fraction libre active– Moins de 0,9 mg/kg en 2 min suffisent pour induire AG

sans modification hémodynamique

Peacock JE et al. Infusion of propofol to identify the smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaesth

1992;69:363-7.

Thiopental et Etomidate

• Diminution volume de distribution• Concentration plasmatique plus élevée• « Sensibilité du patient âgé »

– Dose d’induction thiopental peut être diminuée de 75%

Muravchnick S. Effect of age and premedication on thiopenthal sleep dose. Anesthesiology 1984;61:333-6

Berthoud MC et al. Comparison of infusion rates of 3 IV anaesthetic agents for induction in elderly patients. Br J Anaest1993;70:423-7.

Halogénés

• Modification fonction cardiaque et respiratoire• Modification diffusion, distribution et élimination• Allongement délai d’action halogénés• Augmentation masse grasse = réveil plus rapide

avec Desflurane (peu soluble)• MAC plus basse par modif tissu cérébral ?

Juvin P et al. Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, Isoflurane or propofol anesthesia. Anesth Analg 1997;85:647-51.

Gold MI et al. Minimum alveolar concentration of desflurane on patients older than 65 years. Anesthesiology 1993;79:710-4.

Nakajima R et al. Minimum alveolar concentration of sevoflurane in elderly patients. Br J Anaesth 1993;70:273-5.

Morphinomimétiques

• Morphine: demi-vie augmentée• Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl et Rémifentanil:

Concentrations nécessaires plus faibles pour même effet

Matteo RS et al.Pharmacokinetics of sufentanilin the elderly surgical patients.Can J Anaesth 1990;37:852-6.

Minto CF et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesthesiology 1997;86:10-23.

Curares non dépolarisants

• Augmentation demi vie d’élimination par diminution clairance

• Dose induction identique au jeune mais augmentation intervalle de réinjection

• Tracrium et Nimbex non influencés par l’âge

Anesthésiques locaux

• Baisse seuil de toxicité cardiaque et neurologique • Augmentation concentration plasmatique en alpha

1 glycoproteïne• Augmentation besoins en Lidocaïne par

diminution de sa fraction libre active

ALR chez la personne âgée

• Problème de difficulté de communication: surdité, sénilité

• Problème de positionnement: arthrose, scoliose, calcifications, raideur

ALR chez la personne âgéeAttention !!

• Bloc tronculaire: augmentation diffusion AL

• Rachianesthésie: HypoTA, augmentation métamères anesthésiés pour même dose

• Hypothermie par bloc sympathique plus important et plus long

• Escarre sur bloc moteur prolongé

• Baisse seuil toxicité cardiaque et neuro des AL

AG chez la personne âgéeAttention !!

• PM: risque respiratoire et confusion

• Agents anesthésiques: moins et plus lentement (titration, diminution doses)

• Intubation: flexion et extension cou, compression et étirement

• Monitorage +++

• Réveil et postop: diminution réflexes, troubles comportement

Anesthésie générale versus anesthésie rachidienne

Aucune différence de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire entre les deux

techniques

Badner NH et al. Myocardial infarction after non cardiac surgery. Anesthesiology 1998;88:572-8.

Bode RH et al. Cardial outcomes after peripheral vascular surgery: comparison of regional or general anesthesia. Anesthesiology

1996;84:3-13.Williams-Russo P et al. Cognitive effects after epidural vs general

anesthesia in older adults. JAMA 1995;274:44-50.

Anesthésie générale versus anesthésie locorégionale non

rachidienne

Peu de littérature mais quasi absence d’effets systémiques est un avantage considérable de

l’ALR plexique, tronculaire ou locale

Mortalité anesthésie plexique et tronculaire 0,05 pour 1000 sur 20 000 anesthésie

Auroy Y et al. Serious complications related to regional anesthesia. Results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87:479-486.

Conclusion

• Privilégier chaque fois que possible anesthésie plexique et tronculaire

• Lors d’anesthésie générale rechercher la douceur, la titration des produits anesthésiques et éviter toute hypoTA

• Monitoriser température et profondeur d’anesthésie